4.1. Mổ kế hoạch phình ĐMC dưới ĐM thận
- Vô cảm và chuẩn bị trước mổ: Những BN có tổng trạng tốt hay trung bình, cho nhập viện một vài ngày trước mổ để chuẩn bị. Những BN có nguy cơ cao cho nhập viện sớm để điều chỉnh khối lượng tuần hoàn và tình trạng tim mạch, hô hấp, thận, tiểu đường, máu, dinh dưỡng, các ổ nhiễm trùng và các bệnh khác ảnh hưởng đến phẫu thuật. Chuẩn bị ruột, vùng bụng cẩn thận. Cho kháng sinh dự
phòng ngay trước mổ.
Gây mê-nội khí quản. Theo dõi HA động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), khí máu ĐM (SaO2, SaCO2). Bù thể tích tuần hoàn và điều chỉnh HA trước khi kẹp ĐMC. Để giảm BC tim mạch, hô hấp sau mổở những BN có nguy cơ PT cao, có thể cho gây tê ngoài màng cứng.
- Đường mổ:
• Đường mổ sau phúc mạc cho những TH dính ruột phức tạp do tiền căn mổ bụng nhiều lần hay cần bộc lộ ĐMC trên ĐM thận (khi cổ túi phình viêm).
- Thám sát:
• Lượng giá lại vị trí, kích thước, tình trạng túi phình, tình trạng ĐM thận trái, các đoạn ĐMC bụng ngang và trên ĐM thận và các ĐM chậu.
• Thám sát toàn bộ các tạng trong ổ bụng, cắt gỡ dính nếu có, xem xét các thoát vị nội, ngoại. Ruột non được gói lại, đưa ra bên phải trong hay ngoài
ổ bụng, quay bàn mổ nghiêng sang phải 30 độ. Túi phình thấy rõ sau khi vén đại tràng ngang lên trên, cổ túi phình cũng như các ĐM chậu có thể
sờđược.
- Phẫu tích ĐMC và các ĐM chậu:
• Bộc lộ cổ túi phình: Xẻ phúc mạc sau từ tĩnh mạch thận trái đi xuống dọc theo đường đi của ĐMC vài cm. Dùng ngón tay tách cẩn thận mặt sau cổ
túi phình từ bờ trái qua bờ phải của ĐMC vừa đủ để đặt kẹp. Cẩn thận tránh các tĩnh mạch thừng tinh hay buồng trứng trái đổ vào tĩnh mạch thận trái.
• Bộc lộ các ĐM chậu: Xẻ phúc mạc trên chỗ chia ĐMC- chậu 1cm kéo dài xuống dưới 3-5cm. Tách phúc mạc ra 2 bên, ĐM chậu gốc lộ ra, lưu ý có niệu quản băng qua. Nếu có phình ĐM chậu, tiếp tục tách phúc mạc sau và xuống dưới, ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong sẽ lộ ra.
• Chú ý là không bóc trần ĐMC ở cổ túi phình cũng như các ĐM chậu và không luồn dây vòng quanh các ĐM, không cắt ngang phúc mạc.
- Cắt - ghép ĐMC:
• Cho heparin tĩnh mạch (0.5-1 mg/kg), gây mê điều chỉnh HA trở về bình thường hay gần bình thường rồi kẹp ĐMC.
• Xẻ dọc mặt trước túi phình, tránh cắt ngang ĐM mạc treo tràng dưới và các tĩnh mạch đi song song cũng như các nhánh mạch máu đại tràng sigma. Lấy bỏ sạch máu cục và các mảng xơ vữa trong lòng túi phình, khâu các lỗ mạch máu lưng đang chảy. Kẹp tạm ĐM mạc treo tràng dưới. Sát trùng lòng túi phình bằng Betadine.
• Thám sát cổ túi phình và các ĐM chậu, xác định đường khâu-nối với mạch ghép ở đầu trên, càng gần ĐM thận càng tốt để chọn cỡ mạch ghép phù hợp. Xác định chỗ khâu nối đầu dưới để chọn ống ghép thẳng hay Y.
• Khâu nối đầu trên: Đặt ống ghép trong lòng túi phình, bắt đầu khâu nối mặt sau, mũi khâu lấy sâu, liên tục, qua hết các lớp của thành ĐMC, càng
sát ĐM thận trái càng tốt (không cắt ngang thành mạch). Khâu xong đầu trên, kẹp ống ghép, nhả kẹp ĐMC tạm, kiểm tra đường nối để khâu tăng cường nếu có rò máu.
• Chuẩn bị chỗ khâu nối đầu dưới: bỏ kẹp các ĐM chậu từng bên để kiểm tra sự thông thoáng của các ĐM chậu-đùi, nếu không có máu hồi lưu nên thông lòng các ĐM chậu-đùi bằng thông Fogarty rồi kẹp lại. Cắt xén ống ghép cho vừa rồi khâu nối, hoặc với ĐMC hoặc với 2 ĐM chậu. Khâu xong, bỏ kẹp các ĐMC chậu cho máu hồi lưu chảy qua đường nối mặt trước. Nếu không có máu hồi lưu thì thám sát các ĐM chậu đùi xem có nghẹt không, nếu cần, dùng Fogarty thông các ĐM chậu đùi, cẳng chân để
rút bỏ máu cục và mảng xơ vữa ngược lên đường nối. Kẹp lại hay đè, ép các ĐM chậu bằng ngón tay, bỏ kẹp ở ống ghép để máu chảy mạnh xuống, tống hết các mảng xơ vữa, máu cục, khí trong lòng mạch ghép, thoát ra ngoài qua đường khâu mặt trước. Bỏ kẹp hay bỏ ép các ĐM chậu rồi siết chặt chỉ.
