Bài viết báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn đoán là carcinôm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mô học, đồng thời đối chiếu với y văn về chẩn đoán, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CARCINƠM BỌC DẠNG TUYẾN CỦA VÚ: CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Trần Ngun Hà*, Nguyễn Duy Phúc*. TĨM TẮT Carcinơm bọc dạng tuyến của vú là một thể bệnh rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư vú. Đây là thể mơ học thường gặp và có tiên lượng xấu ở carcinơm tuyến nước bọt, tuy nhiên thể mơ học này ở carcinơm vú lại có tiên lượng tốt hơn. Chúng tơi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn đốn là carcinơm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mơ học, đồng thời đối chiếu với y văn về chẩn đốn, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này. Từ khố: carcinơm bọc dạng tuyến SUMMARY CASE REPORT OF ADENOIDCYSTIC CARCINOMA OF THE BREAST: DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS Tran Nguyen Ha, Nguyen Duy Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 214 Adenoid cystic carcinoma of the breast is a rare neoplasm that constitutes less than 1% of all mammary carcinomas. It is a rare variant of adenocarcinoma that usually occurs in the salivary glands. In contrast to the aggressive nature of adenoid cystic carcinomas that occur in the head and neck region, adenoid cystic carcinoma of the breast has a favorable prognosis. We describe a 45 year‐old woman with symptomatic adenoid cystic carcinoma, the radiological, ultrasonographical and histiopathological findings, the management and review of the literature. Keyword: adenoid cystic carcinoma MỞ ĐẦU Carcinôm bọc dạng tuyến là loại bướu hiếm gặp trong ung thư vú, chỉ chiếm 0,1%. Đây là giải phẫu bệnh thường gặp của carcinơm tuyến nước bọt kèm theo độ ác tính cao, tiên lượng xấu. Tuy nhiên carcinơm bọc dạng tuyến của vú có tiên lượng tốt hơn. Tỉ lệ di hạch rất thấp, hiếm cho di căn xa. Phần lớn ung thư khơng có biểu hiện thụ thể nội tiết (ER‐, PR‐). Nguồn gốc tế bào ung thư này chưa rõ; có thể bướu xuất phát từ tế bào ống tuyến vú, tế bào cơ biểu mơ hay tế bào gốc đa năng và đặc biệt là có sự hiện diện của chất dạng màng đáy. Vì đây là loại ung thư hiếm gặp nên các tác giả còn chưa thống nhất về phương pháp điều trị. Điều trị chủ yếu là phẫu trị, có thể kết hợp với xạ trị trong các trường hợp * Khoa Nội 4 Bệnh viện Ung Bướu Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Duy Phúc Chun Đề Giải Phẫu Bệnh nguy cơ cao tái phát tại chỗ. Phương pháp điều trị tồn thân hỗ trợ sau mổ (nội tiết, hóa trị) khơng có vai trò rõ rệt trừ một số trường hợp nguy cơ cao. CA LÂM SÀNG Bệnh nhân là một phụ nữ 45 tuổi, địa chỉ tại Bình Định, nhập bệnh viện Ung Bướu vì bướu vú phải (P). Tiền sử bệnh cho thấy cách nhập viện 3 năm bệnh nhân phát hiện bướu vú P khoảng 3 cm, lớn chậm, không gây đau. Bệnh nhân đi khám phòng mạch tư được điều trị phẫu thuật lấy bướu vú P, tuy nhiên lại không rõ kết quả giải phẫu bệnh. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân phát hiện bướu vú P tái phát tại chổ, lớn nhanh, không gây đau kèm theo ĐT: 09013621172 Mail:duyphuc73@gmail.com 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hạch nách P nên được bệnh viện tỉnh Bình Định chuyển tới bệnh viện Ung Bướu. Về tiền căn cá nhân, bệnh nhân có kinh đầu năm 18 tuổi, sinh một con và sẩy thai một lần. Về tiền căn gia đình, bệnh nhân có một người em gái bị ung thư vú điều trị tại bệnh viện Ung Bướu lúc 40 tuổi, hiện tại vẫn còn sống khỏe mạnh. Về lâm sàng, bệnh nhân lúc nhập viện có chỉ số KPS= 90. Bướu vú P ở ½ ngồi, kích thước 10 cm, chắc, giới hạn không rõ, lổn nhổn, kém di động, có dấu da cam, tuy nhiên bướu khơng gây đau, không tiết dịch núm vú. Hạch nách P 1,5 cm, chắc, kém di động. Ngồi ra khám các bộ phận khác khơng phát hiện dấu hiệu bất thường. Nhũ ảnh vú P ghi nhận bướu vú P ác tính xếp loại BIRADS IV, vú T xếp loại BIRADS I. Siêu âm tuyến vú 2 bên ghi nhận có bướu vú chuyển sang điều trị phẫu thuật. Bệnh nhân được tiến hành đoạnh nhũ nạo hạch nách P. Kết quả sau mổ cho thấy bướu vú P kích thước 10cm, di căn 1 hạch trên tổng số hạch khảo sát. Giải phẫu bệnh sau mổ vẫn là carcinơm bọc dạng tuyến của vú. Sau mổ, do có yếu tố nguy cơ cao (bướu vú to, di căn hạch) bệnh nhân được tiến hành hóa trị tiếp phác đồ FEC dự kiến cho đủ 6 chu kỳ, cuối cùng là xạ trị vào thành ngực 45 Gy và hệ hạch 39 Gy. Hiện tại bệnh nhân đã hồn tất điều trị, tình trạng sức khỏe ổn định, và được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng. Hình 2a: Mơ học bướu vú P (nhuộm HE) Hình 1: Nhũ ảnh vú P cho thấy khối u kích thước 40 mm, giới hạn khơng rõ, có viền mơ mỡ bao quanh P kích thước 59x41 mm và hạch nách P nghĩ di căn kích thước 4‐8 mm. X quang phổi, siêu âm bụng và xạ hình xương không ghi nhận di căn xa. Bệnh nhân được mổ sinh thiết một phần bướu vú P ghi nhận giải phẫu bệnh là carcinơm bọc dạng tuyến của vú, khơng có biểu hiện thụ thể nội tiết ER, PR và HER‐2, chỉ số Ki67 30%. Chẩn đoán lúc nhập viện là ung thư vú (P) giai đoạn T4N2Mx. Bệnh nhân được tiến hành hóa trị tiền phẫu với phác đồ FEC (Cyclophosphamide 600mg/m2, Epirubicin 75 mg/m2 và 5‐Fluorouracil 600 mg/m2, chu kỳ mỗi 3 tuần). Đánh giá sau 2 chu kỳ hóa trị cho đáp ứng khơng đổi (bướu vú P giảm kích thước còn 9 cm, hạch nách P còn 1cm. Do bệnh nhân đáp ứng kém với hóa trị nên được quyết định 212 Hình 2b: Mơ học bướu vú P (nhuộm HMMD P63) BÀN LUẬN Carcinơm bọc dạng tuyến là loại ung thư hiếm gặp trong các loại ung thư vú, chỉ chiếm 0,1%. Cho đến nay chỉ ghi nhận được 140 trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú. Loại ung thư này cũng được ghi nhận ở da, phổi, cổ tử cung, thanh quản, tuyến Bartholin và đặc biệt là tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc dạng tuyến của tuyến nước bọt, carcinôm bọc Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 dạng tuyến của vú có tiên lượng rất tốt, hiếm cho di căn hạch và di căn xa. Billroth(2) mô tả loại ung thư này lần đầu tiên và đặt tên là cylindroma. Ung thư này thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, tuổi trung bình là 50‐64. Bướu hiếm khi xuất hiện đồng thời ở cả hai bên vú, vị trí thường gặp là ở vùng quầng vú và núm vú, hiếm khi gặp ở vùng ngoại vi. Đau là triệu chứng thường gặp trong carcinôm bọc dạng tuyến của tuyến nước bọt do đi kèm với mức độ xâm lấn thần kinh của bướu. Tuy nhiên, triệu chứng đau