Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008

Đặt vấn đề Cắt tử cung do bệnh phụ khoa lành tính là phẫu thuật lớn phổ biến nhất trong phụ khoa và đứng hàng thứ 2 trong số những phẫu thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ [46] [80] [88]. Phẫu thuật cắt tử cung có hai loại chính là cắt tử cung bán phần và cắt tử cung toàn phần. Cắt tử cung có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng sinh đẻ, tâm lý và một số rối loạn khác của người phụ nữ nên chỉ định hết sức chặt chẽ và thận trọng. Tuy nhiên số lượng người bệnh được chỉ định cắt tử cung ngày càng tăng vì các bệnh lý phụ khoa như: các khối u cơ tử cung, sa các cơ quan vùng tiểu khung, đau hoặc nhiễm khuẩn vùng tiểu khung, chảy máu tử cung bất thường, các ung thư và tổn thương tiền ung thư. Tỷ lệ cắt tử cung hàng năm tại Hoa Kỳ là 5,38/1000 phụ nữ/năm, với 602457 trường hợp cắt tử cung trong năm 2003 thì trên 90% là điều trị các bệnh lành tính, tỷ lệ cắt tử cung đường bụng và cắt tử cung đường âm đạo tương đương nhau, cắt tử cung nội soi chiếm 12% [88]. Mặc dù được mô tả từ cổ xưa, phẫu thuật cắt tử cung được Langen Back thực hiện đầu tiên qua đường âm đạo từ năm 1813 thường được điều trị ung thư và sa sinh dục, cắt tử cung qua đường bụng được Walter Burham tiến hành năm 1853 [7], năm 1989 Reich lần đầu tiên thực hiện cắt tử cung qua nội soi [64], hiện nay đây vẫn là 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung chủ yếu. Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung, trong những năm qua phẫu thuật cắt tử cung đd được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhất kể cả khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế, khoa học và đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng người bệnh cụ thể [49]. Tuy nhiên chỉ định áp dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, điều kiện trang thiết bị và năng lực phẫu thuật viên [7]. Tại Việt Nam ngoài kỹ thuật cắt tử cung đường bụng cổ điển, kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo đd được áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. Từ năm 1993 Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tử cung, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương áp dụng cắt tử cung nội soi từ tháng 12/2004. Cho đến nay các kỹ thuật này đd được thực hiện thường quy và ngày càng hoàn thiện, không những thế mà còn được triển khai tới các cơ sở y tế ở tuyến dưới. Những vấn đề chính được quan tâm hiện nay trong cắt tử cung do các bệnh phụ khoa lành tính là: chỉ định cắt tử cung, cắt tử cung bán phần hay toàn phần, cắt hay bảo tồn phần phụ, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, những khó khăn, tai biến khi tiến hành phẫu thuật cắt tử cung và cách khắc phục. Đd có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về từng loại kỹ thuật riêng rẽ hoặc so sánh 2 trong 3 kỹ thuật nêu trên nhưng chưa có nghiên cứu nào tổng kết cả 3 kỹ thuật này ở cùng một địa điểm, trong cùng một khoảng thời gian. Một nghiên cứu như vậy là cần thiết để thấy được một bức tranh hoàn chỉnh về phẫu thuật cắt tử cung, nhìn nhận lại vấn đề chỉ định, lựa chọn phương pháp phẫu thuật, những khó khăn, tai biến khi tiến hành từng loại kỹ thuật đặc biệt là 2 phương pháp ít xâm lấn là cắt tử cung qua nội soi và cắt tử cung đường âm đạo. Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008” với 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét về chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phương pháp phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả và tai biến của từng phương pháp cắt tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008.

nguyÔn thÞ thu h−êng

Nghiªn cøu vÒ phÉu thuËt c¾t tö cung do

Mét sè bÖnh phô khoa lµnh tÝnh t¹i BÖnh viÖn Phô

S¶n Trung ¦¬ng n¨m 2008

§Ò c−¬ng luËn v¨n th¹c sü y häc

Hµ Néi - 2009

Trường đại học y Hà Nội



nguyễn thị thu hường

Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do

Một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ

Hà Nội - 2009

Đặt vấn đề

Cắt tử cung do bệnh phụ khoa lành tính là phẫu thuật lớn phổ biến nhất trong phụ khoa và đứng hàng thứ 2 trong số những phẫu thuật phổ biến nhất ở Hoa Kỳ [46] [80] [88] Phẫu thuật cắt tử cung có hai loại chính là cắt tử cung bán phần và cắt tử cung toàn phần Cắt tử cung có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ, khả năng sinh đẻ, tâm lý và một số rối loạn khác của người phụ nữ nên chỉ định hết sức chặt chẽ và thận trọng Tuy nhiên số lượng người bệnh được chỉ định cắt tử cung ngày càng tăng vì các bệnh lý phụ khoa như: các khối u cơ tử cung, sa các cơ quan vùng tiểu khung, đau hoặc nhiễm khuẩn vùng tiểu khung, chảy máu tử cung bất thường, các ung thư và tổn thương tiền ung thư

Tỷ lệ cắt tử cung hàng năm tại Hoa Kỳ là 5,38/1000 phụ nữ/năm, với 602457 trường hợp cắt tử cung trong năm 2003 thì trên 90% là điều trị các bệnh lành tính, tỷ lệ cắt tử cung đường bụng và cắt tử cung đường âm đạo tương đương nhau, cắt tử cung nội soi chiếm 12% [88]

Mặc dù được mô tả từ cổ xưa, phẫu thuật cắt tử cung được Langen Back thực hiện đầu tiên qua đường âm đạo từ năm 1813 thường được điều trị ung thư và sa sinh dục, cắt tử cung qua đường bụng được Walter Burham tiến hành năm 1853 [7], năm 1989 Reich lần đầu tiên thực hiện cắt tử cung qua nội soi [64], hiện nay đây vẫn là 3 phương pháp phẫu thuật cắt tử cung chủ yếu Cùng với sự gia tăng tần suất cắt tử cung, trong những năm qua phẫu thuật cắt tử cung đd được nghiên cứu và cải tiến rất nhiều, điều này giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhất kể cả khía cạnh thẩm mỹ, kinh tế, khoa học và đảm bảo an toàn, tiện lợi nhất cho từng người bệnh cụ thể [49] Tuy nhiên chỉ định áp dụng các loại phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, điều kiện trang thiết bị và năng lực phẫu thuật viên [7] Tại Việt Nam ngoài kỹ thuật cắt tử cung đường bụng cổ điển, kỹ thuật cắt tử cung

đường âm đạo đd được áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ năm 1993 Bệnh

viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tử cung, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương áp dụng cắt tử cung nội soi từ tháng 12/2004 Cho đến nay các kỹ thuật này đd được thực hiện thường quy và ngày càng hoàn thiện, không những thế mà còn được triển khai tới các cơ sở y tế ở tuyến dưới

Những vấn đề chính được quan tâm hiện nay trong cắt tử cung do các bệnh phụ khoa lành tính là: chỉ định cắt tử cung, cắt tử cung bán phần hay toàn phần, cắt hay bảo tồn phần phụ, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, những khó khăn, tai biến khi tiến hành phẫu thuật cắt tử cung và cách khắc phục

Đd có nhiều nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về từng loại kỹ thuật riêng rẽ hoặc so sánh 2 trong 3 kỹ thuật nêu trên nhưng chưa có nghiên cứu nào tổng kết cả 3 kỹ thuật này ở cùng một địa điểm, trong cùng một khoảng thời gian Một nghiên cứu như vậy là cần thiết để thấy được một bức tranh hoàn chỉnh về phẫu thuật cắt tử cung, nhìn nhận lại vấn đề chỉ định, lựa chọn phương pháp phẫu thuật, những khó khăn, tai biến khi tiến hành từng loại kỹ thuật đặc biệt là 2 phương pháp ít xâm lấn là cắt tử cung qua nội soi và cắt tử cung đường âm đạo

Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:

“Nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính

1 Nhận xét về chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phương pháp phẫu thuật

2 Đánh giá kết quả và tai biến của từng phương pháp cắt tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2008

Chương 1 Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu của tử cung và phần phụ bình thường

Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ

Nguồn: “Atlat giải phẫu người” NXB Y học 2004, tr 403

1.1.1 Tử cung

1.1.1.1 Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung

Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng

Kích thước trung bình: cao 6 - 7cm; rộng 4 - 4,5cm; dầy 2cm

Tử cung nặng trung bình 40 - 50g ở người chưa đẻ và khoảng 50 - 70g ở người đẻ rồi

