nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang phổi chuẩn và pcr trong chẩn đoán lao phổi afb tính

Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiều nhất.Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy nhiêntheo các nghiên cứu gần đây cho

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC HẢO

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA L¢M SµNG, XQUANG PHæI CHUÈN

Vµ PCR TRONG CHÈN §O¸N LAO PHæI AFB ¢M TÝNH

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC HẢO

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA L¢M SµNG, XQUANG PHæI CHUÈN

Vµ PCR TRONG CHÈN §O¸N LAO PHæI AFB ¢M TÝNH

Chuyên ngành: Lao – Bệnh phổi

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI

AC: Độ chính xác ( Accuracy )

AFB Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli)

AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired

Immune Deficiency Sydrome)

ATS Hội lồng ngực Mỹ ( American Thoracic Society)

BACTEC 460 Nuôi cấy trực khuẩn bằng gắn phóng xạ C14 bằng hệ máy

MDR Đa kháng thuốc ( Multi Drug Resitant )

MGIT Nuôi cấy môi trường lỏng bằng yếu tố tăng trưởng (

Mycobacterium Growth Indicator Tube)

NK Tế bào diệt tự nhiên ( Natural Killer)

NPV Trị số dự báo âm ( Negative Predictive Value)

Nramp Prôtein đại thực bào kháng tự nhiên ( Natural Resistant

associeted maccrophage protein)

PPV Trị số dự báo dương tính( Positive Predictive Value)

PCR Phản ứng chuỗi(Polymerase proteinC resection )

Sp Độ đặc hiệu ( Specificity)

TNF α Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α))

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới(World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiềutới sức khỏe cộng đồng trên thế giới Không một quốc gia nào, cộng đồng nàotrên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì lao Tỷ lệ mắc lao trêntoàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó số người mắclao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng lao động chính,khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [1]

Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm

có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [2]

Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiều nhất.Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy nhiêntheo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìmAFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [3, 4, 5], tỷ lệAFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổi AFBdương tính trong đờm , nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổikhông lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thìbệnh đã nặng lên nhiều, việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp

Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFBdương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ laophổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [4, 5]

Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện naychủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòihỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng

Trên thế giới hiện nay nhiều kỹ thuật cao như PCR và nuôi cấy MGIT– Bactec được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm, chính xác cho những trường

hợp bệnh lao phổi AFB âm tính, các kỹ thuật này có độ nhậy, độ đặc hiệu caohơn so với những kỹ thuật nuôi cấy cổ điển.

Ở Việt Nam kỹ thuật PCR và Bactec đã bước đầu được áp dụng đểchẩn đoán bệnh lao Tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về giá trị củaxét nghiệm PCR để chẩn đoán bệnh lao trên những trường hợp lao phổi AFB

âm tính mà có Bactec dương tính Đồng thời còn ít các công trình nghiên cứugiá trị các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán laophổi AFB âm tính

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, Xquang phổi chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB tính” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang trong chẩn đoán lao phổi AFB (-).

2 Nghiên cứu giá trị của PCR trong dịch rửa phế quản và trong đờm để chẩn đoán lao phổi AFB (-).

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tình hình bệnh lao hiện nay:

1.1.1.Trên thế giới: Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là

bệnh không thể chữa được, từ 1882 khi R Koch tìm ra vi khuẩn lao và mộtloạt thuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị laonhư các bệnh nhiễm trùng khác

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2005 trên thếgiới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao(2triệu người mỗi năm), trong 20 năm quancó khoảng 35 triệu người chết vìlao thì 98% nằm ở các nước đang phát triển [6]

Bảng 1.1: Uớc tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [6] Khu vùc Sè bÖnh nh©n (ngh×n) Tû lÖ/100 000 Tö vong do lao (bao gåm c¶ nhiÔm HIV)

Bản đồ lao kháng nhiều thuốc trên thế giới(WHO)[2] (nơi có dấu tròn).

