Nội dung bài viết với mục tiêu xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao vú và hiệu quả điều trị lao vú với phác đồ 9RHEZ thực hiện tại phòng khám vú và phòng khám phổi bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 1.1.2009 đến 31.12.2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học LAO VÚ - CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Thị Thu Ba*, Hứa Thị Ngọc Hà** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao vú hiệu điều trị Lao vú với phác đồ 9RHEZ thực phòng khám vú phòng khám phổi BV ĐHYD Tp.HCM từ 1.1.2009 đến 31.12.2011 Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu loạt ca Kết quả: Vị trí lao vú trái vú phải ngang nhau, 100% độ tuổi sinh đẻ Đa số phát bệnh trễ > tháng 88,9% 100% có kết xét nghiệm tế bào học lao vú Đặc điểm lâm sàng thường gặp lao vú dạng khối u dạng mảng xơ cứng giống thay đổi sợi bọc vú Hình ảnh siêu âm lao vú khơng đặc hiệu, thường gặp echo kém, echo có dạng dịch chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ điều trị thành công 95,7% Tuy nhiên để lại nhiều sẹo xấu vú sau điều trị Kết luận: Hiện lao vú có xu hướng gặp nhiều xưa Chẩn đốn nhanh nhờ vào kết FNA Dùng phác đồ điều trị lao có thuốc RHEZ thời gian tháng cho kết tối ưu Từ khóa: Lao vú, RHEZ ABSTRACT BREAST TUBERCULOSIS: DIAGNOSIS AND THERAPY Nguyen Thi Thu Ba, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 43 - 48 Objectives: Determine the clinical and paraclinical characteristics of breast tuberculosis and the result of therapy with regiment 9RHEZ at outpatient tuberculosis department of University Medical Center HCM City from 1.1.2009 to 31.12.2011 Methods: Case series Results: There are no predominant sites between left and right breast in mammary tuberculosis All of patients are reproductive aged women Accurate diagnosis was made late, more than months: 88.9% The most common clinical pattern is fibrous tissue and lumpy, mimicking fibrocystic breast change Ultrasound pattern is usually hypoechoic FNA cytology from breast lesion remains an important diagnostic tool for breast tuberculosis Anti-tuberculosis treatment was successful in 95.7% Many cases remain with bad scars Conclusions: Breast tuberculosis is more common than before Fast diagnosis depends on result of FNA cytology Therapy with regimen RHEZ during months gets the best outcome Key words: breast tuberculosis, RHEZ MỞ ĐẦU Lao vú thể lao phổi gặp, phần lớn xuất độc lập khơng có lao phổi kèm theo Trường hợp giới phát năm 1829 Sir Ashey Cooper (Anh)(9) Ở Việt Nam, năm 1981 BV K Hà nội * Phòng Khám Lao – Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Phòng Khám Vú FNA - Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS.BS Nguyễn Thị Thu Ba ĐT: 0903838747 Chuyên Đề Nội Khoa I 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nguyễn Huy Thiêm Lê Nguyên Hành báo cáo ca lao vú Năm 2004 BV Ung Bướu TP.HCM có báo cáo 20 ca lao vú(8) Hiện lao vú có xu hướng gặp nhiều trước Bệnh dễ chẩn đoán nhầm với ung thư vú Diễn tiến bệnh dai dẳng gây khó chịu cho người bệnh Chúng thực đề tài nhằm xác định (1) đặc điểm lâm sàng (2) cận lâm sàng bệnh nhân lao vú (3) hiệu điều trị lao vú với phác đồ 9RHEZ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu loạt ca Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp lao vú chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ (FNA) giải phẫu bệnh, chẩn đoán phòng khám vú điều trị Phòng Khám Lao Bệnh Phổi BV Đại Học Y Dược Tp HCM từ ngày 1/1/2009 đến ngày 31/12/2011 Phân tích thống kê Sử dụng phần mềm STATA 10.0 để quản lý phân