Tư thế bình thường của TC là gấp trước và ngả trước Ngoài ra, TC còn

có một số tư thế khác như ngả sau, lệch trái, lệch phải hoặc trung gian

1.1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan

Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở phía trên, hẹp và tròn ở phía dưới

Tử cung gồm 3 phần là: thân, eo và cổ tử cung

Thân tử cung: dài 4cm, rộng 4,5cm, có hình thang, rộng ở phía trên gọi là

đáy TC, hai bên đáy TC là hai sừng TC nơi cắm vào vòi TC Ngoài ra, còn có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng bám vào Mô tả bề ngoài thân TC gồm 2 mặt, đáy và hai bờ bên

Mặt trước dưới: mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước Phúc mạc phủ mặt trước lan xuống tận eo TC, sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang để tạo nên túi cùng bàng quang-tử cung, qua túi này TC liên quan đến mặt trên bàng quang Phúc mạc phủ đoạn thân TC thì dính chặt vào lớp cơ, phúc mạc ở đoạn

eo TC thì bám vào lớp cơ qua tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách

Mặt sau trên: mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau, phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước của trực tràng tạo thành túi cùng tử cung-trực tràng (túi cùng Douglas) Qua túi cùng Douglas tử cung liên quan đến trực tràng, đại tràng và các quai ruột non Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc vì vậy khi ổ bụng có dịch hoặc máu thì ứ đọng ở đây

Đáy tử cung: là bờ trên của thân TC, bờ này dầy và tròn, dọc theo bờ đáy

TC có dây chằng rộng bám Giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch TC

và ống cạnh buồng trứng Đáy TC có phúc mạc phủ liên tiếp từ mặt trước ra mặt sau Đáy TC liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma

Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ nhất của TC, ngoài thời kỳ có thai eo TC dài 0,5 cm nằm giữa thân TC và CTC Phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo liên quan tới đáy và túi cùng bàng quang-tử cung và mặt sau bàng quang Phía sau và hai bên có liên quan giải phẫu giống phần thân TC

Cổ tử cung: cổ dài 2,5 cm, rộng 2,5cm, CTC có ÂĐ bám vào chia làm 2 phần trong ÂĐ và trên ÂĐ Âm đạo bám CTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên, tạo nên cùng đồ

ÂĐ phía sau sâu hơn cùng đồ trước ÂĐ khoảng 2cm

Phần trên âm đạo: mặt trước CTC dính vào một phần mặt dưới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, lớp tổ chức này bao gồm 2 lớp: mạc trước CTC và mạc bao quanh niêm mạc Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan tới túi cùng Douglas và túi này liên quan đến mặt trước trực tràng Hai bên CTC gần eo TC trong đáy dây chằng rộng có động mạch TC và niệu quản Cách CTC 1,5 cm là chỗ bắt chéo của động mạch TC và niệu quản, đặc điểm giải phẫu này cần chú ý trong khi cắt TC toàn phần để tránh gây tổn thương niệu quản Phần trong âm đạo: cổ tử cung được nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè, thò vào trong ÂĐ Đỉnh mõm có lỗ ngoài CTC Lỗ này tròn ở người chưa đẻ, người đẻ rồi thì bè ngang

Thành ÂĐ quây xung quanh CTC tạo nên túi bịt gồm 4 phần: trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng Douglas

1.1.1.3 Phương tiện giữ tử cung

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:

- Đường bám của ÂĐ vào CTC: ÂĐ được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo-trực tràng và nút thớ trung tâm, nền ÂĐ tạo nên chỗ tựa của TC

- Tư thế của tử cung: gập trước và ngả trước, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với ÂĐ một góc, có tác dụng làm TC không tụt xuống

- Các dây chằng

* Dây chằng rộng

Dây chằng rộng chia làm 2 phần: phần trên là cánh, phần dưới là nền (đáy) Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước và sau TC, kéo dài ra 2 bên, chạy từ bờ bên TC, vòi TC tới thành bên chậu hông gồm 2 mặt và 4 bờ

Mặt trước dưới: liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung tới thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành Mặt sau trên: liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng-buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt này rộng hơn và xuống thấp hơn mặt trước

Bờ trong: dính vào bờ bên của TC, có phúc mạc phủ mặt trước và mặt sau TC, giữa 2 lá có động mạch TC

Bờ ngoài: dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và phía sau với phúc mạc thành

Bờ trên tự do phủ lấy vòi TC, giữa 2 lá dọc bờ dưới của vòi TC, có nhánh vòi của động mạch TC và động mạch buồng trứng tiếp nối với nhau

Bờ dưới gọi là đáy, trong đáy dây chằng rộng có động mạch TC bắt chéo phía trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách bờ bên của CTC 1,5 cm, ngoài ra trong nền còn có mô liên kết thần kinh

* Dây chằng tròn: dài 10-15 cm, chạy từ góc bên TC ra trước đội phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho đến tận chậu hông, chui vào trong lỗ bẹn sâu, chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời toả ra các nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gò mu và môi lớn

* Dải cùng-mu-sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xương cùng qua trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, xương mu phía trước và mặt bên của xương chậu Dải cùng-mu-sinh dục tạo nên các dây chằng

* Dây chằng tử cung cùng là dải cơ trơn, mô liên kết đi từ mặt sau CTC, chạy

ra sau lên trên, đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng

* Dây chằng ngang cổ tử cung (Mackenrodt) là dải mô liên kết đi từ bờ bên TC, chạy sang bên dưới nền dây chằng rộng, trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông

1.1.1.4 Mạch máu

- Động mạch tử cung

* Đường đi và liên quan của động mạch tử cung: động mạch TC được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông

đến TC Về liên quan động mạch TC được chia làm 3 đoạn:

Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới han dưới hố buồng trứng

Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5 cm

Đoạn cạnh tử cung: khi chạy tới sát bờ bên CTC thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên TC nằm giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo

* Nhánh tận: khi tới sừng TC, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận:

Nhánh cho đáy TC: cấp máu cho đáy TC

Nhánh vòi TC trong: chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi TC

ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi TC và mạc treo vòi Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng tử cung-buồng trứng tiếp nối với nhánh TC ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng

Nhánh nối trong: nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng

* Nhánh bên:

Nhánh cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng

Nhánh cho bàng quang, âm đạo

Nhánh cho CTC có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau CTC

Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ TC

1.1.3 Đáy chậu

Đáy chậu gồm tất cả các thành phần mềm: cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ dưới của khung chậu

Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước bởi xương mu, hai bên là ụ ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt

Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu thành hai phần:

Phần trước gọi là đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục)

Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) [23], [24]

1.2 Một số bệnh lý phụ khoa lành tính có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung

1.2.1 U xơ tử cung

U xơ tử cung là một khối u lành tính của TC, do mô cơ trơn tạo nên, tỷ lệ gặp 20 - 30% phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ

Số lượng có thể một hoặc nhiều nhân xơ kích thước khác nhau thay đổi từ

bé như hạt thóc cho đến rất to (hàng chục cm đường kính), khối u thường có kích thước dưới 15cm nhưng trọng lượng có thể nặng đến hàng chục kg

Vị trí: có thể ở thân (96%), cổ (3%) hay eo tử cung (1%) U có thể ở dưới niêm mạc, trong lớp cơ hoặc dưới phúc mạc[3]

Khi u xơ còn nhỏ, thể tích TC thay đổi không nhiều thì phẫu thuật cắt TC

sẽ thuận lợi cho các kỹ thuật đặc biệt là phẫu thuật CTCĐÂĐ hoặc CTCNS, Khi khối u phát triển nhiều hay ở vị trí eo hoặc CTC làm kích thước của

TC và khối u tăng lên, khi thể tích khối này quá to, đặc biệt nếu kèm theo viêm dính hoặc LNMTC sẽ làm cho kỹ thuật phẫu thuật khó khăn đặc biệt là CTCNS hoặc CTCĐÂĐ [16]

UXTC là một bệnh phổ biến nhất có chỉ định cắt TC Theo các nghiên cứu tỷ lệ cắt tử cung do UXTC từ 86% đến 91,4% [27], [28]

1.2.2 Polyp buồng, cổ tử cung

Polyp niêm mạc TC phát triển từ tổ chức niêm mạc TC kích thước rất khác nhau, có thể chiếm chỗ toàn bộ buồng TC

