Nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung sau điều trị methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) tượng thai không làm tổ buồng tử cung, cấp cứu sản khoa hay gặp, với tỷ lệ 1/200-1/250 [1] Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, khối chửa vỡ đột ngột gây chảy máu ổ bụng dẫn đến tử vong Trong thập kỷ gần đây, tần suất chửa ngồi tử cung có xu hướng gia tăng Việt Nam giới: Hoa Kỳ tỷ lệ chửa tử cung từ 4,5/1.000 trường hợp mang thai năm 1970 tăng lên 19,7% năm 1997, Việt Nam năm 2000 tỷ lệ chửa tử cung 30,7% 0, năm 2002 40,06%0 [2] Sự gia tăng tần suất bệnh liên quan đến nhiều yếu tố tiền sử nạo, hút thai, sử dụng biện pháp tránh thai (dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai), viêm nhiễm tiểu khung, phẫu thuật vùng tiểu khung, phương pháp hỗ trợ sinh sản góp phần vào việc làm tăng tần suất Điều trị chửa tử cung trước chủ yếu phẫu tḥt cắt bỏ vòi tử cung (VTC) bên có khối thai Tuy nhiên phụ nữ trẻ tuổi mong muốn có con, cắt bỏ VTC chưa phải ưu việt so với phẫu thuật bảo tồn VTC Ngày với tiến khoa học nói chung lĩnh vực y học nói riêng, trình độ dân trí ngày nâng cao việc chẩn đốn chửa ngồi tử cung giai đoạn sớm sẽ tạo điều kiện tốt cho việc điều trị bảo tồn VTC phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) hay điều trị nội khoa methotrexate Năm 1982, Tanaka điều trị nội khoa chửa tử cung bảo tồn Methotrexat không cần phẫu thuật với tỷ lệ 83% [3] Từ đến MTX sử dụng rộng rãi nhiều nước giới Việt Nam Có nhiều nghiên cứu điều trị chửa tử cung methotrexat, thời gian đầu nhiều dè dặt định hẹp Nhưng có kinh nghiệm mong muốn bệnh nhân tránh mổ, định điều trị nội khoa chửa tử cung rộng rãi Khi mở rộng định điều trị kết điều trị sẽ nhiều thay đổi, tỷ lệ can thiệp phẫu thuật thời gian điều trị tăng lên điều trị thất bại bệnh nhân thay đổi mong muốn hợp tác tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa Với mong muốn tìm hiểu đối tượng này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật chửa tử cung sau điều trị methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp phẫu thuật chửa tử cung sau điều trị methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét kết phẫu thuật chửa tử cung sau điều trị methotreat Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Chửa tử cung 1.1.1 Định nghĩa chửa tử cung Chửa tử cung trường hợp thai không làm tổ buồng tử cung mà làm tổ vị trí khác ngồi buồng tử cung Chửa ngồi tử cung gặp nhiều vị trí khác nhau, nhiên có tới 95% số trường hợp CNTC xảy vòi trứng [4] 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung - CNTC ghi nhận từ kỷ thứ XI Trường hợp mô tả đầu tiên vào năm 1637 Bài giảng Sản khoa Mauriceau mổ xác nữ tù nhân [5], [6] Vào cuối kỷ XVII thầy thuốc cho bào thai CNTC nguyên nhân gây tử vong mẹ, họ tìm cách làm chết bào thai cách cho bệnh nhân nhịn ăn, dùng thuốc tẩy không kết Đây coi sở đầu tiên phương pháp điều trị CNTC thuốc  Năm 1884 Chodes.M thực phẫu thuật điều trị CNTC Từ tỷ lệ tử vong giảm xuống 60% [6]  Năm 1960 Việt Nam sử dụng phương pháp nội soi chẩn đoán sớm CNTC Đinh Văn Thắng với chuyên gia Y tế Hungari thực  Năm 1977 Braunch Manhes đề xuất công bố kết lần đầu tiên điều trị CNTC phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp [6]  Năm 1982, Tanaka người đầu tiên sử dụng Methotrexat điều trị CNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành cơng 83% Sau phương pháp áp dụng nhiều nơi giới [3] Ở Việt Nam việc điều trị CNTC MTX áp dụng từ năm 1998 Năm 2003 điều trị chửa tử cung chưa vỡ MTX áp dụng Bệnh viện Phụ sản Trung ương số địa phương khác 1.1.3 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung 1.1.3.1 Giải