4.3.8.1. Tổn th−ơng tạng do phẫu thuật
Tổn th−ơng tạng là một biến chứng nặng, nếu không đ−ợc phát hiện và điều trị kịp thời ng−ời bệnh có thể tử vong, hoặc để lại di chứng nặng nề. Các tạng tiết niệu và tiêu hoá hay có nguy cơ bị tổn th−ơng nhất vì liên quan giải phẫu trực tiếp với TC. Các biến chứng này hay xảy ra trên những ng−ời bệnh có tiền sử phẫu thuật ổ bụng cũ, tổn th−ơng dính nhiều vùng tiểu khung do viêm, LNMTC hay khối u quá to hoặc ở vị trí bất th−ờng (nằm trong dây chằng rộng, lan xuống vùng eo và cổ tử cung). Theo bảng 3.24 trong nhóm CTCĐB có 2 tr−ờng hợp tổn th−ơng tiết niệu gồm 1 tr−ờng hợp do u to nằm trong dây chằng rộng trong khi bóc tách u để cắt TC đd làm đứt niệu quản đ−ợc phát hiện và nối ngay trong phẫu thuật còn 1 tr−ờng hợp rách bàng quang và 3 tr−ờng hợp rách thanh mạc ruột đều do có sẹo mổ cũ (tiền sử mổ chửa ngoài tử cung, UBT và viêm ruột thừa đặc biệt có 1 tr−ờng hợp có 3 lần mổ cũ là 2 lần mổ đẻ và 1 lần mổ viêm ruột thừa), tất cả các tr−ờng hợp này đều đ−ợc khâu phục hồi trong mổ. Nhóm nội soi có 1 tr−ờng hợp đứt niệu quản đ−ợc phát hiện và xử lý ngay trong phẫu thuật.
Với tỷ lệ 1% tr−ờng hợp tổn th−ơng tạng gồm 3/6 tr−ờng hợp là tổn th−ơng tiêu hóa và 3/6 tr−ờng hợp tổn th−ơng tiết niệu, CTCNS chỉ có 1 tr−ờng hợp còn CTCĐÂĐ không có tai biến tổn th−ơng tạng. Kết quả này phù
hợp với tác giả Nguyễn Đình Tời, Nguyễn Thị Ph−ơng Loan và Nguyễn Nguyên Ngọc. Theo Đỗ Minh Thịnh khi tổng kết về CTCĐÂĐ chỉ có 2/266 tr−ờng hợp (0,9%) có rách bàng quang, thấp hơn kết quả của Đoàn Thị Bích Ngọc 2,19% [16], [19], [27], [28]. Có sự khác biệt này là do sự chọn lựa ng−ời bệnh và sự gia tăng về số l−ợng CTCĐÂĐ (giai đoạn 2003-2007 chỉ có 266 tr−ờng hợp trong khi có 215 tr−ờng hợp trong năm 2008). Rách bàng quang trong CTCĐÂĐ th−ờng là hậu quả của các thao tác khi cắt các vách trên CTC. Theo các tác giả n−ớc ngoài tai biến của CTCĐÂĐ là tổn th−ơng bàng quang dao động với tỷ lệ 0,8 - 2,3% [41], [60]. Trong ngiên cứu này không có tổn th−ơng đ−ờng tiêu hóa khi CTCĐÂĐ. Theo Markinen cho rằng tổn th−ơng đ−ờng tiêu hóa th−ờng gặp nhất ở nhóm CTCĐÂĐ với nguy cơ t−ơng đối là 2,5 lần so với CTCĐB và xu h−ớng giảm tổn th−ơng đ−ờng tiêu hóa t−ơng ứng với sự gia tăng kinh nghiệm trong phẫu thuật CTCĐÂĐ [64]. Có sự khác biệt này là do đối t−ợng ng−ời bệnh trong nhóm CTCĐÂĐ đd đ−ợc lựa chọn cẩn thận loại trừ các tr−ờng hợp khó nh− TC quá to, có sẹo mổ bụng cũ, dính
tiểu khung…cũng nh− kinh nghiệm và trình độ của các PTV sau 10 năm triển
khai kỹ thuật này tại BVPSTƯ đd phát triển. So sánh các tai biến này với CTCNS và CTCĐB nhiều tác giả kết luận rằng CTCĐÂĐ có ít biến chứng nhất. Theo Aniuliene tổng kết từ năm 2004 - 2005 thấy tỷ lệ biến chứng của các nhóm CTCĐB, NS và ÂĐ t−ơng ứng là 25,2%; 9,8% và 9,9% [37]. Do hạn chế của một nghiên cứu hồi cứu, không theo dõi đ−ợc ng−ời bệnh sau khi xuất viện nên ch−a phát hiện đ−ợc tr−ờng hợp rò tiết niệu - sinh dục nào hay các biến chứng khác.