Nếu điều trị polyp buồng, cổ tử cung bằng cắt đường âm đạo hoặc nạo buồng TC hay cắt polyp qua nội soi buồng TC thất bại, tuổi người bệnh cao, không còn nhu cầu sinh đẻ, cho phép có thể cắt TC toàn phần Trong những trường hợp này cấu trúc giải phẫu TC thay đổi không nhiều, thuận lợi hơn khi tiến hành phẫu thuật cắt TC đặc biệt là qua đường âm đạo hoặc nội soi

1.2.3 Quá sản niêm mạc tử cung điều trị nội khoa không kết quả

Quá sản niêm mạc TC là tăng số lượng và mật độ các thành phần bình thường của niêm mạc TC, ống tuyến nhiều lên, tổ chức đệm giàu tế bào Niêm mạc TC dầy lên toàn bộ hay từng phần bề mặt Niêm mạc TC có thể phồng lên, tạo thành các polyp thoát ra qua CTC Khi điều trị nội khoa không kết quả bằng thuốc, nạo buồng TC hay đốt niêm mạc TC qua nội soi buồng TC thì có chỉ định cắt TC Trong những trường hợp này cấu trúc giải phẫu của TC thay

đổi ít thuận lợi hơn cho việc cắt TC đặc biệt là qua NS hoặc qua đường ÂĐ

1.2.4 Rong kinh, rong huyết cơ năng điều trị nội khoa không kết quả

Rong kinh là hiện tượng ra huyết từ tử cung có chu kỳ, kéo dài trên 7 ngày Rong huyết là hiện tượng ra huyết không có tính chất chu kỳ, kéo dài trên 7 ngày Phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh lý này là nạo buồng TC và thuốc nội tiết, tuy nhiên không nên điều trị thuốc kéo dài đối với những người trên 40 tuổi mà nên chỉ định mổ cắt tử cung sau 2 năm điều trị bảo tồn không kết quả [15] Trong những trường hợp này thường kích thước TC nhỏ thuận lợi cho CTCĐÂĐ và CTCNS

1.2.5 Lạc nội mạc tử cung

LNMTC là tình trạng xuất hiện ngoài buồng TC các mô có đặc điểm về hình thái học và chức năng của niêm mạc TC Có thể thấy LNMTC trong bề dày lớp cơ TC, trong tiểu khung, rải rác ở lá thành hoặc lá tạng phúc mạc hay

ở buồng trứng Với tỷ lệ từ 1 đến 2% dân số đây cũng là bệnh thường gặp và hay chẩn đoán nhầm hoặc phối hợp với UXTC (chiếm20% bệnh phẩm cắt TC) Ngoài điều trị bằng thuốc như progestatif hay chất đồng vận GnRH thì cắt TC là một phương pháp điều trị phổ biến cho bệnh lý này [4] Các tổn thương LNMTC thường gây dính rất nhiều và rất khó khăn trong phẫu thuật tình trạng nặng có thể là chống chỉ định của phẫu thuật CTCĐÂĐ và CTCNS,

đồng thời nó cũng là nguy cơ dự báo tai biến của phẫu thuật

1.2.6 Chảy máu sau mãn kinh

Ra máu sau mdn kinh được định nghĩa là ra máu ÂĐ ở phụ nữ sau thời

kỳ mdn kinh, khác ra máu có chu kỳ do việc sử dụng hormon thay thế liên tục

Ra máu sau thời kỳ mdn kinh thường là dấu hiệu ra máu bất thường chiếm 10% ở những bệnh nhân trên 55 tuổi Ra máu sau thời kỳ mdn kinh thường là dấu hiệu thứ phát của những tình trạng polyp niêm mạc TC, quá sản niêm mạc

TC, UXTC dưới niêm mạc, ung thư niêm mạc TC

1.2.7 Khối u buồng trứng ở người bệnh lớn tuổi, không nghĩ đến ung thư

Những trường hợp bệnh lý này do bệnh lý kèm theo mặc dù TC thường không to nhưng cũng gặp khó khăn hơn nếu thực hiện cắt TC và phần phụ qua

đường ÂĐ do khối u phần phụ làm cản trở sự đi xuống âm đạo của TC Chỉ

định phương pháp phẫu thuật cho bệnh lý này chiếm ưu thế là đường bụng khi tuổi người bệnh cao thường kèm theo bệnh lý chống chỉ định PTNS

1.3 Các phương pháp cắt tử cung

Hiện có 3 phương pháp cắt TC chủ yếu là CTCĐB, CTCĐÂĐ và CTCNS Trong đó CTCNS chia thành 3 loại nhỏ: CTCĐÂĐ có nội soi hỗ trợ mà không bao gồm buộc động mạch TC Phẫu thuật CTCNS khi bao gồm cả thắt, cắt

động mạch TC qua NS Phẫu thuật CTCNS toàn bộ khi không có thành phần nào được đưa qua đường ÂĐ, vòm âm đạo được khâu hoàn toàn bằng NS

Cắt tử cung là một phẫu thuật nhằm cắt bỏ TC ra khỏi cơ thể phẫu thuật cắt

TC có nhiều kỹ thuật khác nhau, có hai loại phẫu thuật chính là cắt tử cung bán phần và cắt tử cung toàn phần cùng với bảo tồn hay cắt phần phụ

1.3.1 Hai loại phẫu thuật cắt tử cung

1.3.1.1 Phẫu thuật cắt tử cung bán phần

Phẫu thuật CTCBP là chỉ cắt bỏ phần thân TC ở ngang eo TC và giữ lại CTC Phẫu thuật CTCBP được đặt ra khi tình trạng CTC không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của người bệnh bình thường Phẫu thuật này có ưu điểm là

đơn giản, dễ làm, giảm các biến chứng liên quan đến bộ máy tiết niệu, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cũng như thời gian phẫu thuật Tuy nhiên vẫn

có nguy cơ tái phát tổn thương và ung thư CTC Do đó sau phẫu thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học âm đạo-cổ tử cung [1], [5], [86] CTCBP có thể thực hiện bằng đường bụng hoặc nội soi, không áp dụng được

kỹ thuật CTCBP qua đường âm đạo

1.3.1.2 Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần

CTCTP là cắt bỏ toàn bộ TC, bao gồm cả CTC CTCTP là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp UXTC to ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gây tổn thương các cơ quan xung quanh [6], [70], [89] Với mong muốn dự phòng ung thư CTC là cơ sở ủng hộ cho CTCTP, ngoài ra một số nghiên cứu cho rằng cắt CTCTP có ưu điểm về ít rối loạn đại tiểu tiện và tình trạng sa các cơ quan trong tiểu khung hơn CTCBP, cũng như vấn đề chức năng tình dục, tâm lý và vài vấn đề khác không có sự khác biệt giữa CTCTP và bán phần, đặc biệt không còn những vấn đề của CTC còn lại

mà CTCTP chiếm đa số các trường hợp cắt tử cung (chiếm tới 94% các trường hợp cắt tử cung tại Hoa Kỳ năm 2003) [82], [88]

CTCTP có thể thực hiện bằng các đường: đường bụng, đường âm đạo,

đường nội soi hay kết hợp Nếu ÂĐ rộng, mềm, TC di động tốt, đồng thời kích thước TC không quá to thì có thể CTCTP qua đường ÂĐ hay qua NS [6]

định cắt phần phụ nên cân nhắc thận trọng, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ, hoặc

đang tuổi sinh đẻ [7] Khi cắt cả hai phần phụ ở phụ nữ chưa mdn kinh sẽ gây mdn kinh cưỡng bức dẫn đến những rối loạn về thần kinh, nội tiết, thể dịch Theo Raju quan điểm bảo tồn ít nhất là một phần phụ đặc biệt những người bệnh còn trẻ, còn nguyện vọng sinh đẻ [72]

Tác giả Farquhar kết luận rằng cắt tử cung có liên quan đến sự xuất hiện mdn kinh sớm và cắt kèm theo một buồng trứng cũng liên quan đến biểu hiện mdn kinh sớm hơn nữa [48]

1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật cắt tử cung

1.3.2.1 Cắt tử cung qua nội soi:

Trường hợp CTCNS đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 được thực hiện bởi Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ [20], [22], [73] Đây là phương pháp phẫu thuật phụ khoa có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát kỹ về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát ÂĐ và trực tràng, có thể cầm máu tốt hơn giúp giảm lượng máu mất trong phẫu thuật Người bệnh cũng đỡ

đau nhiều sau mổ vì tránh phải rạch rộng thành bụng, rút ngắn thời gian nằm viện, hồi phục nhanh, đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng rất thấp [20],

[29], [63], [65], [73] Kỹ thuật CTCBP được đánh giá là một phẫu thuật xâm

nhập tối thiểu

PTNS trong những thập kỷ qua đd phát triển khá mạnh ở nhiều nước, bắt

đầu là ở Pháp và châu Âu sau đó là ở Hoa Kỳ và đang tiếp tục phát triển ở nhiều nước khác trên thế giới