Tử vong do lao: Trước khi cú húa trị liệu chống lao thỡ cú tới 50-60%bệnh nhõn lao sẽ tử vong trong vũng 5 năm sau khi được chẩn đoỏn, cao nhất

là lao phổi AFB dương tớnh trong đờm ( chiếm 54-66%), hiện nay tử vong dolao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hụ hấp, ung thư, tiờu chảy[2]

1.1.2 Tỡnh hỡnh bệnh lao ở Việt Nam:

Việt Nam được xếp vào nước cú bệnh lao ở mức trung bỡnh cao trongkhu vực, là một trong 22 nước cú bệnh lao trầm trọng trờn thế giới, theo thống

kờ của Chương trỡnh chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnhnhõn lao hiện mắc là 221000 ca, trong đú khoảng 78000 ca cú AFB dươngtớnh trong đờm, tỷ lệ mắc lao hàng năm cú xu hướng tăng lờn, tỷ lệ tử vong dolao là 25,1/100000 người, tương đương 20800 người[8]

1.1.3.Tỡnh hỡnh lao phổi AFB õm tớnh trong đờm.

Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có khoảng trên 5000 vi khuẩn/1ml thì mớidương tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ởEthipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%).[2].

Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoándựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB[7]

1.2 Nghiên cứu lao phổi AFB(-):

1.2.1.Định nghĩa lao phổi AFB (-):

Theo chương trình chống lao quốc gia 2007 [7]

Lao phổi AFB (-) thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xétnghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiếntriển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính

1.2.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới:

1.2.2.1.Trên thế giới:

Phát hiện và điều trị lao phổi AFB(+) luôn là chiến lược hàng đầu củachương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), bên cạnh đó việc phát hiện vàđiều trị lao phổi AFB (-) cũng rất cần thiết Người ta nhận thấy lao phổiAFB(-) tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong ít hơn lao phổi AFB(+), song việc pháthiện thường khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn nhiều bởi vì triệu chứng lâmsàng của bệnh lao cũng trùng hợp với triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnhphổi khác, vì vậy phải tiến hành một phương pháp chặt chẽ trong chẩn đoánlao ở những bệnh nhân có đủ ít nhất 3 mẫu đờm kết quả âm tính.Nếu chẩnđoán những bệnh phổi không phải do lao là bệnh lao thì làm chậm trễ việcchẩn đoán và điều trị sẽ không thích hợp Ngược lại nếu bệnh nhân lao khôngđược chẩn đoán sớm thì việc điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở lên khángthuốc và có thể gây tử vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng [8]

Nghiên cứu của Stuart M và cs (1996) cho biết với 139 trường hợp cótriệu chứng nghi lao phổi AFB(-), trong đó có 66 trường hợp được chẩn đoánlao chủ yếu dựa vào Xquang, và nuôi cấy chỉ có 16 trường hợp tìm được vikhuẩn lao chiếm tỷ lệ 11,5%, 57 trường hợp còn lại bệnh diễn biến tốt về lâmsàng và Xquang do điều trị bằng hoá trị liệu lao[9].

Theo Raviglione M.C (1998) nhận xét, ở giai đoạn sớm của bệnh, cáctriệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu, dấu hiệu chủ yếu là sốt vềchiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn Trong đó ho là triệu chứng phổ biếnnhất, lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm, ho máu ồ ạt

có thể xẩy ra do sự đứt vỡ của thành mạch máu ở hang lao[10]

Theo Rossman M.D và cs (1999)[11] đặc điểm lâm sàng của bệnh laophổi rất đa dạng và không đặc hiệu, tuy nhiên có một số dấu hiệu hướng tớichẩn đoán lao phổi: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm,mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, kèm theo bệnh nhân có ho khạc đờm, kháihuyết, đau tức ngực, khó thở xẩy ra khi có tổn thương nhu mô phổi rộng, hay

có hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi Với 110 bệnh nhân được chẩnđoán lao phổi AFB(-) Bah B và CS (2000) nhận thấy những bệnh nhân này

có các triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ như sau : sút cân, ho khan 80,9%, đaungực 44,3%, ho ra máu 20,2%[12]

Theo Colebunder R và cs (2000) đã nghiên cứu ở Hồng Kông với sựtiến triển của lao phổi AFB (-) bằng hoá trị liệu Với 283 bệnh nhân lao phổiAFB(-) đã được chọn một cách ngẫu nhiên để điều trị hoá trị liệu , lao phổihoạt động đã được xác định bằng nuôi cấy, Xquang hoặc lâm sàng xấu đi Ítnhất 71% của những bệnh nhân này tiến triển thành lao hoạt động , đòi hỏiphải điều trị Gần ½ những bệnh nhân lao phổi AFB (-) cần điều trị đã tiếntriển thành lao phổi hoạt động trong 3 tháng đầu [13]

