Nhân một trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú: Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Bài viết báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn đoán là carcinôm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mô học, đồng thời đối chiếu với y văn về chẩn đoán, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CARCINƠM BỌC DẠNG TUYẾN CỦA VÚ:  CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG  Trần Ngun Hà*, Nguyễn Duy Phúc*.  TĨM TẮT   Carcinơm bọc dạng tuyến của vú là một thể bệnh rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư  vú. Đây là thể mơ học thường gặp và có tiên lượng xấu ở carcinơm tuyến nước bọt, tuy nhiên thể mơ học này ở  carcinơm vú lại có tiên lượng tốt hơn. Chúng tơi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn  đốn là carcinơm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mơ học, đồng thời đối  chiếu với y văn về chẩn đốn, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này.  Từ khố: carcinơm bọc dạng tuyến  SUMMARY  CASE REPORT OF ADENOIDCYSTIC CARCINOMA OF THE BREAST:   DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS  Tran Nguyen Ha, Nguyen Duy Phuc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 214  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast  is  a  rare  neoplasm  that  constitutes  less  than  1%  of  all  mammary  carcinomas. It is a rare variant of adenocarcinoma that usually occurs in the salivary glands. In contrast to the  aggressive nature of adenoid cystic carcinomas that occur in the head and neck region, adenoid cystic carcinoma  of  the  breast  has  a  favorable  prognosis.  We  describe  a  45  year‐old  woman  with  symptomatic  adenoid  cystic  carcinoma,  the  radiological,  ultrasonographical  and  histiopathological  findings,  the  management  and  review  of  the literature.  Keyword: adenoid cystic carcinoma  MỞ ĐẦU  Carcinôm bọc dạng tuyến là loại bướu hiếm  gặp  trong  ung  thư  vú,  chỉ  chiếm  0,1%.  Đây  là  giải phẫu bệnh thường gặp của carcinơm tuyến  nước  bọt  kèm  theo  độ  ác  tính  cao,  tiên  lượng  xấu. Tuy nhiên carcinơm bọc dạng tuyến của vú  có tiên lượng tốt hơn. Tỉ lệ di hạch rất thấp, hiếm  cho di căn xa. Phần lớn ung thư khơng có biểu  hiện thụ thể nội tiết (ER‐, PR‐). Nguồn gốc tế bào  ung thư này chưa rõ; có thể bướu xuất phát từ tế  bào ống tuyến vú, tế bào cơ biểu mơ hay tế bào  gốc  đa  năng  và  đặc  biệt  là  có  sự  hiện  diện  của  chất  dạng  màng  đáy.  Vì  đây  là  loại  ung  thư  hiếm gặp nên các tác giả còn chưa thống nhất về  phương pháp điều trị. Điều trị chủ yếu là phẫu  trị, có thể kết hợp với xạ trị trong các trường hợp  * Khoa Nội 4 Bệnh viện Ung Bướu  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Duy Phúc   Chun Đề Giải Phẫu Bệnh  nguy cơ cao tái phát tại chỗ. Phương pháp điều  trị  tồn  thân  hỗ  trợ  sau  mổ  (nội  tiết,  hóa  trị)  khơng  có  vai  trò  rõ  rệt  trừ  một  số  trường  hợp  nguy cơ cao.  CA LÂM SÀNG  Bệnh nhân là một phụ nữ 45 tuổi, địa chỉ tại  Bình  Định,  nhập  bệnh  viện  Ung  Bướu  vì  bướu  vú  phải  (P).  Tiền  sử  bệnh  cho  thấy  cách  nhập  viện  3  năm  bệnh  nhân  phát  hiện  bướu  vú  P  khoảng  3  cm,  lớn  chậm,  không  gây  đau.  Bệnh  nhân  đi  khám  phòng  mạch  tư  được  điều  trị  phẫu  thuật  lấy  bướu  vú  P,  tuy  nhiên  lại  không  rõ  kết  quả  giải  phẫu  bệnh.  Cách  nhập  viện  3  tháng, bệnh nhân phát hiện bướu vú P tái phát  tại  chổ,  lớn  nhanh,  không  gây  đau  kèm  theo  ĐT: 09013621172  Mail:duyphuc73@gmail.com  211 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hạch nách P nên được bệnh viện tỉnh Bình Định  chuyển tới bệnh viện Ung Bướu. Về tiền căn cá  nhân, bệnh nhân có kinh đầu năm 18 tuổi, sinh  một  con  và  sẩy  thai  một  lần.  