ở Việt Nam từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại, phụ sản và phẫu thuật nội soi đd đạt nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnh viện trong cả nước đd sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của người bệnh [10], [12], [22], [25], [32]

Từ năm 1993, tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đd bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cho các trường hợp như: chửa ngoài tử cung, UBT, LNMTC, chẩn

đoán và điều trị vô sinh, bóc UXTC, và cắt TC, đến nay những phẫu thuật này

được thực hiện thường quy [20], [21], [22] Tại BVPSTƯ đd triển khai PTNS ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán, can thiệp không đáng

kể PTV trực tiếp quan sát qua kính soi không có hệ thống camera truyền hình, cuối năm 1995, nội soi ổ bụng với hệ thống camera truyền hình bắt đầu

được áp dụng tại BVPSTƯ Tháng 11/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi Cho tới nay đd có hàng ngàn trường hợp phẫu thuật: chửa ngoài tử cung, bóc hoặc cắt bỏ UBT, bóc UXTC, cắt TC, phẫu thuật mở thông, tạo hình loa vòi tử cung và vi phẫu nối vòi TC Kỹ thuật NS đd đem lại những kết quả rất đáng khích lệ, song song với việc đào tạo được hàng trăm PTV cho các địa phương và cho BVPSTƯ [11], [32] Do đó tỷ lệ CTCNS cũng ngày càng tăng Tuy là một kỹ thuật mới áp dụng ở Việt Nam nhưng cũng đd có nhiều nghiên cứu tổng kết khẳng định những ưu điểm của PTNS và được người bệnh rất ưa chuộng Tổng kết về phẫu thuật CTCNS từ khi bắt đầu triển khai đến nay tại các bệnh viện đều đd có những báo cáo như ở BVPSTƯ có Nguyễn Văn Giáp

và Vũ Bá Quyết hay Nguyễn Bá Mỹ Nhi tại Bệnh viện Từ Dũ, tại Hải Phòng

có Đỗ Thu Thuỷ và Vũ Văn Chỉnh đều có chung kết luận đây là phẫu thuật

có nhiều ưu điểm và ngày càng tăng tại các trung tâm này [8], [20], [29] + Chỉ định phẫu thuật CTCNS tuỳ thuộc vào một số yếu tố mà theo Nguyễn Bá Mỹ Nhi đó là:

- Tính chất đi xuống âm đạo của tử cung

- Âm đạo chật hẹp hay rộng rdi

+ Chống chỉ định CTCNS

- Bệnh lý không cho phép bơm hơi vào khoang phúc mạc hoặc không cho phép thông khí tốt trong gây mê (hen phế quản, lao phổi, khí phế thũng, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, suy tim, tăng huyết áp, thiếu máu nặng, tiểu

đường có biến chứng, Basedow, rối loạn đông máu )

- Kích thước TC quá to ngăn cản việc tiếp cận động mạch TC

TC quá to, tuỳ theo kinh nghiệm của từng PTV mà không chỉ định cho các trường hợp UXTC to ở các mức độ khác nhau Theo Switala không chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp TC có trọng lượng trên 500g [81]

- Dính lan toả ổ bụng và tiểu khung do viêm, LNMTC, tiền sử mổ cũ dính nhiều

- Sa các cơ quan trong tiểu khung (phải tiến hành CTCĐÂĐ)

- Ung thư buồng trứng [17], [20], [73]

+ Ưu điểm của cắt tử cung qua nội soi:

Hiện nay CTCNS là phương pháp phẫu thuật với nhiều ưu điểm có thể thay thế cho phẫu thuật CTCĐB khi đủ điều kiện cho phép

Tránh được đau nhiều, mất máu ít hơn

Thời gian nằm viện ngắn

Có tính thẩm mỹ vì không phải rạch rộng thành bụng như đường bụng Giảm lượng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ

Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc dính ruột sau mổ thấp

Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở về cuộc sống bình thường [20], [29], [63], [65], [73]

+ Nhược điểm và biến chứng của phẫu thuật cắt tử cung nội soi

CTCNS cho thấy có nhiều ưu điểm song về nhược điểm một số tác giả cũng có một số nhận xét đó là:

Phải có đầu tư mua giàn máy nội soi

PTV được đào tạo về phẫu thuật nội soi

Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn các phẫu thuật khác, biến chứng tổn thương tiết niệu nhiều hơn

Chi phí của người bệnh cũng cao hơn so với các phẫu thuật khác [20], [29], [40], [60]

Theo Chapron cắt TC mở rộng bằng PTNS là một kỹ thuật phức tạp mà người ta xếp nó vào nội soi ngoại khoa quan trọng bậc nhất với PTV có nhiều kinh nghiệm mới có thể thực hiện được [90]

Tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi thì cho rằng CTCNS là một kỹ thuật thực hiện được không phải quá khó nhưng đòi hỏi người PTV phải được huấn luyện

về PTNS [20]

PTNS cũng có những biến chứng đặc trưng thậm chí những biến chứng nguy hiểm Ngoài những biến chứng gây mê, các biến chứng này thường liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật như dao điện, laser

- Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Tắc mạch hơi

Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dưới da, ngoài phúc mạc, ở mạc treo, mạc nối lớn

Tai biến của chọc kim bơm hơi ổ bụng: chọc phải các mạch máu lớn,

động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch chậu, tĩnh mạch chậu, chọc thủng ruột non, đại tràng

- Tai biến do chọc trocar

Tai biến do chọc trocar đó là vết thương mạch máu lớn như: động mạch

và tĩnh mạch chủ, động mạch tĩnh mạch chậu, mạch máu mạc treo ruột, thủng ruột, tổn thương bàng quang

- Tai biến trong mổ

Tai biến gây mê

Tai biến tràn khí

Chảy máu nhiều, tổn thương hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản

Tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột

- Biến chứng sau mổ

Tổn thương hệ tiết niệu: rò bàng quang-âm đạo, rò niệu quản-âm đạo,

rò niệu quản-bàng quang-âm đạo, hẹp, đứt niệu quản

Tổn thương hệ tiêu hóa như liệt ruột, thủng ruột sau mổ

Chảy máu, tụ máu mỏm cắt ÂĐ do nhiễm khuẩn và hoại tử mỏm cắt Nhiễm khuẩn thành bụng

Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [9], [14], [17], [73]

1.3.2.2 Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo

Phẫu thuật CTCĐÂĐ được mô tả đầu tiên vào những năm 120 sau công nguyên bởi Soranus Năm 1879, Czerny đd khôi phục lại kỹ thuật này, nhưng phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle mới được chấp nhận đây là phẫu thuật hiện đại Sự lựa chọn giữa phẫu thuật CTCĐÂĐ hay CTCĐB còn nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen Back thực hiện CTCĐÂĐ được cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813 [72]

Đến những năm 1880 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, Fauvre tiếp tục cải tiến một số thì trong phẫu thuật này, qua nhiều lần cải tiến ngày nay phương pháp CTCĐÂĐ hiện đại đd được nhiều PTV chấp nhận và đd mang lại kết quả tốt hơn cho người bệnh [27]

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê, các PTV nhiều kinh nghiệm đd làm giảm các tai biến một cách rõ rệt, kèm theo yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian hồi phục sau mổ nhanh hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, không có yêu cầu lớn về trang thiết bị cũng như PTV vì vậy CTCĐÂĐ phát triển rộng rdi trên thế giới nhất là các nước Châu Âu và Châu Mỹ Việc sử dụng đường âm đạo cho phẫu thuật cắt TC ngày càng tăng tại Pháp và đường ÂĐ là lựa chọn trước tiên cho các tình trạng bệnh lý lành tính [42] Theo tác giả Olah theo dõi sự thay đổi phương pháp phẫu thuật cắt TC tại một bệnh viện huyện ở Hoa Kỳ từ năm

1997 với chủ yếu là phẫu thuật CTCĐB đến năm 2003 chỉ còn phần lớn phương pháp CTCĐÂĐ kết quả là không có biến chứng tăng thêm và cải thiện

tỷ lệ phục hồi cho người bệnh, đặc biệt các kỹ thuật này đều được thực hiện bởi các nhà phụ khoa thông thường làm việc tại một bệnh viện đa khoa tuyến huyện [69] Điều này cho thấy ưu thế và xu hướng phát triển của CTCĐÂĐ Năm 1986 Kovac đd tổng kết 902 trường hợp cắt TC thì có đến 80%

