Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang phổi chuẩn và kỹ thuật genexpert MTBRIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc tại bệnh viện đa khoa thanh hóa năm 2016

MỤC LỤC 2.2.3.2 Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn 19 - Đặc điểm tổn thương: nốt, kê, thâm nhiễm, hang xơ, đông đặc .19 - Mức độ tổn thương: độ 1, độ 2, độ 19 - Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, hai bên 19 2.2.3.3 Nghiên cứu Xpert MTB/RIF chẩn đoán lao kháng thuốc 20 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao kháng thuốc, đặc biệt bệnh lao kháng đa thuốc (MDR-TB) bệnh lao siêu kháng thuốc (XDR-TB) xuất nhiều quốc gia giới, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng, đe dọa thành chương trình chống lao toàn cầu quốc gia Nguyên nhân phát sinh MDR-TB XDR-TB chủ yếu người tạo nên, bệnh nhân lao không tuân thủ y lệnh thầy thuốc trình điều trị, việc kê đơn điều trị thầy thuốc không đúng, việc cung cấp thuốc chất lượng bị gián đoạn, việc thực giám sát điều trị chưa tốt Ở Việt Nam, năm có thêm từ 3000 đến 5000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc, số bệnh nhân phân bố khắp tỉnh thành tập trung chủ yếu tình thành có nhiều bệnh nhân lao, có nhiều sở y dược tư nhân hoạt động, có độ lưu hành HIV cao Việc chẩn đoán, quản lý điều trị MDR-TB XDR-TB vô khó khăn tốn kém, đòi hỏi phải đầu tư kinh phí gấp hàng nghìn lần để nâng cấp sở điều trị, phòng xét nghiệm, đào tạo cán bộ, mua sinh phẩm xét nghiệm chẩn đoán thuốc điều trị [5] Chẩn đoán lao kháng thuốc Việt Nam chủ yếu dựa vào phương pháp kháng sinh đồ phải khoảng tuần cho kết Trên hệ thống nuôi cấy cải tiến MGIT, BACTEC tuần, làm kháng sinh đồ lao thêm nhât tuần khó khăn vận chuyển mẫu đờm từ địa phương tới đơn vị chẩn đoán rào cản lớn gây nên chậm trễ cho phát định điều trị lao đa kháng thuốc, khiến cho nhiều người bệnh tử vong trước điều trị Đây nguyên nhân quan trọng khiến cho việc kiểm soát tình hình lao kháng thuốc vi khuẩn lao trở nên khó khăn GeneXpert kỹ thuật ứng dụng công nghệ sinh học phân tử, mang tính đột phá giải bất cập chứng tỏ ưu sinh học phân tử vượt qua rào cản tự nhiên đặc điểm mọc chậm vi khuẩn lao, rút ngắn thời gian chẩn đoán lao kháng thuốc từ 4-8 tuần theo cách nuôi cấy tự nhiên xuống Kỹ thuật cho phép xác định vi khuẩn lao mức độ với độ nhậy độ đặc hiệu cao, quy trình thao tác đơn giản, cho kết nhanh “kết kép”, tức đồng thời cho biết mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay vi khuẩn có kháng với thuốc Rifampicin hay không Kỹ thuật WHO chứng thực tháng 12/2010 khuyến cáo áp dụng công tác phòng chống lao Năm 2011 Việt Nam, với hỗ trợ đối tác quốc tế, Chương trình chống lao Quốc gia triển khai số dự án thí điểm ứng dụng GeneXpert chẩn đoán bệnh lao, lao kháng thuốc Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật yêu cầu cần thực kỹ thuật cách hợp lý, sáng tạo, khoa học, rút kinh nghiệm điều kiện Việt Nam Năm 2016 Bệnh viện 71 Trung ương bắt đầu triển khai kỹ thuật GeneXpert Tuy nhiên, công tác phát chẩn đoán sớm, chăm sóc điều trị kịp thời người bệnh lao kháng thuốc Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa dự báo gặp nhiều khó khăn Để góp phần thúc đẩy công tác Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa, tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị lâm sàng, Xquang phổi chuẩn kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF chẩn đoán lao kháng thuốc Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016” với mục tiêu: Xác định giá trị lâm sàng, Xquang phổi chuẩn tiếp cận chẩn đoán lao kháng thuốc Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016 Xác định giá trị kỹ thuật GeneXpert chẩn đoán lao kháng thuốc nhóm nghiên