Về  tiền  căn  gia  đình, bệnh nhân có một người em gái bị ung thư  vú điều trị tại bệnh viện Ung Bướu lúc 40 tuổi,  hiện tại vẫn còn sống khỏe mạnh. Về lâm sàng,  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  có  chỉ  số  KPS=  90.  Bướu  vú  P  ở  ½  ngồi,  kích  thước  10  cm,  chắc,  giới  hạn  không  rõ,  lổn  nhổn,  kém  di  động,  có  dấu  da  cam,  tuy  nhiên  bướu  khơng  gây  đau,  không  tiết  dịch  núm  vú.  Hạch  nách  P  1,5  cm,  chắc, kém di động. Ngồi ra khám các bộ phận  khác khơng phát hiện dấu hiệu bất thường. Nhũ  ảnh  vú  P  ghi  nhận  bướu  vú  P  ác  tính  xếp  loại  BIRADS  IV,  vú  T  xếp  loại  BIRADS  I.  Siêu  âm  tuyến vú 2 bên ghi nhận có bướu vú  chuyển  sang  điều  trị  phẫu  thuật.  Bệnh  nhân  được tiến hành đoạnh nhũ nạo hạch nách P. Kết  quả  sau  mổ  cho  thấy  bướu  vú  P  kích  thước  10cm, di căn 1 hạch trên tổng số hạch khảo sát.  Giải  phẫu  bệnh  sau  mổ  vẫn  là  carcinơm  bọc  dạng tuyến của vú. Sau mổ, do có yếu tố nguy  cơ cao (bướu vú to, di căn hạch) bệnh nhân được  tiến hành hóa trị tiếp phác đồ FEC dự kiến cho  đủ 6 chu kỳ, cuối cùng là xạ trị vào thành ngực  45 Gy và hệ hạch 39 Gy. Hiện tại bệnh nhân đã  hồn tất điều trị, tình trạng sức khỏe ổn định, và  được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng.  Hình 2a: Mơ học bướu vú P (nhuộm HE)  Hình 1: Nhũ ảnh vú P cho thấy khối u kích thước 40  mm, giới hạn khơng rõ, có viền mơ mỡ bao quanh  P kích thước 59x41 mm và hạch nách P nghĩ  di căn kích thước 4‐8 mm. X quang phổi, siêu âm  bụng  và  xạ  hình  xương  không  ghi  nhận  di  căn  xa.  Bệnh  nhân  được  mổ  sinh  thiết  một  phần  bướu vú P ghi nhận giải phẫu bệnh là carcinơm  bọc dạng tuyến của vú, khơng có biểu hiện thụ  thể  nội  tiết  ER,  PR  và  HER‐2,  chỉ  số  Ki67  30%.  Chẩn đoán lúc nhập viện là ung thư vú (P) giai  đoạn  T4N2Mx.  Bệnh  nhân  được  tiến  hành  hóa  trị  tiền  phẫu  với  phác  đồ  FEC  (Cyclophosphamide  600mg/m2,  Epirubicin  75  mg/m2 và 5‐Fluorouracil 600 mg/m2, chu kỳ mỗi  3 tuần). Đánh giá sau 2 chu kỳ  hóa  trị  cho  đáp  ứng khơng đổi (bướu vú P giảm kích thước còn  9 cm, hạch nách P còn 1cm. Do bệnh nhân đáp  ứng  kém  với  hóa  trị  nên  được  quyết  định  212 Hình 2b: Mơ học bướu vú P (nhuộm HMMD P63)  BÀN LUẬN  Carcinơm  bọc  dạng  tuyến  là  loại  ung  thư  hiếm  gặp  trong  các  loại  ung  thư  vú,  chỉ  chiếm  0,1%. Cho đến nay chỉ ghi nhận được 140 trường  hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú. Loại ung  thư  này  cũng  được  ghi  nhận  ở  da,  phổi,  cổ  tử  cung, thanh quản, tuyến Bartholin và đặc biệt là  tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc  dạng  tuyến  của  tuyến  nước  bọt,  carcinôm  bọc  Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  dạng  tuyến  của  vú  có  tiên  lượng  rất  tốt,  hiếm  cho di căn hạch và di căn xa. Billroth(2) mô tả loại  ung  thư  này  lần  đầu  tiên  và  đặt  tên  là  cylindroma. Ung thư này thường gặp ở phụ nữ  lớn tuổi, tuổi trung bình là 50‐64. Bướu hiếm khi  xuất  hiện  đồng  thời  ở  cả  hai  bên  vú,  vị  trí  thường  gặp  là  ở  vùng  quầng  vú  và  núm  vú,  hiếm  khi  gặp  ở  vùng  ngoại  vi.  Đau  là  triệu  chứng  thường  gặp  trong  carcinôm  bọc  dạng  tuyến của tuyến nước bọt do đi kèm với mức độ  xâm  lấn  thần  kinh  của  bướu.  Tuy  nhiên,  triệu  chứng  đau  hiếm  gặp  trong  carcinôm  bọc  dạng  tuyến  của  vú.  