phẫu mơ học vòi tử cung + Vòi tử cung ống dẫn nỗn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm, nằm bờ tự dây chằng rộng, đầu hình loa rộng - mm gọi loa VTC mở vào ổ bụng, đầu tiếp nối với sừng tử cung, thơng vào buồng tử cung rộng mm + Vòi tử cung chia thành đoạn [7]: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, dài khoảng 1cm, kính hẹp, 1mm - Đoạn eo: chạy ngoài, dài khoảng 2-4 cm, tiếp nối với đoạn kẽ, kính 1mm - Đoạn bóng: dài khoảng 5-7cm chạy dọc bờ trước buồng trứng nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống có nếp gấp lớp niêm mạc - Đoạn loa: đoạn tận VTC dài khoảng cm, toả hình phễu có từ 10-12 tua, tua dài khoảng 1- 1,5 cm, dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, tua có nhiệm vụ hứng nỗn [4] Về mặt cấu tạo, thành VTC có lớp: mạc, mơ liên kết, cơ, niêm mạc Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn động mạch buồng trứng động mạch tử cung tiếp nối mạc treo vòi tạo thành vùng nối cung cấp máu cho VTC 1.1.3.2 Sinh lý vòi tử cung Sự hoạt động VTC chịu tác động estrogen progesteron Estrogen làm tăng co bóp VTC, progesteron làm tăng tiết dịch giảm thúc tính vòi tử cung Dưới tác động hai nội tiết tố này, vòi tử cung nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung Quá trình thụ tinh thường xảy 1/3 ngồi vòi tử cung Sau nỗn thụ tinh sẽ di chuyển lòng vòi tử cung từ 48 đến 72 Trên đường di chuyển trứng phân bào thành phơi dâu có 16 tế bào Những cản trở trình di chuyển làm trứng ngừng lại, dẫn đến CNTC [8], [9] 1.2 Những yếu tố nguy chửa tử cung 1.2.1 Viêm tiểu khung bệnh lây truyền qua đường tình dục Viêm VTC nguyên nhân thường gặp CNTC Tác nhân gây viêm làm hủy hoại lớp niêm mạc, làm tắc vòi hồn tồn khơng hồn tồn vòi tử cung, tế bào biểu mơ bong tạo thành ổ hoại tử loét sâu vào lớp biểu mô để lại tổn thương nặng nề VTC, hậu làm hẹp lòng VTC, thành tử cung dày cứng giảm nhu động, giảm tế bào có lơng tế bào tiết nhầy, làm yếu tố đẩy lông tế bào luồng dịch vòi tử cung đặc lại chảy chậm, góp phần làm chậm di chuyển trứng Viêm dính VTC hậu nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc nội mạc TC làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn tới cản trở di chuyển trứng [10], [11] Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi q trình chuyển hố tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn phận cảm thụ TC việc hút trứng làm tổ Theo Dulin Aker (2003), Mỹ có 10% số phụ nữ viêm nhiễm tiểu khung gây vô sinh, 5% dẫn đến CNTC [12] Nhiễm Chlamydia sẽ gây thương tổn vòi tử cung dẫn đến CNTC Theo Oakeshott tỷ lệ nhiễm Chlamydia dân số khoảng từ 2% đến 12% nguyên nhân gây vô sinh CNTC Một nghiên cứu Mỹ Thụy Điển cho thấy 50% CNTC có chứng huyết học bị nhiễm Chlamydia, nhóm chứng 20% [13] 1.2.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung vòi tử cung Theo Vương Tiến Hòa, CNTC bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ đến 13 lần Tiền sử mổ CNTC trước nguy CNTC lần có thai sau tăng lên 1,7 lần [11], tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy CNTC lên - lần [14], tiền sử mổ lấy thai làm tăng nguy CNTC [15] 1.2.3 Sử dụng biện pháp tránh thai Người mang dụng cụ tử cung có tỷ lệ CNTC Theo Phạm Thanh Hiền (1998) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 3% Nguyễn Minh Nguyệt (1989) 17,9% Tạ Thị Thanh Thủy (1997) 17% [16] Như vậy dụng cụ tử cung ngăn không cho thai làm tổ buồng tử cung không ngăn thai làm tổ buồng tử cung 1.2.4 Hút thai sẩy thai tự nhiên Tiền sử hút thai nhiều lần nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [17] 1.2.5 Vô sinh Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy CNTC thân người bệnh có liên quan đến kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có yếu tố bất thường, đặc biệt tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy CNTC nhóm phụ nữ cao Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC thụ tinh ống nghiệm, sử dụng thuốc kích thích phóng noãn [18] 1.2.6 Những yếu tố nguy khác - Sự bất thường VTC, cấu trúc VTC khơng hồn chỉnh phát triển, có túi thừa, thiểu sản VTC - Trào ngược dòng máu VTC, lạc nội mạc tử cung, khối u tiểu khung, u buồng trứng sẽ làm rối loạn chức vòi tử cung - Nỗn vòng: nỗn phóng từ buồng trứng bên lại vòng qua VTC bên để vào buồng TC làm cho thời gian quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp làm tổ buồng TC làm tổ VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể bên đối diện) [18] - Do thân phôi phát triển nhanh trình phân bào chửa nhiều thai, kích thước khối thai lớn nhanh to lòng VTC nên bị giữ lại làm tổ VTC [19] 1.3 Giải phẫu bệnh chửa tử cung Về đại thể: chẩn đoán chưa vỡ, khối chửa vòi tử cung giống khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết tồn vòi tử cung, mặt cắt theo chiều dọc thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC thấy gai rau tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [20] Ngồi làm số xét nghiệm bổ sung khác số lượng hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, chức gan, thận để đánh giá tồn trạng bệnh nhân 1.4 Chẩn đốn 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng CNTC đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [21] 1.4.1.1 Triệu chứng - Chậm kinh triệu chứng thường gặp, nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân khơng có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh kinh nguyệt không đều,không nhớ rõ ngày kỳ kinh cuối rối loạn kinh nguyệt [4] - Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc, sau chậm kinh ngày thấy máu, thường máu một, sẫm màu, liên tục hay khơng, có lẫn màng Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngồi tử cung chẩn đốn sớm có máu âm đạo (độ nhạy 76,6% giá trị chẩn đoán dương tính 92%) [22] - Đau bụng triệu chứng ln có CNTC Mức độ đau khác nhau, vị trí đau hay hai bên đau bụng hay toàn ổ bụng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng vỡ chưa vỡ khối chửa [4] 1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân - Khi chửa tử cung vỡ sẽ xuất chống máu, điển hình thể lụt máu ổ bụng Đơi người bệnh bị ngất, dấu hiệu gặp có giá trị Ngất đau VTC bị nứt vỡ, bị máu, nhiên khối chửa chưa vỡ triệu chứng toàn thân mơ hồ [4] 1.4.1.3 Triệu chứng thực thể - Thăm âm đạo tử cung to bình thường khơng tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm ảnh hưởng nội tiết thai nghén Sờ nắm thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau có giá trị chẩn đốn [22] - Túi Douglas thời kỳ đầu mềm mại có máu túi Douglas bệnh nhân đau - Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát dấu hiệu bất thường [21] 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.4.2.1 Định lượng beta HCG Định lượng βhCG có giá trị chẩn đốn, theo dõi chửa tử cung Bản chất hCG glycoprotein có cấu trúc giống hormon glycoprotein tuyến yên FSH, LH, TSH Phân tử hCG cấu tạo gồm chuỗi anpha bêta, hai chuỗi gắn kết với liên kết khơng đồng hố trị, kỵ nước tĩnh điện Trọng lượng phân tử hCG 36700 dalton Chuỗi α giống chuỗi α hormon LH, FSH, TSH Chuỗi β hCG có trọng lượng phân tử 22200 daltons giống chuỗi β LH 80%, khác có thêm đoạn peptid tận gồm 24 acid amin Chính đoạn peptid tận định tính đặc hiệu hCG nên không gây phản ứng chéo với LH Do định lượng βhCG xác nhiều so với định lượng hCG toàn phần Phần lớn hCG đào thải chủ yếu qua thận Khi lọc qua thận, chuỗi βhCG bị giáng hoá bị bẻ gẫy vị trí acid amin thứ 44 45 men protease tạo thành mảnh thuỷ phân làm giảm hoạt tính sinh học βhCG Thời gian bán huỷ chuỗi α, β ngắn so với phân tử hCG nguyên vẹn Theo Pary cộng thời gian bán huỷ hCG huyết tương 24h Trong thai nghén bình thường, βhCG tăng nhanh chóng từ tuần thứ tới tuần thứ Chuỗi βhCG tăng nhanh có nồng độ cao chuỗi αhCG suốt thời kỳ thai nghén Trong thai nghén bình thường, thời gian tăng gấp đơi hCG từ 36-48h Tỷ lệ tăng 66% Nếu tăng cao hay thấp biểu thai nghén khơng bình thường Theo Kadar, Pittaway nhận thấy chửa tử cung nồng độ βhCG huyết tăng giảm dạng bình ngun, thời gian tăng gấp đơi kéo dài > ngày, thời gian bán huỷ kéo dài > 1,4 ngày Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG huyết thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn Mối liên quan nồng độ βhCG kích thước khối thai lỏng lẻo với r < 0,1 Nồng độ βhCG ≥ 700 IU/l có giá trị chẩn đốn sớm chửa ngồi tử cung với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [22] 1.4.2.2 Siêu âm - Dấu hiệu trực tiếp thấy hình ảnh túi thai bên ngồi tử cung, có âm vang thai, tim thai - Dấu hiệu gián tiếp tử cung rỗng, khối âm vang bất thường nằm bên tử cung hay đồ douglas có dịch [23] 10 - Theo Vương Tiến Hồ siêu âm đầu dò âm đạo có khối hình nhẫn hai vòng khối âm vang khơng đồng biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đốn sớm chửa tử cung với độ nhạy 77,6% giá trị chẩn đốn dương tính 93% [22] Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung Những hình ảnh siêu âm chửa tử cung hay gặp: - Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung to bình thường, khơng có túi thai buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển tác dụng nội tiết tạo nên vệt dài âm vang dày đặc lớp tử cung Vì vậy chậm kinh tuần mà siêu âm không thấy túi thai buồng tử cung gợi ý để chẩn đốn CNTC - Hình ảnh vòi tử cung: hình ảnh chắn CNTC có khối nằm vòi tử cung, có túi nỗn hồng, có âm vang thai tim thai, có hình ảnh muộn nguy vỡ khối chửa cao [24] - Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ phần đáy hay gần đáy buồng tử cung phát triển to dần vào buồng tử cung Khi trứng làm tổ vùng sừng tử cung nối với VTC gọi chửa góc Khi trứng làm tổ đoạn vòi TC nằm sừng tử cung bờ ngồi dây chằng tròn gọi 40 4.3.4 Đặc điểm kích thước khối chửa 4.3.5 Đặc điểm cách thức phẫu thuật 4.3.6 Đặc điểm số ngày điều trị sau phẫu thuật 4.3.7 Đặc điểm lượng máu truyền phẫu thuật DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Thị Cương (1991), Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam Andrew Leslie (1991), Manuel of Obstetrics, Diagnosis and therapy, Brown and Company, London Keffe G W.D An extended clinical trial The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy J Repord Med Fertil, 48-752 Nguyễn Đức Hinh (2006), Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội Robert GH L.S Nathan KG (1999), Clinical Gynecology, Endocrinology and Infertility,6th edition, Lippincott William and Willkins, Baltimore Alan CH P.A (1993), Extrauterine pregnancy, Edited by Thomas G Stovall, Mc Graw-Hill Bộ môn giải phẫu (2012), Giải phẫu học, Nhà xuất Y học Hà Nội Dương Đình Trung (1998), Phơi thai học người Tredway DR S.D (1973), Fertil steril 10 Esposito M B.K Coutifaris C (2000) An update on the medical treatment of ectopic pregnancy Obstetrics and gynecology clinics of North America, 653-657 11 Dey S S.J Critchley H (2010), Human Reproduction Update, 12 Akenrs M.C D.J.D (2003), Pelvic inflammatory disease and sepsis, College of Nursing, Uriversity of Cincinnati, PO Box 210038, Cincinnati, OH 45221, USA Mar 13 Hay P O.P (1995), Chlamydia infection in women, Br J Gen pract 14 