được cắt đường ÂĐ [58].Tuy nhiên, vì những điều kiện áp dụng nghiêm ngặt của CTCĐÂĐ và do thói quen nên CTCĐB vẫn được chỉ định thường xuyên hơn CTCTP qua đường ÂĐ cho phép rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh từ 36 đến 48 giờ và thời gian hồi phục từ 3 đến 6 tuần Thuận lợi của phương pháp này là giảm một nửa biến chứng so với CTCĐB [52], [66]

CTCĐÂĐ với sự hỗ trợ của nội soi ổ bụng là một phương pháp cần được quan tâm có thể áp dụng trong các trường hợp: TC di động hạn chế, dính tiểu khung do viêm, sẹo mổ cũ hay LNMTC hoặc khung chậu hẹp do khắc phục

được hạn chế về khả năng quan sát ổ bụng của CTCĐÂĐ Đây là phương pháp giúp tăng thành công cho đường ÂĐ nhằm giảm bớt tỷ lệ phải CTCĐB cũng như hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng của phẫu thuật này [91]

Tại Việt Nam, kỹ thuật CTCĐÂĐ được áp dụng vào cuối những năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Phụ Sản Trung ương áp dụng rộng rdi từ năm 1999 đến nay, gần đây kỹ thuật này đd được thực hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh

Tuy kỹ thuật CTCĐÂĐ mới được triển khai trong nước nhưng cũng có nhiều tổng kết được ghi nhận Nguyễn Đình Tời và Đỗ Minh Thịnh ở BVPSTƯ [27], Trương Quang Vinh tại Bệnh viện Trung ương Huế [31], và

Đoàn Thị Bích Ngọc đd tổng kết tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng [18] đều kết luận CTCĐÂĐ là phẫu thuật an toàn, hậu phẫu ít biến chứng, chi phí ít,

- âm đạo đủ rộng (rộng hơn 2 khoát ngón tay ở vùng đỉnh)

- Kích thước tử cung không quá lớn (dưới 280g tương ứng thai 12 tuần)

- Không có hiện tượng dính trong tiểu khung do các nguyên nhân phẫu thuật cũ, viêm nhiễm mạn tính

- Bệnh lý giới hạn ở tử cung hoặc cổ tử cung

+ Chống chỉ định CTCĐÂĐ

- Kích thước tử cung lớn hơn tử cung mang thai 12 tuần

- Tử cung di động hạn chế, biết là có dính vùng tiểu khung

- Bệnh lý của các cơ quan kế cận như vòi tử cung, buồng trứng

- Khoang âm đạo không đủ rộng

- Không thể tiếp cận được động mạch tử cung do kích thước tử cung trong mối liên quan với kích thước tiểu khung

- Tiền sử có điều trị rò âm đạo bằng phẫu thuật

- Ung thư tử cung, ung thư cổ tử cung đd xâm nhiễm

- Không thể có tư thế người bệnh thuận lợi cho mổ đường âm đạo ví dụ như viêm khớp nặng [46], [58]

+ Ưu điểm của CTCĐÂĐ

- Tính thẩm mỹ cao

- Nhanh bình phục, ít đau và ít tai biến hơn

- Thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn hơn

- Chi phí thấp hơn không cần đầu tư nhiều về trang thiết bị cũng như PTV + Nhược điểm và biến chứng của CTCĐÂĐ

- Chỉ định hạn chế

- Biến chứng trong phẫu thuật:

Chảy máu: thường xảy ra khi phải bóc tách nhiều, nhất là với tình trạng LNMTC hay viêm nhiễm trước đó hoặc khi cắt TC ra khỏi âm đạo [29]

Tổn thương mạch máu lớn, bàng quang, niệu quản, ruột Thường gặp khi không nhìn thấy rõ do phẫu trường hẹp, dính nhiều, khối u lớn Hiếm xảy ra,

tỷ lệ gặp từ 0,3 đến 0,8% [79], có thể tránh được bằng cách thăm khám, xét nghiệm kỹ trước mổ để kiểm tra các chống chỉ định Cần phát hiện sớm các biến chứng để xử lý ngay trong khi mổ là tốt nhất, [79] Theo Makinen cho rằng tổn thương đường tiêu hóa hay gặp hơn ở nhóm CTCĐÂĐ với nguy cơ tương đối là 2,5 lần so với CTCĐB [64]

- Biến chứng sau phẫu thuật

Chảy máu muộn do tuột chỉ hoặc hoại tử mỏm cắt

Viêm phúc mạc

Nhiễm khuẩn: đây là biến chứng thường gặp, kháng sinh dự phòng có thể giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [38]

Tắc ruột

Các biến chứng khác: chậm liền vết mổ, bục vết mổ, huyết khối tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch phổi, bí tiểu, liệt ruột, rò trực tràng-âm đạo, bàng quang-

âm đạo, niệu quản-âm đạo [79]

Tử vong: tỷ lệ gặp 0,1%-0,2% trong các trường hợp mổ Thường do ngừng tim, ngừng thở, tắc mạch vành Tử vong sau mổ thường do chảy máu, nhiễm khuẩn, nhồi máu phổi [58]

1.3.2.3 Phẫu thuật cắt tử cung đường bụng

Phẫu thuật CTCĐB được nêu lên năm 1853 bởi Walter Burham ở Lowell

Đến năm 1897 J.L.Fauvre thực hiện CTCBP và năm 1900 H.A.Kelly đd áp dụng CTCBP của tử cung có nhân xơ Sau này nhiều nhà phẫu thuật đd tiến hành phẫu thuật CTCTP và lấy tên họ đặt cho cách phẫu thuật như:

Phẫu thuật CTCTP của Kelly-Segnond được áp dụng khi phần phụ 1 bên

bị dính nhiều, phải cắt từ bên không dính hoặc dính ít trước để dễ dàng bóc tách bên bị dính

Phẫu thuật CTCTP của Doyen là CTCTP từ dưới lên trên bắt đầu bằng thì cắt âm đạo, được áp dụng trong trường hợp 2 phần phụ bị dính nhiều, khó khăn khi bóc tách từ trên xuống

Phẫu thuật CTCTP tiếp sau CTCBP áp dụng trong các trường hợp nhân xơ làm TC quá to mà không bóc nhân xơ được để giảm bớt khối lượng TC Trong bệnh lý ung thư phụ khoa phẫu thuật CTCTP kèm hai phần phụ, mạc nối lớn và vét hạch chậu hai bên (phẫu thuật Wertheim) [7]

CTCĐB là một kỹ thuật kinh điển mà một bác sĩ phụ khoa bình thường ở tuyến huyện có thể thực hiện được, ngoài ra nó có thể khắc phục được những nhược điểm của CTCĐÂĐ và CTCNS khi khó khăn, thất bại hoặc có chống

chỉ định như TC quá to, dính nhiều ổ bụng do viêm, tiền sử mổ bụng cũ hay LNMTC nặng hoặc có bệnh nội khoa kèm theo thì đây là đường phẫu thuật

được áp dụng Đặc biệt trong ung thư phụ khoa đây vẫn là đường mổ chưa thay thế được Chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phương pháp CTCĐB vẫn là một phương pháp thông dụng có thể áp dụng rộng rdi không cần yêu cầu cao về dụng cụ trang thiết bị và trình độ PTV

+ Ưu điểm của CTCĐB

Không cần đầu tư lớn về trang thiết bị cũng như đào tạo PTV, thuận lợi

về phẫu trường, dễ dàng thực hiện các phương pháp phẫu thuật khác nhau, do vậy áp dụng tốt trong các trường hợp dính thành bụng, tiểu khung và các vị trí,

số lượng, kích thước khác nhau của khối u CTCĐB có thể khắc phục được những khó khăn, tai biến và chống chỉ định của CTCĐÂĐ và CTCNS do vậy

mà CTCĐB vẫn là kỹ thuật truyền thống và phổ biến nhất được áp dụng ở tất cả các tỉnh thành [19]

+ Nhược điểm và biến chứng của CTCĐB

Cũng như các phẫu thuật khác phẫu thuật CTCĐB có những nguy cơ gặp các biến chứng trong và sau phẫu thuật cao hơn gồm:

- Chảy máu: thường gặp trong trường hợp dính, bóc tách nhiều

- Nhiễm khuẩn: là tai biến thường gặp trong các loại phẫu thuật Ngày nay có kỹ thuật vô trùng tốt nên đd giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn Tuy nhiên, trong một số trường hợp như polyp CTC, buồng TC hoại tử, nhiễm khuẩn đường sinh dục, là những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tăng lên như nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng, mỏm cắt ÂĐ hay nhiễm khuẩn ổ bụng Ahmed phân tích