Do  đó  bướu  thường  được  phát  hiện khi có triệu chứng, chỉ có một số ít trường  hợp phát hiện khơng triệu chứng khi bệnh nhân  đi  khám  tầm  sốt  tuyến  vú.  Nhũ  ảnh  thường  cho hình ảnh khơng đặc hiệu, đơi khi giống như  bướu lành của vú với bờ rõ, tròn hay nhiều thùy.  Tác  giả  Santamaria(9)  lại  mơ  tả  bướu  có  nhiều  thùy ở phần tư trên hay quầng vú, đơi khi giới  hạn khơng rõ cho thấy có sự xâm lấn vi thể của  bướu. Dấu hiệu vi vơi hóa ác tính rất hiếm gặp.  Về  giải  phẫu  bệnh,  bướu  có  thể  có  dạng  sàng  (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc  (basaloid).  Cần  chẩn  đốn  phân  biệt  với  carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm  dạng  sàng  xâm  lấn  và  carcinôm  dạng  ống  xâm  lấn. Đối với DCIS dạng sàng, khơng có sự hiện  diện  của  chất  dạng  màng  đáy  nằm  trong  lòng  ống  tuyến,  thụ  thể  ER+,  PR+.  Đối  với  carcinơm  dạng sàng xâm lấn, khơng có sự hiện diện của tế  bào cơ biểu mơ, thụ thể ER+, PR+. Carcinơm bọc  dạng  tuyến  dạng  đặc  giống  với  carcinơm  ống  tuyến  vú  thông  thường.  Tác  giả  Ro  và  cộng  sự  đề nghị phân loại carcinơm bọc dạng tuyến của  vú dựa trên tỉ lệ mơ đặc trong khối bướu: grad 1  khơng  có  mơ  đặc,  grad  2  mơ  đặc  chiếm  dưới  30%, grad 3 mô đặc chiếm trên 30%. Điều trị đối  với  bướu  grad  1  chỉ  cần  cắt  bướu  đơn  thuần,  bướu  grad  2  cần  đoạn  nhũ  đơn  thuần,  bướu  grad 3 cần đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách. Về  dấu ấn bề mặt tế bào, tác giả Arpino(1) ghi nhận  28 trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến cùa vú  từ  1970‐1998  cho  thấy  92%  trường  hợp  DNA  diploid,  8%  DNA  aneuploid  khi  làm  phân  tích  Chun Đề Giải Phẫu Bệnh  Nghiên cứu Y học DNA  dòng  tế  bào  bướu,  trong  khi  tỉ  lệ  DNA  aneuploid  ở  carcinôm  ống  tuyến  vú  xâm  lấn  thông  thường  là  60‐65%.  Chỉ  số  tế  bào  pha  S  thấp  (10%) với chỉ số  từ  11,9‐34,2%. Phần lớn bướu  khơng  có  biểu  hiện  thụ  thể  nội  tiết:  22%  ER+,  PR+,  25%  ER+,  PR‐,  14%  ER‐,  PR+  và  39%  ER‐,  PR‐. Về điều trị, hiện tại chưa có đồng thuận cụ  thể  giữa  các  nhà  lâm  sàng  do  bướu  hiếm  gặp  nên chưa được nghiên cứu một cách thường quy  và  hệ  thống.  Phương  pháp  điều  trị  kinh  điển  thường là cắt bướu kết hợp xạ trị hay đoạn nhũ  tận  gốc.  Một  số  tác  giả  như  Mc  Clenathan  va  Roza(5)  còn  đề  nghị  khơng  nạo  hạch  do  tỉ  lệ  di  căn hạch rất thấp. Vai trò của hóa trị hỗ trợ sau  mổ  cũng  ít  được  đề  cập.  Santamaria(9)  nghiên  cứu trên 182 ca carcinơm bọc dạng tuyến của vú  ghi nhận có 14 ca tái phát sau mổ (11 ca tái phát  sau cắt bướu đơn thuần, 1 ca sau đoạn nhũ đơn  thuần và 2 ca sau đoạn nhũ tận gốc). Điều này  cho  thấy  tỉ  lệ  tái  phát  cao  sau  cắt  bướu  đơn  thuần  nếu  không  kết  hợp  với  xạ  trị  sau  mổ.  Sumpio(10) khảo sát ghi nhận có 8 trường hợp tái  phát  sau  mổ  (trong  đó  6  trường  hợp  sau  cắt  bướu đơn thuần). Leming(4) ghi nhận 9 trong 24  trường  hợp  (37%)  tái  phát  sau  cắt  bướu  đơn  thuần. Tác giả Arpino(1) qua khảo sát 28 trường  hợp  không  ghi  nhân  trường  hợp  nào  tái  phát  sau  mổ  (19  ca  đoạn  nhũ  tận  gốc  biến  đổi,  3  trường hợp đoạn nhũ đơn thuần, 6 trường hợp  cắt  bướu  đơn  thuần  trong  đó  có  5  trường  hợp  kết  hợp  với  xạ  trị  sau  mổ).  