4.3.10.1. Cách dùng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật theo bảng 3.28 có sự khác nhau giữa các nhóm: không sử dụng kháng sinh chỉ có 0,9% tr−ờng hợp CTCĐÂĐ và cả 2 ng−ời bệnh này đều không có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 3 nhóm là sử dụng kháng sinh dự phòng với tỷ lệ theo các ph−ơng pháp đ−ờng ÂĐ, NS và đ−ờng bụng là 94,0%, 96,2% và 91% chủ yếu dùng trong 3 ngàỵ Việc sử dụng kháng sinh điều trị khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn có 6,54% tr−ờng hợp trong đó chiếm cao nhất là nhóm đ−ờng bụng với 51,5% tiếp đó là nhóm đ−ờng ÂĐ 31,4% và ít nhất là nhóm NS với 17,1%. Điều này cho thấy −u điểm của CTCNS và CTCĐÂĐ do ít phải sử dụng và sử dụng kháng sinh ngắn ngày giúp làm giảm đ−ợc thời gian nằm viện từ đó mà giảm đ−ợc chi phí cho cuộc phẫu thuật. So sánh kết quả này với Nguyễn Văn Giáp tổng kết CTCNS thì có tới 89,3% ng−ời bệnh phải dùng kháng sinh điều trị chỉ có 10,7% sử dụng kháng sinh dự phòng [8]. Có thể giải thích sự khác biệt này là do quan điểm về dùng kháng sinh của mỗi tác giả. Kết quả của nghiên cứu này t−ơng tự nghiên cứu về CTCĐÂĐ của Đỗ Minh Thịnh với 68% sử dụng kháng sinh dự phòng tr−ớc phẫu thuật và 31,3% sử dụng kháng sinh điều trị [28]. Phẫu thuật CTCĐÂĐ với thời gian phẫu thuật ngắn hơn ít đụng chạm tới ổ bụng hơn cũng nh− CTCNS là phẫu thuật kín nên nguy cơ nhiễm khuẩn đd đ−ợc hạn chế chúng tôi nghĩ rằng có thể tăng thêm những ng−ời bệnh không dùng kháng sinh hoặc chỉ dùng kháng sinh dự phòng khi cần thiết sẽ làm giảm hơn nữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật và từ đó giúp giảm chi phí cho cuộc phẫu thuật.
4.3.10.2. Số kháng sinh đ−ợc sử dụng
Theo bảng 3.29 khẳng định thêm kết quả trên, chỉ có CTCĐB mới sử dung đến 3 loại kháng sinh tuy chỉ chiếm có 1,2% tr−ờng hợp nh−ng cho thấy đây là nh−ợc điểm của CTCĐB nguy cơ nhiễm trùng cao hơn đ−ờng ÂĐ và NS. Đặc biệt là nhiễm trùng vết mổ với tỷ lệ 4,5% ng−ời bệnh CTCĐB so với 0% của CTCĐÂĐ hoặc NS. Cách sử dụng kháng sinh chủ yếu là 1 loại chiếm
94,25% tr−ờng hợp. Việc phải sử dụng 2 loại kháng sinh chiếm 4,55% trong đó cao nhất vẫn là CTCĐB với 53,8% tr−ờng hợp số còn lại chia đều cho 2 ph−ơng pháp NS và đ−ờng ÂĐ.
4.3.10.3. Thời gian dùng kháng sinh
Thời gian dùng kháng sinh theo bảng 3.30 chiếm tỷ lệ cao nhất là dùng kháng sinh < 7 ngày là 96,8% cao hơn trong nghiên cứu của Đỗ Minh Thịnh có 82,4% ng−ời bệnh sử dụng kháng sinh < 7 ngày [28], có lẽ do tỷ lệ CTCĐÂĐ trong thời gian này còn ít nên có sự cẩn trọng của các bác sĩ điều trị sau phẫu thuật CTCĐÂĐ hơn. Kết quả t−ơng tự có Nguyễn Văn Giáp kết luận kháng sinh chủ yếu chỉ dùng 3 ngày đầu sau CTCNS [8]. Thời gian dùng kháng sinh là yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến thời gian nằm viện sau phẫu thuật và chịu quyết định chủ yếu do tình trạng ng−ời bệnh. Theo các kết quả về các biến chứng, thời gian nằm viện của CTCĐB là nhiều nhất do đó thời gian dùng kháng sinh ở nhóm này cũng là dài nhất đồng nghĩa với tăng chi phí cho cuộc phẫu thuật. Đây chính là một nh−ợc điểm của CTCĐB.
