Các thông tin ghi trong hồ sơ không đầy đủ. Các tổn th−ơng ác tính
Sa sinh dục
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu: mô tả, hồi cứu
* Cỡ mẫu và chọn mẫu
Ph−ơng pháp chọn mẫu: do số l−ợng ng−ời bệnh đ−ợc phẫu thuật CTCĐÂĐ và CTCNS không nhiều nên chúng tôi áp dụng ph−ơng pháp chọn mẫu không xác suất, gồm tất cả các ng−ời bệnh đ−ợc chỉ định CTCNS và CTCĐÂĐ, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ đ−ợc thể hiện trong bệnh án l−u tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng. Trong năm 2008 có 215 tr−ờng hợp CTCĐÂĐ, 156 tr−ờng hợp CTCNS đủ tiêu chuẩn nghiên cứụ Do số l−ợng ng−ời bệnh CTCĐB khá nhiều (696 tr−ờng hợp) nên chúng tôi áp dụng ph−ơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên bằng cách đánh số từ 1 đến hết các bệnh án CTCĐB, lấy bệnh án đầu tiên ngẫu
Thu thập tất cả các mã số hồ sơ của ng−ời bệnh đ−ợc phẫu thuật cắt tử cung tại
BVPSTƯ trong năm 2008
Lựa chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn và thu thập thông tin vào các mẫu bệnh án
nghiên cứu
nhiên theo bảng số ngẫu nhiên, các bệnh án tiếp theo lấy theo cách cộng thêm hệ số K = 3 cho đến hết. Theo cách này chúng tôi lấy đ−ợc 201 hồ sơ CTCĐB đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứụ
2.2.3. Các b−ớc tiến hành
2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu
Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu đề rạ
Số liệu đ−ợc thu thập từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và các sổ sách l−u trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng.
2.2.4.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu
* Những đặc điểm chung của ng−ời bệnh
- Tuổi ng−ời bệnh: tính theo năm d−ơng lịch - Số lần đẻ: 0, 1, 2 hoặc ≥3 lần
- Tiền sử phụ khoa: rong máu, viêm phần phụ, điều trị nội khoa tr−ớc - Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: đ−ờng bụng hoặc nội soi, vùng trên hay d−ới rốn, mổ đẻ, mổ vùng tiểu khung khác.
- Tiền sử bệnh nội khoa (liên quan gây mê): hen, tăng huyết áp, suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh...
- Lý do vào viện: rong máu, đau, khác
- BMI đ−ợc tính theo công thức = cân nặng/(chiều cao)2; cân nặng tính
theo kg, chiều cao đơn vị là met. Phân loại theo WHO năm 1998 gồm: Nhẹ cân khi BMI <18,5
Cân nặng trung bình 18,5 ≤ BMI ≤ 24,9
Tăng cân 25 ≤ BMI ≤ 29,9
Béo phì khi BMI ≥ 30 [33]
* Các chỉ tiêu khám lâm sàng do bác sĩ khám đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng
- Tổn th−ơng cổ tử cung: có hay không có viêm, lộ tuyến, polyp CTC, tổn th−ơng khác (u xơ cổ tử cung, nang cổ tử cung...).
- Kích th−ớc tử cung qua thăm khám tính theo kích th−ớc tử cung thăm
khám khi có thai: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, ≥ 3 tháng.
- Di động tử cung: tốt, hạn chế, không di động (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tình trạng 2 phần phụ: có hay không có u, viêm dính, tổn th−ơng khác
(chửa vòi tử cung, ứ dịch vòi tử cung…).
* Các chỉ tiêu cận lâm sàng
- Huyết sắc tố tr−ớc và sau phẫu thuật: tính theo đơn vị gam/l
Bình th−ờng: huyết sắc tố ≥ 120g/l
Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố 90 - 119g/l Thiếu máu trung bình: huyết sắc tố 60 - 89g/l
Thiếu máu nặng: huyết sắc tố ≤ 59g/l [2]
* Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật
- Chẩn đoán tr−ớc mổ và chỉ định phẫu thuật: UXTC, rong kinh, rong huyết, polyp buồng TC và các lý do khác.