tích số liệu Các thuộc tính mơ tả theo loại biến thu thập: biến định tính mô tả theo tần suất, tỷ lệ phần trăm Phân tích yếu tố dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng kết điều trị KẾT QUẢ Đặc điểm chung Có 47 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu gồm 100% nữ, có tuổi nhỏ 23 tuổi, lớn 53 tuổi, trung bình 34,68 tuổi với đặc điểm dịch tễ trình bày bảng Bảng 1: Phân bố tuổi Tuổi 44 20-29 30-39 49-49 50-59 n 30 (%) 14,9 63,9 17,0 4,2 Đặc điểm lâm sàng chung 100% BN có triệu chứng mệt mỏi, đổ mồ ban đêm, đau vú; 66,7% có khối mảng xơ vú, 57,4% có sụt cân triệu chứng khác ghi nhận bảng 91,5% BN có tổn thương viêm vú tái tái lại nhiều lần, không đáp ứng với kháng sinh thông thường, 23,4% BN có đường dò da Vị trí tổn thương hai vú chiếm tỷ lệ ngang Ở vú vị trí ¼ ngồi chiếm ưu 21,3% vú trái 23,4% vú phải (bảng 2) Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng Mệt mỏi Đau vú Ra mồ hôi ban đêm Sụt cân Sốt, ớn lạnh Chán ăn Thời gian tháng phát tháng bệnh >6 tháng Vị trí tổn Vú phải thương ¼ ngồi ¼ ngồi ¼ ¼ ½ Vú trái ¼ ngồi ¼ ngồi ¼ di ẳ trờn ẵ trờn ẵ ngoi ẵ Hai bên vú Kích thước < 2cm – cm > 5cm n 47 47 47 27 21 17 2 42 23 11 4 23 10 2 1 39 (%) (100) (100) (100) (57,4) (44,6) (36,2) (4,2 ) (4,2) (89,4) (50) (50) (2,1%) Đặc điểm tổn thương vú Đa số trường hợp (61,7%) có dạng mảng khối u vú; 21,3% có viêm vú tái tái lại nhiều lần, điều trị kháng sinh thơng thường khơng khỏi, 23,4% có chảy dịch da Có 12,8% lâm sàng có hình ảnh giống ung thư vú, biến dạng vú, 4,3% có triệu chứng co rút Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 núm vú kết > 15mm chiếm 63% (bảng 5) Đường huyết men gan giới hạn bình thường Bảng 3: Đặc điểm tổn thương vú Đặc điểm Khối mảng xơ vú Chảy nước vàng từ vú Áp xe vú tái phát nhiều lần, điều trị kháng sinh thơng thường khơng khỏi Hình thái Biến dạng vú vú Co rút núm vú Vết loét + Lỗ dò da Sẹo xấu màu tím n 29 11 10 (%) ( 61,7) (23,4) (21,3) 11 (12,8) (4,3) (23,4) (14,8) Đặc điểm hình ảnh siêu âm vú Hình ảnh siêu âm có echo chiếm 78,7%; echo hỗn hợp 21,3%, có dạng dịch chiếm 59,5%; có đường dò da 23,4% Siêu âm chẩn đoán abces vú 57,4%, u vú 27,7%; thay đổi sợi bọc 8,5%; Chỉ có ca nghi ngờ lao vú, đặc biệt có 4,2 % nghi ngờ ung thư Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh siêu âm vú Hình ảnh siêu âm vú Siêu âm chẩn đốn Đặc điểm echo echo hỗn hợp Có dịch Có đường dò da Abces vú U vú Thay đổi sợi bọc tuyến vú Nghi lao vú Nghi viêm vú Nghi ung thư Nghiên cứu Y học n 37 10 28 11 27 13 3 (%) (78,7) (21,3) (59,5) (23,4) (57,4) (27.7) (8,5) (6,4) (6,4) 4,2 Bảng 5: Các cận lâm sàng liên quan IDR 0-9mm 10-14mm 15-30mm >30mm bóng nước Bạch cầu 6000-8000 8000-10.000 >10.000 VS tăng Giờ đầu (20-65mm) Giờ thứ hai (45-100mm) Glycemie bình thường Men gan mức bình thường n 10 15 10 47 47 47 47 47 (%) (22,2) (14,8) (37,1) (25,9) (55,6) (7,4) ( 37) (100) (100) (100) (100) (100) Xét nghiệm tế bào học 46 trường hợp (97,8%) có tế bào dạng biểu mô và/hoặc đại bào Langhans, nhiên chất hoại tử diện 28 trường hợp, chiếm 59,5% (Hình 1) Một trường hợp mẫu phết có tế bào viêm cấp, khơng đủ yếu tố chẩn đốn viêm lao viêm hạt tế bào học, phải làm sinh thiết Xét nghiệm giải phẫu bệnh Sinh thiết tổn thương vú để xét nghiệm giải phẫu bệnh thực trường hợp để bổ sung cho trường hợp kết tế bào học chưa rõ lao Các xét nghiệm khác IDR: Chỉ thực 27 trường hợp, (*) (**) Hình : Hình ảnh tế bào học viêm lao vú: Trên chất hoại tử bã đậu có nhiều tế bào dạng biểu mô (*) đại bào Langhans (**) Chuyên Đề Nội Khoa I 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 