Trong phẫu thuật CTCNS tỷ lệ tổn th−ơng tiết niệu là 4,1% (theo Nguyễn Văn Giáp) và 1,5% (theo Vũ Bá Quyết) cao hơn kết quả nghiên cứu này là 0,5% [8], [26]. Sự khác biệt do trong nghiên cứu này dựa vào hồ sơ bệnh án nên chỉ tổng kết đ−ợc những tr−ờng hợp tai biến sớm trong khi có những
tr−ờng hợp tổn th−ơng tiết niệu theo các tác giả th−ờng phát hiện muộn sau khi ng−ời bệnh đd xuất viện.
Theo Nguyễn Bá Mỹ Nhi với tỷ lệ tai biến tiết niệu là 1,2% trên 650 ca CTCNS và chủ yếu xảy ra trong 100 ca mổ đầu tiên cũng t−ơng tự nhận xét của Vũ Bá Quyết 6 tr−ờng hợp tai biến của tác giả cũng xảy ra chủ yếu trong 100 ca đầu tiên [20], [26]. Đó cũng là kết luận của Markinen tỷ lệ có tổn th−ơng niệu quản v−ợt trội ở nhóm CTCNS với nguy cơ t−ơng đối là 7,2 lần so sánh với CTCĐB, tác giả thấy rằng những PTV đd tiến hành trên 30 tr−ờng hợp CTCNS có tỷ lệ tổn th−ơng niệu quản, bàng quang so với những PTV thực hiện d−ới 30 tr−ờng hợp tỷ lệ t−ơng ứng là 0,5 và 0,8% so sánh với 2,2 và 2,0% [64]. Một số tác giả khác cũng cho các kết quả tổn th−ơng tiết niệu trong CTCNS từ 1,3% đến 2,7% [53].
CTCĐB do đối t−ợng ng−ời bệnh th−ờng nặng, có bệnh kèm theo, tình
trạng viêm dính tiểu khung, tiền sử phẫu thuật bụng, kích th−ớc TC lớn… đều
tập chung ở ph−ơng pháp này cao nhất do đó sự so sánh ở đây chỉ là t−ơng đối và chính lý do đó mà trong nghiên cứu này chiếm 5/6 tr−ờng hợp tổn th−ơng tạng xảy ra ở nhóm CTCĐB với tỷ lệ 2,5%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ph−ơng Loan thì tổn th−ơng tạng khi CTCĐB là 1,2% thấp hơn kết quả này có lẽ do năm 2004 chỉ định CTCĐÂĐ và CTCNS còn rất ít, bệnh cảnh của ng−ời bệnh CTCĐB còn nhẹ hơn thời điểm năm 2008 nên tỷ lệ biến chứng của CTCĐB thấp hơn [16].
