ép ĐMC trên ĐM thân tạng, ngay dưới cơ hoành, vào cột sống (H.32) hay dùng Foley 28 luồn qua chỗ vỡ túi phình đẩy lên trên lỗ cơ hoành, bơm bóng căng và kéo xuống (H.33, 34). Bằng những cách này, bác sĩ gây mê sẽ hồi sức BN tốt hơn. Mở nhỏ khối máu tụ sau phúc mạc ngay bên ngoài góc Treitz, dùng ngón tay bóc tách cẩn thận vào mặt sau ĐMC, ngay dưới tĩnh mạch thận trái rồi kẹp.
H 32: Ép ĐMC vào cột sống
để cầm máu (Nguồn: Fiévé G) D D
H 31: Túi phình vỡ sau phúc mạc sau phúc mạc
Lúc này có thể tạm ngưng mổ để hồi sức cho HA lên gần bình thường với lượng máu, dịch truyền bù đủ. Tiếp tục mổ như TH mổ kế hoạch.
BC sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị những nguy cơ trước mổ, nhiều tiến bộ về gây mê và phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận vẫn còn nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, có thể bị dư chứng và TV. BC nặng và TV trong mổ cấp cứu do vỡ túi phình cao gấp 12 lần so với mổ
kế hoạch. Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào. Do vậy, cần biết rõ những nguy cơ trước mổđể tiên liệu kết quả sau mổ.
- Các BC toàn thân:
BC tim: Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau mổ kế hoạch ĐMC bụng. Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra. Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4.8% TV do bệnh mạch vành, chiếm 62.5% các trường hợp TV. Tương tự như trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở bệnh viện Cleveland Mỹ, TV do tim là 3.2%. Như vậy để giảm những BC nghiêm trọng do tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành và điều trị hiệu quả trước mổ.
BC phổi: Hút thuốc lá và COPD, hen suyển, nhiễm trùng phổi là những nguyên nhân chính gây suy hô hấp sau mổ. Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước mổ, lượng giá chức năng hô hấp, đo khí trong máu trước mổ cho các đối tượng trên là cần thiết. Nếu chức năng hô hấp chưa đạt thì phải cho lý trị và các điều trị khác chừng nào chức năng hô hấp vượt ngưỡng cho phép mới mổ.
Các nghiên cứu cho thấy gây tê ngoài màng cứng đơn thuần hay kết hợp với gây mê sẽ là giảm suy hô hấp và giảm cả BC tim sau mổ (nhờ giảm đau hiệu quả và không ảnh hưởng đến ho, khạc đàm nhớt như trong gây mê).
Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ, BC hô hấp rất cao. Một báo cáo ở bệnh viên Mayo trong thời gian 1980-1989 cho thấy BC hô hấp dẫn đầu các BC sau mổ. Suy hô hấp là 48% và 14% phải mở khí quản ra da. Nhờ chăm sóc tốt ở phòng săn sóc đặc biệt, đa số BN ra khỏi BC nhưng thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị tăng cao.
Suy thận: Có thể xảy ra 6% ở các TH mổ kế hoạch, và 75% các TH phình ĐMC bụng vỡ mổ cấp cứu. Hoại tử ống thận cấp là hậu quả của hạ HA kéo dài (do mất máu nhiều trước mổ vỡ túi phình, trong lúc mổ chảy máu nhiều do rối loạn
đông máu hay sau khi bỏ kẹp ĐMC), của thuyên tắc ĐM thận do mảng xơ vữa tróc ra từ những đoạn ĐM gần ĐM thận trong quá trình kẹp gây suy thận cấp thường gặp nhất. Có thể tránh BC này bằng cách kẹp ĐMC đầu trên ở đoạn không bị xơ vữa nặng. Những tổn thương này có thể thấy trước trên hình ảnh CT, X quang bụng hay sờ được trong lúc mổ.
- Các BC cục bộ:
Chảy máu: Chảy máu trong lúc mổ phình ĐMC bụng thường do lỗi kỹ thuật. Chảy máu cần phải truyền máu nhiều sẽ dẫn đến rối loạn đông máu. Ngoài ra, thời gian kẹp ĐMC lâu sẽ làm tăng BC và TV. Chảy máu trong mổ hay sau khi mổ thường là ở các lỗ của ĐM mạc treo tràng dưới hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từđường khâu nối, từđường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu. Cần cầm máu cẩn thận tất cả các chỗ trên. Rắc rối nhất là chảy máu do phẫu tích làm tổn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái. Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên. Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối lại sau khi ghép.
