Chửa ngoài tử cung (CNTC) nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh, có thể dẫn đến tử vong. Bài viết tập trung phân tích các trường hợp điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate thất bại tại bệnh viện Phụ Sản trung ương năm 2012.
PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U MAI TRỌNG DŨNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT, LÊ HỒNG PHÂN TÍCH CÁC TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE THẤT BẠI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 Mai Trọng Dũng(1), Đặng Thị Minh Nguyệt(2), Lê Hoàng(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Đại học Y Hà Nội Tóm tắt Mục tiêu: Phân tích trường hợp điều trị chửa tử cung methotrexate thất bại bệnh viện Phụ Sản trung ương năm 2012 Đối tượng: Tiêu chuẩn lựa chọn: 185 bệnh nhân chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ, điều trị methotrexate Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 Loại trừ: Những bệnh nhân chửa ống cổ tử cung, chửa vết mổ Những bệnh nhân chẩn đốn có thai định điều trị methotrexate Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chửa ngồi tử cung Phương pháp: mơ tả hồi cứu Kết quả: Sau tuần điều trị, số bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm ≥30% có tỷ lệ điều trị thành cơng cao so với nhóm có nồng độ βhCG giảm < 30% tăng Trong số trường hợp thất bại: chửa tử cung tiến triển tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8%; tỷ lệ ngừng điều trị nội khoa đau bụng nhiều chiếm 27,8%; vỡ chửa tử cung chiếm tỷ lệ 22,2%; βhCG tăng có tim thai chiếm 11,1% Có bệnh nhân có βhCG < 1000 điều trị thất bại, bệnh nhân ≥ 5000 (βhCG = 6680 UI/l) Số cịn lại có βhCG rải khoảng từ 1000 – 5000 UI/l Kết luận: Trong số trường hợp thất bại: chửa tử cung tiến triển tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8%; tỷ lệ ngừng điều trị nội khoa đau bụng nhiều chiếm 27,8%; vỡ chửa tử cung chiếm tỷ lệ 22,2%, βhCG tăng có tim thai chiếm 11,1% Từ khóa: chửa tử cung, điều trị thất bại Abstract COMMENTS ABOUT TREATMENT FAILURE OF ECTOPIC Đặt vấn đề Chửa ngồi tử cung (CNTC) khơng chẩn đốn điều trị kịp thời gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe tính mạng người bệnh, dẫn đến tử vong Hiện giới có hai phương pháp điều trị CNTC chủ yếu: điều trị ngoại khoa (phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi) điều Tạp chí PHỤ SẢN 28 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 PREGNANCY BY METROTREXATE AT THE NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2012 Objective: Assessment of changes ectopic pregnancy patients who were treated failure by methotrexate Subjects: Selective criteria: 185 patients diagnosed ectopic pregnancy with unruptured, treated by methotrexate at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology in 2012 Exclusion: The patients were diagnosed cervical ectopic pregnancy, cesarean scar ectopic pregnancy The patients were diagnosed pregnantindicated treatment by methotrexate at the National Hospital of Obstetrics and Gynecology, but not ectopic pregnancy Study method: retrospective description Result: After week treatment, the rate of patients with βhCG reduction ≥ 30% is higher than the group of patients with βhCG reduction 5000 % n Tổng số % ≤ 5000 Biến đổi nồng độ βhCG tuần đầu Giảm > 50% Giảm 30–50% Giảm 0–30% Tăng 0–30% Tăng > 30% 87 26 33 14 17 49,2 14,7 18,6 7,9 9,6 1 0 33,4 33,3 33,3 0,0 0,0 88 27 34 14 17 48,9 15,0 18,9 7,8 9,4 Tổng số 177 100,0 100,0 180 100,0 Có bệnh nhân phải mổ tuần đầu Đối với nhóm có nồng độ βhCG ≤ 5000 UI/l nồng độ βhCG ≥ 30% 63,9% Nhóm cịn lại có nồng độ βhCG giảm ≥ 30% 66,7% Số cần theo dõi tiếp, lại số có nồng độ βhCG giảm 30% tăng tiêm tiếp mũi 3.2 Biến đổi nồng độ βhCG tuần đầu