- Ph−ơng pháp phẫu thuật: đ−ờng bụng, nội soi, đ−ờng âm đạo, phối hợp nội soi và đ−ờng âm đạọ
- Phẫu thuật viên: cột I, cột II, cột IIỊ
- Ph−ơng pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây mê NKQ, phối hợp hai ph−ơng pháp.
- Cắt tử cung: toàn phần hay bán phần.
- Xử lý phần phụ trong phẫu thuật: có hoặc không cắt một hoặc hai phần phụ. - Thời gian phẫu thuật: đơn vị là phút, căn cứ vào biên bản gây mê. CTCĐB: đ−ợc tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi khâu xong vết mổ. CTCNS: đ−ợc tính từ khi bắt đầu chọc trocar đầu tiên đến khi khâu đóng xong lỗ trocar.
CTCĐÂĐ: đ−ợc tính từ khi bắt đầu đặt van âm đạo đến khi khâu đóng xong mỏm cắt âm đạọ
- Trọng l−ợng tử cung sau mổ: tính bằng gam.
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ: số l−ợng, kích th−ớc khối u nếu có, kết quả giải phẫu bệnh vi thể.
- Các biến chứng: chảy máu, tổn th−ơng tạng, và các biến chứng khác. + Chảy máu nhiều trong và sau phẫu thuật đ−ợc coi là biến chứng khi có yêu cầu phải truyền máu trong và sau phẫu thuật hoặc phải phẫu thuật lại vì lý do chảy máu liên quan đến cuộc phẫu thuật. Có hoặc không có các hình thức: chảy máu hay mất máu nhiều trong phẫu thuật, chảy máu hay tụ máu mỏm cắt, chảy máu hay tụ máu vết mổ [50].
+ Tổn th−ơng tạng bao gồm cắt đứt hay rách niệu quản, rách bàng quang, ruột trong phẫu thuật.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau mổ gồm các hình thức:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông (da và tổ chức d−ới da s−ng nóng đỏ đau, chảy mủ từ vết mổ)
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (lớp cân cơ phía d−ới gây sốt, đau, toác vết mổ hoặc tạo ổ áp xe)
Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang (là nhiễm khuẩn ở tạng hoặc các khoang giữa các tạng) biểu hiện chảy mủ qua ống dẫn l−u hay có ổ áp xe trong khoang hoặc cơ quan phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hay mổ lạị
Viêm phúc mạc toàn thể
Nhiễm trùng mỏm cắt khi mỏm cắt s−ng nề chảy dịch ra âm đạo hoặc qua ống dẫn l−u hay thăm khám, chẩn đoán hình ảnh thấy đ−ợc.
Sốt không đặc hiệu khi ng−ời bệnh có sốt > 370C mà không phát hiện đ−ợc dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ nào khác.
+ Rò tiết niệu sinh dục, rò trực tràng âm đạọ Khi thấy n−ớc tiểu rò ra theo đ−ờng tiết niệu hoặc đ−ờng tiêu hoá chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng, nghiệm pháp xanh methylen, hoặc chẩn đoán hình ảnh.
+ Các biễn chứng khác nếu có: biễn chứng gây mê, biến chứng do thuốc...
- Phải chuyển đ−ờng bụng (với ph−ơng pháp CTCĐÂĐ và CTCNS).
- Dùng thuốc giảm đau: loại thuốc giảm đau (morphin), tổng liều (đơn vị theo hàm l−ợng thuốc mg), thời gian dùng sau phẫu thuật (tính theo đơn vị ngày). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Sử dụng kháng sinh sau mổ: thời gian (tính đơn vị ngày); số loại kháng sinh sử dụng, dùng kháng sinh điều trị hay dự phòng ( kháng sinh dự phòng là sử dụng 1 loại kháng sinh trong thời gian ngắn, nhằm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vùng phẫu thuật đ−ợc dùng ngay tr−ớc mổ và tiếp tục trong 2 ngày sau mổ).