827 trường hợp CTCTP đường bụng, tỷ lệ nhiễm khuẩn là 22% trong đó nhiễm khuẩn vết mổ và mỏm cắt ÂĐ là 6%, có tới 16% nhiễm khuẩn đường niệu và viêm tĩnh mạch huyết khối [36]

- Khối máu tụ: có thể to hoặc nhỏ tuỳ theo tổn thương mạch máu, khối máu tụ hình thành ngay khi phẫu thuật do cầm máu không tốt, kim chọc vào

cuống mạch Khối máu tụ có thể to dần lan ra phía phúc mạc sau khi cuộc phẫu thuật đd hoàn thành và có thể gây mất máu, hoặc nhiễm khuẩn

- Tắc mạch vùng hố chậu hoặc tĩnh mạch chi dưới

- Tổn thương niệu quản bao gồm: cắt vào niệu quản hoặc làm cong gập niệu quản là tai biến hay gặp do các nguyên nhân:

Khối u TC to chèn ép làm thay đổi giải phẫu đường đi của niệu quản

Dính, co kéo làm cho hướng đi của niệu quản sát gần với buồng trứng, ngay dưới của dây chằng thắt lưng-buồng trứng, vòi tử cung, nên khi cắt dây chằng dễ gây tổn thương

Động tác phẫu thuật gây động chạm nhiều

- Tổn thương tái phát: u xơ tái phát ở mỏm cắt xảy ra khi CTCBP trên tử cung có nhân xơ mà không cắt hết nhân xơ

Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt tử cung là 1/10000, viêm tắc tĩnh mạch 0,5%, chảy máu sau mổ 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu 20%,

rò niệu đạo bàng quang hiếm gặp [3]

Ngoài các tai biến trên, theo một số tác giả, việc phẫu thuật cắt TC còn gây ảnh hưởng tới tâm lý của người phụ nữ và gây hiện tượng mdn kinh cưỡng bức, có biểu hiện bốc hoả và suy giảm tình dục

Đây là những biến chứng chung mà các phương pháp cắt TC có thể gặp

Polyp buồng tử cung

Quá sản niêm mạc tử cung

Sa sinh dục

Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung như các trường hợp CINII, CINIII, Rong kinh rong huyết điều trị nội khoa không kết quả

Lạc nội mạc tử cung

Chảy máu sau mdn kinh

Khối u buồng trứng ở người bệnh đd mdn kinh không nghĩ đến ung thư [17], [20], [73]

Để thống nhất về các chỉ định cắt TC năm 1999 Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC -The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)

đd đưa ra những khuyến cáo về các chỉ định cắt tử cung như sau:

* Các bệnh lành tính

1 U xơ tử cung: với những UXTC có triệu chứng, cắt TC đem lại hiệu quả vĩnh viễn cho tình trạng rong huyết và các triệu chứng chèn ép liên quan

đến sự phát triển to lên của khối u

2 Chảy máu tử cung bất thường: các tổn thương nội mạc phải được loại trừ và các biện pháp điều trị bảo tồn thay thế nên được cân nhắc như là sự lựa chọn đầu tiên

3 Lạc nội mạc tử cung: cắt tử cung thường được chỉ định khi có các triệu chứng nặng mà điều trị bằng các phương pháp khác thất bại và khi chức năng sinh sản không còn cần thiết với người bệnh nữa

4 Sa sinh dục: giải pháp phẫu thuật thường CTCĐÂĐ, nhưng phải bao gồm các thủ thuật hỗ trợ khung chậu, vùng tiểu khung

5 Đau vùng tiểu khung: cách tiếp cận nhiều chiều được khuyến cáo, tuy nhiên có rất ít bằng chứng cho thấy cắt TC sẽ chữa khỏi chứng đau mạn tính Khi đau do bế kinh hoặc liên quan đến tình trạng bệnh lý rõ ràng vùng tiểu khung cắt TC có thể làm giảm nhẹ

* Các bệnh lý tiền ung thư

1 Cắt TC thường được chỉ định cho quá sản nội mạc không điển hình

2 Các tân sản trong biểu mô CTC tự nó không phải là chỉ định cắt TC

3 CTCTP là lựa chọn điều trị cho ung thư biểu mô CTC chưa xâm nhập

* Ung thư

1 Cắt TC được chấp nhận như là biện pháp điều trị hoặc để đánh giá giai

đoạn của ung thư nội mạc TC Nó đóng vai trò quan trọng đánh giá giai đoạn hoặc điều trị các ung thư CTC, buồng trứng, vòi TC

sử gia đình bị ung thư buồng trứng

* Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: CTCĐÂĐ là lựa chọn đầu tiên cho chỉ định cắt TC ở tất cả các trường hợp bệnh lý lành tính CTCNS nên được cân nhắc khi nó làm giảm sự cần thiết của CTCĐB [61]

1.4.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phương pháp phẫu thuật

1.4.2.1 Các yếu tố chung về phía người bệnh

* Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng khi chỉ định cắt TC Người bệnh trẻ tuổi thường có chỉ định điều trị bảo tồn như thuốc nội khoa, bóc nhân xơ, cắt polyp tử cung qua soi buồng TC Khi các phương pháp điều

trị bảo tồn thất bại thì cắt TC là biện pháp cuối cùng Tuổi người bệnh sẽ ảnh hưởng tới quyết định bảo tồn hay cắt bỏ phần phụ khi phẫu thuật cũng như việc lựa chọn CTCBP hay toàn phần Theo Vũ Bá Quyết chỉ CTCBP ở phụ nữ dưới 40 tuổi và CTC không tổn thương [26] Theo Nguyễn Thị Phương Loan không có trương hợp nào dưới 35 tuổi phải cắt 2 phần phụ Trong các nghiên cứu về xử trí UXTC độ tuổi dưới 40 tuổi chỉ chiếm từ 15,8% đến 19,2% còn trong các nghiên cứu về cắt tử cung tỷ lệ này còn thấp hơn nữa [16], [19]

* BMI: khi chỉ số này quá cao là hạn chế cho phẫu thuật đặc biệt là PTNS trước đây là một trong những chống chỉ định Mặc dù số người bệnh có chỉ số BMI lớn hơn 25 kg/m2 ở Việt Nam chưa nhiều nhưng có thể trong tương lai con số này sẽ tăng lên Đây là yếu tố dự báo nguy cơ tai biến đặc biệt là biến chứng chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ Những người bệnh béo phì nếu PTNS sẽ gặp khó khăn ngay từ thì vào bụng, cản trở bơm hơi ổ bụng cũng như việc thực hiện thao tác kỹ thuật có nhiều hạn chế, nguy cơ nhiễm khuẩn vết

mổ tăng cao hơn Với những người bệnh này CTCĐÂĐ tỏ ra có ưu thế vượt trội do tỷ lệ biến chứng khi thực hiện bằng NS hay đường bụng sẽ cao hơn và

đặc biệt không có sẹo mổ nên nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ không có [42]

* Tình trạng chửa đẻ: chỉ định cắt TC chủ yếu cho những người bệnh đd

đủ con theo nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Ngọc nhóm người bệnh đẻ từ 2 lần chiếm 88,6% [19] Những người bệnh chưa đủ con thường được áp dụng các phương pháp điều trị bảo tồn thay vì chỉ định cắt TC Theo Nguyễn Thị Phương Loan tỷ lệ bóc UXTC cao nhất ở nhóm người bệnh chưa đẻ là 51,6% [16] Như vậy việc lựa chọn chỉ định điều trị liên quan chặt chẽ với tình trạng chửa đẻ, cũng như việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Chưa đẻ đường dưới

là một khó khăn trong CTCĐÂĐ, trong các nghiên cứu về CTCĐÂĐ trong nước chưa có trường hợp nào chưa đẻ được chỉ định CTCĐÂĐ, trên thực tế các tác giả nước ngoài đd tiến hành thành công cắt TC cho những phụ nữ chưa

đẻ trong những báo cáo của Tohic hay của Agostini thì tỷ lệ thành công của

CTCĐÂĐ trên những người bệnh chưa đẻ đường ÂĐ là 92,1% đến 96,2% thấp hơn nhóm đd đẻ (99,7%) mặc dù thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, nguy cơ biến chứng cao hơn so với nhóm người bệnh đd đẻ (3,2% so với 17,6%) Tác giả cho rằng có vai trò của nội soi hỗ trợ CTCĐÂĐ ở đây [34], [83]

