procalcitonin trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng viêm phổi (2)

PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG VIÊM PHỔI TS BS LÊ TIẾN DŨNG BIOMARKER 1. Procalcitonin (PCT) 2. CRP 3. Endotoxin 4. Interleukin – 6 5. Các chất đang nghiên cứu 1. Chất đánh dấu của hệ thống đông máu 2. TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cell 1) 3. LBP (Lipoprotein binding protein) 4. Mid pro – ANP ( Mid pro-atrial natriuretic peptid) Lịch sử phát triển của Procalcitonin (PCT) Dấu ấn dùng cho Chẩn đoán Sepsis/Sepsis nặng  Được sử dụng thường qui trong thực hành lâm sàng trên 10 năm  Gần đây được dùng để hướng dẫn điều trị kháng sinh  FDA chấp thuận từ năm 2004  Được hỗ trợ bởi hàng trăm bài báo khoa học  Được khuyến cáo bởi hướng dẫn của SCCM (Hoa Kỳ) và Hội Sepsis Đức Cấu trúc của Procalcitonin (PCT) = N-ProCT = Calcitonin = Katacalcin = Cleavage site of Endopeptidases = Peptidyl-Amidating Monooxygenase 91 116 PAM Lys Arg Cys Gly As Leu Ser Thr Cys MetLeu Gly Thr Tyr Thr Gln Asp Phe AsnLys Phe His Thr Phe Pro Gln Thr Ala Ile Gly Yal Gly Ala Pro Gly Lys Arg Asp Met Ser Ser As Leu Glu Arg Asp His Arg Pro His Val Ser Met Pro Gln AsnAla Asn Lys PAM 1 Ala Pro Phe Arg Ser Ala Leu Glu Ser Ser Pro AlaAsp Pro Ala Thr Leu Ser Glu Asp Glu Ala Arg Leu Leu Leu Ala Ala Leu Yal Gln Asp Tyr Yal Gln Met Lys Ala Ser Glu Leu Glu Gln Glu Gln Glu ArgGlu Gly Ser Ser Leu AspSer Pro Arg Ser PROCALCITONIN Mức độ gia tăng PCT và độ nặng nhiễm trùng – www.procalcitonin.com 7% trên bệnh nhân SIRS Tỷ lệ tử vong gia tăng khi mức độ bệnh gia tăng 16% trên bệnh nhân Sepsis 20% trên bệnh nhân Sepsis nặng* 46% trên bệnh nhân Sốc NK Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995) Tỷ lệ tử vong là: * Chẩn đoán bao gồm suy chức năng cơ quan 1 2 6 12 24 48 76 Diễn tiến phóng thích các Dấu ấn khác nhau trong đáp ứng viêm hệ thống Nồng độ trong huyết tương Thời gian (giờ) PCT IL-6 IL-10 CRP TNF PCT CRP IL-6 IL-10 TNF © M. Meisner Meisner et al. J Lab Med (1999) Các thông số chung - Sốt (> 38.3°C) - Hạ thân nhiệt (nhiệt độ trung tâm < 36°C) - Tần số tim > 90/phút hoặc hơn 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với trị số bình thường theo tuổi - Thở nhanh - Rối loạn tri giác - Phù hoặc cân bằng dịch dương nhiều (> 20 mL/kg/24 giờ) - Tăng đường huyết (> 140 mg/dL hoặc 7.7 mmol/L) dù không ĐTĐ Các thông số viêm - Tăng BC (WBC count > 12,000 μL–1) - Giảm BC (WBC count < 4000 μL–1) - BC không trưởng thành > 10% - CRP > 2SD so với trị số bình thường - PCT > 2SD so với trị số bình thường Các thông số huyết động, Các thông số RLCN cơ quan Giảm tưới máu mô - Tăng Lactate máu (> 1 mmol/L) - Giảm thời gian phản hồi mao mạch Surviving Sepsis Campaign 2012 : Hướng dẫn quốc tế cho xử trí Sepsis nặng và Sốc nhiễm khuẩn: 1. Dự phòng kháng sinh và điều trị sớm ổ nhiễm khuẩn 2. Loại bỏ ổ nhiễm/điều trị kháng sinh 3. “Điều trị hỗ trợ” (= Điều trị suy chức năng cơ quan) - EGDT, hỗ trợ suy chức năng cơ quan. 4. Điều trị bổ sung - IgM/IgG (?), Selenium (?), Surviving Sepsis Campaign 2012 : Điều trị Sepsis / Sepsis nặng Vai trò của PCT: 1. Chẩn đoán sepsis / nhiễm khuẩn nặng 2. Đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn 3. Hướng dẫn và kiểm soát điều trị kháng sinh 4. Động học PCT là quan trọng [...]...PCT: Chẩn đoán sepsis / nhiễm khuẩn nặng Tránh điều trị không cần thiết, chỉ điều trị bệnh nhân bệnh thực sự: - không điều trị KS cho BN không có sepsis - tránh điều trị KS trong nhiễm trùng tại chỗ ● PCT < 0.25 ng/ml: rất không khả năng có Sepsis, điều trị KS có thể không cần thiết ● PCT < 0.5 ng/ml: không khả năng có Sepsis ● PCT > 2 ng/ml: nhiều khả năng có Sepsis Viêm màng não do vi khuẩn và siêu... n=7 7-12 13-18 19-24 Meisner et al Crit Care (1999) 100 © M Meisner PCT, CRP và Sepsis: Tương quan với hệ thống thang điểm của suy cơ quan Hướng dẫn và kiểm soát điều trị kháng sinh Động học PCT là quan trọng Kiểm tra thời gian điều trị Cần điều trị KS trong bao lâu? Nên ngưng điều trị KS, nếu ổ nhiễm khuẩn đã được kiểm soát và BN có thể tự hồi phục Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474 N0 