kết điều trị Bảng Biến đổi nồng độ βhCG tuần đầu kết điều trị Sự biến đổi nồng độ βhCG Giảm > 50% Giảm 30–50% Giảm 0–30% Tăng 0–30% Tăng > 30% Tổng số Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Kết Thành công Thất bại 87 98,9 1,1 26 96,3 3,7 30 88,2 11,8 14 100,0 0,0 10 58,8 41,2 168 13 92,8 7,2 Tổng số 88 100 27 100 34 100 14 100 17 100 180 Sau tuần điều trị, số bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm ≥30% có tỷ lệ điều trị thành công cao so với nhóm có nồng độ βhCG giảm < 30% tăng 3.3 Phân tích trường hợp thất bại Bảng Lý chuyển mổ Lý chuyển mổ βhCG tăng Vỡ CNTC Có tim thai Đau bụng nhiều Khối huyết tụ thành nang Tổng số Số bệnh nhân 5 18 Tỷ lệ % 11,1 22,2 11,1 27,8 27,8 100 Trong số trường hợp thất bại: CNTC tiến triển tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8% ,tỷ lệ ngừng điều trị nội khoa đau bụng nhiều chiếm 27,8%, vỡ CNTC chiếm tỷ lệ 22,2%, βhCG tăng có tim thai chiếm 11,1% 3.4 Nồng độ βhCG ban đầu trường hợp thất bại Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 29 PHỤ KHOA TỔNG QUÁT VÀ KHỐI U Bảng Nồng độ βhCG ban đầu trường hợp thất bại βhCG trước điều trị (UI/l) ≤1000 1000 – ≤2000 2000 – ≤ 3000 3000 – ≤ 5000 > 5000 Tổng số Số bệnh nhân 5 18 Tỷ lệ % 16,7 27,8 22,2 27,8 5,6 100 Có bệnh nhân có βhCG < 1000 điều trị thất bại, bệnh nhân ≥ 5000 (βhCG = 6680 UI/l) Số cịn lại có βhCG rải khoảng từ 1000 – 5000 UI/l Bàn luận 4.1 Diễn biến nồng độ βhCG sau tiêm mũi (sau tuần) Sau mũi tiêm MTX hầu hết tác Nguyễn Văn Học, Vũ Thanh Vân, Ling, Lipscomb GH cho định lượng lại βhCG vào ngày [2], [3], [5], [6] Trong nghiên cứu này, bệnh nhân xét nghiệm lại βhCG vào ngày thứ (1 tuần) sau tiêm phù hợp với nghiên cứu gần Thurman [7], theo tác giả định lượng lại βhCG vào ngày sau tiêm MTX mũi có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 37,9% dự báo cần thiết tiêm MTX mũi thứ Ngoài cách theo dõi bệnh nhân khơng phải xét nghiệm nhiều lần, giảm chi phí điều trị, nghỉ nhà dấu hiệu lâm sàng ổn định Theo dõi tuần sau tiêm MTX số bệnh nhân có βhCG giảm 50% 48,9% (bảng 3.11), tỷ lệ thành công số 98,9% thất bại 1,1% Số có βhCG giảm từ 30% đến 50% chiếm 15,1%, điều trị thành cơng nhóm 96,3%, thất bại 3,7% Số trường hợp có βhCG giảm từ đến 30% chiếm tỷ lệ 18.9% điều trị thành công 88,2% Số bệnh nhân có βhCG tăng từ đến 30% tăng 30% có tỷ lệ gần ngang (7,8% 9,4%), tỷ lệ điều trị thành cơng nhóm có βhCG tăng từ đến 30% 100 %, nhóm có βhCG tăng 30% tỷ lệ thành công thấp 58,8% thất bại 41,2% Như vậy, sau tiêm liều MTX, bệnh nhân có nồng độ βhCG giảm từ 30% trở lên chiếm tỷ lệ 63,9%, số có tỷ lệ điều trị thành công cao (> 95%) dùng thuốc tiếp cần phải theo dõi thật chặt chẽ có 1,7% bệnh nhân điều trị thất bại Cịn lại 36,3% có nồng độ βhCG sau tuần theo dõi giảm 30% tăng phải tiêm tiếp mũi thứ Tỷ lệ điều trị thành công sau tiêm mũi chiếm 67,1% tổng số điều trị thành cơng Điều Tạp chí PHỤ SẢN 30 Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 MAI TRỌNG DŨNG, ĐẶNG THỊ MINH NGUYỆT, LÊ HOÀNG cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thành công cao sau tiêm mũi MTX 4.2 Phân tích trường hợp thất bại –Thất bại βhCG tăng 11,1% – Thất bại có hoạt động tim thai 11,1% – Thất bại đau bụng nhiều 27,8% – Thất bại vỡ CNTC 22,2% – Thất bại khối huyết tụ thành nang 27,8% Trong trường hợp thất bại có trường hợp βhCG >5000 UI/l, trường hợp kích thước khối chửa > cm Qua cho thấy việc định mở rộng điều trị CNTC có hiệu Với trường hợp chuyển chuyển mổ Lượng máu ổ bụng nhiều 700ml Đây bệnh nhân có tiền sử lần mổ nội soi CNTC (đã cắt VTC phải), lần mổ gỡ dính, lần mổ đẻ, có βhCG ban đầu 1390 UI/l, siêu âm kích thước khối chửa 26 mm Bệnh nhân có nguyện vọng muốn sinh thêm Bệnh nhân định điều trị MTX đa liều, sau tiêm mũi 2h36 phút ngày