Khi phẫu tích các ĐM chậu cũng phải rất cẩn thận để khỏi gây tổn thương tĩnh mạch chậu, thường rất lớn nằm sau ĐM. Không nên phẫu tích các ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp nếu ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt. Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy ngược.
Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch
đi sau ĐMC, đi vòng cả rước lẫn sau ĐMC. Những bất thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ túi phình. CT scan trước mổ có thể phát hiện những bất thường tĩnh mạch giúp phẫu tích và kẹp cổ túi phình an toàn hơn. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ thì phải mổ lại để cầm máu sớm nhưng cần chuẩn bị đầy đủ máu, các yếu tố đông máu, khảo sát chức năng đông máu. Khi
mổ lại, nếu máu chảy khắp nơi ở phẫu trường thì thường là do hạ nhiệt độ, rối loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dịứng heparine.
Tổn thương tĩnh mạch thận trái thường xảy ra khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng vỡ, vì vậy cần kẹp tạm ĐMC trên ĐM thân tạng, phẫu tích cẩn thận cổ túi phình rồi chuyển kẹp xuống.
Trong TH rối loạn đông máu do truyền nhiều máu thì cần truyền bổ sung các yếu tố đông máu thiếu, ủ ấm BN. Đông máu nội mạch rãi rác (DIC) thường do truyền nhầm nhóm máu hoặc do do kẹp ĐMC lâu, nhất là kẹp ĐMC cao trên
ĐM thân tạng. Điều trị gồm ngưng truyền máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nếu nhóm máu truyền là đúng thì điều trị DIC theo kết quả phòng xét nghiệm. Lưu ý là có thể lầm lẫn với hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse).
Chi dưới bị thiếu máu và thuyên tắc mạch: Nếu trước mổ, ở mỗi chân, 4 mạch
đều sờ thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê đau, liệt, mạch không sờ
được là do kỹ thuật ghép nối. Các nguyên nhân có thể là: (1) đầu nối trên nằm dưới chỗ hẹp ĐMC; (2) ống ghép bị xoắn, hay bị chèn ép; (3) nghẹt ĐM sau chỗ
nối do xơ vữa; (4) nghẹt ĐM ngay chỗ nối hay dưới chỗ nối do mảng xơ vữa bong ra vì khâu hay kẹp; (5) nghẹt xa các ĐM lớn hay ĐM nhánh do máu cục trôi xuống hay hình thành tại chỗ tổn thương nội mạc; (6) cho thuốc kháng đông chưa đủ. Ngoài các nguyên nhân trên, rất hiếm khi BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông do protein S, C, antithrombin III hay hiện diện kháng thể
anticardiolipin. Phòng tránh nguyên nhân gây BC thiếu máu chi là rất quan trọng. Phẫu tích ĐMC và các nhánh phải nhẹ nhàng, tránh gây tróc các mảng xơ
vữa. Cho heparine trước khi kẹp ĐMC. Kẹp ĐMC và ĐM chậu ở chỗ không bị
xơ cứng. Kẹp ĐM chậu trước khi kẹp ĐMC. Sau khi kẹp ĐMC, xẻ túi phình, nạo vét sạch các mảng xơ vữa và máu cục, đặc biệt ở gần miệng nối. Mũi kim khâu đi từ trong lòng động mạch ra ngoài để tránh làm tách mảng xơ vữa. Khâu nối xong, mở kẹp đầu dưới trước cho máu hồi lưu rồi dùng tay ép 2 ĐM chậu, nhả kẹp đầu trên cho máu phụt mạnh ra chỗ nối chưa siết chỉ để cho các mảng xơ vữa và máu cục nhỏ trôi hết ra ngoài rồi siết chỉ và ngưng ép ĐM chậu.