Còn một vấn đề mà tất cả phẫu thuật viên đặc biệt là ng−ời bệnh quan tâm tr−ớc khi lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật là chi phí cho từng ph−ơng pháp phẫu thuật nh−ng trong nghiên cứu này ch−a tổng kết đ−ợc do hạn chế
trong công tác quản lý hoá đơn thanh toán ra viện của ng−ời bệnh.Các nghiên
cứu n−ớc ngoài chủ yếu đành giá về hiệu quả kinh tế giảm chi phí. Kovac cho rằng có thể tiết kiệm đ−ợc 1184000 USD cho 1000 tr−ờng hợp cắt TC khi áp dụng khuyến cáo CTCĐÂĐ cho 90% các tr−ờng hợp điều trị và 100% các tr−ờng hợp bệnh lý giới hạn ở TC [60].
Tuy nhiên có thể n−ớc ngoài phát hiện bệnh sớm hơn nên thuận lợi hơn cho việc lựa chọn những ph−ơng pháp phẫu thuật ít xâm nhập hơn.
Kết luận
Qua nghiên cứu về phẫu thuật cắt tử cung do một số bệnh phụ khoa lành tính tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2008, rút ra những kết luận sau:
1. Chỉ định cắt tử cung và lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật
* Các chỉ định chính cắt TC do bệnh phụ khoa lành tính bao gồm:
-U xơ tử cung đ−ợc chỉ định chủ yếu chiếm 87,9%
-Polyp buồng tử cung chiếm 9,8%
-Các chỉ định khác 2,3% (rong huyết, UBT ở phụ nữ mdn kinh…)
* Tỷ lệ CTCTP 89,3% và CTCBP 10,7% * Các ph−ơng pháp phẫu thuật cắt TC chính:
- CTCĐÂĐ: chiếm tỷ lệ 20,1% - CTCNS: chiếm tỷ lệ 14,6% - CTCĐB: chiếm tỷ lệ 65,2%
* Các yếu tố chủ yếu ảnh h−ởng đến lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật:
- Tuổi trung bình cắt TC là 45,7 ± 5,64
- Tiền sử sản khoa và tiền sử phẫu thuật ổ bụng:
Ch−a đẻ: CTCĐÂĐ 0%, CTCNS 13,3%, CTCĐB 86,7%.
Tiền sử mổ đẻ cũ: CTCĐÂĐ 0%, CTCNS 11,8%, CTCĐB 88,2%.
- Có bệnh lý nội khoa kèm theo: CTCNS 7,1%, CTCĐÂĐ 37,2% và CTCĐB 55,7%.
- Bệnh lý phần phụ kèm theo:
Viêm dính phần phụ: CTCĐÂĐ 0%, CTCNS 0%, CTCĐB 100% Khối u phần phụ: CTCĐÂĐ 3%, CTCNS 36,4%, CTCĐB 60,6%. - Kích th−ớc tử cung:
Bằng thai từ 4 đến d−ới 12 tuần: CTCĐÂĐ 92,6%, CTCNS 92,4%, CTCĐB 45,8%.
- Độ di động của TC: không di động và hạn chế di động không có ở nhóm CTCĐÂĐ còn nhóm CTCNS chỉ có 3,8% di động tử cung hạn chế.