cứu Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU I Đại cương lao kháng thuốc Tình hình lao kháng thuốc 1.1 Trên giới Theo thông báo WHO năm 2007, tỷ lệ lao kháng đa thuốc 4,8% Tỷ lệ lao kháng thuốc tiên phát với loại thuốc 17% (từ 0% đến 56,3%), kháng isoniazid 10,3%, kháng đa thuốc thay đổi từ 0% đến 22,3% Trường hợp kháng thuốc thứ phát: kháng loại thuốc 35%, kháng isoniazid 27,7%, tỷ lệ kháng đa thuốc 15,3%, tỷ lệ kháng đa thuốc mở rộng là 7,0% Theo WHO năm 2011, giới có khoảng 650.000 trường hợp bệnh lao kháng thuốc, ước tính số lượng bệnh nhân chết lao kháng thuốc hàng năm khoảng 150.000 trường hợp Lao đa kháng thuốc năm 2004 424.203 trường hợp gia tăng năm 2007 511.000 đến năm 2011 toàn giới có khoảng 650.000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc Số lượng phần lớn nước phát triển Ở bệnh nhân lao chưa điều trị có gia tăng 5% Tại Uzbekistan tỷ lệ đa kháng thuốc lên đến 60,0%, Azerbaijan 55,8% Trung Quốc, Ấn Độ, Liên bang Nga nước có tỷ lệ lao kháng thuốc lớn Hiện 69 nước vùng lãnh thổ xác định xảy lao kháng đa thuốc, 45 nước xuất lao kháng đa thuốc mở rộng Theo ước tính WHO, tỷ lệ lao kháng đa thuốc mở rộng tăng từ triệu ca đến 1,5 triệu ca khoảng thời gian từ 2-3 năm Vi khuẩn lao kháng đa thuốc là một thách thức lớn cho toàn cầu Trong thuốc chống lao hàng đầu chỉ có thuốc, thì thuốc chống lao loại hai thường có độc tính cao và giá thành rất đắt Những người mắc bệnh lao với chủng vi khuẩn kháng đa thuốc cần phải điều trị năm so với 6-8 tháng trước và chi phí điều trị tăng lên gấp 100 lần [5] 1.2 Tại Việt Nam Theo WHO, tình hình bệnh lao nước ta trầm trọng Việt Nam xếp thứ 12 tổng số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao giới Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba sau Trung quốc Philipinnes số lượng bệnh nhân lao lưu hành bệnh nhân lao xuất hàng năm Theo báo cáo Chương trình chống lao quốc gia năm 2006, tổng số người mắc lao 161.000, số người mắc lao khoảng 149.000, số lao thứ phát 12.000 người Theo Chương trình chống lao quốc gia năm 2006, tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao Việt Nam vấn đề đáng lo ngại, tỷ lệ kháng thuốc tiên phát 30,7% vào loại cao giới Tỷ lệ kháng đa thuốc chung 4%, tỷ lệ đa kháng thuốc thứ phát 19.3%, tỷ lệ đa kháng thuốc tiên phát 2,7% Ước tính năm, Việt Nam xuất thêm 6.000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 14 nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao, chiếm khoảng 85% số ca bệnh lao kháng thuốc ước tính toàn cầu (3.500 ca lao kháng đa thuốc/năm) Theo điều tra tình hình kháng thuốc vi khuẩn lao toàn quốc lần thứ vào năm 2006 - 2007 lần thứ năm 2011 - 2012 cho thấy: Điều tra kháng thuốc DRS (2006-2007) DRS (2011-2012) Tỷ lệ MDR số BN lao 2,7 % (2,0 – 3,6%) 4,0 % (2,5 – 5,4%) Tỷ lệ MDR số BN điều trị lại 19% (14 - 25%) 23,3 % (16,7- 29,9%) Số BN MDR số BN lao hàng năm 2000 (1500 - 2700) 3000 Số BN MDR số BN điều trị lại hàng năm 1700 (1200 - 2200) 2100 Tổng số BN MDR số BN lao hàng năm 3700 5100 XDR-TB/MDR-TB 5,6% Bệnh lao Việt Nam gặp nhiều khó khăn chẩn đoán điều trị, trình độ dân trí thấp, việc phát vi khuẩn hầu hết dựa vào xét nghiệm tìm vi khuẩn trực tiếp, tỷ lệ phát đạt 44% số bệnh nhân ước tính Nhiễm vi khuẩn lao kháng thuốc nguyên nhân dẫn đến thất bại điều trị tử vong Vì việc phát sớm ngăn chặn lây lan chủng vi khuẩn lao kháng thuốc vấn đề quan trọng chiến lược phòng chống bệnh lao Phát sớm chủng vi khuẩn lao kháng thuốc có ý nghĩa lớn liệu pháp điều trị, làm giảm lan truyền đề kháng tác động điều trị có hiệu Trong loại kháng thuốc vi khuẩn lao kháng rifampicin isoniazid - kháng sinh chủ lực điều trị lao quan tâm thường dẫn đến thất bại điều trị tử vong Sự đề kháng với thuốc chống lao dòng cho có đột biến gen rpoB katG Với chủng lao kháng rifampicin xác định có đột biến gen rpoB, đoạn “mutation hot spot region” Mỗi nucleotid đoạn gen đi, bị thay thế, hoán đổi vị trí, thêm vào, tạo đột biến nguyên nhân kháng rifampicin Còn với chủng lao kháng isoniazid thường đột biến vị trí codon 315 gen KatG Các nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao cho thấy, chủng kháng rifampicin đơn mà thường có 90% chủng lao lâm sàng kháng rifampicin đồng thời kháng INH Như việc phát chủng lao kháng rifampicin có nghĩa xác định lao kháng đa thuốc Hơn 95% chủng lao kháng rifampicin phát có đột biến gen rpoB Và hầu hết chủng lao kháng rifampicin (các chủng kháng đa thuốc) có đột biến vùng lõi 81bp Nếu gắn gen vào genom chủng M smegmatis nhạy cảm rifampicin chủng trở nên kháng rifampicin Vì áp dụng công nghệ sinh học phân tử để phát khả kháng đa thuốc vi khuẩn lao [5] Chẩn đoán lao kháng thuốc (sơ đồ chẩn đoán) [4] 2.1 Các đối tượng nguy mắc lao kháng thuốc: gồm đối tượng 1) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ II 2) Người nghi lao người bệnh lao có tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc 3) Người bệnh lao thất bại điều trị phác đồ I 4) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau tháng điều trị phác đồ I II 5) Người nghi lao tái phát người bệnh lao tái phát (phác đồ I II) 6) Người nghi lao điều trị lại sau bỏ trị người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (phác đồ I II) 7) Người bệnh lao phát có HIV (+) 8) Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao tháng, người nghi lao người bệnh lao có tiền sử điều trị lao y tế tư không rõ kết điều trị 9) Người bệnh lao (HIV âm tính không rõ) 2.2 Lâm sàng: - Người bệnh điều trị lao triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm thuyên giảm thời gian lại xuất trở lại với triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân - Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc chẩn đoán người chưa mắc lao triệu chứng lâm sàng lao đa kháng không khác biệt so với bệnh lao thông thường 2.3 Cận lâm sàng: - Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục âm tính thời gian dương tính trở lại âm tính, dương tính xen kẽ người điều trị lao - Xét nghiệm kháng sinh đồ cho kết kháng với thuốc chống lao hàng 1, hàng - Các kỹ thuật sinh học phân tử chẩn đoán nhanh lao đa kháng thuốc: Xpert MTB/RIF, Hain test - Hình ảnh tổn thương phim Xquang phổi không thay đổi xuất thêm tổn thương trình điều trị phác đồ có kiểm soát Trường hợp lao kháng thuốc phát người chưa mắc lao, hình ảnh tổn thương phim Xquang không khác biệt so với bệnh lao thông thường 2.4 Chẩn đoán xác định lao kháng thuốc: Căn vào kết kháng sinh đồ xét nghiệm chẩn đoán nhanh WHO chứng thực (Xpert MTB/RIF, Hain test…), tiêu chuẩn chẩn đoán cho thể bệnh lao kháng thuốc xác định sau: - Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với thuốc chống lao hàng khác Rifampicin - Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng trở lên mà không đồng thời kháng với Isoniazid Rifampicin - Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với hai thuốc chống lao Isoniazid Rifampicin - Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone với ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) (chứ không đồng thời loại thêm) - Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolone với ba thuốc hàng hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) - Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có không kháng thêm với thuốc lao khác kèm theo (có thể kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc siêu kháng thuốc) Tuy nhiên Việt Nam nay, chủng kháng với Rifampicin Phân loại người bệnh dựa tình trạng kháng thuốc 2.1 Phân loại người bệnh lao đa kháng theo tiền sử điều trị - Lao đa kháng mới: Người bệnh lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao điều trị lao tháng (còn gọi lao đa kháng nguyên phát) - Tái phát: người bệnh có tiền sử điều trị lao trước đây, kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, chẩn đoán lao đa kháng - Thất bại công thức I: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử người bệnh lao thất bại điều trị công thức I trước - Thất bại công thức II: Người bệnh lao đa kháng có tiền sử người bệnh lao thất bại điều trị công thức II trước - Điều trị lại sau bỏ trị: Là người bệnh có tiền sử điều trị lao trước đây, kết luận bỏ trị, chẩn đoán lao đa kháng - Lao đa kháng khác: người bệnh lao đa kháng không rõ kết điều trị trước 2.2 Phân loại người bệnh lao đa kháng theo xét nghiệm trước điều trị - S+, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính - S-, C+: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính - S+, C-: Người bệnh lao đa kháng có xét nghiệm trước điều trị nhuộm soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính Điều trị lao kháng thuốc 4.1 Nguyên tắc điều trị - Phối hợp thuốc chống lao - Phải dùng thuốc liều - Phải dùng thuốc đặn - Phải dùng thuốc đủ thời gian theo giai đoạn công trì 4.2 Nguyên tắc quản lý - Tất bác sĩ tham gia điều trị người bệnh lao phải tập huấn theo hướng dẫn CTCLQG báo cáo theo quy định - Sử dụng phác đồ chuẩn thống toàn quốc - Điều trị sớm sau chẩn đoán - Điều trị phải theo dõi kiểm soát trực tiếp: - Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, sau điều trị để người bệnh thực tốt liệu trình theo quy định - Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ đặn - Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực chăm sóc giảm nhẹ hỗ trợ tâm lý xã hội sau trình điều trị 4.3 Chỉ định phác đồ điều trị lao kháng thuốc 4.3.1 Các thuốc chống lao: - Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) + Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E) Ngoài ra, + Hiện TCYTTG khuyến cáo bổ sung loại thuốc chống lao hàng Rifabutin (Rfb) Rifapentine (Rpt) Các thuốc chống lao thiết yếu hàng cần phải bảo quản nhiệt độ mát, tránh ẩm - Thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng chủ yếu phân thành nhóm sau: + Thuốc chống lao hàng loại tiêm: Kanamycin (Km); Amikacin (Am); Capreomycin (Cm); + Thuốc chống lao hàng thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx); Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx); + Thuốc chống lao hàng uống: Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Para-aminosalicylic acid (PAS); Paraaminosalicylate sodium (PAS-Na); + Các thuốc hàng thuộc nhóm bao gồm: Bedaquiline (Bdq); Delamanid (Dlm); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz); Amoxicilline / Clavulanate (Amx / Clv); Meropenem (Mpm); Thioacetazone (T); Clarithromycin (Clr) 4.3.2 Chỉ định phác đồ điều trị: Phác đồ IV: Z E Km(Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) - Hướng dẫn: + Giai đoạn công: tháng, gồm loại thuốc Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) - Cm, PAS sử dụng thay cho trường hợp không dung nạp Km,Cs, dùng hàng ngày + Giai đoạn trì dùng loại thuốc hàng ngày + Tổng thời gian điều trị 20 tháng - Chỉ định: Lao đa kháng thuốc Phác đồ cá nhân cho người bệnh lao siêu kháng thuốc - Hướng dẫn: Theo nguyên tắc + Sử dụng Pyrazinamide thuốc thuộc nhóm I hiệu lực + Sử dụng thuốc tiêm nhạy cảm sử dụng thời gian dài (12 tháng suốt liệu trình) Nếu có kháng với tất thuốc tiêm khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà người bệnh chưa sử dụng không sử dụng thuốc tiêm + Nếu người bệnh có nguy dị ứng với thuốc tiêm có hiệu lực, cân nhắc việc sử dụng theo đường khí dung + Sử dụng Fluoroquinolone hệ sau Moxifloxacin Gatifloxacin - Nhân gien (khuyếch đại gien): Phản ứng nhân gien gọi realtime hemi nested PCR yếu tố quan trọng tạo nên độ nhạy đặc biệt kỹ thuật - Xác định gien: Các đoạn gien đặc hiệu VK lao tính kháng rifampicin phát đánh giá dựa việc sử dụng primer đặc hiệu probe phân tử để nhận biết diện vi khuẩn lao tính kháng rifampicin Hướng kỹ thuật sử dụng nhiều primer probe để nhận biết tính kháng loại thuốc khác rifampicin Hình mô tả probe A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng rifampicin vi khuẩn lao b) Quy trình vận hành: hoàn toàn tự động sau đưa hỗn dịch vào máy - Hỗn dịch sau đưa vào máy tự động lọc rửa - Vi khuẩn bị giữ lại màng lọc bị tiêu huỷ sóng siêu âm ADN vi khuẩn chiết tách - ADN sau chiết tách tự động hoà trộn với hoá chất - Phản ứng nhân gen (PCR) xảy - Các đoạn gien đặc hiệu vi khuẩn lao tính kháng rifampicin phát đánh giá - Kết xét nghiệm báo hình máy tính - Kết xét nghiệm bao gồm: + Vi khuẩn lao có phát hay không + Nếu có, số lượng mức thấp, trung bình hay cao + Vi khuẩn phát có kháng với rifampicin hay không c) Hạn chế kỹ thuật: - Độ nhậy kỹ thuật cao, nhiên giá trị dự báo dương tính kết xác định kháng rifampicin phụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc nhóm bệnh nhân xét nghiệm Do cần xem xét yếu tố lâm sàng để kết luận định hướng điều trị 17 - Yêu cầu hậu cần: điều kiện nhiệt độ, độ ẩm bảo quản an toàn cần thiết cao vận hành kính hiển vi thông thường Các bước tiến hành: Quy trình chẩn đoán xây dựng cụ thể cho đối tượng bệnh nhân Người bệnh đến khám cần đánh giá nguy kháng đa thuốc, hay tình trạng nhiễm HIV Nếu người bệnh nghi lao đa kháng áp dụng Quy trình I 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất bệnh nhân nghi lao kháng thuốc điều trị nội trú Bệnh viện 71 Trung ương từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * Nhóm nguy lao kháng thuốc: 1) Người bệnh lao thất bại điều trị (thất bại PĐ1 PĐ2) 2) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau tháng điều trị PĐ1 PĐ2 3) Người bệnh lao tái phát (tái phát PĐ1 PĐ2) 4) Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (sau PĐ1 PĐ2) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 1) Người bệnh lao phổi AFB (-) 2) Người bệnh lao phổi có HIV (+) 3) Người bệnh lao phổi AFB (+) 4) Lao phổi trẻ em 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: không xác xuất, với mẫu tiện lợi 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng * Đặc điểm chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử tiếp xúc nguồn lây * Đặc điểm lâm sàng: - Lý vào viện: sốt, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở - Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, mồ hôi trộm - Triệu chứng năng: ho khan, ho đờm, ho máu, tức ngực, khó thở - Triệu chứng thực thể: rale ẩm, nổ, rít, gáy, hội chứng giảm, đông đặc 2.2.3.2 Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn - Đặc điểm tổn thương: nốt, kê, thâm nhiễm, hang xơ, đông đặc - Mức độ tổn thương: độ 1, độ 2, độ - Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, hai bên 19 2.2.3.3 Nghiên cứu Xpert MTB/RIF chẩn đoán lao kháng thuốc Quy trình chẩn đoán lao kháng thuốc [2] *Bước 1: Xác định người nghi lao kháng thuốc - Người bệnh lao thất bại: đờm dương tính sau tháng điều trị (PĐ1, PĐ2) - Người bệnh lao không âm hóa đờm sau tháng điều trị PĐ1 PĐ2 - Người bệnh lao tái phát: điều trị khỏi hoàn thành điều trị lại xác định mắc lao - Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị: xác định bỏ trị lần điều trị lao gần chẩn đoán lao *Bước 2: Lấy đờm làm xét nghiệm Xpert - Nếu khạc đờm, lấy đờm làm xét nghiệm Xpert - Nếu không khạc đờm, thực lấy đờm tác động *Bước 3: Thực xét nghiệm Xpert Trước khhi tiến hành xét nghiệm kỹ thuật viên xét nghiệm Xpert MTB/RIF cần: - Kiểm tra khối lượng chất lượng mẫu bệnh phẩm theo quy định 20 - Kiểm tra Phiếu xét nghiệm điền đầy đủ thông tin kiểm tra Phiếu xét nghiệm xem đối tượng xét nghiệm có theo quy định CTCLQG *Bước 4: Nhận định kết xét nghiệm Xpert MTB/RIF - TB+/R+: Kết Xpert xác định có vi khuẩn lao có kháng RIF Bắt đầu điều trị phác đồ IV theo hướng dẫn CTCLQG, đồng thời làm xét nghiệm kháng sinh đồ với thuốc chống lao hàng hàng (theo hướng dẫn CTCLQG) Nếu kết kháng sinh đồ: + Kháng Rifampicin, không kháng Isoniazid, tiếp tục điều trị phác đồ IV, nhiên bệnh nhân báo cáo riêng + Kháng Rifampicin, kháng Isoniazid, tiếp tục điều trị phác đồ IV + Kháng Rifampicin, kháng Isoniazid, kháng thuốc tiêm hang thuốc nhóm Quinolon kết luận bệnh nhân mắc lao siêu kháng thuốc lập danh sách bệnh nhân báo cáo CTCLQG - TB+/R-: Kết Xpert xác định có vi khuẩn lao không kháng RIF Chỉ định điều trị phác đồ I II tùy theo tiền sử điều trị bệnh nhân theo quy định CTCLQG - TB-/R-: Kết Xpert xác định vi khuẩn lao + Hội chẩn chuyên khoa với trường hợp bệnh nhân lao có kết xét nghiệm GeneXpert âm tính + Đánh giá lâm sang khả lao phổi + Tiếp tục theo dõi thực chẩn đoán khác - TB+/R không xác định: Làm lại xét nghiệm Xpert MTB/RIF * Xác định đặc tính xét nghiệm Xpert MTB/RIF Các bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán lao theo hướng dẫn CTCLQG Mỗi bệnh nhân nhóm đối tượng nghiên cứu lấy mẫu đờm vào sáng sớm, mẫu đờm đồng thời tiến hành xét nghiệm vi khuẩn lao kỹ thuật: nuôi cấy môi trường MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) xét nghiệm GeneXpert Các kỹ thuật thực khoa Vi sinh Bệnh viện 71 TW 21 Lấy kết phương pháp nuôi cấy môi trường MGIT-Bactex 960 làm tiêu chuẩn sở liệu để so sánh, tính toán Dương tính thật Độ nhạy (Se) = Dương tính thật + Âm tính giả Âm tính thật Độ đặc hiệu (Sp) = Âm tính thật + Dương tính giả Dương tính thật Giá trị dự đoán dương tính (PPV) = Dương tính thật + Dương tính giả Âm tính thật Giá trị dự đoán âm tính (NPV) = Âm tính thật + Âm tính giả Dương tính thật: Xpert (+) nuôi cấy (+) Dương tính giả: Xpert (-), nuôi cấy (+) Âm tính thật: Xpert (-) nuôi cấy (-) Âm tính giả: Xpert (+), nuôi cấy (-) 2.3 Phương pháp thu thập thông tin xử lý số liệu Số liệu thu thập ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống xử lý theo thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu cách trung thực nghiêm túc - Những kết nghiên cứu, ý kiến đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khoẻ, hạn chế xuất tiến triển bệnh cho cộng đồng 22 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Mẫu đờm bệnh nhân nghi lao kháng thuốc GeneXpert MTB/RIF MGIT PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NC, định danh VKL (+) GeneXpert (+) NC, định danh VKL (+) GeneXpert (-) MTB/RIF NC, định danh VKL (-) GeneXpert (+) Kết luận: - Giá trị lâm sàng, Xquang phổi chuẩn - Se Sp, PPV, NPV Xpert MTB/RIF 23 NC, định danh VKL (-) GeneXpert (-) Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi 18 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 ≥ 65 Trung bình n Tỷ lệ % * Nhận xét: Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới *Nhận xét: Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp *Nhận xét: 24 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh phổi phổi Tiền sử bệnh Lao phổi COPD Áp xe phổi Viêm phổi Nghiện rượu Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh khác n % * Nhận xét: Bảng 3.4 Tiền sử mắc lao Tiền sử n % Chưa mắc lao Mắc lao điều trị Mắc lao điều trị Mắc lao bỏ điều trị * Nhận xét: Bảng 3.4 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây hút thuốc Tiền sử Tiếp xúc nguồn lây Hút thuốc n % n % Không tiếp xúc Có tiếp xúc Không hút thuốc Có hút thuốc * Nhận xét: 3.2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.5 Lý bệnh nhân đến khám Lý vào viện 25 Sốt Ho khan Ho đờm Ho máu Khó thở Đau ngực * Nhận xét: Bảng 3.6 Giá trị triệu chứng toàn thân Triệu chứng Sốt nhẹ chiều n (%) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Sốt cao Mệt mỏi Chán ăn Gầy sút cân Ra mồ hôi trộm * Nhận xét: Bảng 3.7 Giá trị triệu chứng Triệu chứng Ho khan n (%) Se (%) Ho đờm Ho máu Đau ngực Khó thở * Nhận xét: Bảng 3.8 Giá trị triệu chứng thực thể Triệu chứng Rale nổ, ẩm n (%) Se (%) Rale ngáy, rít 26 HC giảm RRPN giảm Không rale * Nhận xét: 3.3 Giá trị Xquang phổi chuẩn chẩn đoán lao kháng thuốc Bảng 3.9 Giá trị tổn thương Xquang phổi chuẩn Tổn thương Nốt n (%) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Thâm nhiễm Hang Xơ Đông đặc Phối hợp * Nhận xét: Bảng 3.10 Giá trị vị trí tổn thương Xquang phổi chuẩn Triệu chứng Thùy n (%) Se (%) Thùy Thùy Phổi phải Phổi trái Hai phổi * Nhận xét: 27 Sp (%) PPV (%) NPV (%) Bảng 3.11 Giá trị mức độ tổn thương Xquang phổi chuẩn Triệu chứng n (%) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Độ Độ Độ * Nhận xét: Bảng 3.12 Tương quan kết GeneXpert tổn thương Xquang phổi Xpert Dương tính n Âm tính % n % Nốt, kê Thâm nhiễm Hang Xơ Phối hợp Tổng số * Nhận xét: Bảng 3.13 Tương quan kết Xpert mức độ tổn thương Xquang phổi Xpert Dương tính n Âm tính % Độ Độ Độ Tổng số * Nhận xét: 28 n % 3.4 Giá trị kỹ thuật GeneXpert chẩn đoán lao kháng thuốc Bảng 3.14 Kết nuôi cấy MGIT Xpert MGIT ( +) MGIT(-) Tổng số Xpert MTB (+) Xpert MTB (-) Tổng số * Nhận xét: - Se Xpert đạt - Sp Xpert đạt - PPV Xpert đạt - NPV Xpert đạt Bảng 3.15 Kết kháng Rifampicin xác định Xpert nuôi cấy làm kháng sinh đồ NCKSĐ Xpert Xpert MTB(+)/RIF(+) Kháng Rifampicin Không kháng Rifampicin Xpert MTB (+)/RIF(-) Tổng số * Nhận xét: - Độ nhậy xác định kháng Rifampicin đạt - Độ đặc hiệu đạt - Giá trị dự đoán dương tính - Giá trị dự đoán âm tính 29 Tổng số Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu n bệnh nhân lao kháng thuốc, rút số kết luận sau: Giá trị lâm sàng Xquang phổi chuẩn tiếp cận chẩn đoán lao kháng thuốc Giá trị kỹ thuật GeneXpert chẩn đoán lao kháng thuốc 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾN VIỆT: Bộ Y tế, Chương trình chống lao Quốc gia (2009), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc”, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế, Chương trình chống lao Quốc gia (2013), “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh lao sử dụng kỹ thuật GeneXpert MTB\RIF”, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn Quy trình triển khai kỹ thuật GeneXpert” Ban hành kèm theo định số 4921/QĐ-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao” Ban hành kèm theo định số 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Thu Thái (2009), ” Lao kháng đa thuốc kháng đa thuốc mở rộng: thách thức, mối đe dọa biện pháp kiểm soát”, Tạp chí y học thực hành, số (670) tháng 08/2009 TÀI LIỆU TIẾN ANH: Van Deaun, A Martin, J.C Palomino (2010), "Diagnosis of drugresistant tuberculosis: reliability and rapidity of detection", Int J Tuberc Lung Dis 14(2): 131 – 140 31 [...]... sau: 1 Giá trị của lâm sàng và Xquang phổi chuẩn trong tiếp cận chẩn đoán lao kháng thuốc 2 Giá trị của kỹ thuật GeneXpert trong chẩn đoán lao kháng thuốc 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾN VIỆT: 1 Bộ Y tế, Chương trình chống lao Quốc gia (2009), “Hướng dẫn quản lý bệnh lao kháng đa thuốc , Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 2 Bộ Y tế, Chương trình chống lao Quốc gia (2013), “Hướng dẫn chẩn đoán bệnh lao sử... được đánh giá nguy cơ kháng đa thuốc, hay tình trạng nhiễm HIV Nếu người bệnh nghi lao đa kháng sẽ áp dụng Quy trình I 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất cả bệnh nhân nghi lao kháng thuốc điều trị nội trú tại Bệnh viện 71 Trung ương từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2016 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * Nhóm nguy cơ lao kháng thuốc: 1) Người bệnh lao thất... bại điều trị (thất bại PĐ1 và PĐ2) 2) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 2 hoặc 3 tháng điều trị PĐ1 hoặc PĐ2 3) Người bệnh lao tái phát (tái phát PĐ1 và PĐ2) 4) Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (sau PĐ1 và PĐ2) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 1) Người bệnh lao phổi AFB (-) 2) Người bệnh lao phổi mới có HIV (+) 3) Người bệnh lao phổi AFB (+) mới 4) Lao phổi trẻ em 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1... 2.2.3.2 Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn - Đặc điểm tổn thương: nốt, kê, thâm nhiễm, hang xơ, đông đặc - Mức độ tổn thương: độ 1, độ 2, độ 3 - Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, hai bên 19 2.2.3.3 Nghiên cứu Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao kháng thuốc Quy trình chẩn đoán lao kháng thuốc [2] *Bước 1: Xác định người nghi lao kháng thuốc - Người bệnh lao thất bại: đờm dương tính sau 5 tháng điều trị (PĐ1,... nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp nghi mắc lao kháng đa thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV - Chẩn đoán lao phổi AFB (-) - Bệnh phẩm hiện nay chủ yếu là đờm Các loại bệnh phẩm khác có thể áp dụng trong nghiên cứu đánh giá 15 2 Quy trình kỹ thuật và nguyên lý vận hành GeneXpert: 2.1 Quy trình kỹ thuật: a) Xét nghiệm viên hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm: - Chỉ người bệnh tới nơi khạc đờm và hướng... không cao) - Mọi hình thái và đặc điểm tổn thương không phải lúc nào cũng gặp đầy đủ trên một người bệnh Nên càng nhiều yếu tố gợi ý càng có giá trị hướng tới lao phổi 2 Các kỹ thuật Xquang trong chẩn đoán - Để phát hiện và chẩn đoán lao phổi có nhiều kỹ thuật Xquang, nhưng phổ biến nhất là chụp phổi thẳng thường quy (tư thế sau - trước), chụp phổi nghiêng thường quy và chụp đỉnh phổi tư thế ưỡn ngực (tư... Mục tiêu: Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn kháng rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV 1.2 Phạm vi áp dụng (giai đoạn ban đầu): Theo khuyến cáo của WHO - Tại các cơ sở quản lý lao đa kháng thuốc - Các cơ sở chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện có cả cơ sở chống lao và HIV phối hợp tốt - Một số huyện thí điểm khả năng tăng phát hiện lao phổi AFB (-) 1.3... nghiên cứu thống nhất và được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc - Những kết quả nghiên cứu, ý kiến đề xuất được sử dụng vào mục đích nâng cao sức khoẻ, hạn chế sự xuất hiện và tiến triển của bệnh cho cộng đồng 22 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Mẫu đờm của bệnh nhân nghi lao kháng thuốc GeneXpert. .. lao đa kháng thuốc: Trong quá trình điều trị người bệnh lao đa kháng cần được theo dõi chặt chẽ như sau: - Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị - Giai đoạn điều trị nội trú: Thăm khám lâm sàng hàng ngày tại giường bệnh; giai đoạn điều trị ngoại trú – Tái khám hàng tháng tại trung tâm/điểm điều trị/ điểm tái khám: khám lâm sàng, theo... Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới *Nhận xét: Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp *Nhận xét: 24 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tại phổi và ngoài phổi Tiền sử bệnh Lao phổi COPD Áp xe phổi Viêm phổi Nghiện rượu Đái tháo đường Tăng huyết áp Bệnh khác n % * Nhận xét: Bảng 3.4 Tiền sử mắc lao Tiền sử n % Chưa mắc lao Mắc lao đang điều trị Mắc lao đã điều trị Mắc lao bỏ điều trị * Nhận xét: Bảng