BC vết mổ và đường mổ: Điều kỳ lạ là sau mổ bụng điều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp
ĐM chủ-chậu. Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% cao hơn PT hẹp là 10% [53]. Vì không rõ nguyên nhân, các tác giả cho rằng BN phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có những bất thường về chuyển hoá mô liên kết. So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều và sổ bụng (11%) gây mất cân đối do liệt cơ (tổn thương thần kinh liên sườn 11). Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện và giảm BC ở ống tiêu hóa.
Nhiễm trùng vết mổ khoảng 2% (nông 1.5% và sâu 0.5%). Đáng ngại nhất là nhiễm trùng mạch ghép, thường xảy ra ở chỗ nối đầu dưới ngay ở đùi hay chậu ngoài và nữ bị nhiều hơn nam.
Vết mổ ở bẹn cũng có thể bị rò dưỡng trấp (khoảng 4%) làm cho BN phải nằm viện lâu. Mổ tìm khâu hay chích xơ các chỗ nghi rò sẽ xuất viện sớm.
Thiếu máu tủy sống: Liệt sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hiếm gặp, thường do ĐM chậu trong bị khâu hay tắc. Liệt thường kèm theo thiếu máu đại tràng và hoại tử da vùng mông. Cần phân biệt với liệt sau mổ phình ĐMC ngực do khâu ĐM tủy Adamkiewicz. Mặc dù BC này không thể phòng ngừa nhưng có thể làm giảm bằng cách tránh gây thuyên tắc ĐM chậu trong và phải bảo đảm ít nhất một ĐM chậu trong hoạt động tốt, trong đó có các nhánh ĐM chậu lưng và thiêng bên. Trong TH cả hai ĐM chậu trong đều bị tắc thì phải cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới.
Rò dưỡng trấp trong ổ bụng gây báng bụng: là BC ít xảy ra. Triệu chứng gồm chướng bụng sau mổ, siêu âm thấy có nhiều dịch, chọc dò rút được dịch trắng như sữa. BC này thường do phẫu tích cổ túi phình làm rách bể Pecquet hay làm
đứt các nhánh lớn của mạch bạch huyết. Điều trị gồm chọc hút và nuôi dưỡng bằng dung dịch nghèo mỡ nhưng giàu triglycerides chuỗi trung bình. Nếu không giảm thì thử nuôi dưỡng qua tĩnh mạch toàn phần. Mô bụng, khâu chỗ rò khi các biện pháp trên không hiệu quả.
Biến chứng tiêu hóa:. Thiếu máu đại tràng Sigma do buộc ĐM mạc treo tràng dưới là một BC đáng sợ trong PT cắt-ghép túi phình ĐM bụng, có thể gặp 1-6%. Khi có các biểu hiện như tiêu ra máu, chướng bụng, bạch cầu tăng hay dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ thì cần soi đại tràng sigma ngay. Đa số TH, tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc. Khi tổn thương lan đến lớp cơ, tình trạng chít hẹp sẽ
xảy ra và phải cắt đoạn đại tràng trong những ngày sau đó. Nếu tổn thương xảy ra ở cả 3 lớp thành đại tràng, cần phải cắt bỏ lập tức đoạn đại tràng bị hoại tử, làm hậu môn nhân tạo nòng súng càng sớm càng tốt để tránh BC nhiễm trùng mạch ghép.
Rối loạn cương dương
Theo nghiên cứu của Miles và CS [52], đa số bệnh nhân phình ĐMC bụng dưới
ĐM thận có tuổi cao nên 33% BN nam đã bị suy sinh dục. Những BN còn lại, suy sinh dục có thể do thần kinh hay do máu nuôi. Về thần kinh, hệ giao cảm và
đối giao cảm chạy dọc theo bờ trước trái ĐMC và băng qua ĐM chậu chung trái khi bóc tách cần được bảo tồn. Tổn thương các nhánh thần kinh này sẽ gây suy sinh dục thêm 30% (H.35, 36). Về mạch máu, cần giữ lại 1 ĐM chậu trong thông tốt. Ngoài ra, để tránh thuyên tắc các ĐM nhỏ ở sàn chậu, khi ghép xong, cần mở kẹp các ĐM chậu trước và cho máu trào ngược, đẩy các mảnh xơ vữa nhỏ rời ra và máu cục ra ngoài.