Ngoài ra còn một số yếu tố ảnh h−ởng đến chỉ định khác nh− BMI, mdn kinh, vấn đề cổ tử cung và các ph−ơng pháp điều trị thay thế, những hạn chế
về chẩn đoán, khả năng và kinh nghiệm của PTV…
2. Kết quả các ph−ơng pháp phẫu thuật
2.1. Những kết quả chính:
- Thời gian phẫu thuật trung bình: CTCĐÂĐ 51,5 phút, CTCNS 56 phút và CTCĐB 56,7 phút.
- Xử lí phần phụ trong phẫu thuật: có cắt phần phụ một hoặc hai bên ở nhóm CTCĐÂĐ 5,1%, CTCNS 35,3% và CTCĐB 51,7%
- Trọng l−ợng tử cung trung bình của 3 nhóm t−ơng ứng là 293,5g (to nhất 620g); 303,6g (to nhất 560g) và 949,4g (to nhất 5300g).
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: CTCNS ngắn nhất 4,7 ngày, CTCĐÂĐ 5,6 ngày và CTCĐB 6,4 ngàỵ
- Tổng liều thuốc giảm đau morphin sau mổ: CTCNS 8,1mg, CTCĐÂĐ 8,3mg và CTCĐB 9,7mg.
2.2 Các biến chứng
-Tổn th−ơng tạng: CTCĐÂĐ 0%, CTCNS 0,6% (1 tr−ờng hợp đứt niệu
quản) và CTCĐB 2,5% (3 tr−ờng hợp tổn th−ơng tiêu hoá và 2 tr−ờng hợp tổn th−ơng tiết niệu).
-Chảy máu: CTCĐÂĐ 1,4%, CTCNS 1,3% và CTCĐB 1,5%
-Nhiễm khuẩn: CTCĐÂĐ 5,1%, CTCNS 3,8% CTCĐB 10,0%
Kiến nghị
Cần có nghiên cứu thêm với thiết kế tốt hơn so sánh hiệu quả các ph−ơng pháp cắt tử cung (ngẫu nhiên, có đối chứng), từ đó có thể xác định đ−ợc các giới hạn chỉ định cho từng ph−ơng pháp và các biện pháp giúp giảm thiểu các biến chứng cũng nh− các ảnh h−ởng lâu dàị
Cần phát triển hơn công tác đào tạo thêm các phẫu thuật viên cắt tử cung nội soi và đ−ờng âm đạo nhằm giảm tỷ lệ cắt tử cung đ−ờng bụng cũng nh− đ−a các kỹ thuật này về những tuyến d−ới đặc biệt là kỹ thuật cắt tử cung đ−ờng âm đạọ
Tài liệu tham khảo
Tiếng việt
1. Chu Thị Bá (1999), Ph−ơng pháp cắt tử cung ngả âm đạo với sự hỗ trợ
của phẫu thuật nội soi ổ bụng, Luận văn thạc sỹ y d−ợc, Tr−ờng Đại
học Y D−ợc Thành phố Hồ Chí Minh, tr 45-68.
2. Bộ môn huyết học truyền máu Tr−ờng Đại học Y Hà nội (2004), "Phân loại thiếu máu", Bài giảng huyết học - truyền máu, Nhà xuất bản Y học, tr 158.
3. D−ơng Thị C−ơng, Nguyễn Đức Hinh (2004), “U xơ tử cung”, Phụ
khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản y học, tr 88-102.
4. D−ơng Thị C−ơng, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Lạc niêm mạc tử
cung", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất bản y học, tr
235-248.
5. Phan Tr−ờng Duyệt (1998), “Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở
tử cung”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 330-350.
6. Phan Tr−ờng Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung qua đ−ờng âm
đạo”, Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 506-527.
7. Phan Tr−ờng Duyệt (1998), “Phẫu thuật cắt tử cung”, Phẫu thuật sản
phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 393-410.
8. Nguyễn Văn Giáp, Nguyễn Đức Hinh (2006), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung
−ơng từ tháng 12/2004 đến tháng 6/2006, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ
9. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “Biến chứng của phẫu thuật
nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, tr 387-406.
10.Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “Lich sử của nội soi và phẫu
thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, tr 13-46.