4.3.8.2. Mất máu, chảy máu trong và sau phẫu thuật
Mất máu, chảy máu nhiều là biến chứng chính hay gặp khi cắt TC ở các ph−ơng pháp phẫu thuật, theo bảng 3.25 có 1,4% tr−ờng hợp biến chứng chảy máu phải truyền máu sau phẫu thuật hoặc phẫu thuật lại trong đó tỷ lệ biến chứng chảy máu theo các ph−ơng pháp cắt TC ở nhóm đ−ờng ÂĐ, NS và đ−ờng bụng t−ơng ứng là 1,4%, 1,3% và 1,5%. Kết quả về tỷ lệ biến chứng chảy máu này thấp hơn so với tác giả Nguyễn Thị Ph−ơng Loan (1,9%) và
Nguyễn Nguyên Ngọc (2,1%) [16], [19]. Giải thích sự khác nhau này có thể do nghiên cứu hồi cứu này chỉ căn cứu vào biên bản phẫu thuật, tình trạng ng−ời bệnh có truyền máu trong hoặc sau phẫu thuật với xét nghiệm huyết sắc tố t−ơng ứng mà không có xét nghiệm toàn bộ cho tất cả ng−ời bệnh sau phẫu thuật nên trong thực tế có thể tỷ lệ chảy máu này cao hơn nh−ng cũng có thể do trình độ, kinh nghiệm của các PTV cũng nh− trang thiết bị đầy đủ đặc biệt là dụng cụ NS, các pince cầm máu đ−ờng ÂĐ, đ−ờng bụng và các vật liệu cầm máu đd giúp hạn chế bớt biến chứng nàỵ
So sánh tỷ lệ có biến chứng chảy máu ở nhóm CTCNS theo tổng kết của Nguyễn Văn Giáp cũng nh− của Vũ Bá Quyết các tác giả cho rằng trong PTNS đ−ợc cầm máu bằng dao điện tr−ớc khi cắt tổ chức cũng nh− áp lực CO2 trong ổ bụng cùng khả năng quan sát và làm chủ trong việc cầm máu nên 2 tác giả này không thấy biến chứng chảy máu nặng trong nghiên cứu của mình [8], [26]. Tác giả Johnson cho rằng −u điểm của CTCNS so với CTCĐB là l−ợng máu mất trong phẫu thuật ít hơn (45,3ml so với 72,7ml) [56]. Có kết quả t−ơng tự nghiên cứu trên 602 tr−ờng hợp cắt TC tác giả Aniuliene thấy rằng l−ợng máu mất trong mổ NS ít hơn đ−ờng bụng là 123,4ml so với 308,5ml và CTCNS mất máu ít hơn CTCĐÂĐ 195,3ml [37]. Điều này cho thấy −u điểm v−ợt trội của CTCNS trong vấn đề hạn chế biến chứng chảy máụ
CTCĐÂĐ so sánh với kết quả của Đỗ Minh Thịnh có tỷ lệ 1,9% tr−ờng hợp chảy máu nặng trong mổ cũng gần t−ơng tự với nghiên cứu của chúng tôi [28]. Theo Kovac cho rằng CTCĐÂĐ có ít biến chứng chảy máu hơn CTCĐB (2,4% so với 3,4%) [58].
CTCĐB với 1,5% tr−ờng hợp có biến chứng chảy máu thấp hơn tỷ lệ 2,4% và 1,8% của Nguyễn Nguyên Ngọc và Nguyễn Thị Ph−ơng Loan [16], [19]. Sự khác biệt này có thể do bệnh lý trong 2 nghiên cứu trên chỉ là UXTC. Theo Markinen nghiên cứu trên 10110 ng−ời bệnh cắt TC gồm 5875 đ−ờng bụng, 1801 đ−ờng ÂĐ và 2434 NS cho thấy tỷ lệ biến chứng chung
t−ơng ứng là 17,2%; 23,3% và 19,0%, tỷ lệ chảy máu nặng t−ơng ứng là 2,1%; 3,1% và 2,7% [64]. Theo Spilsbury nghiên cứu những ảnh h−ởng xấu của 78577 tr−ờng hợp cắt TC vì các bệnh lành tính trong 23 năm (1981 - 2003) cho kết quả chảy máu có liên quan đến phẫu thuật là biến chứng hay gặp nhất chiếm 2,4% [78].