Tử vong
TV chu phẫu trong mổ kế hoạchphình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm rất nhiều nhờ những tiến bộ về chuẩn bị trước mổ, gây mê, phẫu thuật và hồi sức, nhất là kỹ thuật không cắt bỏ túi phình và ghép từ trong lòng ĐMC. Tổng hợp các báo cáo nghiêm túc cho thấy TV chu phẫu trong mổ kế hoạch là từ 4-6% và trong mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thậnvỡ là 50%. TV muộn thêm 2%. Phân tích các nguyên nhân cho thấy, các BC dẫn đến TV trong chu phẫu với 383 TH mổ kế hoạch năm 1989 (Nhóm ARCHIV, Pháp) như sau:
Bảng 4: Nguyên nhân TV BC TV Số ca % Số ca % BC tim 4.4 1.6 - Nhồi máu cơ tim 4 3 - Suy tim 4 3 - Loạn nhịp tim 9 0 BC phổi 9.9 - Thở máy >72 giờ 10 1 - Bệnh phổi 28 0 BC thận 7.0 - Tăng creatinine 25 0 - Lọc thận 2 0 BC mạch máu 4.6 - Chảy máu 4 0 - Tai biến MM não 1 1 - TIA 4 0 - Thiếu máu ruột 4 2 - Thiếu máu cấp hạ chi 7 0
2 nhóm BC gây TV chu phẫu cao là nhồi máu cơ tim và hoại tửđại tràng rồi đến tai biến mạch máu não.
TV do mổ kế hoạch phình ĐMC thay đổi từ 1 đến 8%, theo các báo cáo tổng hợp các tác giả lớn ở Mỹ, trung bình là 5%.
Bảng 5: TV sau mổ kế hoạch phình ĐMC Tác giả Năm Số BN % TV Fielding 1960- 1980 222 8.0 Hollier 1970- 1975 998 2.8 Diehl 1974-1978 350 5.1 Pasch 1974-1982 413 5.6 Crawford 1971-1980 270 1.9 Leather 1984-1989 299 3.7 Johnston 1986 666 4.8 Whitmore 1972-1979 110 0.9 Scobie 1970-1975 137 4.0 Tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ phình ĐMC bụng cấp cứu do vỡ và mổ kế hoạch theo các tác giả lớn trên thế giới như sau:
Bảng 6: Tỷ lệ sống 5 năm sau PT % sống > 5 năm Tác giả Năm Số BN Mổ kế hoạch Mổ cấp cứu Hollier 1970-1975 1112 67.5 Crawford 1955-1980 920 63.0 Hicks 1966-1973 289 60.0 40.0 Reigel 1980-1985 528 74.0 Sorcide 1976-1980 434 71.0 27.6 Vohra 1981-1986 338 83.0 78.0 Johnson 1952-1980 321 63.0 Hertzer 1969-1973 343 68.0 Rohrer 1977-1987 165 75.0 51.0 Blondeau 1951-1967 860 60.0 Nachbur 1978-1984 309 67.1 28.4 Như vậy tính trung bình, tỷ lệ sống trên 5 năm là 72 ± 5.6%, và tỷ lệ sống trên 5 năm ở BN mổ cấp cứu thấp hơn so với mổ kế hoạch có ý nghĩa.
Bảng 7: Các nguyên nhân gây TV muộn
Nguyên nhân Crawford
(n=920) Hertzer (n=286) Hicks (n=298) Hollier (n=1112) Tim 39 43 141 38.5 Ung thư 10 14 23 13.7 Thần kinh 9.4 11 2 6.4 Phổi 8.6 8 1.1 Mạch máu 7.4 6 7 11.8 Thận 5.4 5 Nguyên nhân khác 7.7 12 10.1 Không rõ 25 25 18.4
Dựa vào các kết quả phân tích các nguyên nhân gây TV muộn, các tác giả
khuyến cáo, ngoài các BN tuổi cao bị bệnh cơ tim và bệnh não bộ không hồi phục, bệnh ung thư phát hiện trễ, ở những BN còn lại, để cải thiện phần đời sau mổ, nên theo dõi định kỳ mạch vành, mạch cảnh và ĐMC để cứu chữa kịp thời những tổn thương mới xảy ra.
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU