OrSerenengie sone MUC LUC Trang Tôi nói đẲM Hee 7 Chữ viết ÁT, HC 8
Bài 1: Các kỹ thuật chân đoán vi khuẩn học bệnh lao 2 222 11
Bài 2: Triệu chứng X-quang ngực của lao phôi co TH, 19
Bài 3: Các nguyên tắc chính trong chan đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao 31
Bài 4: Chan đoán và điều trị bệnh lao trẻ em 21222 43
Bài 5: Chân đoán và điều trị lao phổi n1 33
Bài 6: Chân đoán và điều trị lao phổi AFB (-) 2 22C 62 Bai 7: Chân đoán và điều trị bệnh lao phổi tái phẩẲ nen 67 Bài 8: Chân đoán và điều trị bệnh lao phổi kháng đa thuốc son 74 Bài 9: Chan đoán và điều trị lao khí phế quản 2221 82
Bài 10: Chan đoán và điều trị lao mằng não ni 88
Bai 11: Chan đoán và điều trị lao màng phổi 5 22t 94
Bai 12: Chan đoán và điều trị bệnh lao màng bụng, 5-2 Enn 104
Bài 13: Chân đoán và điều trị bệnh lao hạch bạch huyết TgOẠi VI 1H
Bài 14: Chan đoán và điều trị lao tiết niệu — sinh đục 222 118 Bài 15: Chân đoán và điều trị lao kê S221 132 Bài 16: Chân đoán và điều trị bệnh lao cột SỐNỔ s0 eree 140
Bài I7: Chẩn đoán và điều trị bệnh lao khớp háng, tu 154
Bai 18: Chan đoán và điều trị bệnh lao khớp gối s2 TS 160 Bài 19: Chan đoán và điều trị lao đồng nhiễm HIV 2.2222 167 Bai 20: Chan đoán và điều trị ngoại khoa viêm mủ màng phôi 183
Trang 5LOI NOI DAU
Cho đến nay, bệnh lao vẫn còn là một trong các bệnh lây truyền có tác động
nặng nề đến sức khỏe của người dân và phát triển bền vững của mọi xã hội Bằng mọi
cố gắng, Bộ Y tế, Chương trình chỗng lao Quốc gia đang quyết tâm giảm nhanh, giảm
mạnh, giảm bền vững ảnh hưởng có hại của bệnh lao tới sức khỏe cộng đồng Đóng
_ góp vào mục tiêu lâu đài đó là công tác đào tạo lại, đào tạo liên tục cho các cán bộ y tế
_ trong lĩnh vực chuyên khoa, Hội Lao và Bệnh phối Việt Nam đã tập hợp những chuyên gia trong lĩnh vực chuyên ngành biên soạn BAI GIANG CHAN BOAN VA DIEU TRI _ BÊNH LAO, nhằm cung cấp kiến thức một cách hệ thông, thống nhất trên toàn quốc cho
các đồng nghiệp, phù hợp với xu hướng hiện tại
Đối tượng phục vụ là các thầy thuốc chuyên khoa lao và bệnh phổi và các thầy
thuốc đa khoa, đang công tác trên mọi miền đất nước Hội Lao và Bệnh phôi Việt Nam
_ sử đụng tập bài giảng nay trong các lớp đào tạo y khoa liên tục (Continuing Medical Education- CME) cùng với những tài liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”; “Hướng dẫn xt tri Hen va Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” cho - các bắc sĩ đang làm việc trong các cơ sở y tế công và tư
Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam chân thành cảm ơn các các giáo sư, tiên Sỹ, bác
sỹ, các bạn đồng nghiệp hiện đang công tác tại Bệnh viện Phối Trung ương, Bệnh viện
: Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Trường Đại học Y Hà Nội,
Học viện Quân Y, đã tích cực tham gia và góp ý hoàn thiện tài liệu Xin chân thành cảm ơn các giảng viên đã tham gia triển khai giảng dạy trong các lớp CME do Hội tổ chức
Tập bài giảng đã được biên soạn công phu, cập nhật các kiến thức mới, các kĩ
thuật hiện đại, phù hợp với các hướng dẫn của Bộ Y tế Trong quá trình biên tập, có thể
._ 0òn có những thiếu sot chưa được xem xét kĩ lưỡng, rất mong nhận được các ý kiến
đóng góp của đồng nghiệp để kịp thời bỗ sung, sửa chữa, để tập bài giảng hoàn thiện hơn
Xin tran trong cam ơn ,
Trang 6€) Œ) 3TC ADN AFB AIDS CTCLQG CXCR4 D4T Dka DMP CAC CHU VIET TAT Am tinh Duong tinh Lamivudin Adenosin de Aminase Acid Deoxysibo Nucleic
Acid-Fast Bacillus (Trực khuẩn kháng cồn, khang acid)
Acquired Immunodeficiency Syndrome (H6i chitng suy giam miễn địch mắc phải) Amikacin Acute Respiratory Distress Syndrome (H6i chứng trụy hô hấp cấp) Acid Ribonucleic Antiretroviral (Thuéc kháng virus) Zidovudin
Bacille Calmette-Guerin (Vac xin phong lao)
Chemokine (C-C motif) receptor 5 Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) C-reactive protein Capreomycin Cotrimoxazol Preventive Therapy (Diéu tri du phong Cotrimoxazol) Cycloserine
Computerized Tomography (Chup cắt lớp vi tính)
Trang 7£ A cap) 1zol) : DOTS E (EMB) EFV Gf% Eto Gr H (INH) HIV HRCT IFN-y ILO Km Lik L-J Mfx MGIT MTB NADH (NAD) NVP OCMP Of PAS PCR PÐ PPD PSA Pto PZA (Z) R
Directly Observed Treatment Short-Course (Chién lược điều trị ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp) Ethambutol Efaviren Gatifloxacin Ethionamid Granulocyte (Sé lượng BC hạt trung tính) Isoniazid
Human Immunodeficiency Virus (Virus gây ra hội chứng suy
giảm miễn dich mắc phải ở người)
Trang 8RIF RT 5 TB TCYTTG TDF TDMP TGF TNF XN Resistance-inducing Factor Reverse Transcriptase Streptomycin Tuberculosis (Bénh lao) Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Tenofovir Tran dịch màng phôi
Transforming Growth Factor
Trang 9Các kỹ thuật chân đoán vi khuẩn học bệnh lao Bài giảng “ 1 Cac kg thuat chan đoán vi khuẩn học bệnh lao
MUC TIEU HOC TAP
Hiểu được những khó khăn trong việc xác định vi khuân lao trong chân đoán bệnh lao Biết được các phương pháp xác định vi khuẩn lao từ kinh điển đến hiện đại và tính ưu việt, hạn chế của mỗi phương pháp
3 Nắm vững được cơ chế và qui trình của kĩ thuật chẩn đoán nhanh vi khuẩn lao và đột biến kháng rifampicin bằng kĩ thuật GeneXpert MTB/RIF,
“>
to
B NỘI DUNG HỌC TẬP
1 KHO KHAN TRONG VIỆC PHÁT HIỆN BỆNH LAO 1.1 Những kĩ thuật kinh điển
Mặc dù bệnh lao đã có lịch sử hàng thiên niên ki, chân đoán vi khuẩn học bệnh lao
chỉ được bắt đầu hơn một thế kỉ bởi R Koch vào năm 1882
Năm 1883 phương pháp nhuộm Ziehl- Neelsen (ZN) ra đời, cùng với việc nuôi cấy trên môi trường dic Lowenstein — Jensen (LJ) (1932), thi nghiệm định danh bằng nia- cin (Kono 1956), ki thuat lam khang sinh đỗ trên môi trường đặc là những kĩ thuật kinh điển cơ bản nhất trong lĩnh vực chẩn đoán vi khuẩn học bệnh lao Thời gian nuôi cấy
kéo dài do sự sinh sản chậm của vi khuẩn lao luôn là trở ngại cho việc chân đoán Sau rất nhiều thập ki hầu như không có sự thay đổi lớn lao nảo về lĩnh vực này, chỉ trong
vài thập ki gần đây (bắt đầu từ những năm 80s của thế ki 20 cho đến nay) hàng loạt kĩ thuật vị sinh mới đã, đang và hứa hẹn sẽ ra đời được xem như một cuộc cách mạng trong lĩnh vực chan đoán bệnh lao Nhiều kĩ thuật làm thay đổi lớn về thời gian chan đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu Tuy, nhiên cần có sự lựa chọn hợp lí trong việc ứng dụng và vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua dé chân đoán nhanh hơn, chẩn đoán sớm hơn với độ
nhạy vào độ đặc hiệu cao hơn
Mặc dù không thể phủ nhận các kĩ thuật vi sinh kinh điển đã đóng góp rất lớn, đang được duy trì rộng rãi và sẽ còn tiếp tục được sử dụng, nhưng các kĩ thuật kinh điển không còn dap ứng được các yêu cầu từ thực tiễn, Nếu chỉ dựa vào nhuộm soi bằng kính hiển vi đa số người nghỉ lao sẽ khơng được chân đốn xác định bằng vi khuẩn học vì độ nhạy rất thấp gây hậu quả bỏ sót người bệnh lao Chân đoán dương tính soi thay AFB
i
Trang 10Bài giảng Chan đoán và điều trị bệnh lao '
a he cũng có thể không phải là vi khuân lao gây chân đoán nhằm vì chỉ dựa vào hình thể và ©
tính chất bắt màu, Chân đoán nhuộm soi không thể xác định bệnh lao kháng thuốc, đa
kháng, siêu kháng để có phác đồ điều trị thích hợp, và hệ quả là bệnh nhân lao không :
được chân đoán sẽ tiêp tục là nguồn lây trong cộng đông, người bị chân đoán và điều trị nhằm sẽ mắt niềm tin vào hệ thống y tế và gây lãng phí nguồn lực Nếu dựa vào nuôi cấy : đặc trên môi trường LJ độ nhạy cao hơn nhiều giúp hạn chế việc bỏ sót chân đoán, độ đặc hiệu cũng rất cao do định danh duoc M tuberculosis (MTB), chinh vì vậy ni cấy ©
đặc luôn được coi là tiêu chuẩn vàng đề chân đoán lao và chủng vi khuẩn phân lập được sẽ sử dụng làm kháng sinh đồ (KSĐ) dé xác định kháng thuốc Tuy nhiên thời gian trả | lời kết quả rất chậm, trưng bình là 1 tháng với nuôi cấy chẩn đoán có thể tới 4-5 tháng
với việc chẩn đoán đa kháng Đây chính là trở ngại lớn nhất trong việc phục vụ người
bệnh, nhất là với những người thực sự mắc lao đa kháng, người đồng nhiễm lao/HIV 1.2 Những kĩ thuật được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo
Các kĩ thuật chân đoán nhanh, mới cần đặt ưu tiên cho người nghi lao đa kháng và người đông nhiêm HIV, phù hợp với dịch té lao, điều kiện thực tế của hệ thông xét
nghiệm và các nguồn lực sẵn có của mỗi quốc gia Việc triển khai bất cứ kĩ thuật nào - cũng cần đảm bảo tất cả các yêu cầu cần thiết cho phòng xét nghiệm Kĩ thuật kháng sinh đề là chính xác và có tính lặp lại cao để chân đoán lao đa kháng và siêu kháng “Mặc dù có các kĩ thuật mới, chan đoán nhanh vẫn cần phải duy trì năng lực các phòng xét nghiệm với các kĩ thuật cỗ điển (soi, cấy, KSĐ) để theo dõi điều trị và xác định tính kháng các thuốc khác ngoài rifampicin
Điều quan trọng là việc xây dựng năng lực cho các phòng xét nghiệm (PXN) chân đốn phải ln phù hợp với khả năng của hệ thống trong việc điều trị TCYTTG cũng
khuyến cáo sử dụng các kĩ thuật theo 3 mức độ áp dụng Mite 1 Khuyến cáo mạnh mẽ nên sử dụng
- _ Kính hiên vi huỳnh quang sử dụng đèn LED: ứng dụng rộng rãi cho tắt cả các phòng xét nghiệm (PXN) các tuyến, thay thế kính hiễn vi thông thường
- Nuôi cấy và kháng sinh đồ (KSĐ) trên môi trường lỏng bằng hệ thống tự động: ứng
dụng tại các phòng xét nghiệm (PXN) tuyến trung ương và khu vực
- — Định danh bằng thanh định nhanh: dinh danh Mycobacterium Tuberculosis tng dung tai cac PXN nudi cấy
- _ LPA các thuốc lao hang 1: ứng dụng cho các PXN tuyến trung ương, khu vực
Một số kĩ thuật KSĐ khác: MODS, NRA, CRI: ứng dụng có điều kiện tại các PXN tuyến
trung ương và khu vực, chỉ dùng xác định kháng rifampicin MODS và NRA được áp dụng
với bệnh phẩm đờm soi đương và chủng vi khuẩn, CRI chi ap dụng cho chủng vị khuẩn,
-_ Kĩ thuật Xpert MTB/RIF: xác định nhanh vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin tmg
Trang 11
lao Ý Các kỹ thuật chân đoán vi khuẩn học bệnh lao
iva Mức 2 Cân nhắc khi sử dụng vì chưa đủ bằng chứng thuyết phục
.đa — - Kĩ thuật xét nghiệm đờm thuần nhất (li tam)
ìng ˆ -_ Kithuậtxác định nhanh kháng rifampicin bằng phage tri - _ Kĩ thuật nuôi cây, KSĐ nhanh trên lớp thạch mỏng
cấy Kĩ thuật xác định interferon gamma thay thé test tuberculin chan đoán lao tiềm ẩn tai đô các nước có thu nhập thấp và trung bình (gánh nặng lao, HIV cao)
A Mức 3 Khuyến cáo mạnh mẽ không nên sử dụng
"8Ÿ Các test chẩn đoán huyết thanh sẵn có trên thị trường
rực - _ Kĩ thuật xác định interferon gamma chan đoán lao tiến triển (ở tất cả các nước thu trả nhập thấp, trung bình, cao)
ing
ười 2, CÁC KĨ THUẬT XÉT NGHIỆM HIỆN DANG DUOC ÁP DUNG
f Dua vào khuyến cáo của TCYTTG, căn cứ vào thực tế hoạt động, Bộ Y tế đã phê: duyệt cho CTCLQG triển khai thực tế các kĩ thuật ứng đụng chân đoán vi khuẩn học
ing bệnh lao tại PXN các tuyến nhữ sau: xét
tảo Bangl Cac kĩ thuật xét nghiệm hiện đang được áp dụng tại các PXN
ing TT | Kithuat Huyén Tinh Trung ương
ng 1 Soi truc tiệp ZN + + + mg 2 Soi truc tiép FM + + + nh 3 Cay đặc Lĩ 0 + + 4 | Cay long MGIT/BACTEC 0 + + 2 5 | Khang sinh đồ đặc 0 0 + lân 6 | Kháng sinh đồ lỏng 0 0 + Ing 7 | GeneXpert (3) + + + 8 | LPA (Hain test) 0 0 +
ng 2.1 Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp, phương pháp nhuộm Zielh-Neelsen
Các trực khuân kháng cồn, toan (AFB) có lớp vách sáp dày nên khó bắt màu thuốc
ng nhuộm Phương pháp nhuém Zielh do thuốc nhuộm có chứa phenol và hơ nóng tiêu bản khi nhuộm nên fuchsin ngắm qua vách vi khuẩn, khi tây màu bằng cồn toan, AFB vẫn
mE git được màu đỏ Ñichsin trong khi các tế bào và vi khuẩn khác trong bệnh phẩm bị tay
mắt màu đỏ Kết qủa là AFB mau dé được nhận biết rõ ràng, tương phản với màu nhuộm ‘ nén xanh methylen khi soi kinh hién vi thông thường
m Đây là kĩ thuật đơn giản, phổ cập, thời gian trả lời kết quả nhanh Hạn chế lớn nhất
ne là độ nhạy phụ thuộc vào lượng vị khuẩn có trong bệnh phẩm và loại bệnh phẩm, giới
Trang 12Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao
Nhuộm soi trực tiếp không thể định danh vi khuẩn, không biết vi khuẩn nhạy hay kháng thuốc, không phân biệt vi khuẩn còn sống hay chỉ là xác của vi khuẩn còn lại
Dựa vào kĩ thuật này để chân đoán, phân loại bệnh nhân lao phổi AFB(+) và AFB(-)
và đánh giá kết quả điều trị do kết quả được đọc “bán định lượng” theo 5 mức độ: soi âm, đương với số lượng ít, dương 1+, đương 2+, dương 3+
Với tiêu chí chẵn đoán hiện nay của TCYTTG và CTCLQG, bệnh nhân được chan
đoán phát hiện lao phổi dựa và kĩ thuật này chỉ cần xét nghiệm 02 mẫu đờm tại chỗ khi đến khám: mẫu 01 lấy ngay sau khi khám bệnh, mẫu 02 lấy sau đó khoảng 1 đến 2 giờ
và chỉ cần 01 mẫu soi thấy 01 AFB (trên 100 vi trường) cũng đủ tiêu chuẩn chân đoán lao phổi AFB(+) Vì thế yêu cầu đảm bảo chất lượng phải đặt lên hàng đầu Do thời gian
thực hiện kĩ thuật nhanh nên trả kết quả ngay trong ngày tới khám
2.2 Xét nghiệm AFB nhuộm sơi trực tiếp, phương pháp nhuộm huỳnh quang, sử
dụng kính hiển vi đèn LED
Đây cũng là một kĩ thuật nhuộm soi trực tiếp như kĩ thuật ZN nên cũng có các tru, khuyết của kĩ thuật này Tuy nhiên có hai điểm khác biệt: sử dụng kính hiển vi huỳnh ` quang đèn LED và thuốc nhuộm huỳnh quang Nhờ đó có thê tăng độ nhạy lên 10% so
với ZN, đặc biệt tốc d6 soi tigu ban FM bằng kính hiển vi huỳnh quang nhanh hơn 2-3
lần so với soi tiêu bản ZN bằng kính hiển vi thông thường Với công nghệ đèn LED, "kính hiển vi huỳnh quang hiện nay không cần sử dụng buồng tối và tuổi thọ đèn LED cũng rất đài so với công nghệ đèn thủy ngân trước đây Do vậy có thể triển khai, thay thế
dần kinh hiển vi thông thường tại các PXN tuyến cơ sở để phục vụ cho việc chấn đoán
Trang 13Các kỹ thuật chân đoán vi khuẩn học bệnh lao
2.3 Nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc
Các loại môi trường đặc bao gồm môi trường trứng như LJ, Ogawa, Kudoh,
Coletsos, môi trường thạch Middlebrook 7H10, 7HI1 Phổ biển nhất là môi trường LJ,
Vi khuẩn lao mọc trên môi trường đặc tạo thành khuẩn lac dang R điển hình, dễ nhận
biết bằng mắt thường Vì sự phát trién chim cia Mycobacterium Tuberculosis, can it
nhật 4 tuần để xác định sw moc Lia chọn và chuẩn bị bệnh phẩm rất quan trọng đỗi với
nuôi cấy Với lao phối, bệnh phẩm đờm là tốt nhất và nên lấy vào buổi sáng Bệnh phẩm đờm và dịch phế quản tốt hon dich da dày và nhày họng vì dịch da day va nhay họng chứa ít vi khuẩn lao hơn lại có thể chứa mycobacteria không phải lao (NTM) Bệnh
phẩm được thun nhất và khử tạp bằng hóa chất (kiềm, acid), cac vi khuẩn không kháng
con toan bi tiéu diét, trong khi da s6 Mycobacterium Tuberculosis con tồn tại Song xử lí quá cũng làm chết cả MTB, xử lí không đủ các vi khuẩn khác sẽ mọc nhanh sớm hơn MTB gây ngoại nhiễm Giới hạn của kĩ thuậtnuôi cấy là 100VK /1ml bệnh phẩm Nuôi
cấy không mọc vi khuẩn lao cũng không đồng nghĩa với loại trừ bệnh lao
2.4 Nuôi cấy vì khuẩn lao trên môi trường lông bằng hệ thông BACTEC/MGIT
Hiện nay nuôi cây ví khuẩn lao trên môi trường lỏng (đặc biệt bằng hệ thống máy tự động BACTEC- MGIT 960/320) đang được TCYTTG khuyến cáo sử dụng
Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là độ nhạy cao (phát hiện được 10- 100VK /Iml bệnh phâm) và thời gian cho kết quả dương tính nhanh: trung bình 2 tuần (sớm nhất 3 ngày) so với nuôi cấy đặc 4 tuần Môi trường và sinh phẩm thương mại được chuẩn hóa, bổ sung thêm chất đình dưỡng (ODAC) cho sự tăng trưởng của vi khuẩn lao cũng như thêm hỗn hợp kháng sinh (PANTA) nhằm ức chế sự mọc của vi khuân khác và nắm Kết quả nuôi cấy được máy báo tự động mỗi giờ nhờ nguyên lý phát huỳnh quang, kết quả được in ra với các thông số cần thiết như thời gian nhập máy, thời gian ủ, đơn vị sinh trưởng, thời gian báo kết quả (dương, âm) cũng như các lỗi kỹ thuật (nếu oó) Vì vậy kết quả nuôi cấy lông có độ chính xác và độ tin cậy cao (nếu qui trình được tuân thủ và giám
sát nghiêm ngặt) Môi trường lỏng thích hợp cho hầu hết các loại bệnh phẩm, (trừ máu
và phân) đặc biệt hữu ích khi sử dụng môi trường lỏng cho các dịch cơ thể (số lượng vi khuẩn ít) Hạn chế của kỹ thuật này là không phân lập được khuẩn lạc
2.5 Khang sinh đồ vi khuẩn lao trên mỗi trường đặc
Kháng sinh độ trên môi trường đặc LJ theo phương pháp tỉ lệ: huyền dịch vi khuẩn được pha lỗng bậc hai ni cây vào môi trường LJ không thuốc và môi trường L] có
thuốc lao theo nồng độ xác định với 8 loại thuốc chỗng lao hàng một và hàng hai INH
0,2ug/ml, S 4.0ug/ml, R 40.0ug/ml, EMB 2.0 ngml, Ofx 2 Op,e/ml, Km 40.0p¢/ml, Am 40.0ugíml, Cm 40.0ug/ml Tinh ti le phan trăm giữa số lượng khuẩn lạc lao sinh trưởng trên môi trường LÍ có thuốc chống lao so với số lượng khuẩn lạc lao sinh trưởng
Trang 14Bai giang Chan dodn va diéu tri bénh lao
m"
Ễ
kháng) là vi khuẩn kháng thuốc, dưới nguỡng là vi khuẩn nhạy cảm Ngưỡng kháng với
các loại thuốc trên là 1%
KSĐ được làm từ chủng MTB, có thê là chủng nguyên uỷ 3-4 tuần tuổi hoặc chủng
cấy truyền 2 tuần tuôi, chủng thuần đã được định đanh là MTB Kết quả được trả lời sau 28-42 ngày
2.6 Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lồng bằng hệ thống BACTEC/MGIT '
Hệ thống may BACTEC-MGIT tu dong giám sát liên tục sự sinh trưởng của vi khuẩn trong ống cấy long MGIT, dua vào sự phát quang của ống cấy khi có vi khuẩn mọc và được định lượng bởi đơn vị sinh trưởng (GÚ) Kết quả KSĐ được báo cáo sau
4-13 ngày khi ống chứng không có thuốc đạt 400 GU Nếu ống có thuốc GU đưới 100 là
vi khuẩn nhạy cảm, GU từ 100 trở lên là vi khuẩn kháng thuốc KSĐ lỏng trên hệ thống này hiện nay đã có 5 loại thuốc: bộ kít thương mại SIRE với 4 thuốc hang 1: S,
INH, R, EMB và bộ kít với PZA
KSĐ lỏng được làm từ chủng MTB thuần, trên môi trường đặc dưới 14 ngày tuổi hoặc ống cấy MGIT đương tinh voi MTB dưới 5 ngày tuổi (từ khi máy báo đương)
Tình L2 Hệ thông cây tự động
BACTEC/MGIT 960
3 NHỮNG KĨ THUẬT HIỆN ĐẠI (Kĩ thuật LPA Line Probe Assay)
3.1 Chân đoán lao (MTB), lao đa kháng (MDR-TB): Genotype MTBDRplus
Dựa trên công nghệ LPA cho phép xác định vi khuẩn
lao (Mycobacterium Tuberculosis Complex: M tuber- culosis, M.africanum, M.bovis subsp Bovis, M bovis
subsp.caprae, M bovis BCG, M microti, M canetti, M
pinnipedii) và tính khang R, INH trực tiếp từ mẫu bệnh
phẩm đờm AFB đương tính, hoặc từ chủng nuôi cấy trên
môi trường lỏng/đặc Công nghệ LPA bao gồm kĩ thuật
nhân gen (PCR) và gắn kết các đoạn gen sau khi được
° nhân lên vào mang lai (STRIP) da gan sẵn các mẫu dò
chuyên biệt (oligonucleotide probes) Mẫu dò cho phép xác định vi khuẩn lao đo có liên kết đặc hiệu với các
Trang 15lao với ing sau Các kỹ thuật chân đoán vi khuẩn học bệnh lao
Tính kháng R có thể phát hiện trong hầu hết các đột biến quan trọng của gen rpoB
(mã hóa tiéu phan B cla RNA polymerase) Tinh khang INH ở mức độ cao trên gen KatG (mã hóa enzyme catalase-peroxidase), & mirc độ thâp trên vùng khởi động của gen inhA (mã hóa một NADH enoyl ACP reductase) Thời gian trả kết quả trong vòng 24 giờ
3.2 Chẳn đoán Lao siêu kháng (XDR-TB): GenoType MTBDsI
Xác định MTB và tính kháng ñuoroqumolones (gengyr4 mã hóa DNA gyrase), _ aminoglycosides/cyclic peptides (rrs- 16S rRNA gen) và ethambutol (embB gen mã hóa
arabinosyl tranferase cing vi gen embA, embC)
Những bệnh nhân mắc lao đa kháng là đối tượng cần phát hiện lao siêu kháng Có
_ thể thực biện kĩ thuật trực tiếp từ bệnh phẩm đờm soi đương tính hoặc từ chủng nuôi _ cấy Kết quả trả lời trong 24 giờ Nhưng kỹ thuật MTBDRsI không thé thay thé KSD cổ điễn vì không xác định được tính kháng thuốc với từng loại thuốc tiêm hàng 2 Các
chủng vi khuẩn lao đa kháng được sàng lọc bằng kĩ thuật này nhằm xác định chủng siêu
kháng Tuy nhiên cho đến nay, TUYTTG vẫn chưa công nhận đây là kĩ thuật có giá trị - chân đoán xác định siêu kháng
3.3 Dinh danh Mycobacteria ngoài lao-NTM (Non Tuberculous Mycobacteria)
GenoType Mycobacterium CM/AS: xac dinh MTB va 40 loai mycobacteria ngoai lao
phô biến phân lập từ bệnh phâm lâm sang
NTM là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội, mạn tính, có phô gây bệnh rộng, triệu trứng và
tính nhiễm trùng phụ thuộc vào loài mycobaeteria và sức đề kháng của cơ thể người bệnh Chan đoán phân biệt MTB với NTM, định danh loài NTM sẽ giúp các thầy thuốc lựa
_ chọn phương thức điều trị thích hợp Việc định danh chỉ thực hiện được từ chủng nuôi
cây thuần nhất Kết quả thu được sau 5 giờ so với nhiều tuần khi dựa vào phương pháp truyền thống là định danh bằng các tính chất sinh vật hóa học
3.4 Chân đoán nhanh vi khuẩn lao và đột biến kháng rifampicin bằng kĩ thuật
GeneXpert MTB/RIE „
GeneXpert MTB/RIF là một hệ thông đóng, tự động hoàn
toàn nhằm xác định vi khuẩn lao và gen kháng rifampicin
trực tiếp từ bệnh phẩm Trong đó có cartridge được thiết
kế chuyên biệt, chứa tất cả sinh phẩm cần thiết và khi đưa
vào modul của máy, thực hiện tự động tất cả các bước từ
tách chiết DNA, phản ứng nhân gen đặc hiệu của MTB
và đột biến kháng R từ mẫu bệnh phẩm (đã được xử lí và dua vao cartridge) sau thdi gian 2 tiếng may tra két qua kép: bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không? và vi khuẩn lao có kháng thuốc R hay không?
Hình 1.4 Hệ thẳng thông Gene Xpert
Trang 16Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao
Xpert MTB/RIF được thiết kế để nhân đoạn trình tự 192bp Của gen 1poB trén MTB
bang phản ú ứng heminested real-time PCR Trình tự các đoạn mỗi và 5 mẫu đò được thiết
kế đặc biệt để có khả năng phát hiện đột biến cao nhất và đảm bảo chắc chắn xác định được vùng thường xuyên xảy ra đột biến chưa 81bp Mau do huỳnh quang chứa trình tự
có thê cặp đôi với DNA của chủng hoang đại Chỉ cần một mẫu đò không bắt cặp là đâu hiệu đột biến kháng RIE
Hệ thống có hai đối chứng nội tại làm tăng độ tin cậy của kết quả, bao gồm: (1) ' - : SPC-đối chứng của quá trình xử lí mẫu có thành phần là bào tử của vi khuẩn Bacillus
globigii, nham dam bao qua trình xử lí mẫu trong cartridge; (2) PCC-đối chứng kiểm tra mẫu đò, xác định các chất đã được hydrat hóa, týp PCR trong cartidge đầy, mẫu đò toàn
vẹn và thuốc nhuộm én định
GeneXpert MTB/RIF được TCYTTG công nhận và khuyến cáo áp dụng rộng rãi th
năm 2010 Đây là kĩ thuật tiền tiến nhất hiện nay, kết hợp được ưu điểm của các kĩ thuật 66 điển với bước tiến vượt bậc, rút ngắn thời gian chân đoán lao kháng rifamicin từ vài tuần đến vài tháng bằng KSĐ xuống còn 2 giờ, độ nhạy tương đương với kĩ thuật cây và
độ đặc hiệu gần 100% Mặc dù nguyên lí phức tạp nhưng thực hành thao tác của KTV đơn giản chỉ cần xử lí mẫu trong 2 phút rồi đưa vào máy, không đòi hỏi cao về an toàn
sinh học như cấy, KSĐ, có thể á áp dụng được ở các PXN tuyến huyện Tuy nhiên việc
triển khai rộng rãi cũng phải tiến hành đồng thời với việc đảm bảo chất lượng một cách hệ thống bởi CTCLQG trong việc duy tu, bảo dưỡng, xác nhận, hiệu chuẩn máy và tiến
hành thử nghiệm đánh giá độ thành thạo
Không có một kĩ thuật đơn lẻ nào đủ để chân đoán lao cho tất cả các thể bệnh lao, một phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng cũng không thê ú ứng dụng tất cả các kĩ thuật cho các loại bệnh phẩm Mặt khác các kĩ thuật mới cũng cần phải đặt trong một chương trình dam bảo chất lượng một cách hệ thống Kết quả xét nghiệm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng bệnh phẩm, cách bảo quan va van chuyén an toàn Phòng xét nghiệm và các thầy thuốc lâm sảng ra chỉ định xét nghiệm cần có sự phối hợp chặt chẽ để có được chẩn đoán chính xác phù hợp với lam sang và lựa chọn điều trị hop li
C CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Tại sao lại rất khó khăn trong việc phát hiện bệnh lao?
2 Liệt kê những kĩ fhuật phát hiện vi khuẩn lao, nêu những điểm yếu, mạnh của mỗi kĩ thuật?
Trang 17lao TB wet : inh 1 ty lau (1) lus tr BS vài TV yan lỆC ich ién ao, ‘ho inh hat an la Triệu chứng X-quang ngực của lao phối Bài giảng 9 Triệu chứng X-quang ngực của lao phổi 'ÍA MỤC TIÊU HỌC TẬP
an | 1 Hiểu được sinh bénh hoc - X-quang ngực trong lao phổi
| 2 Nhớ được các hình thái tổn thương phổ biến trong lao tiên phát uật | 3- Nhớ được các hình thái tôn thương phổ biến trong lao hậu tiên phát
và ị B NỘI DUNG HỌC TẬP
: 1 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TƠN THƯƠNG LAO
Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào phôi, vi khuân lao cô định vào phê quản và phế nang _ ở khu vực có thông khí tốt, thông thường đó là vùng giữa phổi và đáy phổi Các phản ˆ_ ứng viêm ban đầu của cơ thể tại chỗ được nhắc tới như là các tổn thương đạng sơ nhiễm
: hay con goi 1a 6 Ghon (Ghon focus) Trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm tring, vi khuẩn có thể lan rộng theo đường bạch mạch để tới các hạch bạch huyết trong lồng : ngực và tạo ra tôn thương làm sưng hạch rến phổi, trung thất Vĩ khuẩn lao cũng có thể xâm nhập vào tuần hoàn máu để tạo ra tình trạng lao lan tràn toàn thân hay khu trú ở các tạng ngoài phổi Bệnh ở giai đoạn này được gọi là lao tiên phát Sau vài tuần, cơ thể hình
thành phản ú ứng miễn địch qua trung gian tế bào, một dạng phản ứng quá mẫn chậm, sẽ
: kiêm soát tình tr ạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, tại các tốn thương ban đầu này vi khuẩn lao vẫn tồn tại Về sau, khi có điều kiện thuận lợi, vi khuẩn có thê phát triển để hình thành các tồn thương mới Tiến triển về sau này được gọi là lao hậu tiên phát hay lao tái _ hoạt động (Reactivation Tuberculosis) Lao hậu tiên phát, do vậy, mang những đặc tính x-quang liên quan tới tình trạng cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Và phản ứng quá mẫn chậm Khoảng thời gian có thể để xuất hiện lao hậu tiên phát này
rất khác nhau giữa các cá thể, có thể không xuất hiện nhưng cũng có thé xuất hiện ngay
sau lao tiên phát, Trên người suy giảm miễn dịch mắc phải do nhiễm HIV, dic điểm diễn biến như trên sẽ có thể không còn rõ ràng như vậy
Trang 18Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao ;
+
Tổn thương viêm trong lao là một phản ứng viêm đặc hiệu, các yếu tố viêm xuất | F241 tiét giau fibrin, nhiều loại tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đơn nhân, tế bào bán liên, ,
tế bào sợi tạo thành một nang Tao dang u hat (granulome), duge sắp xếp từ ngoài vào Í | spac gồm các tế bào viêm: bạch cầu đa nhân, các tế bào đơn nhân, tế bào bản liên, đại thực | tôn tiến
¡ phế
: kho bào, tế bào không lề Langhans và trong cùng là chất hoại tử đạng bã đậu Đây là các
thành phần của một nang lao điển hình Cùng với phản ứng viêm đa dạng, các nang lao | †
tạo nên một tên thương lao trên hình ảnh X-quang ngực với các hình thái khác nhau tte dang nét có kích thước 1mm cho đến dang cục, dạng đám có kích thước nhiều centimet ' Chat bã đậu trong các nang lao có tính min, thuần nhất, có thể bị nhuyễn hóa và thoát :
vào lòng phế quản, dé tạo thành những hang với nhiều kích thước khác nhau Quá trình ' viêm trong một tổn thương lao có đặc điểm là đồng thời vừa tạo viêm mới, vừa phá hủy
(tạo hang) vừa lan tràn sang tổ chức kế cận, vừa phát triển xơ, vôi, hàn gắn tốn thương Vì vậy rất đặc trưng cho một tổn thương lao là trong đám tổn thương đó, có những tôn thương “không cùng tuổi”, góp phần tạo nên hình ảnh xquang da dang
Bài này sẽ trình bảy hình ảnh x-quang lao phôi ở hai giai đoạn: - Lao phối tiên phát
-_ Lao phổi hậu tiên phát
Cần lưu ý là sự phân biệt tôn thương trên X-quang lao phổi tiên phát hay hậu tiên
phát không có ý nghĩa nhiều về lâm sàng Lao đang hoạt động (active tuberculosis dis-
ease) déu can điều trị bất kế đó là ở giai đoạn nào Một hình ảnh nghĩ ngờ lao bất kỳ đưới dạng nào đều cần được đánh giá và điều trị thích hợp
2, Hind ANA TON THUONG CUA LAO PHO! TIEN PHAT TRÊN X-QUANG NGỰC
Ngay khi vị khuẩn lao xâm nhập vào phổi, một phản ứng viêm sớm xuất hiện tại vị
trí nhiễm khuẩn Tổn thương này được gọi là ô ổ sơ nhiễm hay 6 Ghon Ô Ghon có thể nhìn thây trên phim X-quang ngực đưới dạng một hình mờ trong vùng sáng của nhu mô 4 phôi, thông thường kết hợp với hình ảnh rốn phổi lớn một bên hoặc hạch cạnh khí quản Bì
sưng to Hình ảnh kết hợp hai tổn thương: ô Ghon và sưng hạch trung thất được gọi là trã
hình phức hợp sơ nhiễm hay phức hợp Ranke C
Để xem xét các biểu hiện X-quang của lao tiên phát, chúng ta sẽ chia các tôn thương và
thành các dạng: ồ
- _ Các dạng tôn thương ở nhu mô phổi a
- Tén thuong ở khí - phế quản
- _ Tên thương ở hạch trung thất, rồn phổi - Tran dich màng phổi
20
Trang 19Triệu chứng X-quang ngực của lao phối
xuất : 2.1 Các dạng tốn thương
Khi khởi đầu, tổn thương tiên phát có thể có bản chất là ở khoảng chứa khí (air- space) hoặc ở khoảng kẽ Hình mờ đông đặc (consolidation) khoảng chứa khi là dạng
- tốn thương X-quang phổ biến nhất Tén thuong & khoang ké pho biến nhất trong lao ˆ tiên phát là tôn thương dạng kê Các dang tổn thương khác bao gồm: tổn thương khí-
: phé quản, tổn thương hạch trung thất, rốn phi, tràn dịch màng phối Hình mờ đông đặc j - khoảng khí, hinh hang, hinh ké (hinh 2.1): ¡ tiên ¡ dis-" dưới GỰC oa ue co tai vi Hình 2.1 Các dạng tốn thương đông đặc khoảng chúa khí 6 thé
umô 4 Đông đặc thùy trên phối phải và hạch trung thất phải trẻ nhỏ
quản _ Đồng đặc thùy dưới phối phải với hình phé quan hoi (mãi tên) và các hình mở ở giữa phối trái
rọi là trên một thanh niên Hình tờ trong trưởng hợp này thông thường là it tao hang
€ Hình mờ đông đặc thùy giữa và dưới phôi phải với nhiêu hình ảnh nang khi (pneumatoceles) và hang trên một phụ nữ 29 tuỗi
D Hình mờ dạng các nỗ! nhỏ (2-3mm) dạng kê lan tỏa cả hai bên Tổn thương này là kết quả
của sự lan tràn vi khuẩn lao vào mẫu lạo ra các nỗi nhỏ lỗn thương kích thuốc khác nhau, ban wong
dau ở mô kẽ, sau đó xâm lần tới khoảng khí của nhu mô phối, đo lan tràn theo đường máu nên lôn thương thường nhiêu hơn ở vùng thập
Trang 20Bài giảng Chân đoán va điều trị bệnh lao
2.2 Tén thương khí phế quản
Tổn thương nhu mô phổi lam mat thể tích (xẹp phổi) do xơ hóa nhu mô phổi và _
phế quản, tạo tổn thương sẹo và làm cho phế quản tắc nghẽn hoặc hạch đè ép từ ngoài † vào làm cho phê quản bep lai Khí phế quản bị bẹp đo đè ép rất thường thấy ở trẻ nhỏ vì thành đường thở trẻ nhỏ mềm Trong lao tiên phát, tổn thương lao trong lòng phế
quản và phế quản bị đè bẹp là nguyên nhân thông thường của xẹp phổi (hình 2.2) Trong | trường hợp này, các phân thùy trước của thùy trên và phân thùy giữa (medial) cha thay | giữa là vị trí hay gap
Hình 2.2 Hình mờ thùy trên phối trái (xẹp phổi),
Ranh giới dưới của hình mờ là rãnh liên thùy (mũi tên)
2.3 Tổn thương hạch trung thất, rốn phôi
Ngay từ rất sớm, vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào đường bạch mạch dẫn về rồn phối và trung thất Hạch tổn thương †o ra có thể thấy trên phim quang ngực Hình ảnh này là phổ biến trên trẻ em và người lớn nhiễm HIV, sưng hạch là nguyên nhân thông thường của xẹp phổi Luôn cần chụp phim nghiêng đề xác định tổn thương hạch (hình 2.3)
Trang 21
tao : Triệu chứng X-quang ngực của lao phổi
2.4 Tràn dịch màng phỗi
Tran dich mang phổi trong lao tiên phát thông thường là do phản ứng quá mẫn chậm yoài ) gây ra Hiện tượng này thông thường gặp ở người trưởng thành, người lớn (khoảng nhỏ ; 40%) hơn là trẻ em (khoảng 10%) Tinh trang tran dich có thể thay đổi kích thước từ ít phế ị tới nhiều hoặc thậm chí rất nhiều Trong nhiều trường hợp hình ảnh bắt thường nhu mô ong | phôi có thể không nhìn thấy trên xquang ngực nhưng trên CT và giải phẫu tử thi cho
huy thấy có tổn thương nhu mô phổi có trong hầu hết các trường hợp Nhận biết được tràn
dịch màng phổi là quan trọng vì xét nghiệm dịch sẽ cung cấp thông tin giúp cho chân
đốn Tràn dịch thơng thường là một bên Ở người lớn, có thể tràn địch là biểu hiện duy
nhất của lao tiên phát (hình 2.4) iva A mỗi | ` Hình 2.4 Tran dich mang phối trái toàn thể và tràn dich màng phối rãnh liên thùy của ! cả, HINH ANH TON THUONG CUA LAO PHOI HAU TIEN PHAT TREN : XQUANG NGỰC
Lao phổi hậu tiên phát (hay còn gọi là lao tái hoạt động — reactivation) là bệnh phổi Í còn rất phố biến, nhất là ở người lớn Gọi là lao hậu tiên phát là do cơ thể đã hình thành ; đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và phản ứng quá mẫn chậm đối với M tuber- cwlosis Sau lao tiên phát, ở hầu hết các trường hợp, khả năng miễn địch có thê khống chế được tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên, một số trường hợp, vi khuân có thể tái hoạt động dan đến lao hậu tiên phát Hình ảnh X-quang ngực của lao hậu tiên phát có những số điểm khác biệt với lao tiên phát, đó là:
- Thuong thay ở các thùy trên phổi
Trang 22te TC: Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao frites so
Hình ảnh hang là đặc tính quan trọng của lao hậu tiên phát Trong lao phéi, hinh ant
hang là kết quả của quá trình hoại tử bã đậu trong đó có chứa nhiều vi khuẩn nên dễ chả
đoán vi trùng học Cũng giống như trong lao tiên phát, chúng ta cũng xem xét lao hậ tiên phát dưới góc độ phân bố ở nhu mô phôi và các dạng tổn thương
3.1 Phân bố ở nhu mô phổi
Bất cứ thùy nào của phối cũng có thể bị tổn thương Tuy nhiên, lao hậu tiên phá thường gặp ở thùy trên hai phổi (hình 2.5) Sự hay gặp này trước đây giải thích là d đậm độ ô-xy khu vực này cao hơn nên tôn thương thường thay ở đây Tuy nhiên cách gi thích dẫn lưu bạch mạch ở khu vực này kém hơn có lẽ là cách giải thích hợp lý Trongi hầu hết các trường hợp, tổn thương lao không tôn trọng ranh giới giải phẫu phân thùy
Hình 2.5 Tôn thương kết đặc cả thùy trên hai phối kèm theo eo rút
(rốn phổi hai bên cao) (hình bên trái) Hình nghiêng của cùng bệnh nhân cho thấp tốn thương:
Ở phân thùy đỉnh ~ sau thity trên :
3.2 Các dạng tôn thương
Cũng giống như trong lao tiên phát, tổn thương dạng đông đặc khoảng chứa khí là phổ biến nhất Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp đều có sự pha trộn của nhiều hình thái X- quang Ví dụ có hình ảnh kết hợp dạng mờ vệt (linear) mờ lưới (reticular), hay nốt (nodule) Dạng kết hợp này được gọi là “xơ nốt” (fñbronodular) Cần nhớ là tính hoạt động của bệnh không không suy diễn được bằng đạng bất thường X-quang Dạng đông đặc và đông đặc có hang (hình 6) là bất thường nhu mồ phổ biến nhất của lao hậu tiên phát Bên trong hình mờ
này cũng có thể thây hình ảnh phế quản hơi
Do bã đậu trong hang là dịch chất khá đặc nên khi loại thải ít khi để lại hình ảnh mức nước
Hình ảnh hang là khá phố biến (trên một nửa số trường hợp) trong lao phổi hậu tiên phát
24
trọ
Th
Trang 23Triệu chứng X-quang ngực của lao phối
rong; ~
hùy Ọ .Hình 2.6 Tổn thương thùy trên phải hóa hang (hình bên trái)
và hình đông đặc tạo hang nhiều cả hai phối (hình bên phải)
ương: : „
:_ Mình 27 Hìnhảnh đông ấặc và tôn thương dạng nỗi thuy trên hai bên phôi với hình hang lớn bên trái Hình tốn thương đậm hóa hang phối phải và hình mờ nhạt phổi trải ở vị trí thấp hơn -_ gợi ÿ lao lan tràn theo đường phé quan (dinh bên này — đáy bên kia) (hình bên trải) Hình ảnh hí là: đông đặc thùy trên trái kết hợp tốn thương dạng nốt Thay đổi hình dang rén phi trái: rẫn phổi i Xe nâng cao (mũi tên) chứng tỏ có xẹp phối (hình bên phải)
ule)
Trang 24Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao
Thu hẹp thể tích phổi có thể gây ra bởi xơ hóa phổi co rút hoặc xẹp phổi Hiện tượng
thu hẹp phổi trong lao phổi hậu tiên phát thường do xơ hóa, đôi khí xơ hóa nặng làm
biến đạng lòng phế quản (bronchostenosis) cũng có thể dẫn đến xẹp phổi (hình2.8)
Lao phối có thể lan tràn theo đường máu và tạo nên hình ảnh tổn thương kê Ban đầu
tổn thương hình thành ở mô kẽ, sau đó có thể phát triển vào khu vực khoảng khí Đây là hình các nốt nhỏ (<3mm) rải đều hai phổi, tập trung nhiều ở vùng thấp (hình 2.9)
Hình 2.8 Hình mờ đậm thùy trên phôi Hình 2.9 Hình tốn thương dạng kê phải liền kê cạnh phải khí quản với
tành giới dưới rõ, lõm thể hiện tin nhỏ điện tích phối Nội soi có hình ảnh xơ
hẹp phế quản
Tổn thương dạng u lao (tuberculoma) là những hình mờ tròn đường kính khoảng
1-5cm, thông thường ở thủy trên, Bản chất bệnh học hình thành /wberculoma còn chưa rõ
Hầu hết cho rằng đó là kết quả của tổn thương sơ nhiễm đã không hoạt động T: ôn thương nay, mac di vay, trong nhiều năm vẫn có thé to ra va thậm chí hóa hang (hình 2.10)
Hinh 2.10 U lao (tuberculoma) Tén thương dạng tròn, ranh giới rõ ở đáy phối trái (mũi tên) Đặc
điểm là hình mờ đậm, đôi khi có vôi hóa Vị trí thông
Trang 25¡lao + TỐ, ảng | ‘ i Triệu chứng X-quang ngực của lao phôi
Tran dich màng phối có thể là biểu hiện của lao tiên phát hoặc hậu tiên phát, Tuy
nhiên, trong lao hậu tiên phát, tràn dịch màng phổi thường kết hợp với các bất thường nhu mô phổi có thể nhìn thấy Thông thường đây là các tràn dịch thanh tơ tang lympho, rất hiểm khi là tràn mủ lao thực sự do vỡ hang lao vào khoang màng phổi (hình 2.11)
Hình 2.11 Hình mình họa một trường hợp hoại tử
bã đậu võ vào khoang màng phối hình thành mở
thông (fistula) màng phéi-phé quản Trên X-quang ngực có tràn dịch màng phối trái kèm theo nhiều
hình mức nước - khi màng phối (còn gọi là tràn
địch-khi màng phối)
4 HỈNH ẢNH LAO PHỎI TRÊN X-QUANG NGUC CUA NGUOI HIV(+) Hình ảnh X-quang ngực của lao phôi rất thay đổi tùy theo mức độ suy giảm miễn địch Trên người HIV(+) c6 hé thong miễn dịch chưa bị tôn thương nặng (tế bào T CD4 >200 meL), hình ảnh X-quang ngực giống như lao phổi hậu tiên phát trên người bình thường: tổn thương thường gặp ở thùy trên, có thể hóa hang, hạch trung thất hiếm gặp Khi CD4 giảm, hình ảnh X-quang giống nhiều với lao tiên phát: hình mờ có thể ở vùng thấp của phổi, tổn thương nhiều thùy, thường thấy sưng hạch trung thất
Dưới đây là một số ví đụ biểu hiện X-quang ngực bất thường (không điển hình) trên
người nhiễm HTV (hình 2.12, 2.13)
Hinh 2.12 Hình mò lan tỏa hai bên kết hợp sưng hạch rỗn phổi hai bên (hình bên trái)
Hình trung thất trên lớn do sưng hạch cạnh khí quản hai bên (mũi lên) (hình bên phả))
Trang 26Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao
Hình 2.13 Hình sung hạch trung thất dưới carina trên phim CT (mũi tên) Đậm độ hạch giảm bên
trong chứng tỏ có hiện tượng hoại tứ Hình ảnh này rất thường gặp trong lao hạch
5, TIEN TRIEN CUA CAC TON THUONG LAO PHÓIT TREN XQUANG NGUC Các tốn thương lao phổi trên X-quang ngực tiến triển tốt lên chậm Trong nhiều trường hợp, các hình mờ nhu mô phối và hạch trung thất tiến triển xấu đi trước khi cải thiện thực sự Do vậy, X-quang ngực không phải là cách tốt nhất để theo đối dap v ứng điều trybằng thuốc kháng lao Khi hình ảnh x-quang ngực có vẻ không đáp Ứng điều trị 2
thì việc đánh giá lâm sàng và vị trùng học là rat quan trong 5,1 Với lao tiền phát
Tổn thương phúc hợp sơ nhiễm, dưới điều trị hoặc không, có thể tạo ra hiện tượng
xơ hóa và calci hóa, Lúc này ổ Ghon thể hiện trên X-quang ngực bằng một nốt mờ calci hóa Nếu có nốt vôi hóa của rốn phổi, trung thất cùng bên thì đó là hình ảnh còn lại của phức hợp Ranke Các tổn thương sơ nhiễm thông thường tiễn tr iên thành các tôn thương tối thiểu vôi hóa và xơ hóa Tuy nhiên bệnh nhân có tiến triển xấu, cũng giống như lao hậu tiên phát, có thể cũng dẫn đến hóa hang và gây ra xơ hóa đáng kê Các tôn thương quan trọng cũng có thê đưa đến giấn phế quản Tổn thương hạch phải mất nhiều tháng để trở lại kích thước bình thường
5.2 Lao phối hậu tiên phát
Mức độ phá hủy cấu trúc phổi và xơ hóa của lao hậu tiên phát rất thay đổi giữa các bệnh nhân Nói chung, tốn thương rộng và hóa hang nhiều sẽ đẫn đến xơ hóa và mắt thể tích phổi nhiều Hiện tượng xơ hóa và mắt thê tích phối xảy ra ngay cả khi lao phổi đang
hoạt động do vậy với tính chất tổn thương này cũng không loại trừ được bệnh đang tiến
Trang 27Triệu chứng X-quang ngực của lao phối
Hình 2.14 Hình mờ nốt can-xi ngoại vi (di tích ỗ Ghon) và các nỗi vối rốn phối phải tạo thành đi
tích của phức hợp Ranke Hình ảnh này chỉ là dấu
vết của tốn thương sơ nhiễm mà không phải là lao hoạt động hay mang ý nghĩa tăng nguy cơ lao phối sau sơ nhiễm
9€n
Hình 2.15 Hình di chứng lao phổi (trên một người
đã điều trị lao phối) (hình bên phải) Các mũi tên
Ic chỉ hiện tượng còn dầy màng phối đỉnh phối hai
iêu bên và nỗi vôi hóa đáy phôi trải cai ng trị ng Ici
nà Mình 2.16 Hình mô tả đi chứng lao hậu tiên phat
16 với các bắt thưởng dạng vét, co kéo vàng đỉnh phối
a0 phải (mũi tên) Hình ảnh này có thể gặp ở những
" người đã điều trị lao không đây đủ hoặc thậm chi
Trang 28Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao ị ‘|
6 KẾT LUẬN
X-quang ngực vẫn còn là xét nghiệm cơ bản trong thực hành chẩn đoán lao phổi CT ngực là chỉ định hỗ trợ trong những trường hợp cần thiết đề làm rõ hơn các bất thường
Lao tiên phát thông thường thể hiện bằng hình ảnh đông đặc nhu mô phổi Hình
ảnh này cần phải chan đoán với viêm phổi do vi khuân không lao bằng việc kết hợp với khai thác tiền sử có nguồn lây nhiễm, diễn biến bệnh, triệu chứng lâm sàng và vi trùng học Điều trị với kháng sinh thường không đáp ứng đôi khi sẽ là một gợi ý, hình ảnh bat thường hạch rốn phôi hay hạch trung thất trong lao tiên phát có thể không kết hợp với bất thường nhu mô phối Lao tiên phát cũng có thể gặp ở người lớn
Lao hậu tiên phát biểu hiện đa dạng với hình ảnh phô biến là tạo hang Vị trí thông thường là ở thùy trên hay các phân thùy đỉnh của thùy dưới Bất thường hạch là hiểm gặp Hình ảnh X-quang ngực không thể xác định chính xác tính hoạt động của tổn thương Hình ảnh hang là rất gợi ý đối với lao phối hậu tiên phát Tổn thương hang thường dễ gây - các biến chứng: ho máu, mủ - khí mang phôi, lao lan tràn theo đường máu và phế quản
Tran dich màng phổi dọ lao là biểu hiện thông thường ở người trẻ Tràn dịch mảng phôi thông thường là một bên, lượng trung bình tới nhiều Tràn dịch màng phổi do lao dễ đưa đến biến chứng dầy dính mang hay hình thành ổ cặn khí dich màng phôi
Tên thương dạng kê có thể thấy trong cả lao tiên phát và hậu tiên phát Đây-là thé lao nặng, tử vong cao và cũng để bỏ sót chân đoán Hình ảnh kê không đồng nghĩa với lao, có nhiều bệnh lý khác cũng có thể tạo hình ảnh kê
Hình ảnh X-quang ngực và tổn thương giải phẫu bệnh không phải luôn tương xứng
Nhiệm vụ của Xquang là mô tả, còn xác định bản chất bệnh học lao cần hết sức thận
trọng và phải dựa trên các thông tin thu được từ các phương pháp khám xét khác ˆ C CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1 Hãy nêu cơ chế hình thành phức hợp nguyên thủy (phức hợp Ghon) của tổn thương sơ nhiễm trong lao tiên phát, giải thích tại sao tổn thương lao trên
X-quang ngực có nhiều hình thái?
Trang 29re ements + _ thao Các nguyên tắc chính trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao cr, eine
ong Cac nguyén tac chinh trong chan doan diéu tri
tinh va du phong bénh lao
voi
: bat on -
với || A- MỤC TIỂU HỌC TẬP
I Biết được căn nguyên gây bệnh và đặc điểm sinh học cơ bản của vi khuẩn lao
ông | 2 Biết được các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao từ các bệnh phẩm
lặp 3 Nắm vững được cơ sở vi khuẩn học để áp đụng vào nguyên tắc điều trị bệnh lao ng | 4, Hiéu được nội dung quản lí, giám sát điều trị bệnh lao sây 5 Biết cách phòng bệnh chủ động | ng | B NOIDUNGHOC TAP 1 CHAN DOAN BENH LAO lao |
1.1 Nguyên nhân gây bệnh lao
hệ ị Nguyên nhân gay bénh lao la vi khudn lao (Mycobacterium Tuberculosis) Vi khuan Si Jao 1a loai wa khi, sinh sản chậm, khoảng 20 giờ một lần phan chia Vi khuẩn lao có cầu | trúc vỏ đặc biệt với thành phần lipid chiếm tỷ lệ cao, đây là yếu tố quan trọng trong cơ 5-1 chế bệnh sinh của bệnh lao Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô
in ¡ hấp, khi vào phổi, chúng đừng lại ở phế nang và gây bệnh tại phổi hoặc theo đường máu, | đường bạch huyết đến các cơ quan khác ngoài phổi để cư trú và gây bệnh,
Vị khuẩn lao có hình trực mảnh, kích thước dai 2 - 4 um, rong 0,3 - 1,5 pm, ding riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây, Vị Khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông
thường do có lớp sáp ở thành tế bào Do đặc điểm cầu trúc ở vách tế bào khiến vi khuẩn
lao không bị mắt màu thuốc nhuộm khi tây bằng cồn, acid Đặc tính này rất hữu ích cho phương pháp chân đoán vi khuẩn lao bằng nhuộm soi
Vi khuẩn lao là vi khuẩn ưa khí bắt buộc Trong điều kiện thiếu ô xy như trong
các nốt vơi hố, cục xơ hố, cục bã đậu rắn chắc vi khuẩn lao vẫn tồn tại ở trạng thai không hoạt động trong khá nhiều năm Vi khuẩn lao là vi khuẩn ký sinh nội bào bắt
Trang 30Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao Ễ
buộc, thường trong các đại thực bảo và là vị khuẩn mọc chậm, thời gian một thế hệ cia Mycobacterium Tuberculosis khoang 18 gid, phai 4 - 6 tuần sau mới hình thành
khuẩn lạc điển hình
Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yêu tổ lý hóa Trong
điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 đến 4 tháng nơi tối âm Trong đờm chúng tồn tại được nhiều tuần Tuy nhiên, dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp thì sau 30 phút vi
khuẩn lao sẽ bị tiêu điệt Dưới ánh sáng của tia cực tím, vi khuẩn lao chỉ tồn tại được 2
đến 3 phút Ở nhiệt độ 42°C vi khuẩn lao ngừng phát triển, ở nhiệt độ 80°C vi khuẩn lao chết sau 10 phút Dựa vào các đặc điểm sinh trưởng của vi khuẩn lao để nghiên cứu các phương pháp phát hiện chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao
1.2 Các phương pháp chân đoán bệnh lao 1.2.1, Dựa vào lâm sàng
-_ Triệu chứng lâm sảng:
+ Sốt nhẹ về chiều — ra mồ hôi trộm
+ Ho khạc đờm trên 2 tuần hoặc ho ra máu, hoặc biéu hiện khác tùy theo ton thương của cơ quan bị lao (tràn dịch màng phối, sưng hạch, gủ vẹo cột sống, đau khớp )
+ Gay sút cân
+ Mệt mỏi, kém ăn
-_ Các yêu tô nguy cơ: bệnh bụi phổi, bệnh đái đường, các bệnh mạn tính khác (cắt đoạn dạ dày ) Tiếp xúc với nguồn lây (Làm việc trong môi trường có mầm bệnh như chăm sóc bệnh nhân lao phối , phòng xét nghiệm vi khuẩn lao .)