X quang phổi Tất 47 bệnh nhân có X quang phổi bình thường, nghĩa khơng có lao phổi phối hợp Có ca (11,1%) men gan tăng gấp lần sau 1-3 tháng điều trị lao điều trị hỗ trợ gan tích cực sau ổn định Ngồi sẹo xấu vú (hình 2) 18/47ca (34%) Kết điều trị Soi cấy BK dịch từ abces vú Có ca (11,1%) soi cấy BK dịch màu vàng từ abces vú , bệnh diễn tiến dai dẳng, ca âm tính Điều trị Các bệnh nhân điều trị theo phác đồ tháng RHEZ với liều lượng sau(1,11): R (Rifampicine) 10mg/kg/1ngày H (Isoniazide) 5mg/kg/1ngày Điều trị thành cơng 95,7% Có trường hợp sau điều trị tháng vú có khối mềm khoảng 1cm FNA cho kết viêm cấp tính khơng đặc hiệu Bảng 7: Kết điều trị Kết điều trị Điều trị thành cơng Khỏi bệnh Hồn thành Bỏ trị n 45 45 46 (%) (95,7) (95,7) (97,8) (2,1) E (Ethambutol) 25mg/kg/1ngày Z (Pyrazinamide) 30mg/kg/1ngày Phản ứng phụ thuốc kháng lao Các phản ứng phụ khác thuốc kháng lao (bảng 6) ngứa, ói mửa, sốt thoáng qua tự ổn định Bảng 6: Tác dụng phụ thuốc kháng lao Tác dụng phụ thuốc kháng lao Ngứa Ói mửa Sốt Men gan tăng n (%) (18,5) (7,4) (3,7) (11,1) Theo dõi Bệnh nhân tái khám tháng khơng có diễn tiến xấu Mỗi tháng bệnh nhân Siêu âm vú kiểm tra xét nghiệm lại men gan (SGOT, SGPT, YGT) có triệu chứng chán ăn sút cân Siêu âm Siêu âm vú sau tháng điều trị có ca diễn tiến phức tạp, chảy mủ, xuất thêm u vú bên Nang vú tăng kích thước Sau tháng ổn định dần Đến sau tháng ca thấy u vú Bảng 6: Theo dõi siêu âm Siêu âm vú U vú Nang vú Abces vú 46 sau tháng sau tháng sau tháng (11,1) (7,4) (3,7) (11,1) (7,4) (3,7) 0 Hình 2: Lao vú điều trị khỏi để lại sẹo xấu BÀN LUẬN Lao vú bị lây qua đường sau(6): -Vi khuẩn lao hít vào phổi, qua đường máu tới vú; -Vi khuẩn lao lan ngược từ hạch lympho bị lao nách, từ ổ bệnh lao lồng Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ngực phổi, màng phổi hay từ xương sườn; -Vi khuẩn lao xâm nhập vết trầy xước da qua lỗ ống sữa đầu vú Lứa tuổi dễ mắc từ 25-40 tuổi Đây độ tuổi sinh nở, cho bú Tuyến vú phát triển, hội cho vi khuẩn lao dễ dàng cơng(8) Để chẩn đốn tổn thương tuyến vú cần có phối hợp ba Lâm sàng- Hình ảnh học (Siêu âm) - Giải phẫu bệnh(7) Tế bào học, không nên dựa vào siêu âm hình ảnh lao vú khơng đặc hiệu Chẩn đoán Lao vú tốt dựa vào tiêu chuẩn vàng: tìm nang lao qua mẫu mơ sinh thiết từ khối u vú phết mủ tìm vi khuẩn lao dương tính(7) Có bệnh nhân trẻ, việc sinh thiết để đạt yêu cầu chẩn đốn ảnh hưởng đến chức vẽ thẩm mỹ tuyến vú(7) Nghiên cứu Y học gan tăng Tuy nhiên, nhận thấy trường hợp có tăng men gan trị số men gan < lần so với giới hạn bình thường ổn định dần, khơng có trường hợp phải đổi thuốc Kết có khác biệt so với số nghiên cứu khác nghiên cứu Iseman MD(3,10) cho biết tỷ lệ xảy tác dụng phụ tương ứng 14% tác dụng phụ nhẹ, không cần phải đổi thuốc Nghiên cứu TL Lin(6) cho biết tỷ lệ tăng men gan tương ứng nhóm 8,1% Trong nghiên cứu R Khanna(5) với phác đồ tháng có 12,4% trường hợp xảy tác dụng phụ, tăng men gan xảy 9% bệnh nhân có 1,8% trường hợp phải thay đổi thuốc Tình trạng bệnh nhân sau bệnh nhân kết thúc điều trị tháng (bảng 7) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hoàn thành điều trị 95,7% Kết phù hợp với nghiên cứu R Khanna(5,11) Nghiên cứu dựa vào FNAChọc hút kim nhỏ - giúp xác định chất tổn thương KẾT LUẬN Ngồi có xét nghiệm khác để hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị như: IDR, siêu âm vú, X quang phổi, công thức máu, vận tốc lắng máu, men gan… Thường gặp lao vú dạng khối u dạng mảng xơ cứng giống thay đổi sợi bọc vú Triệu chứng viêm vú tái tái lại nhiều lần, điều trị kháng sinh thông thường khơng khỏi dò da