thất bại Bệnh nhân có thời gian theo dõi MTX ngắn ngày Bệnh nhân theo dõi dài 48 ngày Ở bệnh nhân theo dõi dài sau tiêm mũi MTX, xét nghiệm kết βhCG giảm Đã giải thích cho bệnh nhân điều trị thất bại chuyển mổ nội soi bệnh nhân muốn theo dõi thêm Kết thời gian điều trị kéo dài mà bệnh nhân không tránh khỏi mổ làm tăng thêm chi phí điều trị Một trường hợp bệnh nhân có kích thước khối chửa 19 mm, βhCG ban đầu 2915 UI/l Bệnh nhân sau tiêm mũi MTX đau bụng nhiều, tư vấn giải thích cho bệnh nhân bệnh nhân xin chuyển mổ nội soi Khi mổ thấy khối chửa kích thước 20 mm, có dịch hồng ổ bụng Thiết nghĩ giải thích kĩ hơn, giúp bệnh nhân yên tâm theo dõi tiếp tránh mổ vừa tốn tổn thương bị can thiệp Ở bệnh nhân sau tiêm thuốc có tình trạng ổn định cho nhà tái khám theo hẹn để tiết kiệm chi phí điều trị tải bệnh viện Tuy nhiên trường hợp theo dõi nhà quay lại mổ cấp cứu mà số đến viện tình trạng chống máu, da xanh, niêm mạc nhợt Do việc cho phép bệnh nhân điều trị ngoại trú cần tư vấn cẩn thận nguy thất bại trường hợp βhCG giảm nhiều Khi thai hỏng bong rau niêm mạc VTC tổn thương gây rỉ máu vào ổ bụng chí trường hợp nhiều máu ổ bụng ảnh hưởng đến huyết động Chính có dấu hiệu bất thường TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 13(2), 28-31, 2015 phải quay lại bệnh viện để xử trí kịp thời tránh điều đáng tiếc xảy Thống kê nồng độ βhCG ban đầu tham gia điều trị có kết thất bại cho thấy có trường hợp βhCG > 5000 UI/l Nhưng có bệnh nhân có βhCG > 5000 UI/l tham gia điều trị Đây trường hợp có nguyện vọng điều trị bảo tồn bác sĩ muốn mở rộng định điều trị nội khoa MTX Do cần ý theo dõi kĩ trường hợp Tài liệu tham khảo Hà Minh Tuấn Nghiên cứu sử dụng Methotrexate điều trị CNTC chưa vỡ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội 2010 Nguyễn Văn Học Nghiên cứu sử dụng Methotrexate điều trị chửa tử cung chưa vỡ Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng Luận án Tiến sỹ y học, Học viện quân y, Hà Nội 2004 Tạ Thị Thanh Thủy, Đỗ Thanh Toàn Đánh giá bước đầu điều trị chửa tử cung chưa vỡ MTX Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương, thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí sản phụ khoa 2001, tr 58 – 64 Vũ Thanh Vân Điều trị chửa tử cung MTX Cần cho bệnh nhân nằm viện đến tình trạng thực ổn định cho nhà theo dõi tiếp Kết luận Trong số trường hợp thất bại: CNTC tiến triển tạo khối huyết tụ thành nang chiếm 27,8%, tỷ lệ ngừng điều trị nội khoa đau bụng nhiều chiếm 27,8%, vỡ CNTC chiếm tỷ lệ 22,2%, βhCG tăng có tim thai chiếm 11,1% Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ 3/2005 đến 7/2006 Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 2006 Ling FW., Gray LA., Carson SA., et al Methotrexate treatment of unruptured etopic pregnancy: a report of 100 cases Obstet Gynecol.1991; pp 753–749 Lipscomb GH Ectopic pregnancy Textbook of gynecology Edited by Copelard H.Sawder, New York.2000 273 – 285 Thurman AR., Cornelius M., Korte JE., et all An alternative monitoring protocol for single– dose methotrexate therapy in ectopic pregnancy American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2010 202(2), pp 139.el–139 Tạp chí PHỤ SẢN Tập 13, số 02 Tháng 05-2015 31 ... bệnh nhân chẩn đốn chửa ngồi tử cung chưa vỡ, điều trị MTX Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân chửa ống cổ tử cung, chửa vết mổ Những bệnh nhân chẩn đốn... sau: Phân tích trường hợp điều trị CNTC metrotrexate thất bại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2012 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh. .. tiêm mũi MTX 4.2 Phân tích trường hợp thất bại ? ?Thất bại βhCG tăng 11,1% – Thất bại có hoạt động tim thai 11,1% – Thất bại đau bụng nhiều 27,8% – Thất bại vỡ CNTC 22,2% – Thất bại khối huyết tụ