* Bệnh lý nội khoa: người bệnh có bệnh lý nội khoa kèm theo đặc biệt những bệnh lý liên quan đến vấn đề vô cảm trong phẫu thuật ngoài những nguy cơ xảy ra biến chứng gây mê còn ảnh hưởng không nhỏ tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật của các PTV Do yêu cầu đặc thù của PTNS phải bơm hơi ổ bụng mặc dù có phương pháp treo thành bụng nhưng ít được áp dụng vì hạn chế phẫu trường, các bệnh chống chỉ định bơm hơi ổ bụng như bệnh tim mạch, hô hấp hay chuyển hoá đều chống chỉ định đối với phương pháp này

Đây cũng là một hạn chế của PTNS [17], [20], [73]

* Phẫu thuật vùng bụng trước đây: tiền sử phẫu thuật ổ bụng đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng dưới rốn hay vùng tiểu khung có liên quan mật thiết đến vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật Hậu quả dính các tạng trong ổ bụng với nhau và với sẹo mổ thành bụng là không nhỏ ở những người bệnh có tiền

sử phẫu thuật Khi đó đường vào và thao tác trong PTNS rất khó khăn thậm chí có thể gặp tai biến thủng tạng ngay khi chọc trocar hoặc trong quá trình gỡ dính cũng như cản trở sự đi xuống của TC trong phẫu thuật CTCĐÂĐ Do đó theo các nghiên cứu trong nước không có trường hợp nào có tiền sử mổ đẻ cũ hay phẫu thuật vùng tiểu khung dính nhiều được chỉ định CTCĐÂĐ Phẫu thuật nội soi ở những trường hợp này là rất ít và phụ thuộc nhiều vào trình độ

và kinh nghiệm của PTV [20], [27], [28], [73]

* Bệnh lý phụ khoa kèm theo: các bệnh lý phụ khoa kèm theo như UBT, LNMTC, viêm dính phần phụ làm cho độ di động của TC giảm đi hoặc có thể không di động khi thăm khám lâm sàng, không những đây là nguyên nhân

dự báo nguy cơ biễn chứng tăng lên mà còn là yếu tố quan trọng trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật Theo các tổng kết trước đây không có trường

hợp dính nặng vùng tiểu khung nào được phẫu thuật đường ÂĐ hay NS Do khả năng gỡ dính của PTNS còn hạn chế nguy cơ biến chứng cao ở những trường hợp này nhất là tổn thương tạng và chảy máu, cũng như hạn chế về quan sát và tiếp cận các tạng trong ổ bụng của CTCĐÂĐ mà đd có những trường hợp phải chuyển đường bụng vì lý do bệnh lý phần phụ kèm theo

Các tổn thương CTC kết hợp với tế bào âm đạo CTC là yếu tố quyết

định cho chỉ định CTCBP hay toàn phần Chỉ định CTCBP áp dụng cho người bệnh có CTC không tổn thương, phụ nữ Việt Nam tỷ lệ có tổn thương CTC chiếm tỷ lệ cao do đó cũng có thể giải thích được tỷ lệ CTCTP là chủ yếu

* Hiểu biết, tâm lý, sợ mổ, để quá muộn, sốt sắng phẫu thuật khi chưa cần thiết, lựa chọn CTCTP hay CTCBP, hoặc nhu cầu về thẩm mỹ của người bệnh làm ảnh hưởng đến việc chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật

1.4.2.2 Những đặc điểm về bệnh lý cần phải cắt tử cung

* Khối lượng và kích thước tử cung càng to càng khó khăn hơn trong phẫu thuật đặc biệt là PTNS và CTCĐÂĐ làm cho thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, nếu khối u quá lớn làm biến đổi giải phẫu nhiều nguy cơ tai biến cũng cao hơn, vị trí khối u cũng ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc phẫu thuật đặc biệt

ở vùng eo và CTC Khi khối lượng, kích thước TC càng nhỏ càng thuận lợi hơn cho phẫu thuật và tỷ lệ chỉ định CTCNS và CTCĐÂĐ cao hơn ở nhóm này Theo Switala không chỉ định CTCNS cho những trường hợp trên 500g [81] Theo Reich chống chỉ định CTCĐÂĐ khi kích thước TC lớn hơn TC mang thai 12 tuần [74], Kovac đưa ra ngưỡng trọng lượng TC cho CTCĐÂĐ

là 280g [58] Tại BVPSTƯ theo một số nghiên cứu trọng lượng TC lớn nhất

được cắt qua đường ÂĐ là 400g [28] và qua nội soi 520g [8]

* Vị trí khối u cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Những vị trí khó có thể áp dụng CTCNS hay CTCĐÂĐ là vị trí ở eo TC, CTC hoặc nằm trong dây chằng rộng do vị trí này liên quan trực tiếp tới động mạch TC và niệu quản hay bàng quang gây hạn chế trong thao

tác phẫu thuật cũng như nguy cơ tai biến cao Trong những trường hợp này chủ yếu được chỉ định CTCĐB

* Các bệnh lý ngoài UXTC như polyp buồng cổ tử cung, rong kinh, rong huyết, quá sản niêm mạc TC, tổn thương nghi ngờ CTC, khối u buồng trứng ở người bệnh lớn tuổi thường kích thước TC không quá lớn thuận lợi hơn cho phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật CTCNS và CTCĐÂĐ

1.4.2.3 Trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, chi phí điều trị

- PTNS cần hệ thống trang thiết bị nhiều nhất và tốn kém nhất đó là bộ giàn máy và bộ dụng cụ PTNS, đi kèm với nó là trình độ của PTV đây là yếu

tố rất quan trọng do đó kỹ thuật này mới chỉ được triển khai ở các cơ sở y tế tuyến trung ương và một số tỉnh Cũng chính vì những lý do này mà chi phí

điều trị có phần cao hơn tuy nhiên do thời gian nằm viện, chi phí cho thuốc kháng sinh, giảm đau, dịch truyền giảm xuống và người bệnh nhanh hồi phục nên số tiền phải chi phí cũng giảm đi

- Phẫu thuật CTCĐÂĐ không có yêu cầu lớn về trang thiết bị cũng như yêu cầu cao về trình độ PTV Với ưu điểm về kỹ thuật không quá phức tạp do

đó mà việc đào tạo đơn giản hơn PTNS mà phương pháp này đang được phát triển nhanh trong những năm gần đây Chi phí điều trị cho phương pháp này thấp hơn do giảm thời gian nằm viện, chi phí về thuốc và nhanh trở lại hoạt

động bình thường

- Phẫu thuật CTCĐB là phẫu thuật cơ bản, phổ biến và dễ áp dụng nhất

do đó được triển khai ở hầu hết các cơ sở y tế do yêu cầu về trang thiết bị và trình độ PTV cũng như chi phí điều trị không quá cao

1.4.2.4 Yếu tố khác ảnh hưởng đến chỉ định cắt tử cung và lựa chọn phương pháp phẫu thuật

* Các phương pháp điều trị thay thế cắt tử cung [46]:

Nội khoa: sử dụng chất đồng vận GnRH có thể giúp làm giảm triệu chứng do LNMTC gây ra hay điều trị bằng progestatif cho một số trường hợp quá sản nội mạc TC hoặc sử dụng các thuốc nội tiết khác tuỳ theo bệnh cảnh

Đốt điện hay khoét chóp CTC có thể đd là biện pháp vừa đủ khi sử dụng

điều trị các tổn thương nghi ngờ CTC

tử cung, viêm dính hay khối u phần phụ nhỏ hoặc nằm ở vị trí cao dễ bị bỏ sót khi khám, đặc biệt những trường hợp khối tử cung quá to việc xác định các cơ quan khác trong tiểu khung rất hạn chế

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp Xquang, CT scaner hay cộng hưởng từ chẩn đoán được hầu hết các bệnh lý này nhưng do chi phí cao khi sử dụng CT scaner và cộng hưởng từ nên một số trường hợp khó vẫn còn tỷ lệ bỏ sót tổn thương trước phẫu thuật đặc biệt là bệnh lý phần phụ kèm theo

Chẩn đoán thêm trong phẫu thuật: trong những trường hợp khó chẩn đoán phẫu thuật nội soi là một phương tiện chẩn đoán tốt nhất với độ phóng đại giúp cho khả năng quan sát mà các PTV vẫn chủ động được trong những trường hợp còn bỏ sót tổn thương trước phẫu thuật Cũng tương tự phẫu thuật