Vương Tiến Hoà (2004) Nghiên cứu yếu tố nguy chửa tử cung nhắc lại Tạp chí Nghiên cứu khoa học, 89-95 15 Mai Thị Hằng (2004), Tình hình chửa ngồi tử cung lần hai Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2001 - 2003), Trường đại học y Hà Nội 16 Đỗ Danh Toàn T.T.T.T (2001) Đánh giá bước đầu đIều trị chửa tử cung chưa vỡ MTX Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí sản phụ khoa 2001, 58-64 17 Vương Tiến Hoà (1995) Liên quan nạo hút thai CNTC viện BVBMTSS năm 1992-1994 Cơng trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, 27-30 18 Phan Trường Duyệt Đ.T.M (2003), Lâm sàng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội 19 Dương Thị Cương (1978), Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội 20 Đinh Xuân Tửu V.T.H (1996) Giá trị chẩn đoán mơ học chửa ngồi tử cung Phụ trương Y học Việt Nam, chuyên đề Giải phẫu bệnh pháp y, 1-6 21 Vương Tiến Hồ (2012), Chẩn đốn xử trí chửa ngồi tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 22 Vương Tiến Hoà (2002), Nghiên cứu số yếu tố góp phần chẩn đốn sớm CNTC, Đại học y Hà Nội 23 Trần Danh Cường (1999) Giá trị tiên đoán số phương pháp thăm dò chẩn đốn CNTC Tạp chí thơng tin Y dược, 15-18 24 Vương Tiến Hoà (2007) Nghiên cứu yếu tố nguy chửa tử cung nhắc lại Hội nghị Sản Phụ khoa quốc tế tháng 5/2007, 199-207 25 Phan Trường Duyệt (2003), Kỹ thuật siêu âm ứng dụng Sản phụ khoa, Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà nội 26 Phan Trường Duyệt (2013), Siêu âm chẩn đoán số nội dung lâm sàng sản phụ khoa liên quan, Nhà xuất Y học, Hà Nội 27 Âu Nhật Luân (1997), Nội san Phụ sản Việt Nam, Tóm tắt hội thảo chuyên đề CNTC vô sinh nguyên nhân ống dẫn trứng - Vichy, Số I 28 Bộ môn Sản - Trường Đại học Y Hà Nội (2013), Bài giảng Sản phụ khoa tập 1, Nhà xuất Y học Hà Nội 29 Nguyễn Đức Hinh, Nhân trường hợp thai ổ bụng sống đủ tháng Cơng trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, 29-33 30 Dee M.L B.R Wiliamrs Obstetrics 20 edition, Chapter 27 31 Phan Trường Duyệt (1998), Phẫu thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội 32 Vũ Văn Du (2011), Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ phẫu thuật nội soi, Trường đại học y Hà Nội 33 Dương Thị Cương (2004), Xử trí cấp cứu Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 34 Miyazaki H (1983), The medical treatment of unruptured ectopic pregnancy, Nagoya J Med Sci, Japan, Nov 60 35 Nguyễn Viết Tiến (1999), Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội 36 Gray LA L.F Carson SA (1990) Obstet Gynecol 749-53 37 Đỗ Danh Toàn T.T.T.T (2004) Điều trị thai tử cung với MTX, nghiên cứu thực nghiệm không so sánh Bệnh viện Hùng Vương Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, 64-65 38 Nguyễn Văn Học (2004), Nghiên cứu sử dụng methotrexat điều trị chửa tử cung chưa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Học viện Quân Y, Hà Nội 39 Nguyễn Thị Kim Dung (2006), Tình hình điều trị chửa ngồi tử cung chưa vỡ BVPSTƯ từ 01/7/2004 đến 30/6/2006, Trường đại học y Hà Nội 40 Vidal (2006) 41 Vương Tiến Hoà (2014), Điều trị chửa tử cung methotrexate, Nhà xuất Y học, Hà Nội 42 Khoa phụ (2008) Phác đồ điều trị chửa tử cung methotrexat, Phác đồ sản phụ khoa Bệnh viện Phụ sản trung ương 43 Bệnh viện Từ Dũ (2015) Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa 173-180 44 Hayyashi H T.T Utsuzawa T, et al (1982) Treatment of interstitial ectopic Pregnancy with methotrexate: Report of a sucsessful case, Ferti Steril, 37, 851-852 45 Creinin MD T.L (1997), Medical treatment of EP with MTX, Feritil Steril, 68(4) 46 Marian L L.G Stovall T, et al (1999), Preditors of success of MTX treatment in women with tubal