chiếm vị trí thứ hai Khi chẩn đốn xác vấn đề điều trị nhiều phức tạp, phải dùng phác đồ điều trị lao có thuốc RHEZ thời gian tháng Trong trình điều trị dò mủ từ nốt lao xuất khiến cho bệnh nhân lo lắng không yên tâm, điều phù hợp với nghiên cứu Murat Kapan năm 2010(4) Về diễn tiến lâm sàng, so sánh thay đổi hình thái tuyến vú lúc kết thúc so với lúc bắt đầu điều trị Kết phù hợp với nghiên cứu Nisar A(2), theo tác giả, tỷ lệ đáp ứng thuận lợi kết thúc điều trị tương ứng phác đồ 92,3% Về tác dụng phụ thuốc, kết nghiên cứu cho biết có 17,5% trường hợp xảy tác dụng phụ Trong đó, có 11,1% trường hợp men Chuyên Đề Nội Khoa I Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm siêu âm Hình ảnh siêu âm lao vú không đặc hiệu, thường gặp echo kém, echo có dạng dịch chiếm tỷ lệ cao Phần lớn siêu âm chẩn đoán nghỉ tới abces vú, có tỷ lệ nhỏ nghỉ đến lao vú, chí lầm với ung thư vú Kết điều trị lao vú phác đồ RHEZ thời gian tháng cho kết tối ưu với 95,7% khỏi bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ để lại sẹo xấu cao, chiếm 34% KIẾN NGHỊ Cần kết hợp Lâm Sàng – Siêu Âm – Tế Bào Học để phát bệnh lao vú sớm phối hợp với BS chuyên khoa Lao điều trị tốt cho bệnh nhân 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nếu viêm vú kéo dài mà kết tế bào học không xác định lao vú, cần làm sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh để giúp xác định chẩn đoán TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 Bộ y tế (2009), Chương trình chống lao quốc gia, Báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao quốc gia năm 2009, trang 8-15 Chowdri NA, Parray FQ (2010), “Tubercular mastitis – A rare presentation” International Journal of Surgery, 8, pp 398-400 Iseman MD (2000), “Clinical presentation PulmonaryTuberculosis in Adults” A Clinician ‘s guide to Tuberculosis, pages 129-141 Kapan M, Toksoz M et al (2010) Tuberculosis of Breast Eur J Gen Med; 7(2): 216-219 Khanna R, Prasanna GV et al (2002), “Mammary tuberculosis: report on 52 cases.”, Postgrad Med J.; 78: 422-424 Lin TL, Chi SY et al (2010), “Tuberculosis of the breast: 10 years’ 10 11 12 experience in one institution.”, Int J Tuberc Lung Dis;14(6): 758763 Nguyễn Sào Trung, Hứa Thị Ngọc Hà (2007), ”Các bệnh lành u lành vú”, Tìm hiểu bệnh Ung Thư Vú NXB Y Học- p.4261 Trần Đình Thanh CS (2004)”Bệnh Lao vú, Lâm sàng,Chẩn đoán điều trị” http://bvlaobp.org/rte/my documents/my files/CD09/09 53 Tran%20Dinh%20Thanh_laovu.pdf Wani I, Lone AM (2011), “Secondary Tuberculosis of Breast: Case Report.”, International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2011, Article ID 529368, 10.5402/2011/529368 World Health Organization (2008), “Global Tuberculosis Control” WHO Report 2007, Geneva World Health Organization (2003) Treatment of tuberculosis: Guidelines for national programmes pp.11-24 World Health Organization (2006) Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing WHO report 2006 Geneva, Switzerland: WHO Chuyên Đề Nội Khoa I ... nhân lao vú (3) hiệu điều trị lao vú với phác đồ 9RHEZ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu loạt ca Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp lao vú chẩn đoán tế... 5mg/kg/1ngày Điều trị thành cơng 95,7% Có trường hợp sau điều trị tháng vú có khối mềm khoảng 1cm FNA cho kết viêm cấp tính không đặc hiệu Bảng 7: Kết điều trị Kết điều trị Điều trị thành cơng... Nang vú Abces vú 46 sau tháng sau tháng sau tháng (11,1) (7,4) (3,7) (11,1) (7,4) (3,7) 0 Hình 2: Lao vú điều trị khỏi để lại sẹo xấu BÀN LUẬN Lao vú bị lây qua đường sau(6): -Vi khuẩn lao hít vào