- Số ngày nằm viện sau phẫu thuật: tính từ sau khi phẫu thuật cho đến khi ng−ời bệnh ra viện (đơn vị tính theo ngày).
Tiêu chuẩn xuất viện: ng−ời bệnh ổn định, không có biến chứng, đi lại vận động đ−ợc.
2.2.5. Xử lý số liệu:
Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học.
Số liệu đ−ợc nhập và sử lý theo ch−ơng trình SPSS 16.0
Kết quả nghiên cứu đ−ợc trình bày d−ới dạng tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình, so sánh giữa các nhóm bằng test t (để tính giá trị trung bình), các tỷ lệ đ−ợc so sánh bằng test khi bình ph−ơng. Khi p < 0.05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.2.6. Sai số và cách phòng
Những hạn chế của ph−ơng pháp mô tả hồi cứu: sai số nhớ lại, bệnh án ghi không đầy đủ, cách ghi không thống nhất và những hạn chế khác: các PTV có trình độ kỹ thuật khác nhau nên kết quả thiếu tính đồng nhất, sự lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật không ngẫu nhiên, so sánh kết quả của các ph−ơng pháp phẫu thuật không đồng nhất.
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đ−ợc tiến hành sau khi có sự cam kết giữa ng−ời nghiên cứu và cơ quan chủ quản là Bệnh viện Phụ Sản Trung −ơng và Bộ môn Phụ sản Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chúng tôi sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án và số liệu l−u trữ, không trực tiếp can thiệp vào ng−ời bệnh. Vì vậy không ảnh h−ởng đến khía cạnh đạo đức trong nghiên cứụ Tất cả các thông tin liên quan đến ng−ời bệnh đều đ−ợc md hoá giữ bí mật.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Vài nét về tình hình cắt tử cung do bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2008 tính tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2008
Trong thời gian nghiên cứu, có tổng số 1067 ng−ời bệnh đ−ợc cắt TC điều trị các bệnh phu khoa lành tính không kèm theo sa sinh dục, theo tiêu chuẩn chọn ng−ời bệnh của nghiên cứu chúng tôi đd chọn đ−ợc 572 hồ sơ, sự phân bố ng−ời bệnh vào các ph−ơng pháp phẫu thuật cắt TC nh− sau:
20.1 14.6 65.2 0.1 ÂĐ Nội soi ĐB ÂĐ - NS
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ng−ời bệnh theo các ph−ơng pháp phẫu thuật cắt tử cung tại BVPSTƯ năm 2008
- CTCĐÂĐ chiếm tỷ lệ 20,1% (214/1067 tr−ờng hợp)
- CTCNS chiếm tỷ lệ 14,6% (156/1067 tr−ờng hợp)
- CTCĐB chiếm đa số, với tỷ lệ 65,2% (696/1067 tr−ờng hợp)
3.2. Đặc điểm, các chỉ định chính, các yếu tố liên quan đến chỉ định và lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật định và lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.1. Phân bố các ph−ơng pháp phẫu thuật theo nhóm tuổi
CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Tuổi n n n Tổng (%) p < 40 23 35 40 98(17,1) 40 – 49 163 94 116 373(65,2) ≥ 50 29 27 45 101(17,7) <0,001 Tổng 215 156 201 572(100) Tuổi trung bình 46,2± 4,43 45,1 ± 5,51 45,0 ± 6,76 45,7 ± 5,64 0,159
- Tuổi cao nhất 77, thấp nhất 29, tuổi trung bình 45,7 ± 5,60
- Độ tuổi hay gặp nhất từ 40 đến d−ới 50 tuổi chiếm 373/572 (65,2%).
- Độ tuổi trên 40 tuổi chiếm 82,9%, chỉ có 17,1% ng−ời bệnh từ d−ới 40
tuổi đ−ợc cắt TC.