Ectopic pregnancies, N Engl J Med, 341 47 Gabriella G B.K , Rachel A, et al (2003), The management of ectopic pregnancy: A meta-analysis compering single dose and multidose regime, Obstetric and Gynecology, 101 48 Hà Minh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, Trường đại học y Hà Nội 49 Phạm Thị Thanh Hiền (2012) Đánh giá kết điều trị chửa tử cung chưa vỡ methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tạp chí Phụ Sản, 10(2), Tháng - 2012, 184-189 50 Nguyễn Thị Bích Thủy (2013) Nghiên cứu điều trị chửa tử cung chưa vỡ Methotrexat đơn liều đa liều Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tạp chí Y học thực hành, 11(886), 62-65 51 Trần Chiến Thắng (2013) So sánh thơng vòi tử cung sau điều trị chửa tử cung chưa vỡ Methotrexat Tạp trí Y học thực hành, 42-47 52 Nguyễn Văn Thành (2015), Nghiên cứu mối liên quan nồng độ beta hCG với kết điều trị chửa vòi tử cung Methoxate đơn liều, Trường đại học y Hà Nội 53 AlShehri E S.F Amani AlAjmi (2015) Failure Rate of Single Dose Methotrexate in Managment of Ectopic Pregnancy Obstetrics and Gynecology International 54 Nguyễn Quang Tuyến (2016), Nghiên cứu đặc điểm xử trí chửa ngồi tử cung điều trị Methotrexate đơn liều thất bại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Trường đại học y Hà Nội 55 Võ Thị Chung (2014), Nhận xét điều trị chửa tử cung methotrexate Bệnh viện Phụ sản trung ương 2012, Trường đại học y Hà Nội PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU MÃ BỆNH ÁN A ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Họ tên BN:………………………………… Tuổi: … Nghề nghiệp: Địa chỉ: Chiều cao: (cm) Điện thoại : Cân nặng .(kg) Ngày vào viện: Ngày viện: Tuổi: 1000ml  26.Lượng máu phẫu thuật: Ít 5cm  Huyết tụ  Không  31 Số ngày điều trị sau phẫu thuật: ≤ ngày  - ngày  ≥ ngày  32 Kết giải phẫu bệnh Có làm  Khơng làm  Có gai rau  Khơng có gai rau  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ CAO XUÂN HÙNG NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT CHỬA NGOÀI TỬ CUNG SAU ĐIỀU TRỊ METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVBMTSS : Bệnh viện Bà Mẹ Trẻ Sơ Sinh BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa tử cung hCG : human Chorionic Gonadotropin MTX : Methotrexat PTNS : Phẫu thuật nội soi SOB : Soi ổ bụng TTTON : Thụ tinh ống nghiệm UI : International Unit VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Chửa tử cung .3 1.1.1 Định nghĩa chửa tử cung .3 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu chửa tử cung 1.1.3 Giải phẫu sinh lý vòi tử cung .4 1.2 Những yếu tố nguy chửa tử cung .5 1.2.1 Viêm tiểu khung bệnh lây truyền qua đường tình dục .5 1.2.2 Tiền sử phẫu thuật tiểu khung vòi tử cung 1.2.3 Sử dụng biện pháp tránh thai 1.2.4 Hút thai sẩy thai tự nhiên 1.2.5 Vô sinh 1.2.6 Những yếu tố nguy khác 1.3 Giải phẫu bệnh chửa tử cung .7 1.4 Chẩn đoán 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng .8 1.5 Phân loại chửa tử cung 13 1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 13 1.5.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 14 1.6 Điều trị chửa tử cung 15 1.6.1 Điều trị ngoại khoa 15 1.6.2 Điều trị nội khoa 18 1.7 Điều trị chửa tử cung methotrexat 20 1.7.1 Methotrexat 20 1.7.2 Phác đồ đơn liều 21 1.7.3 Phác đồ đa liều 21 1.7.4 Tiêm methotrexat vào khối chửa hướng dẫn siêu âm .23 1.8 Phác đồ điều trị nội khoa chửa tử cung Bệnh viện phụ sản trung ương 23 1.8.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đơn liều 23 1.8.