11.Nguyễn Đức Hinh (2005), “Tổng kết chặng đ−ờng 10 năm nội soi ổ
bụng của Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng”, Nội san sản phụ khoa, Số
đặc biệt hội nghị đại biểu Hội sản phụ khoa và sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam, khoá XV kỳ họp thứ 3, tr 107-114.
12.Nguyễn Đức Hinh, Đỗ Ngọc Lan, Vũ Bá Quyết (2000), “Nhận xét về
áp dụng phẫu thuật nội soi tại BVBMTSS từ năm 1996-1999”, Nội san
sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt nhân dịp hội nghị toàn quốc Hội Phụ sản Việt Nam khoá XIV kỳ họp thứ 3, tr 55-58. 13.Phan Xuân Khôi (2009) “Kỹ thuật đặt Trocar đầu tiên có sự h−ớng
dẫn của siêu âm trong phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân có vết mổ cũ”,
Nội san sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt nhân dịp đại
hội toàn quốc và hội nghị khoa học hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI, tr 204-247.
14.Đỗ Ngọc Lan (2000). “Tai biến biến chứng của nội soi trong phẫu thuật
phụ khoa”, Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 53-53.
15.Nguyễn Khắc Liêu (2006), "rong kinh rong huyết, "Bài giảng sản phụ
khoa dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr 202-207.
16.Nguyễn Thị Ph−ơng Loan (2005), Ngiên cứu tình hình xử trí u xơ tử
cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng năm 2004,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr 57-80.
17.Nguyễn Trọng L−u (2004), “Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi”, Bài
giảng phẫu thuật nội soi cơ bản, Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí
Minh, tr. 34-37.
18.Đoàn Thị Bích Ngọc, Đỗ Thị Thu Thuỷ và cộng sự (2004), “Tình hình cắt tử cung qua đ−ờng âm đạo tại Bệnh Viện Phụ sản Hải Phòng từ
tháng 1/2002-4/2003”, Nội san Sản phụ khoa, Hội Sản phụ Việt Nam,
số hội nghị đại biểu Hội Phụ Sản Việt Nam khoá XV, kỳ họp thứ 2, tr. 184-188.
19.Nguyễn Nguyên Ngọc (2007), Tình hình phẫu thuật điều trị u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng từ tháng 2/2007 đến tháng
7/2007, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Tr−ơng Đại học Y Hà Nội,
tr. 32-44.
20.Nguyễn Bá Mỹ Nhi (2001), “áp dụng cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh
viện Phụ sản Từ Dũ”, Tạp chí phụ sản (tập 6, số 2), tr. 29-32.
21.Nguyễn Bá Mỹ Nhi, Chu Thị Bá và cộng sự (2004) “Tình hình phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ năm 1997-2003”, Hội nghị
Việt-Pháp về sản phụ khoa vùng Châu á Thái Bình D−ơng lần thứ IV,
tr. 7-20.
22.Nguyễn Thị Ngọc Ph−ợng (2004), “Tổng quan và triển vọng của nội
soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi cơ bản, Nhà xuất bản Y học thành
phố Hồ Chí Minh, tr. 4-6.
23.Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 222-232.
24.Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diêu (2004), ATLAS giải phẫu
ng−ời, Nhà xuất bản Y học, tr 400.
25.Hà Văn Quyết (2004), “Phẫu thuật nội soi ứng dụng trong điều trị một số bệnh”, Tạp chí nghiên cứu Y học, Số đặc biệt Hội nghị khoa học công nghệ, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 35-43.
26.Vũ Bá Quyết, Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Viết Tiến (2009), “Kết quả cắt tử cung qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng từ 2004 -
2008”, Nội san sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam, Số đặc biệt đại
hội toàn quốc và hội nghị khoa học hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI, tr. 233-239.
27.Nguyễn Đình Tời (2001), B−ớc đầu đánh giá −u nh−ợc điểm của
ph−ơng pháp cắt tử cung đ−ờng âm đạo tại Viện Bà mẹ và Trẻ sơ sinh,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 45-46.