1: 458... Hướng dẫn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân Viêm phổi cộng đồng (CAP) - Nghiên cứu “ProCAP“ Prospective interventional trial n=151 n=151 Tiêu chí nghiên cứu chính: Thời gian dùng kháng sinh Christ-Crain M et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84-93 Thời gian điều trị giảm từ 13 ngày xuống còn 5 ngày Kết cục của cả hai nhóm giống nhau! N0 4 Sử dụng Procalcitonin để rút ngắn thời gian điều trị kháng... tại ICU, đang điều trị KS Khuyến cáo nên theo dõi nồng độ PCT, (hàng ngày) Khuyến cáo Ngày 3: “Thay đổi hoặc Không thay đổi KS“ Nếu PCT giảm: Không đổi KS điều trị Nếu PCT không giảm: Thay đổi KS điều trị ! Khuyến cáo Ngày 5 đến Ngày 7: Ngày 7: Nguyên tắc cơ bản: “Ngưng KS hoặc Thay đổi KS!“ 1 Ngưng điều trị KS nếu: - các dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng biến mất (vd như sự thâm nhiễm) và - PCT giảm đáng... 2009, 302:1059 Thử nghiệm PRORATA (n = 630): công bố trên tạp chí LANCET Mục tiêu chính: Để chứng minh là Chiến lược sử dụng PCT trong điều trị nhiễm trùng tại ICU - dẫn đến tăng số ngày không dùng KS trong 28 ngày đầu tiên - Không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong vào ngày 28 và ngày 60 Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474 Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474 30 Khác biệt + 2,7 Day (95% CI, 1,4-4,1... ng/ml: Dùng KS là chắc chắn Nếu bệnh nhân đang điều trị KS lúc nhập viện: Nếu PCT < 0.25 ng/ml: khuyến cáo ngưng KS Đánh giá lại sau 6-24 giờ khi có thể Chỉ định KS Thời gian điều trị KS (ngày) Chi phí KS cho mỗi BN (US$) Số ngày nằm viện: Thời gian nằm tại ICU Tử vong Chuẩn 83% 12.8 ngày 202 $ 11.2 ngày 5% 3% PCT 44% 10.9 ngày 96 $ 10.7 ngày 4% 3% Điều trị KS theo hướng dẫn của PCT trên nhiễm trùng... by the log-rank test) 50 Nhóm chứng Procalcitonin 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 Days after Inclusion 50 60 Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474 Bệnh nhân còn sống vào ngày 28 và ngày 60 *OR pour le bras PCT après ajustement : âge, McCabe, origine, SOFA, choc septique à l’inclusion 23% ít tiếp xúc hơn với kháng sinh Điều trị kháng sinh(%) 100 90 80 Nhóm chứng 70 Procalcitonin 60 p< 0.001 50 40 30 20... Respir Crit Care Med 2008;177(5):498-505 Can thiệp: Ngưng kháng sinh, nếu PCT giảm trên 90% so với giá trị ban đầu, nhưng không được ngưng trước 3 ngày Kết quả: - Rút ngắn 3,5 ngày điều trị KS (trung bình) (n= 79, p = 0.15) - tỷ lệ tử vong tương tự Sử dụng Procalcitonin để rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh trên BN nhiễm khuẩn (ICU, sepsis, sepsis nặng) Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med 2008;177(5):498-505... ng/ml (xem bảng) hoặc 2 Thay đổi chế độ điều trị KS: - nếu PCT không giảm* và - dữ liệu lâm sàng cho thấy còn dấu hiệu của nhiễm trùng hoặc - nếu bệnh nhân có chống chỉ định IPAT (ức chế miễn dịch, ) * không giảm: PCT > 0.5 ng/ml hoặc > 60% giá trị ngày 1 3.Tiếp tục,nếu PCT giảm và Dấu hiệu LS cải thiện - nhưng dấu hiệu lâm sàng cho thấy còn dấu hiệu của nhiễm trùng và - PCT giảm Chấp thuận của FDA đối... BN có thể tự hồi phục Bouadma, Lancet 2010; 375(9713):463-474 N0 1: 458 randomised/ 8162 Patients Briel et al., Arch intern Med 2008; 168:2000-2007 N0 2 Ảnh hưởng của điều trị kháng sinh dưới hướng dẫn của procalcitonin và kết cục trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới: thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên, mù đơn M Christ-Crain et al The Lancet (2004) 597 bệnh nhân, có triệu chứng khó thở/ho Nhóm hướng dẫn . PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG VIÊM PHỔI TS BS LÊ TIẾN DŨNG BIOMARKER 1. Procalcitonin (PCT) 2. CRP 3. Endotoxin 4. Interleukin. và kiểm soát điều trị kháng sinh 4. Động học PCT là quan trọng Tránh điều trị không cần thiết, chỉ điều trị bệnh nhân bệnh thực sự: - không điều trị KS cho BN không có sepsis - tránh điều trị. II SOFA-Score Kiểm tra thời gian điều trị Cần điều trị KS trong bao lâu? Nên ngưng điều trị KS, nếu ổ nhiễm khuẩn đã được kiểm soát và BN có thể tự hồi phục. Hướng dẫn và kiểm soát điều trị kháng sinh Động