1.2.2 Dựa vào cận lam sàng
1.2.2.1, X-quang ngục thưởng quy
Không có hình ảnh nào trên X-quang đặc trưng, điển hình riêng cho lao phổi Song
trong lao phổi, hình ảnh X-quang thường được mô tả như sau:
- Vi tri: tôn thương ban,đầu của lao phổi người lớn thường ở khu vực cao của phổi: 85% tôn thương là ở khu vực đỉnh phổi, phân thuỳ sau của thuỳ trên, phân thuỳ cao của
các thuỷ khác
Trang 31Ị lao ¡ Các nguyên tắc chính trong chẳn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao hệ inh mg ing tvi c2 lao sác mg yan am mg 101: sta liêu feu “te, eratreaereny tee
- Hình thai: gdm 4 hinh thai: nét, tham nhiém, hang, xơ vôi
+ Nốt: là những bóng mờ có kích thước < 10mm, hay gặp nhất là hình tròn hoặc bầu
dục Thực tế chúng muôn hình, đa dang về kích thước, bờ, đậm độ, số lượng và sự tập
trung Các nốt có thể phân bố ở một hoặc 2 phổi Khi trên phim X-quang các nốt nhỏ
giống nhau về kích thước (từ I-3mm), đậm độ cản quang và sự phân bố ở2 phế trường, l thì gọi là các nỗt kê (gặp trong lao kê)
+ Thâm nhiễm: là đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất, có tổng đường kính
| > 3om, hay khư trú ở thuỳ trên của phối, hay có hang kèm theo Ở bệnh nhân lao phổi
đồng nhiễm HIV, lao phổi kèm tiểu đường, tốn thương hay gặp ở thuỳ giữa và dưới, rất
dễ nhầm với viêm phổi cấp tính Tôn thương thâm nhiễm chiếm khoảng 50 - 70% các loại tôn thương
+ Tổn thương hang: là một hình sáng được giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang liên
` tụo, độ dày của bờ thay đổi, thường thấy bờ mông khoảng 1-3mm Bên trong lòng hang
có chứa rất ít dịch (hay gọi là hang khô) Kích thước hang lao to nhỏ khác nhau, trung
: bình 2-4cm, có thé đứng đơn độc hoặc trong một đám thâm nhiễm
+ Xo va voi: tén thương lao là một quá trình “vừa phá hủy, vừa hàn gắn” Các tổ chức xơ phát triển ngay trong thời gian tôn thương viêm cấp tính, có tác dụng hạn ch vi khuẩn lao lan tràn, song cũng hạn chế sự ngắm thuốc của các thuốc chống lao Tổ chức
bã đậu cũng bị “khô” dần, lắng đọng calci và hình thành các hạt vôi
Những hình ảnh trên X-quang thường xuất hiện đồng thời Đây là biểu hiện khá đặc _ biệt trong tồn thương của lao phối với các loại tổn thương “không cùng tuổi”
Với các tôn thương lao ở các cơ quan ngồi phơi (não, mmàng não, màng phôi, xương ị khớp ) có thể sử dụng X-quang thường qui hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) để '_ tìm tổn thương
ị 1.2.2.2 Xót nghiệm trực tiếp phải hiện vi khuẩn lao tại các bệnh phẩm của cơ quan
' đẩn thương
| 8oi đồm trực tiếp tim AFB (Acid Fats Bacilli)
Là xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản, độ nhạy thấp, khoảng 40 - 60%, nhưng có độ | dic higu cao 98-99%, Nén lay dom lúc bệnh nhân ngủ đậy, ho khạc sâu, lây đúng chỗ _ đờm đặc phết nên kính để soi Ngoài ra có thể ding kính hiển vi huỳnh quang để soi Có thể làm phong phú đờm bằng cách dùng NaOH lam long dom va quay li tâm lẫy cặn để nhuộm soi, phương pháp này tăng hiệu quả phát hiện AFB
Trang 32
Bài giảng Chẵn đoán và điều trị bệnh lao |
-_ Nuôi cây cô điển trên môi trưởng đặc
Môi trường được sử dụng rộng rãi đề nuôi cây vi khuân lao là môi trường Loe- weinstein- Jensen Trên môi trường này vi khuẩn lao phát triển thành những khuẩn ~ lạc, (thường sau 1 - 2 tháng mới mọc) Kỹ thuật có độ nhạy cao, khoảng 82%, độ
đặc hiệu 98%
-_ Nuôi cấy trên môi trường lỏng
+ Qua hệ thống BACTEC nhằm phát hiện nhanh vi khuẩn lao mọc dựa v vào do
lượng CO, 'do vi khuẩn lao sinh ra trong quá trình sinh sản, phát triển, trung bình 9 ngày cho kết quả
+ Phương pháp nuôi cây bang éng MGIT (mycobacteria growth indicator tube): dùng ống nghiệm chỉ điểm có vi khuẩn lao hay không: nếu có vi khuẩn lao ống nghiệm phát sáng khi so màu huỳnh quang Có thể phát hiện được có mặt của vi khuẩn |
lao trong vòng 1 tuần
-_ Kỹ thuật sinh học phân tử: PCR (Polyme Chain Reaction)
Nguyên lý: đùng nhiệt để tách các sợi ADN của vi khuẩn lao trong bệnh phâm, đưới
sự xúc tác của men AND polymerase các AND nhân lên và tạo ra rất nhiều bản sao, nhờ
có đoạn gen mỗi của vi khuẩn lao để so sánh nên có thể nhận biết được trong các bản sao có gen của vị khuân không Kỹ thuật này có độ nhạy cao: chỉ cần một vài vi khuẩn ‡
lao là cho kết qua duong tinh Cac ki thuat st dung hién nay 14 PCR, Realtime PCR,
_ Gene Xpert MTB/RIF
1.2.2.3 Cac phuong phap gian tiếp phát hiện sự có mặt vi khuẩn lao -_ Phản ứng với tuberculin (Phản ứng Manloux)
_ Tiêm trong da mặt trước, giữa 1/3 trên cang tay trái 0,1ml tuberculin PPD-RT23
(Purified Protein Derivative) chứa 5 hoặc 10 đơn vị, tạo nên một nốt phéng da cam, doc
kết quả sau 72 giờ, tại nơi tiêm not phông (nốt sẵn) Đánh giá kết quả: Đường kính nốt sẵn Kết quả <5mm, hoặc không có nốt sân _ LÂm tính Từ 5-9mm Nghi ngờ
Tu 10-15mm Duong tinh nhe
Trang 33lao! Các nguyên tắc chính trong chân đoán, điều trị và du phòng bệnh lao
¡ Xét nghiệm ELISA
„06- ị Là kỹ thuật miễn dịch gắn men, dùng kháng nguyên của vi khuẩn lao để phát hiện tuần kháng thể kháng lao trong huyết thanh bệnh nhân Các kháng nguyên mẫu dùng để phát , độ | i hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh có nhiều loại như kháng nguyên sonicafe ¡ gồm toàn bộ của vi khuẩn lao, kháng nguyên đơn A60, các Ðka khác, kháng nguyên
† LAM là kháng nguyên chiết xuất từ nước nỗi ở môi trường nuôi cấy vị khuẩn lao Mỗi + do ¡ loại kháng nguyên có một giá trị chẳn đoán khác nhau
th9 1.2.3 Chẳn đoán xác định
- Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong đờm (lao phổi) hoặc trong các địch
2):} tổ chức khác (lao ngoài phổi) -
Sng ị - Khi có đủ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng mà không xác định được sự có
tấn mặt của vi khuẩn lao, cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa lao đề quyết định chan đốn
(khơng được điều trị thử bằng thuốc chống lao để loại trừ)
tỚI| 2 ĐIỂU TRỊ BỆNH LAO HỜ | 21, Cơ sở vi khuẩn học
van ị Trong một tổn thương lao có 4 dạng quần thể vi khuẩn, mỗi quần thể có tính sinh
lần trưởng khác nhau: '
® Í Quần thể A: đây là quần thể phát triển nhanh nhất, có số lượng nhiều nhất (10? — 109),
cư trú ngoài tế bào, tại các thành vách hang lao Day 1a quan thé lây lan mạnh nhất và chịu tác dụng của rimifon, streptomycin và rifampicin
| - Quần thể B: có số lương tử 103- 105, nằm trong đại thực bào, có môi trường toan, 3 | chi cd pyrazinamid cé tac dụng Đây là quan thé khó tiêu diệt, là nguy cơ của lao ẹ kháng thuốc
- Quần thểC: là những vi khuẩn lao nằm trong tổ chức bã đậu, môi trường trung tính, : có số lượng từ 103- 105 Quan thể này phân chia không thường xuyên, từng đợt khi môi ị trường thuận lợi Thuốc rifampicin và rimifon, streptomycin có tác dụng, nhất là trong 1 | cde thời kì phan chia
: Quan thé D: Nhém vi khudn chuyén hoa rat chậm, số lượng ít, nằm trong các tổ chức
1 '_ vôi, xơ vì thế các thuốc chống lao khó tác đụng Đây là quan thé vi khuẩn gây tái phát
-Ì | _ xa, gây bệnh có điều kiện khi cơ thể suy yếu sức đề kháng
oF Số lượng vi khuẩn càng nhiều, trong quá trình phát triển, khả năng xuất hiện tần xuất
Trang 34Bài giảng Chân đoán và diéu tri bénh lao |
các đột biến kháng với thuốc chéng lao càng lớn Hiện tượng đột biến kháng thuốc lao
xảy ra ngẫu nhiên với tần suất nhất định: Với rifampicin là 10'9 (tỷ lệ ước tính kháng
thuốc là 1 trong i09 quan thé vi khuẩn); Với rimifon 14 x4p xi 10% Như vậy nếu dùng phối hợp thuốc chống lao thì tần xuất xuất hiện các đột biến kháng đồng thời với các thuốc chống lao đó sẽ rất thấp (Ví dụ sẽ chỉ có khoảng 10°8 vi khuẩn lao có đột biến
kháng với đồng thời rifampicin và rimifon) Đây là cơ sở cho việc phối hợp các thuốc chống lao trong phác dé
2.2 Nguyên tắc điều trị
2.2.1 Phối hợp các thuốc chỗng lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn) Do vậy, phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn đuy trì
2.2.2 Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chỗng lao tác dung hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu đùng liều thấp sẽ không hiệu quả va dé tao ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biển
2.2.3 Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn đề đạt hấp thu thuốc tối đa
224 Phải dùng thuốc đủ thời 'gian và theo 2 giải ¡ đoạn tấn công va duy trì: giai đoạn
tấn công kéo đài 2 2, 3 thang nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lên vị khuẩn 66 trong ¢ các 4
vùng tơn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuộc Giai đoạn duy tr kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt trệt để: các vi khuẩn lao trong vùng tên thương để tránh tái phát 2.3 Phân loại bệnh lao
Theo thể bệnh:
- Lao phổi -
- Lao ngoài phổi (cụ thể các tạng bị bệnh) Nếu lao ngoài phổi có kèm lao phổi th chân đoán ưu tiên phân loại lao phôi trước
Theo kết duả vi khuẩn học ki sối đờm ` ¬
- Lao phdi AFB (+) © a
- Lao phổi AFB (-).’