hiếm gặp trong carcinôm bọc dạng tuyến của vú. Do đó bướu thường được phát hiện khi có triệu chứng, chỉ có một số ít trường hợp phát hiện khơng triệu chứng khi bệnh nhân đi khám tầm sốt tuyến vú. Nhũ ảnh thường cho hình ảnh khơng đặc hiệu, đơi khi giống như bướu lành của vú với bờ rõ, tròn hay nhiều thùy. Tác giả Santamaria(9) lại mơ tả bướu có nhiều thùy ở phần tư trên hay quầng vú, đơi khi giới hạn khơng rõ cho thấy có sự xâm lấn vi thể của bướu. Dấu hiệu vi vơi hóa ác tính rất hiếm gặp. Về giải phẫu bệnh, bướu có thể có dạng sàng (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc (basaloid). Cần chẩn đốn phân biệt với carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm dạng sàng xâm lấn và carcinôm dạng ống xâm lấn. Đối với DCIS dạng sàng, khơng có sự hiện diện của chất dạng màng đáy nằm trong lòng ống tuyến, thụ thể ER+, PR+. Đối với carcinơm dạng sàng xâm lấn, khơng có sự hiện diện của tế bào cơ biểu mơ, thụ thể ER+, PR+. Carcinơm bọc dạng tuyến dạng đặc giống với carcinơm ống tuyến vú thông thường. Tác giả Ro và cộng sự đề nghị phân loại carcinơm bọc dạng tuyến của vú dựa trên tỉ lệ mơ đặc trong khối bướu: grad 1 khơng có mơ đặc, grad 2 mơ đặc chiếm dưới 30%, grad 3 mô đặc chiếm trên 30%. Điều trị đối với bướu grad 1 chỉ cần cắt bướu đơn thuần, bướu grad 2 cần đoạn nhũ đơn thuần, bướu grad 3 cần đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách. Về dấu ấn bề mặt tế bào, tác giả Arpino(1) ghi nhận 28 trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến cùa vú từ 1970‐1998 cho thấy 92% trường hợp DNA diploid, 8% DNA aneuploid khi làm phân tích Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học DNA dòng tế bào bướu, trong khi tỉ lệ DNA aneuploid ở carcinôm ống tuyến vú xâm lấn thông thường là 60‐65%. Chỉ số tế bào pha S thấp (10%) với chỉ số từ 11,9‐34,2%. Phần lớn bướu khơng có biểu hiện thụ thể nội tiết: 22% ER+, PR+, 25% ER+, PR‐, 14% ER‐, PR+ và 39% ER‐, PR‐. Về điều trị, hiện tại chưa có đồng thuận cụ thể giữa các nhà lâm sàng do bướu hiếm gặp nên chưa được nghiên cứu một cách thường quy và hệ thống. Phương pháp điều trị kinh điển thường là cắt bướu kết hợp xạ trị hay đoạn nhũ tận gốc. Một số tác giả như Mc Clenathan va Roza(5) còn đề nghị khơng nạo hạch do tỉ lệ di căn hạch rất thấp. Vai trò của hóa trị hỗ trợ sau mổ cũng ít được đề cập. Santamaria(9) nghiên cứu trên 182 ca carcinơm bọc dạng tuyến của vú ghi nhận có 14 ca tái phát sau mổ (11 ca tái phát sau cắt bướu đơn thuần, 1 ca sau đoạn nhũ đơn thuần và 2 ca sau đoạn nhũ tận gốc). Điều này cho thấy tỉ lệ tái phát cao sau cắt bướu đơn thuần nếu không kết hợp với xạ trị sau mổ. Sumpio(10) khảo sát ghi nhận có 8 trường hợp tái phát sau mổ (trong đó 6 trường hợp sau cắt bướu đơn thuần). Leming(4) ghi nhận 9 trong 24 trường hợp (37%) tái phát sau cắt bướu đơn thuần. Tác giả Arpino(1) qua khảo sát 28 trường hợp không ghi nhân trường hợp nào tái phát sau mổ (19 ca đoạn nhũ tận gốc biến đổi, 3 trường hợp đoạn nhũ đơn thuần, 6 trường hợp cắt bướu đơn thuần trong đó có 5 trường hợp kết hợp với xạ trị sau mổ). Arpino(1) cũng ghi nhận trong 23 trường hợp thì có tới 16 trường hợp (70%) khơng cần điều trị tồn thân hỗ trợ, 6 trường hợp (26%) cần điều trị nội tiết hỗ trợ, 1 trường hợp cần điều trị hóa trị hỗ trợ (4%). Qua thời gian theo dõi từ 29‐144 tháng (trung vị 83 tháng), tác giả này ghi nhận carcinơm bọc dạng tuyến của vú có tiên lượng rất tốt. Tỉ lệ sống còn khơng bệnh 5 năm là 100%, 10 năm là 93,8% (95%CI, 81,9‐100,0), tỉ lệ sống còn tồn bộ 5 năm là 85% (95% CI 71,7‐98,6). Hóa trị hỗ trợ dường như khơng có vai trò mấy trong carcinơm bọc dạng tuyến của vú do nó khơng cải thiện thêm 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tiên lượng sống. KẾT LUẬN Bệnh carcinơm bọc dạng tuyến của vú là thể bệnh rất hiếm gặp, diễn tiến chậm và tiên lượng rất tốt. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học thường khơng đặc trưng. Chẩn đốn chủ yếu dựa vào giải phẫu bệnh, đa số khơng bộc lộ thụ thể nội tiết, chỉ số tế bào pha S và DNA aneuploid thấp. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và xạ trị giúp kiểm soát tốt tại chỗ tại vùng. Vai trò của điều trị tồn thân hỗ trợ chưa được xác định rõ và cần được nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 214 Arpino G, Clark GN, Mohsin S, Bardou VJ, Elledge RM (2002). Adenoid cystic carcinoma of the breast: molecular markers, treatment and clinical outcome. Cancer; 94:2119‐27. Billroth T (1856). Die Cylindergeschwalst. Untersuchungen ueber die Entwicklung der Blutgefasse. Berlin: G Reimer: 55‐ 69. Cavanzo FJ, Taylor HB (1969). Adenoid cystic carcinoma of the breast: an analysis of 21 cases. Cancer; 24:740‐5. 10 11 Leeming R, Jenkins M, Mendelson G (1992). Adenoid cystic carcinoma of the breast. Arch Surg; 127:233‐5. McClenathan JH, de la Roza G (2002). Adenoid cystic breast cancer. Am J Surg; 183:646‐9. Peters GN, Wolff M (1983). Adenoid cystic carcinoma of the breast. Report of 11 new cases: Review of the literature and discussion of biological behaviour. Cancer; 52:680‐6. Ro JY, Silva EG, Gallager HS (1987). Adenoid cystic carcinoma of the breast. Hum Pathol; 18:1276‐81. Rosen PP (1989). Adenoid cystic carcinoma of the breast: a morphologically heterogeneous neoplasm. Pathol Annu; 24 Pt 2:237‐54. Santamaria G, Velasco M, Zanon G, et al (1998). Adenoid cystic carcinoma of the breast: mammographic appearance and pathologic correlation. Am J Roentgenol; 171:1679‐83. Sumpio BE, Jennings TA, Merino MJ, Sullivan PD (1987). Adenoid cystic carcinoma of the breast: data from the Connecticut Tumour Registry and review of the literature. Ann Surg; 205:295‐301. Youk JH, Kim MJ, Kim EK, et al (2006). Recurrence of adenoid cystic carcinoma in the breast after lumpectomy and adjuvant therapy. J Ultrasound Med; 25:921‐4. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐06‐2013 20‐06‐2013 15–07‐2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc dạng tuyến của tuyến nước bọt, carcinơm bọc Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 dạng tuyến của vú có tiên lượng ... có 5 trường hợp kết hợp với xạ trị sau mổ). Arpino(1) cũng ghi nhận trong 23 trường hợp thì có tới 16 trường hợp (70%) khơng cần điều trị tồn thân hỗ trợ, 6 trường hợp ... thể có dạng sàng (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc (basaloid). Cần chẩn đốn phân biệt với carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm dạng sàng xâm lấn và carcinôm