Arpino(1)  cũng  ghi  nhận  trong  23  trường  hợp  thì  có  tới  16  trường  hợp (70%) khơng cần điều trị tồn thân hỗ trợ, 6  trường  hợp  (26%)  cần  điều  trị  nội  tiết  hỗ  trợ,  1  trường hợp cần điều trị hóa trị hỗ trợ (4%). Qua  thời  gian  theo  dõi  từ  29‐144  tháng  (trung  vị  83  tháng), tác giả này ghi nhận carcinơm bọc dạng  tuyến của vú có tiên lượng rất tốt. Tỉ lệ sống còn  khơng  bệnh  5  năm  là  100%,  10  năm  là  93,8%  (95%CI, 81,9‐100,0), tỉ lệ sống còn tồn bộ 5 năm  là 85% (95% CI 71,7‐98,6). Hóa trị hỗ trợ dường  như  khơng  có  vai  trò  mấy  trong  carcinơm  bọc  dạng tuyến của vú do nó khơng cải thiện thêm  213 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 tiên lượng sống.  KẾT LUẬN   Bệnh carcinơm bọc dạng tuyến của vú là thể  bệnh rất hiếm gặp, diễn tiến chậm và tiên lượng  rất  tốt.  Triệu  chứng  lâm  sàng  và  hình  ảnh  học  thường  khơng  đặc  trưng.  Chẩn  đốn  chủ  yếu  dựa vào giải phẫu bệnh, đa số khơng bộc lộ thụ  thể  nội  tiết,  chỉ  số  tế  bào  pha  S  và  DNA  aneuploid  thấp.  Điều  trị  chủ  yếu  là  phẫu  thuật  và xạ trị giúp kiểm soát tốt tại chỗ tại vùng. Vai  trò của điều trị tồn thân hỗ trợ chưa được xác  định rõ và cần được nghiên cứu thêm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  214 Arpino  G,  Clark  GN,  Mohsin  S,  Bardou  VJ,  Elledge  RM  (2002).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  molecular  markers, treatment and clinical outcome. Cancer; 94:2119‐27.  Billroth  T  (1856).  Die  Cylindergeschwalst.  Untersuchungen  ueber die Entwicklung der Blutgefasse. Berlin: G Reimer: 55‐ 69.  Cavanzo  FJ,  Taylor  HB  (1969).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the breast: an analysis of 21 cases. Cancer; 24:740‐5.    10 11 Leeming  R,  Jenkins  M,  Mendelson  G  (1992).  Adenoid  cystic  carcinoma of the breast. Arch Surg; 127:233‐5.  McClenathan JH, de la Roza G (2002). Adenoid cystic breast  cancer. Am J Surg; 183:646‐9.  Peters GN, Wolff M (1983). Adenoid cystic carcinoma of the  breast.  Report  of  11  new  cases:  Review  of  the  literature  and  discussion of biological behaviour. Cancer; 52:680‐6.  Ro  JY,  Silva  EG,  Gallager  HS  (1987).  Adenoid  cystic  carcinoma of the breast. Hum Pathol; 18:1276‐81.  Rosen  PP  (1989).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  a  morphologically  heterogeneous  neoplasm.  Pathol  Annu;  24  Pt 2:237‐54.  Santamaria  G,  Velasco  M,  Zanon  G,  et  al  (1998).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  mammographic  appearance  and pathologic correlation. Am J Roentgenol; 171:1679‐83.  Sumpio  BE,  Jennings  TA,  Merino  MJ,  Sullivan  PD  (1987).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  data  from  the  Connecticut  Tumour  Registry  and  review  of  the  literature.  Ann Surg; 205:295‐301.  Youk JH, Kim MJ, Kim EK, et al (2006). Recurrence of adenoid  cystic carcinoma in the breast after lumpectomy and adjuvant  therapy. J Ultrasound Med; 25:921‐4.    Ngày nhận bài báo          Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:      16‐06‐2013  20‐06‐2013   15–07‐2013  Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh   ... tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc dạng tuyến của tuyến nước  bọt,  carcinơm  bọc Chun Đề Giải Phẫu Bệnh   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  dạng tuyến của vú  có  tiên lượng ... có  5  trường hợp kết  hợp với  xạ  trị sau  mổ).  Arpino(1)  cũng  ghi  nhận  trong  23  trường hợp thì  có  tới  16  trường hợp (70%) khơng cần điều trị tồn thân hỗ trợ, 6  trường hợp ... thể  có  dạng sàng  (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc  (basaloid).  Cần  chẩn đốn  phân  biệt  với  carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm dạng sàng  xâm  lấn  và carcinôm