Phân tích thêm các tr−ờng hợp mất máu nhiều trong nghiên cứu này ở 3 tr−ờng hợp CTCĐÂĐ có 1 tr−ờng hợp đ−ợc phát hiện và xử lý cầm máu đ−ợc ngay trong phẫu thuật do rách cuống mạch phần phụ bên trái tụt lên cao phải chuyển đ−ờng bụng để khâu cầm máu, ng−ời bệnh đ−ợc truyền 700ml máu ngay trong phẫu thuật. Một tr−ờng hợp phát hiện sau phẫu thuật do chảy máu âm đạo nhiều phải mổ lại cầm máu lại góc phải mỏm cắt bị chảy máụ Còn 1 tr−ờng hợp chảy máu trong phẫu thuật cuộc mổ kéo dài 120 phút phải phối hợp 2 ph−ơng pháp vô cảm, PTV đd cố gắng cầm máu bằng đ−ờng ÂĐ nh−ng sau phẫu thuật dẫn l−u vẫn chảy máu nhiều đd phải PTNS lại cầm máu bằng dao điện chảy máu từ động mạch TC phảị Qua 3 tr−ờng hợp này chúng tôi thấy rằng tụt các mạch máu trong khi CTCĐÂĐ là nguyên nhân chính gây chảy máu do đó để hạn chế biến chứng này phải cầm máu cẩn thận và chắc chắn tất cả các cuống mạch. Khi có chảy máu cần kiểm tra cẩn thận và đánh giá đúng vị trí chảy máu để tuỳ tr−ờng hợp cụ thể mà khẩn tr−ơng cầm máu bằng đ−ờng ÂĐ, đ−ờng bụng hoăc NS.
Hai tr−ờng hợp phải truyền máu (350ml) sau CTCNS đều là 2 tr−ờng hợp có LNMTC bóc tách gỡ dính và mất máu trong mổ, hậu phẫu cả 2 ng−ời bệnh đều ổn định. Đây là vấn đề khó tránh khỏi do bệnh lý của ng−ời bệnh PTV chỉ có thể phòng bằng cánh cầm máu tốt và triệt để trong khi phẫu thuật.
CTCĐB có 2 tr−ờng hợp do tụ máu thành bụng d−ới vết mổ đ−ợc phẫu thuật lại để cầm máu, còn 1 tr−ờng hợp mất máu nhiều trong phẫu thuật. Nh− vậy nh−ợc điểm của CTCĐB chính là nguy cơ tụ máu và nhiễm trùng vết mổ.
Đây là biến chứng có thể tránh đ−ợc bằng cách cẩn thận cầm máu trong lúc phẫu thuật kể cả thành bụng và kiểm tra kỹ tr−ớc khi đóng bụng.
4.3.8.3. Nhiễm khuẩn sau mổ
Nhiễm khuẩn cũng là biến chứng th−ờng gặp trong phẫu thuật cắt TC bảng 3.26 tỷ lệ này là 6,5% trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là sốt không đặc hiệu (4,0%), đây chính là khó khăn trong chẩn đoán nhiễm khuẩn sau mổ. Do trong hồ sơ chúng tôi không tìm thấy đủ thông tin chứng minh nhiễm khuẩn mà chỉ có dấu hiệu sốt sau mổ của ng−ời bệnh đáp ứng với điều trị kháng sinh khi đ−ợc thay đổi hoặc bổ xung thêm, nên chúng tôi để những tr−ờng hợp này vào nhóm sốt không đặc hiệụ Tình trạng nhiễm khuẩn mỏm cắt hay vết mổ đ−ợc nêu đầy đủ trong hồ sơ bệnh án với tỷ lệ t−ơng ứng là 0,9% và 1,6%. Kết quả t−ơng tự so với các tác giả Nguyễn Thị Ph−ơng Loan (0,8%) [16].