đường bụng có khả năng phát hiện thêm tổn thương và việc xử lý không bị ảnh hưởng nhiều Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo đây vẫn còn là một vấn đề hạn chế vì không quan sát và tiếp cận được các tạng khác trong ổ bụng do đó cần phải lựa chọn người bệnh kỹ càng trước khi sử dụng phương pháp này để

có thể chủ động trong phẫu thuật tránh được những thất bại và biến chứng Chẩn đoán mô bệnh học trước và trong phẫu thuật: tế bào âm đạo cổ tử cung, nạo sinh thiết buồng tử cung, sinh thiết khối u trước phẫu thuật hoặc trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương ác tính kết quả giải phẫu bệnh ngay trong phẫu thuật giúp cho PTV có hướng xử trí đúng đắn và triệt để hơn như chuyển phương pháp phẫu thuât, phẫu thuật mở rộng hơn

Bệnh được phát hiện sớm hay muộn cũng ảnh hưởng đến vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị Nếu người bệnh không đi khám sớm, u xơ tử cung quá

to khả năng lựa chọn các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn sẽ bị hạn chế

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của người bệnh đd được cắt tử cung được lưu trữ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Địa điểm: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn người bệnh

Tất cả những người bệnh đd được CTCĐÂĐ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương trong thời gian từ ngày 01/01 đến 30/12 /2008

Tất cả những người bệnh đd được CTCNS tại Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương trong thời gian từ 01/01 đến 30/12/2008

Những người bệnh đd được CTCĐ hoặc phương pháp khác tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong thời gian từ ngày 01/01 đến 30/12/2008

Các yếu tố nghiên cứu được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Các thông tin ghi trong hồ sơ không đầy đủ

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: mô tả, hồi cứu

* Cỡ mẫu và chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: do số lượng người bệnh được phẫu thuật CTCĐÂĐ và CTCNS không nhiều nên chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, gồm tất cả các người bệnh được chỉ định CTCNS và CTCĐÂĐ, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được thể hiện trong bệnh án lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương Trong năm 2008 có 215 trường hợp CTCĐÂĐ, 156 trường hợp CTCNS

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Do số lượng người bệnh CTCĐB khá nhiều (696 trường hợp) nên chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên bằng cách đánh số từ 1 đến hết các bệnh án CTCĐB, lấy bệnh án đầu tiên ngẫu

Thu thập tất cả các mã số hồ sơ của người bệnh được phẫu thuật cắt tử cung tại

nhiên theo bảng số ngẫu nhiên, các bệnh án tiếp theo lấy theo cách cộng thêm

hệ số K = 3 cho đến hết Theo cách này chúng tôi lấy được 201 hồ sơ CTCĐB

đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu

Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu đề ra

Số liệu được thu thập từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và các sổ sách lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.2.4.2 Biến số và chỉ số nghiên cứu

* Những đặc điểm chung của người bệnh

- Tuổi người bệnh: tính theo năm dương lịch

- Số lần đẻ: 0, 1, 2 hoặc ≥3 lần

- Tiền sử phụ khoa: rong máu, viêm phần phụ, điều trị nội khoa trước

- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: đường bụng hoặc nội soi, vùng trên hay dưới rốn, mổ đẻ, mổ vùng tiểu khung khác

- Tiền sử bệnh nội khoa (liên quan gây mê): hen, tăng huyết áp, suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh

- Lý do vào viện: rong máu, đau, khác

- BMI được tính theo công thức = cân nặng/(chiều cao)2; cân nặng tính theo kg, chiều cao đơn vị là met Phân loại theo WHO năm 1998 gồm:

Nhẹ cân khi BMI <18,5

Cân nặng trung bình 18,5 ≤ BMI ≤ 24,9

Tăng cân 25 ≤ BMI ≤ 29,9

Béo phì khi BMI ≥ 30 [33]

* Các chỉ tiêu khám lâm sàng do bác sĩ khám đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng

- âm đạo: viêm, không viêm

- Tổn thương cổ tử cung: có hay không có viêm, lộ tuyến, polyp CTC, tổn thương khác (u xơ cổ tử cung, nang cổ tử cung )

- Kích thước tử cung qua thăm khám tính theo kích thước tử cung thăm khám khi có thai: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, ≥ 3 tháng

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố 90 - 119g/l

Thiếu máu trung bình: huyết sắc tố 60 - 89g/l

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố ≤ 59g/l [2]

* Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật

- Chẩn đoán trước mổ và chỉ định phẫu thuật: UXTC, rong kinh, rong huyết, polyp buồng TC và các lý do khác

- Phương pháp phẫu thuật: đường bụng, nội soi, đường âm đạo, phối hợp nội soi và đường âm đạo

- Phẫu thuật viên: cột I, cột II, cột III

- Phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây mê NKQ, phối hợp hai phương pháp

- Cắt tử cung: toàn phần hay bán phần

- Xử lý phần phụ trong phẫu thuật: có hoặc không cắt một hoặc hai phần phụ

- Thời gian phẫu thuật: đơn vị là phút, căn cứ vào biên bản gây mê

CTCĐB: được tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi khâu xong vết mổ CTCNS: được tính từ khi bắt đầu chọc trocar đầu tiên đến khi khâu đóng xong lỗ trocar

CTCĐÂĐ: được tính từ khi bắt đầu đặt van âm đạo đến khi khâu đóng xong mỏm cắt âm đạo

- Trọng lượng tử cung sau mổ: tính bằng gam

- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ: số lượng, kích thước khối u nếu có, kết quả giải phẫu bệnh vi thể

- Các biến chứng: chảy máu, tổn thương tạng, và các biến chứng khác + Chảy máu nhiều trong và sau phẫu thuật được coi là biến chứng khi có yêu cầu phải truyền máu trong và sau phẫu thuật hoặc phải phẫu thuật lại vì lý do chảy máu liên quan đến cuộc phẫu thuật Có hoặc không có các hình thức: chảy máu hay mất máu nhiều trong phẫu thuật, chảy máu hay tụ máu mỏm cắt, chảy máu hay tụ máu vết mổ [50]

+ Tổn thương tạng bao gồm cắt đứt hay rách niệu quản, rách bàng quang, ruột trong phẫu thuật

+ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian

từ khi mổ đến 30 ngày sau mổ gồm các hình thức:

Nhiễm khuẩn vết mổ nông (da và tổ chức dưới da sưng nóng đỏ đau, chảy mủ từ vết mổ)

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (lớp cân cơ phía dưới gây sốt, đau, toác vết mổ hoặc tạo ổ áp xe)

Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang (là nhiễm khuẩn ở tạng hoặc các khoang giữa các tạng) biểu hiện chảy mủ qua ống dẫn lưu hay có ổ áp xe trong khoang hoặc cơ quan phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hay

mổ lại

Viêm phúc mạc toàn thể

Nhiễm trùng mỏm cắt khi mỏm cắt sưng nề chảy dịch ra âm đạo hoặc qua ống dẫn lưu hay thăm khám, chẩn đoán hình ảnh thấy được

Sốt không đặc hiệu khi người bệnh có sốt > 370C mà không phát hiện

được dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ nào khác

+ Rò tiết niệu sinh dục, rò trực tràng âm đạo Khi thấy nước tiểu rò ra theo đường tiết niệu hoặc đường tiêu hoá chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng, nghiệm pháp xanh methylen, hoặc chẩn đoán hình ảnh

+ Các biễn chứng khác nếu có: biễn chứng gây mê, biến chứng do thuốc

- Phải chuyển đường bụng (với phương pháp CTCĐÂĐ và CTCNS)

- Dùng thuốc giảm đau: loại thuốc giảm đau (morphin), tổng liều (đơn

vị theo hàm lượng thuốc mg), thời gian dùng sau phẫu thuật (tính theo đơn

- Số ngày nằm viện sau phẫu thuật: tính từ sau khi phẫu thuật cho đến khi người bệnh ra viện (đơn vị tính theo ngày)

Tiêu chuẩn xuất viện: người bệnh ổn định, không có biến chứng, đi lại vận động được

2.2.6 Sai số và cách phòng

Những hạn chế của phương pháp mô tả hồi cứu: sai số nhớ lại, bệnh án ghi không đầy đủ, cách ghi không thống nhất và những hạn chế khác: các PTV có trình độ kỹ thuật khác nhau nên kết quả thiếu tính đồng nhất, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật không ngẫu nhiên, so sánh kết quả của các phương pháp phẫu thuật không đồng nhất

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu

và cơ quan chủ quản là Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chúng tôi sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án và số liệu lưu trữ, không trực tiếp can thiệp vào người bệnh Vì vậy không ảnh hưởng đến khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu Tất cả các thông tin liên quan đến người bệnh đều được md hoá giữ bí mật