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân CNTC điều trị đa liều .23 1.8.3 Chống định điều trị nội khoa 23 1.8.4 Những định phẫu thuật điều trị CNTC MTX: 24 1.9 Một số nghiên cứu điều trị nội khoa chửa tử cung 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 27 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu .28 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 28 2.4 Thời gian nghiên cứu 28 2.5 Biến số nghiên cứu tiêu chuẩn 29 2.6 Cách tiến hành phương pháp thu thập số liệu 31 2.7 Xử lý số liệu 31 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi 32 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 32 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng .33 3.3 Kết điều trị phẫu thuật 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .39 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiêm cứu 39 4.1.1 Đặc điểm tuổi 39 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 39 4.1.3 Đặc điểm số .39 4.1.4 Đặc điểm tiền sử phẫu thuật tiểu khung 39 4.1.5 Đặc điểm tiền sử phụ khoa .39 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 39 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng thực thể 39 4.2.3 Đặc điểm nồng độ βhCG trước điều trị 39 4.2.4 Đặc điểm nồng độ βhCG với kết điều trị 39 4.2.5 Đặc điểm nồng độ βhCG với số liều kết điều trị 39 4.2.6 Đặc điểm kích thước khối chửa siêu âm trước điều trị .39 4.2.7 Đặc điểm dịch đồ siêu âm trước điều trị 39 4.2.8 Đặc điểm số liều MTX .39 4.2.9 Đặc điểm số ngày điều trị từ ngày tiêm đến ngày phẫu thuật 39 4.2.10 Đặc điểm lý phải phẫu thật 39 4.3 Kết điều trị phẫu thuật 39 4.3.1 Đặc điểm vị trí khối chửa phẫu thuật 39 4.3.2 Đặc điểm lượng máu ổ bụng 39 4.3.3 Đặc điểm hình thái khối chửa 39 4.3.4 Đặc điểm kích thước khối chửa 39 4.3.5 Đặc điểm cách thức phẫu thuật 39 4.3.6 Đặc điểm số ngày điều trị sau phẫu thuật 39 4.3.7 Đặc điểm lượng máu truyền phẫu thuật 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 32 Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật 33 Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa 33 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu .33 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.7 Nồng độ β HCG trước điều trị 34 Bảng 3.8 Liên quan nồng độ βHCG với kết điều trị 34 Bảng 3.9 Mối liên quan β HCG trước điều tri, với số liều kết điều trị .35 Bảng 3.10 Kích thước khối chửa siêu âm trước điều trị MTX 35 Bảng 3.11 Dịch đồ siêu âm trước điều trị MTX .35 Bảng 3.12 Số liều MTX .36 Bảng 3.13 Số ngày điều trị từ ngày tiêm MTX đến ngày phẫu thuật 36 Bảng 3.14 Lý phải phẫu thuật .36 Bảng 3.15 Cách thức phẫu thuật 38 Bảng 3.16 Số ngày điều trị sau phẫu thuật nội soi .38 Bảng 3.17 Truyền máu mổ .38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo số sống 32 Biểu đồ 3.2 Vị trí khối chửa VTC phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.3 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.4 Hình thái khối chửa VTC phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.5 Kích thước khối chửa VTC phẫu thuật 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung 10 Hình 1.2 Hình ảnh chửa VTC qua nội soi ổ bụng 12 Hình 1.3 Hình ảnh vị trí chửa ngồi tử cung 14 ... chửa tử cung sau điều trị methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét kết phẫu thuật chửa tử cung sau điều trị methotreat Bệnh viện Phụ sản Trung ương 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Chửa tử cung. .. hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật chửa tử cung sau điều trị methotrexat Bệnh viện Phụ sản Trung ương nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp phẫu thuật chửa. .. như: chửa dây chằng rộng, phối hợp thai tử cung (1/30.000 thai), chửa tạng gan, lách chửa tử cung [29] 1.6 Điều trị chửa tử cung 1.6.1 Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật chửa tử cung phương pháp điều