• Bác sĩ gây mê điều chỉnh HA bằng cách bù nhanh nước-điện giải (và máu, nếu cần) trước khi nhả kẹp. Tuy vậy, mở kẹp đầu trên phải từ từ dựa theo HA trên máy theo dõi. Nếu HA xuống quá nhanh thị kẹp lại mạch ghép toàn phần hay bán phần chờ cho gây mê nâng HA lên. Nếu máu chảy thấm qua mạch ghép hay đường khâu nhiều (máu không đông) thì gây mê cho Protamine sulfate để khử heparine, nếu không giảm thì truyền plasma tươi, đông lạnh.
• Kiểm tra kỹ tất cá các chỗ chảy máu, khâu hay đốt cầm máu thật tốt. Mạch ở các ĐM chậu-đùi, khoeo và cổ chân phải sờđược.
4.2. TH đặc biệt
- Vỡ túi phình: Túi phình có thể vỡ sau phúc mạc rồi vỡ vào ổ bụng (vỡ 2 thì) hay vỡ tự do ngay vào ổ bụng, hoặc hiếm hơn là vỡ vào một tĩnh mạch lớn hay vào tá tràng, hổng tràng.
Vỡ phình là một cấp cứu nặng, cần hồi sức tích cực bằng máu, các yếu tố đông máu và mổ cấp cứu để cầm máu ngay lập tức. Những yếu tố tăng nguy cơ TV là BN có bệnh tim, HA thấp, sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy thận, bệnh phổi mãn tính và kíp mổ thiếu kinh nghiệm.
Trong thực tế, khi BN nhập viện cấp cứu vì sốc mất máu, với một ổ bụng căng
đau và đã biết có phình ĐMC bụng thì chuyển ngay BN vào phòng mổ, lập tức vừa hồi sức vừa mổ mà không cần làm thêm bất kỳ một xét nghiệm nào khác. Nếu BN bị sốc và chẩn đoán chưa rõ thì trong lúc hồi sức, cho SA bụng ngay tại khoa cấp cứu. Đối với những BN béo phì có dấu hiệu sinh tồn bình thường, đau (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bụng, đau lưng hay hông lưng nhiều cần chụp CT scan bụng cấp cứu để định bệnh.
Kíp mổ rửa tay, y cụ rửa bụng BN trước khi gây mê, bác sĩ gây mê lập các
đường truyền tĩnh mạch tốt và gây mê. BS PT mở bụng rộng qua đường giữa vào phúc mạc: có máu tự do trong ổ bụng và tụ máu lớn sau phúc mạc hoặc chỉ
có tụ máu sau phúc mạc. BS PT đè, ép ĐMC trên ĐM thân tạng, ngay dưới cơ
hoành vào cột sống, trong lúc bác sĩ gây mê truyền máu, hồi sức tích cực. Sau khi vén ruột lên trên và qua phải, quay bàn mổ sang phải 30-45 độ. Mở 3cm phúc mạc trước khối máu tụ, ngay bên ngoài góc Treitz, dùng ngón tay tách cẩn thận vào sau cổ túi phình, ngay dưới tĩnh mạch thận trái rồi kẹp chắc ĐMC qua cổ túi phình, thôi đè ĐMC. Tạm dừng mổ để hồi sức cho HA lên gần bình thường rồi tiếp tục thực hiện PT như TH mổ kế hoạch.
- Túi phình ĐMC viêm: phẫu tích vào cổ túi phình khó do mô viêm xơ cứng quanh ĐMC. Nếu cần, phẫu tích ĐMC bụng qua chỗ không viêm, trên ĐM thận nhưng, nối-ghép thì thực hiện ngay dưới ĐM thận. Nếu ĐM chậu viêm, vỡ gây phình giả thì nối-ghép Dacron Y với ĐM chậu ngoài hay ĐM đùi.
- Phòng ngừa thiếu máu đại tràng: Tốt nhất là cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới vào mạch ghép tất cả mọi TH. Trong TH ĐM mạc treo tràng dưới quá nhỏ thì chỉ cắm lại khi tuần hoàn đại tràng sigma kém hay thiếu máu rõ, nhất là khi ĐM chậu trong bên phải hay cả 2 ĐM chậu trong bị nghẹt hay đã buộc.
4.3. Bảo vệ mạch ghép và đóng bụng
Cắt xén bớt thành túi phình bên phải, dùng phần thành còn lại khâu 2 mép, bao quanh mạch ghép rồi khâu phủ phúc mạc bên ngoài để tránh dính ruột vào mạch ghép nhất là chỗ miệng nối. Nếu không làm được điều này, có thể sử dụng mạc nối lớn đắp vào mặt trước trong hay quấn quanh mạch ghép, đặc biệt là vùng miệng nối trên để che phủđường khâu. Thành bụng cần đóng lại thật chắc, dùng chỉ tốt (vicryl số 1, tăng cường prolene số 1) để tránh nguy cơ bung thành bụng và thoát vị thành bụng sau mổ.