- Có sự khác biệt về phân bố nhóm tuổi giữa các nhóm ph−ơng pháp phẫu
thuật (p< 0,001); nh−ng khác biệt về tuổi trung bình của ng−ời bệnh giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,159). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.2.Tiền sử sản khoa CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Tiền sử sản khoa n n n Tổng (%) p Ch−a đẻ 0 4 26 30(5,2) Có mổ đẻ 0 2 15 17(3,0) Đẻ đ−ờng d−ới 215 150 160 525(91,8) <0,001 Tổng 215 156 201 572(100)
- Số ng−ời bệnh ch−a đẻ lần nào là 30 trong nhóm này không có ng−ời
bệnh nào đ−ợc phẫu thuật CTCĐÂĐ (0%) trong khi CTCĐB chiếm 26/30 (86,7%).
- Số ng−ời bệnh có mổ đẻ là 17 trong nhóm này không có tr−ờng hợp nào
đ−ợc CTCĐÂĐ (0%), trong khi CTCĐB chiếm 15/17 (88,2%)
- Tỷ lệ phân bố ng−ời bệnh theo tiền sử sản khoa ở các ph−ơng pháp phẫu
thuật khác nhau có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.
Bảng 3.3.Tiền sử phẫu thuật vùng bụng
CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Tiền sử phẫu
thuật bụng n n n Tổng p
Không 203 133 144 480
Mổ đẻ 0 2 15 17
Phẫu thuật vùng d−ới
rốn không phải mổ đẻ 7 17 28 52
Phẫu thuật bụng khác 5 4 14 23
<0,001
Tổng 215 156 201 572
- Không có ng−ời bệnh nào (0%) có tiền sử mổ đẻ được CTCĐÂĐ.
- Trong nhóm ng−ời bệnh có tiền sử phẫu thuật vùng d−ới rốn, số ng−ời
bệnh đ−ợc CTCĐÂĐ chiếm 7/52 (13,5%), CTCNS chiếm 17/52 (32,7%).
Bảng 3.4. Bệnh lý nội khoa kèm theo CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Bệnh nội khoa n n n Tổng p Có 26 5 39 70 Không 189 151 162 502 < 0,001 Tổng 215 156 201 572
- Trong nhóm ng−ời bệnh có bệnh nội khoa kèm theo, CTCNS chỉ chiếm
5/70 (7,1%), trong khi CTCĐÂĐ chiếm26/70 (37,2%); CTCĐB chiếm 39/7 (55,7%).
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Bảng 3.5.Chỉ số khối cơ thể (BMI)
CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB BMI n n n Tổng p < 18,5 12 4 15 31 18,5-24,9 154 102 130 386 ≥ 25,0 18 14 13 45 0,312 Tổng 184 120 158 462 BMI trung bình 21,8±2,41 21,1±2,09 21,7± 2,55 21,9±2,38 0,289
- Có 462/572 ng−ời bệnh có thông tin về BMI, trong đó ng−ời bệnh có
BMI nhỏ nhất là 14,9; lớn nhất là 30,4. Tỷ lệ về các mức độ của BMI ở các nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,312.
- Sự khác biệt về BMI trung bình ở các nhóm ph−ơng pháp phẫu thuật
không có ý nghĩa thống kê, p = 0,289. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.6. Tình trạng phần phụ tr−ớc phẫu thuật CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Tình trạng phần phụ n n n Tổng (n) p Bình thường 214 144 175 533 Khối u 1 12 20 33 Viêm dính 0 0 5 5 Khác 0 0 1 1 <0,001 Tổng 215 156 201 572
- Số ng−ời bệnh có phần phụ bình th−ờng tr−ớc phẫu thuật chiếm
533/572 (93,2%).
- Trong số 33 ng−ời bệnh có khối u phần phụ, chỉ có 1/33 (3,0%) đ−ợc
chỉ định phẫu thuật CTCĐÂĐ.
- Không có tr−ờng hợp viêm dính phần phụ nào đ−ợc chỉ đinh CTCNS
hay CTCĐÂĐ
- Sự khác biệt phân bố ng−ời bệnh vào các nhóm bệnh của phần phụ khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001
Bảng 3.7. Bệnh lý phần phụ theo kết quả GPB sau mổ. GPB phần phụ sau mổ Số l−ợng Tỷ lệ % Bình th−ờng 92 67,6 Khối u 36 26,5 Viêm dính 6 4,4 Khác 2 1,5 Tổng số 136 100
Trong số 170 ng−ời bệnh có cắt phần phụ, 136 ng−ời bệnh có kết quả GPB phần phụ, trong đó 67,6% ng−ời bệnh có phần phụ bình th−ờng, tỷ lệ ng−ời bệnh có tổn th−ơng phần phụ chiếm 32,4%, có 2 tr−ờng hợp khác là chửa ngoài TC.
Bảng 3.8. Kết quả GPB sau mổ ở nhóm chẩn đoán phần phụ bình th−ờng tr−ớc phẫu thuật GPB phần phụ sau mổ Số l−ợng Tỷ lệ % Bình th−ờng 87 82,1% Khối u 14 13,2 Viêm dính 3 2,8 Khác 2 1,9 Tổng số 106 100
- Trong số 533 ng−ời bệnh chẩn đoán phần phụ bình th−ờng trước phẫu
thuật, có 106 ng−ời bệnh có kết quả GPB sau mổ.
- Có 17,9% ng−ời bệnh chẩn đoán phần phụ bình th−ờng trước phẫu
thuật có bệnh kèm theo ở phần phụ sau phẫu thuật.
Bảng 3.9. Tổn th−ơng cổ tử cung tr−ớc phẫu thuật
CTC toàn phần CTC bán phần Tình trạng cổ tử cung n % n % Tổng số (%) p Bình th−ờng 347 67,9 46 75,4 393(68,7) Lộ tuyến 114 22,3 14 23,0 128(22,4) Polyp 30 6,0 0 0 30(5,2) Viêm 10 1,9 1 1,6 11(1,9) Khác 10 1,9 0 0 10(1,8) 0,257 Tổng số 511 100 61 100 572(100)
- Số ng−ời bệnh có tổn th−ơng CTC chiếm 31,3% trong đó tổn th−ơng
viêm lộ tuyến chiếm 22,4%; polyp chiếm 5,2%, có 10 tr−ờng hợp tổn th−ơng khác là u xơ CTC hay nang CTC, sẹo rách CTC.
- Trong nhóm CTCTP có 67,9% ng−ời bệnh có CTC bình th−ờng.
- Trong nhóm CTCBP 75,4% ng−ời bệnh có CTC bình th−ờng; 23,0%
ng−ời bệnh có viêm lộ tuyến CTC.
- Khác biệt về tỷ lệ các loại tổn th−ơng CTC ở 2 nhóm cắt CTCTP so với
Bảng 3.10. Kết quả giải phẫu bệnh cổ tử cung sau mổ ở những ng−ời bệnh cắt tử cung toàn phần GPB cổ tử cung Số l−ợng Tỷ lệ % Bình th−ờng 282 66,4 Viêm lộ tuyến 100 23,0 Viêm 28 6,6 Polyp 13 3,0 Tổn th−ơng khác 2 0,5 Tổng số 425 100 - Có 425/511 (83,2%) ng−ời bệnh CTCTP có kết quả GPB.
- Số ng−ời bệnh có tổn th−ơng CTC khi làm GPB sau mổ chiếm 33,6%;
trong đó số ng−ời bệnh viêm lộ tuyến là 23,5%.
Bảng 3.11. Kích th−ớc của tử cung và các ph−ơng pháp phẫu thuật
CTCĐÂĐ CTCNS CTCĐB Kích th−ớc tử cung n(%) n(%) n(%) Tổng p Không to 5 (2,3%) 2 (1,2%) 15 (7,5%) 22
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});