28.Đỗ Minh Thịnh, Nguyễn Đức Hinh (2007), Đánh giá phẫu thuật cắt tử cung đ−ờng âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng từ năm 2003-
2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Tr−ờng Đại học
Y Hà Nội, tr.39-63.
29.Đỗ Thu Thuỷ, Vũ Văn Chỉnh (2006), “áp dụng phẫu thuật cắt tử
cung hoàn toàn qua nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”, Nội san
sản phụ khoa, Hội nghị Phụ sản Việt-Pháp Hà Nội năm 2006, tr. 34-36.
30.Lê Duy Toàn (2007), “Nghiên cứu ph−ơng pháp siêu âm có bơm n−ớc buồng tử cung trong chẩn đoán u xơ tử cung d−ới niêm mạc và polyp
buồng tử cung, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, tr−ờng Đại học Y Hà Nội,
tr. 50-62.
31.Tr−ơng Quang Vinh (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt tử cung toàn phần đ−ờng âm đạo để điều trị một số bệnh lý tử cung không sa tại
Bệnh viện Trung −ơng Huế, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại học Y
khoa Huế, tr. 67-68.
32.Nguyễn Đức Vy (2000), “Lời giới thiệu”, Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 5-6.
Tiếng Anh
33.Alvin C. Powers, (2008), "Diabetes Mellitus" Harrison's Principles of
Internal Medicine 17th McGraw-Hill Companies, Inc. p: 2277
34.Agostini Ạ, Bretelle F., Cravello L., Maisonneuve AS., Roger V., Blanc B. (2003), "Vaginal hysterectomy in nulliparous women without
prolapse: a prospective comparative study", BJOG. Maỵ,110(5):515-8
35.Agostini Ạ, Vejux N., Bretelle F., Collette Ẹ, De Lapparent T., Cravello L., Blanc B. (2006), "Value of laparoscopic assistance for
vaginal hysterectomy with prophylactic bilateral oophorectomy", Am J
Obstet Gynecol. Feb.,194(2):351-4.
36.Ahmed F., Vasti S. (2001), “Infection complication following
abdominal hysterectomy in Karachi Pakistan”, Int J. Gynaecol Obstet
Apr, 73(1): 27-34.
37.Aniuliene R., Varzgaliene L., Varzgalis M. (2007), "A comparative
analysis of hysterectomies", Medicina (Kaunas).43(2):118-24.
38.Benson R,C. and Pernoll M. L. (1994), Handbook of Obstetrics and
Gynecology 9th edition, Graw Hill Inc Singapore, pp. 757-762.
39.Broder MS., Kanouse DẸ, Mittman BS., Bernstein SJ. (2000), "The
appropriateness of recommendations for hysterectomy", Obstet
Gynecol. Feb.,95(2):199-205.
40.Clayton R.D. (2006), “Hysterectomy Best Practice and Reseach”,
Clinical Obs and Gyn, Vol.20, Nọ 1: 73-87.
41.Dargent Daniel (1980),"Hysterectomy vaginal", J. Gynecol. Obstet.
Biology Report, No 9, pp. 895-908.
42.David-Montefiore Ẹ(2007), "Surgical routes and complications of hysterectomy for benign disorders: a prospective observational study in
43.Davies Ạ, ểConnor H., Magos AL. (1996), "A prospective study to
evaluate oophorectomy at the time of vaginal hysterectomy", Br J
Obstet Gynaecol. Sep, 103(9): 915-20.
44.Deffieux X., Cosson M., Fernandez H. (2006), "Subtotal hysterectomy: evolving concepts with implications for practice", J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006 Feb, 35(1): 10-5.
45.Doucette RC., Sharp HT., Alder SC. (2001), "Challenging generally
accepted contraindications to vaginal hysterectomy", Am J Obstet
Gynecol. Jun.,184(7):1386-9, discussion 1390-1.
46.Falcone T., Paraiso MF., Mascha E. (1999), "Prospective randomized clinical trial of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total