Theo kết quả điều trị thuốc chống lao:
Trang 35
h lao & Các nguyên tắc chính trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao › lao | Lao thất bại điều trị: là bệnh lao còn AFB trong đờm sau tháng thứ 5 của liệu trình
táng j điều trị
lùng |} Lao điều trị lại sau bỏ trị: là bệnh nhân lao đã điều trị > 2 tháng, nhưng bỏ đở, được
các j 'điều trị lại `
siễn | | Lao khang thuốc: là bệnh nhân lao có vi khuẩn lao kháng với thuốc chống lao
uốc -_ Lao đa kháng thuốc: là bệnh nhân lao có vi khuẩn kháng với đồng thời ít nhất cả R và H
' 2.4 Các phác đồ lưu hành hiện nay ở Việt Nam
` 2.4.1 Các thuốc chỗng lao thiết yễu
hau | Bộ Y tế Việt Nam quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin
ude | ¡ (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E) " Liều lượng các thuốc chống lao theo cân nặng:
1Ô ‡ | Loại thuốc Hàng ngày Mỗi tuần 3 lần
yra Liều lượng Liêu lượng
(khoảng cách liêu) (khoảng cách liêu)
/ẢO tinh theo mg/kg can nang tính theo mg/kg cân nặng Isoniazid (H) 5 (4-6) 10 (8 -12) 3 sạn | | Rifampicin (R) 10 (8-12) 10 (8 -12) sác | | Pyrazinamid (Z) 25 (20-30) 35 (30-40) én Ethambutol (E) Tré em 20 (15-25) 30 (25-35) at, Người lớn 15 (15-20) | | Streptomycin (8) 15 (12-18) 15 (12-18) ' 2.4.2 Phác đồ điều trị và chỉ định
in - Phác đồ ]: 25(E)HR7/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH hoặc 2EHRZ/4RHE
+ Chỉ định: cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã
từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)
+ Hướng dẫn: ,
* Giai doan tin céng kéo đài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho §
a * Giai doan duy tri kéo dai 6 thang gdm 2 loai thudéc là H và E dùng hàng ngày hoặc
4 tháng gồm 2 loại (RH) hoặc 3 loại (RHE) hàng ngày
0 > Phac 46 Il: 2SHRZE/IHRZE/5H, R, E, hoặc 2SHRZE/IRHZE/SRHE
+ Chỉ định: cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ 1, điều trị lại
Trang 36Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh lao |
sau bỏ điều trị, một số thé lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp hoặc lao phối diện rộng, phá huỷ hang lớn > 4cm)
+ Hướng dẫn: giai đoạn tấn công kéo đài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần hoặc hàng ngày
- Phác đồ II: 2HRZE/4HR hoặc 2HR7/4HR
+ Chỉ định: cho tất cả các thê lao trẻ em Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể
cân nhắc dùng phôi hợp với 8
+ Hướng dẫn: giai đoạn tắn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3
trì kéo đài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R đùng hàng ngày 2.5 Quản lý điều trị
2.5.1 Nguyên tac quan lý
- _ TẤt cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Chương trình Chống lao Quốc gia) và báo cáo theo ding |
quy định Z
- Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong khi điều trị để người bệnh ị
thực hiện tốt liệu trình theo quy định Điều trị sớm ngay sau khi người bệnh được chân đoán
DAE
24 - _ Sử dụng phác đồ chuẩn théng nhất trong toàn quốc Chương trình Chống lao Quốc
gia đảm bảo cung cấp thuốc chống lao miễn phí, đầy đủ và đều đặn
- _ Người bệnh phải được theo đối và kiểm soát trực tiếp suốt quá trình điều trị: nhằm |
mnục đích: kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo đối kết quả xét nghiệm ‡ đờm, theo dõi điễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng ‡
| rif phụ của thuốc
- Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment, Short—Course): | trực tiếp giám sát việc dùng từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng | đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian
-_ Người giám sát trực tiếp có thê là cán bộ y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh đã được tư vẫn đầy đủ về giám sát trực tiếp trong điều trị lao
- Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển và các hd |
Trang 37
nh lao Các nguyên tắc chính trong chân đoán, điều trị và dụ phòng bệnh lao
' phôi| 2.5.2 Theo dõi điều trị
Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tác đụng phụ của thuốc (nếu có), tude! ¡ người bệnh điều trị lao cần phải được xét nghiệm đờm theo đối:
2ZE)| | Đối với thể lao phổi AFB (+): cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
3lần/ + Xétnghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc 8) với các phác đồ 8 tháng '_ + Xétnghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6 (với các phác đồ 6 tháng) : Đối với thể lao phổi AFB (-): xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng thứ 2 và 5 ó thể| 2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị (với thể lao phối)
a) Khôi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm âm tính ít
sặc 3| nhất 02 lần cuối liên tiếp
duy ị b) Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thời gian nhưng không xét nghiệm ‡ đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm lân thứ 2 có kết quả âm tính
e) Thất bại: người bệnh còn AFB (+) hoặc AFB (+) trở lại ở lần xét nghiệm thứ 2
đ) Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 02 tháng trong quá trình điều trị
tuần 6) Chuyén di: ngwoi bénh duoc chuyén đi nơi khác điều trị và có phiêu phản hồi
‘ung Nếu không có phiếu phản hồi coi như người bệnh bỏ trị
f) Chết: người bệnh chết vì bât cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trị lao lệnh! — 6) Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị lao nhưng vì lý do nào yan, | đó không tiếp tục điều trị hết phác đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chân đoán khác)
uếc 2.6 Điều trị cụ thể cho những trường hợp đặc biệt
` 2.6.1 Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: sử dụng phác đồ 2RHZE/4RHE,
tằm | không dùng streptomycin vì thuốc này có thê gây điếc cho trẻ
ệm 262 Đang dùng thuốc tránh thai: rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm
ing} glam tác dụng của thuốc tránh thai Vì vậy, nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng rifampicin hay chon phuong pháp tránh thai khác
e): | ^ð.3 Người bệnh có rỗi loạn chức nang gan ng | - Nêu người bệnh có tôn thương gan nặng từ trước:
+Phải được điều trị tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quả trình
1g, ' điều trị
+ Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm hộ J sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát
SỞ + Phác đỗ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp của người bệnh
Trang 38Bài giảng Chan đoán và điều trị bệnh lao
-_ Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao: m
+ Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về |
bình thường, hết vàng da Cần theo đõi lâm sàng và men gan ngl + Nếu có biểu hiện viêm gan do thuốc thì chuyển lên tuyến trên
- Trường hợp người bệnh nặng có tổn thương gan có thể tử vong nếu không điều trị tới thuốc lao thì dùng 02 loại thuốc ít độc với gan là S, E hoặc kết hop voi Ofloxacin Khif 3.3
hết các biểu hiện của tốn thương gan thì trở lại điều trị bằng các thuốc đã dùng * |
2.6.4 Người bệnh có suy thận -
Phác dd 2RHZ/4RH tét nhat didu tri lao cho ngwoi bénh suy thin Thuéc H,R,Zc6p -
thé ding liều bình thường ở người bệnh suy thận, om’
2.6.5 Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS
Các thuốc chỗng lao có tác dụng tốt với bệnh lao ở người bệnh lao/HTV Điều trịlao AI
cho người bệnh HTV/A1DS cần lưu ý một số điểm sau: Pos
- Tién hanh diéu tri lao s6m 6 ngudi HTV có chân đoán lao
- Phối hợp điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (theo ị m¢ hướng dẫn hiện hành)
-_ Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Riampi.| 61
cỉn với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucieoeide:và các fĩuốc ức chế men ' “ Protease lầ Ni 3 DU PHONG BENH LAO 3.1 Bằng Vaccin ~_ Tiêm vaccin BCG cho tất cả trẻ sơ sinh (trừ trẻ có HIV) 3.2 Bằng các biện pháp hành chính, tổ chức và giáo dục ị -_ Biện pháp dự phòng quan trọng nhất là “cắt đứt nguồn lây”, có nghĩa là phát hiện sớm ị
những người có lao phổi AFB (+) và điều trị khỏi cho họ |
~_ Làm tốt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cho mọi người để ai cũng biết là bệnh | lao là bệnh lây qua đường hô hấp, có thể phòng và chữa được hoàn toàn Qua đó có ý thức ¡ phòng bệnh bằng cách tăng cường sức khỏe, làm sạch và thơng thống mơi trường sống Ì
~_ Kiểm soát phòng chống lây nhiễm tại các cơ sở y tế hoặc nơi có nguồn bệnh (bệnh ¡
viện, trại giam ) bằng cách: + Người bệnh phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác Khi ho, hắt hơi phải ¡
Trang 39h lao} n vét u tri ị Khil | * Diéu tri dy phong lao bang INH Z COE i lao theo | npi- men | som lệnh hức ệnh 3hải Các nguyên tắc chính trong chân đoán, điều trị và dw phòng bệnh lao
_ che miệng, khạc đờm vào chỗ qui định và được hủy theo đúng phương pháp (đốt) + Tận dụng ánh nắng mặt trời càng nhiều càng tốt cho nơi ở và các vật dụng của người bệnh + Thiết kế phòng khám bệnh, phòng tư vấn thông gió theo hướng từ nhân viên ytế tới người bệnh 3.3 Bang thuốc | Doi tượng:
+ Tắt cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển
+ Trẻ em đưới 5 tuổi tiếp xúc trực tiếp với nguôn lây là người bệnh lao phối
AFB(+)
- Phác đỗ:
+ Người lớn: isoniazid (TINH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng, phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày
+ Tré em: isoniazid (INH) liéu ding 10 mg/kg/ngày, uống một lần hang ngay trong
6 thang
-_ Theo dõi đánh giá: cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc đùng thuốc ít nhất 01 thang/ lần Nếu người bệnh bỏ trị, số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ Nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu sau bỏ trị
- Tác đụng phụ:
+ Nhẹ: viêm thần kinh ngoại vi
> _ Xử lí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày
+ Nặng: tốn thương gan (vàng đa, chán ăn, men gan tăng cao) + Xử trí: ngừng INH và chuyên đến các cơ sở y tế để điều trị
Trang 40Bài giảng Chân đoán và điều trị bệnh to | 42 C CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ we eee
Nêu đặc điểm sinh học của vi khuẩn lao?
Nêu các phương pháp xác định vi khuân lao trực tiếp và gián tiếp?
Vận dụng cơ sở hiểu biết về vi khuẩn lao vào các nguyên tác điều trị bệnh lao? Nêu các nội dung quản lí và giám sát điều trị bệnh lao?