Theo các ph−ơng pháp phẫu thuật tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và sốt ở nhóm NS là ít nhất tiếp đó là nhóm ÂĐ và cao nhất là nhóm đ−ờng bụng t−ơng ứng là 3,8%; 5,1% và 10%. Phù hợp với kết luận của Kovac là tỷ lệ nhiễm khuẩn hoặc sốt cao hơn ở nhóm đ−ờng bụng so với đ−ờng ÂĐ (4,0% so với 0,8%) [58].
Theo Markinen nhiễm khuẩn là biến chứng th−ờng gặp nhất t−ơng ứng ở 3 nhóm CTCĐB, đ−ờng ÂĐ và NS là 10,5; 13,9 và 9,0% kết quả này cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm ÂĐ và NS đều cao hơn kết quả của nghiên cứu này có lẽ do tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trong 2 nghiên cứu có sự khác biệt cũng nh− hạn chế của một nghiên cứu hồi cứu [64].
So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn mỏm cắt của CTCĐÂĐ trong nghiên cứu của Đỗ Minh Thịnh là 7,2% cao hơn kết quả 6,0% của nghiên cứu này [28]. Điều này cho thấy kỹ thuật thực hiện phẫu thuật của các PTV có sự khác biệt nhất là kỹ thuật đóng mỏm cắt tốt hạn chế tụ máu sau mổ cũng nh− điều kiện vô khuẩn tại phòng mổ và rút ngắn thời gian phẫu thuật là những yếu tố giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn.
Trong phẫu thuật CTCNS theo Nguyễn Văn Giáp và Nguyễn Bá Mỹ Nhi đều có tỷ lệ 1,6% ng−ời bệnh bị nhiễm khuẩn mỏm cắt sau mổ và tỷ lệ này là
2,2% theo Đỗ Thu Thuỷ [8], [20], [29]. Trong nghiên cứu này không có tr−ờng hợp nào nhiễm khuẩn mỏm cắt tử cung sau CTCNS có lẽ do hiện nay kỹ thuật đóng mỏm cắt trong CTCNS chủ yếu đ−ợc thực hiện trong ổ bụng qua NS thay cho đóng mỏm cắt bằng đ−ờng ÂĐ nên khả năng kiểm soát toàn bộ diện cắt và đóng tốt nhất, đặc biệt là trong CTCBP thì nguy cơ này càng thấp. Đây chính là nhận xét tổng kết về CTCNS của Vũ Bá Quyết. Kết quả này cho thấy rõ −u điểm v−ợt trội của CTCNS so với CTCĐÂĐ và CTCĐB về vấn đề nhiễm khuẩn mỏm cắt sau mổ (0 % so với 0,9% và 1,5%) [26]. Ưu điểm của CTĐÂĐ và NS không phải mở thành bụng nên đd giảm đ−ợc biến chứng nhiễm trùng vết mổ so với CTCĐB (0% so với 4,5%).
Trong nghiên cứu này không gặp các biến chững nhiễm khuẩn khác nh− viêm phúc mạc, áp xe tồn d− hay nhiễm khuẩn tiết niệụ
4.3.8.4. Các biến chứng khác
Tuy không có biến chứng do gây mê nào đ−ợc ghi nhận trong nghiên cứụ D−ới góc độ nghiên cứu này ch−a có điều kiện phân tích sâu hơn về khía cạnh này hy vọng trong thời gian tới sẽ có những nghiên cứu về vấn đề vô cảm trong phẫu thuật phụ khoa nói chung.
Trong khuôn khổ nghiên cứu hồi cứu này không có khả năng đánh giá những biến chứng xa của cắt TC theo từng ph−ơng pháp nh− các rối loạn về tiết niệu, tiêu hóa, chức năng tình dục, sa các cơ quan vùng tiểu khung, suy
buồng trứng sớm, trầm cảm… sau cắt tử cung cần có những nghiên cứu tiến
cứu và theo dõi kéo dài mới có thể đánh giá đ−ợc.