Nghiên cứu của Harries A.D (2001) đã tiến hành trên 37 bệnh nhân ởMalawi với những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được nhận vào bệnh việnchẩn đoán lao phổi AFB(-) khi có những triệu chứng sau: ho > 3 tuần, khôngđáp ứng với kháng sinh, soi đờm AFB(-), Xquang có tổn thương lao phổi Dựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng đã định sẵn của nghiên cứu Kết quả chothấy có 259 bệnh nhân, 127 nam, 132 nữ với độ tuổi trung bình 37 tuổi thì93% ho > 3 tuần, 95% đã nhận điều trị một hoặc nhiều loại kháng sinh, 92%được thử đờm và 97% được kiểm tra Xquang phổi Có 148 bệnh nhân chiếm57% có 4 tiêu chuẩn trên và 238 bệnh nhân chiếm 92% có 3 tiêu chuẩn trên.Chẩn đoán lao phổi AFB(-), dựa vào lâm sàng của nghiên cứu có 203 bệnhnhân chiếm 78% Có 22 trường hợp (8%) được chẩn đoán lao màng phổi và

34 trường hợp (14%) là chẩn đoán khác[14]

Theo TCYTTG (2005), tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi ngàycàng tăng ở những nước có cả bệnh lao và HIV phổ biến, sự tăng số bệnh nhânlao phổi AFB(-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trịchẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính Vì vậy người ta tiến hànhnhững phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhanh AFB và nhận thấy nhữngphương pháp này có độ nhạy hơn nhiều so với phương pháp soi kính [6]

Theo nghiên cứu của Bah.B và cs tỷ lệ hang lao trên Xquang : 25,7%,đám mờ: 75,2%[12]

1.2.2.2 Tại Việt Nam:

Ở nước ta các công trình nghiên cứu lao phổi AFB(-) còn ít NguyễnViệt Cồ và cs (2000) nhận thấy trong số 1337 bệnh nhân có triệu chứng nghi

bị lao phổi AFB(-), các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ như sau: ho khạc(86,44%), đau ngực(76,27%), mệt mỏi(75,42%), sốt (69,49%), chán ăn(56,77%), Xquang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65%[15]

Theo Trần Văn Sáng (2002) bệnh nhân lao thường có triệu chứng lâmsàng như: sốt về chiều (37,5-38 0C), mệt mỏi, chán ăn, da xanh, ra mồ hôitrộm về đêm.Khám thực thể giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ không phát hiệnđược triệu chứng gì rõ rệt.Một số trường hợp nghe thấy rale nổ cố định ở một

vị trí là dấu hiệu có giá trị[16]

Theo Bùi Xuân Tám (1989) nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi AFB(-)Xquang phổi: thâm nhiễm khu trú ở phần cao của phổi, có thể phá huỷ và lantràn [17]

Theo Nguyễn Thu Hà (2006): triệu chứng ho máu nhẹ và ho khan ởbệnh nhân lao phổi AFB(-) chiếm tỷ lệ: 28% và 50% Xquang phổi tổnthương thâm nhiễm 78%, tổn thương hang và xơ hang là 18% và 8%, tổnthương ở thuỳ trên là 82%.Xét nghiệm PCR có độ nhậy 57,1%, độ đặc hiệu:93,3%, tri số dự báo dương tính 85,7%, trị số dự báo âm tính 75,7% [18]

Theo Trần Thị Minh Hằng (2008): triệu chứng ho ở bệnh nhân lao phổiAFB(-): 78% trong đó ho khan 52,4% Đau ngực là 51,9%, sốt nhẹ 20,4%, đa

số bệnh nhân không có tiếng rale: 72,2%.Trên Xquang: thâm nhiễm 72,9% vàtổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%).Xét nghiệm PCR độ nhậy: 33,3%, độđặc hiệu: 87,8%, trị số dự đoán dương tính là 75%, trị số dự đoán âm tính là54,4%.[19]

1.3.Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:

1.3.1 Lâm sàng, Xquang và các xét nghiệm thường quy:

1.3.1.1: Lâm sàng: Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì

vậy chẩn đoán xác định nhiều khi rất đơn giản nhưng cũng nhiều khi khókhăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm Nhiều tác giả cho rằng triệuchứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán[7,17,20,21]

Theo Maekura R và cs (2001) thì triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ýchẩn đoán sớm ngay cả khi Xquang phổi bình thường, trong nghiên cứu củamình, tác gia thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy trongkhi Xquang phổi bình thường, trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâmsàng của lao ở thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù Xquang phổi bìnhthường [20].

* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:

- Khởi phát từ từ(bán cấp): Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặcbiệt trong lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiệntriệu chứng, bệnh nhân bắt đầu với mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốtnhẹ về chiều, ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [22,23]

- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệuchứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêmlong đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màngphổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [24]

- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% cáctrường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phimphổi hàng loạt [23,25,26]

* Triệu chứng lâm sàng:

+/ Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [23,25], bệnh nhân có sốtnhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng hay có bội nhiễm vi khuẩn khác màqua cấy vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [26]

- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh

- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnhnhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [21,23, 27].

+/Triệu chứng cơ năng:

- Ho: Theo nhiều tác giả thì >90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho

có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFBcho những người ho > 2 tuần

Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong đờm,

do bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương pháp trựctiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản-phế nang để xét nghiệm [26,28]

- Đau ngực:Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổ thương phốihợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thểgây khó thở, thậm chí suy hô hấp [4,21,29]

+/ Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng thực thể, nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịchmàng phổi ( Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard),rale nổ hoặc rale ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạchchèn ép) [1,30,31]

1.3.1.2 Hình ảnh Xquang trong lao phổi:

* Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:

Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiênchụp Xquang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưathể thay thế được, chụp Xquang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khámbệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán laosau đó mới là phương pháp khác [32,33]

Tuy nhiên không có tổn thương Xquang nào là đặc hiệu cho lao phổi, cầnphải đọc phim theo chuỗi và kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác [34,35]

- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trênXquang thành 3 mức độ[36]:

Diện hẹp(mức độ nhẹ): Tổn thương không có hang, diện tích tổnthương ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phânthùy phổi.

Diện trung bình(mức độ vừa): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổngdiện tích không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3một phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm

Diện rộng (mức độ nặng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùyphổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm

- Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:

Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâmnhiễm, hang, vôi xơ (3,24,37) Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương laothường gặp ở vùng cao ( phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổnthương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễndịch [38]

Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn haybầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cảnquang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kíchthước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi làđám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nôngkhác nhau [31,33]

Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuầnnhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễmnhư: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tamgiác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốtrải rác trong phế quản phế viêm lao [33,39]

Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quangliên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang

thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổnthương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương

vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chứclân cận, hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển [33,40]

Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cảxương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết giántiếp qua co kéo tổ chức [29,33]

Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tốXquang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi,

ở hai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi Cácyếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi (3)

Tuy Xquang phổi giúp định hướng chẩn đoán lao phổi nhưng nếu phụthuộc vào Xquang như là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoán saitrong lao phổi Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trong 2229 bệnh nhân chụpXquang phổi có 227 bệnh nhân được xác đinh lao phổi dựa vào Xquang.Trong 227 bệnh nhân này có 81 người (36%) cấy đờm âm tính, 2002 bệnhnhân không được chẩn đoán lao phổi còn lại 31 bệnh nhân (1,5%) có kết quảcấy đờm dương tính [41]

* Nghiên cứu cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi:

Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nênphát hiện tổn thương nhạy hơn so với Xquang chuẩn [33]

1.3.1.3 Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi:

* Công thức máu: Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưngchỉ thiếu máu nhẹ, do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trunggian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phụchồi khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị [42].

* Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy

>80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao vớicác bệnh phổi khác [33]

1.3.2 Xét nghiệm tìm AFB:

1.3.2.1 Xét nghiệm đờm tìm AFB:

Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1mlđờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%,Bangladesh là 35%, Zimbabue là 26% [43]

1.3.2.2 Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen.

Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặcđiểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,

nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanhhơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [44].

Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trongđờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp , theocác nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợpdương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnhphẩm [33,40,45,46,47]

1.3.2.3 Kỹ thuật nuôi cấy nhanh ( Bactec, MGIT).

Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm đượckháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao khángthuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bọ còn đắt tiền nên không phổ cập[48,49,50]

Kỹ thuật sử dụng hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acidpalmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao, khi vi khuẩnchuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2(có cacbon phóngxạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm Kỹ thuật này cho kết quảnhanh (5-7 ngày)

Kỹ thuật MGIT (Mycobactetie Growth Indicator Tube)

Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh.Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO2 trong môi trường nuôicấy Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2 (môitrường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng) Phương pháp nàycũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày

1.3.2.4.Kỹ thuật PCR.

PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xácđịnh trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phảnứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerase

chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các Deoxynucleotidetriphosphat (DNTP) Kỹ thuật PCR có thể nhân lên tới triệu lần một mảnhAND mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực khuẩn lao, thời gianxho kết quả nhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được kháng sinh đồ [51].

Kỹ thuật PCR được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi AFB âmtính và lao ngoài phổi, có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong 24-48 giờ Độ nhậy

và độ đặc hiệu cao hơn so với soi kính và nuôi cấy Theo Jose M.D và cs(1995), PCR phát hiện được 102 trong số 105 bệnh nhân được chẩn đoán laophổi So sánh với phương pháp soi kính và nuôi cấy độ nhậy của PCR caohơn hẳn ( 97% so với 88% nuôi cấy và 65% của soi kính) Độ đặc hiệu PCR

là 100% [52] Tương tự trong nghiên cứu của Kolk và cs (1996), độ nhậy và

độ đặc hiệu PCR đều là 91% [53]

Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vikhuẩn/1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính Theo Carpentier E và cs(1995) 95% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có PCR dương tính Còn nghiêncứu của Kolk và cs (1996) PCR chẩn đoán được 91% trường hợp bị lao [53]

Ngoài ra bằng phương pháp PCR người ta còn phân biệt được vi khuẩnlao với các Mycobecterium khác Định hướng được khả năng kháng thuốcmột cách nhanh chóng

Nhược điểm của phương pháp này là không cho biết v khuẩn còn sốnghay đã chết Rất dễ dương tính giả khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR nếukhông tuân thủ chặt các quy trình kỹ thuật Có thể âm tính giả do sản phẩmsau khuyếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng

Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR được coi như tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xét nghiệm nàynhư một tiêu chuẩn tham khảo [54,55]

1.3.2.5 Xét nghiệm mô học:

Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ởgiữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bàokhổng lồ Langhans).

1.3.3 Cải thiện phương pháp soi trực tiếp:

Forelds J và cs (2000) thấy rằng nhuộm và soi trực tiếp bằng kính hiển

vi huỳnh quang có độ nhậy cao hơn kính hiển vi thông thường nên có thể ápdụng cho những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm, nhưng giáthành đắt hơn 5 lần và bóng đèn Halogen phải thay sau 20 giờ làm việc

Rieder HL (1998) nhận thấy trong những trường hợp lao phổi AFB âmtính, làm thuần nhất đờm bằng N-Acetyl-Cysteine có thêm NaOH, sau đó lytâm, soi trực tiếp tỷ lệ AFB dương tính đạt 20% [56]

1.3.4 Cải thiện mẫu bệnh phẩm:

Để tăng hiệu quả phát hiện AFB thì phải cải thiện phương pháp lấybệnh phẩm nhằm lấy được mẫu bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn nhất [44,49,52]

Thăm khám bằng nội soi: Soi thanh quản, soi màng phổi, soi phếquản…để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm AFB hoặc mô học

* Soi phế quản ống mềm:

Soi phế quản ống mềm trong lao phổi: nghi ngờ lao thanh quản, tìmAFB ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính bằng các phương pháp cổđiển, để phát hiện rò hạch vào phế quản trong lao hạch phế quản, để chẩnđoán mô bệnh bằng sinh thiết xuyên thành phế quản trong u lao, lao tản mạn,

để chẩn đoán ung thư phổi phát triển trên tổn thương lao hoặc ung thư kèmtheo lao để phân biệt lao với ung thư hay bệnh khác giống lao, ngoài ra còn đểchẩn đoán ho máu chưa rõ nguyên nhân, ngoài mục đích chẩn đoán soi phếquản còn mục đích điều trị như làm lưu thông phế quản, cắt bỏ u sùi trong phếquản[33,57,58,60]

Theo Rimmer J và cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phếquản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định những

trường hợp lao phổi mà Xquang không điển hình hoặc tổn thương phổi tốithiểu mà xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [61].

Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (RPQPN) làm tăng khả năng tìm thấyAFB cũng như thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN, nghiên cứu củaCharoenratanukul S và cs (1993) thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPNthấy Se 77%, Sp 83% [32]

Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích làchẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứucủa Chawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩnđoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [33]

Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăngkhả năng chẩn đoán lên nhiều [33,58,59]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu:

Gồm 50 bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm tính

và 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi theo tiêu chuẩn ATS điều trị tạibệnh viện 198 để tính độ đặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính(PPV), độchính xác (AC)[62] tại Bệnh viện 198 từ tháng 5/2012 đến tháng 7/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Nhóm 1(Nhóm nghiên cứu):là 50 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổiAFB âm tính theo tiêu chuẩn của Chương trình chống lao quốc gia [7]

Lao phổi AFB (-) thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xétnghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiếntriển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính

Có xét nghiệm nuôi cấy Bactec – MGIT 960 đờm hoặc dịch phế quảndương tính.Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh nhân được soi phếquản ống mềm lấy dịch rửa phế quản, phế nang

Nhóm 2 (Nhóm chứng): là 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổitheo hội lồng ngực Anh ( American Thoracic Society )[36]:

- Lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng với điều trị kháng sinh

- Có vi khuẩn mọc trong đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang

2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ:

Là những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên nhưng có sự khác biệt là:

- Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nuôi cấy Bactec-MGIT âm tính

- Bệnh nhân có chống chỉ định soi phế quản.

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu:

-Chọn mẫu tiện lợi: Lấy tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn như trên

và trong khoảng thời gian xác định

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

- Là nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu:

2.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng

Các bệnh nhân đều được học viên khám bệnh tỷ mỷ, khai thác tiền sửbệnh, các thông số đều được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu với các nộidung sau [1,51]:

rì rào phế nang giảm

2.3.2 Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiêng(nếu cần) tại khoa Xquang Bệnh viện 198.Tiến hành đọc phim theo phương

pháp hai người cùng đọc Học viên đọc phim cùng Ts Trần Văn Sáu, phân loạitổn thương, mức độ tổn thương cơ bản theo Đỗ Đức Hiển [3,16,17,36].

- Tổn thương cơ bản: Nốt, hang, thâm nhiễm, vôi xơ

o Thâm nhiễm: Thường là một đám mờ nhạt, kích thứoc khác nhau,giới hạn không rõ(đường kính trung bình 1-2 cm)

o Nốt: Kích thứoc nốt có thể khác nhau, trung bình 5-10mm, các nốt cóthể rải rác khắp 2 phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi

o Hang: Trên phim là một hình sang, bờ khép kín, kích thước hang cóthể to nhỏ khác nhau

o Xơ vôi: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả xương,thường hình tròn goặc bầu dục, kích thước đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnhphổi Xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián tiếpqua co kéo tổ chức

- Mức độ tổn thương:Phân loại theo AST(2000)[36]

o Tổn thương nhẹ(Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tíchmột bên hoặc hai bên không vượt quá một phân thuỳ phổi

o Tổn thương mức độ vừa( Độ II): Tổn thương một hoặc hai bên phổi,nhưng tổn diện tích tổn thương không được vượt quá một thuỳ phổi và tổnđường kính hang không vượt quá 4cm

o Tổn thương mức độ nặng(Độ III): Tổng diện tích tổn thương 1 hoặc

2 bên phổi chiếm cả một bên phổi và tổng đường kính hang vượt 4 cm

2.3.3 Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi:

Có các kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen, nhuộm Kin-youn, nhuộm soihuỳnh quang,các kỹ thuật này chỉ có thể phát hiện được vi khuẩn kháng cồn,kháng toan (AFB), không thể định danh được vi khuẩn và cũng chỉ phát hiệnđược AFB với điều kiện số lượng AFB trong 1ml bệnh phẩm từ 5000-10000

vi khuẩn

2.3.4 Kỹ thuật cấy vi khuẩn ngoài lao:

Bệnh phẩm đờm hoặc dịch rửa phế quản của bệnh nhân nhóm chứng sẽđược cấy, tìm vi khuẩn ngoài lao để xác định tác nhân gây viêm phổi đượcthực hiện tại Khoa Vi sinh bệnh viện 198

2.3.5 Kỹ thuật PCR (Được thực hiện tại Labo vi sinh Bệnh viện Phổi Trung ương).

tế bào, nó cũng có thể tái sao chép nhiều lần mảnh AND nếu được kích thíchđặc hiệu Bằng cách sử dụng một AND Polymerase đặc hiệu như Taqpolymerase và các chất cơ sở cần thiết cho tổng hợp AND, người ta có thểnhân lên tới triệu lần một mảnh AND mà ta muốn phát hiện như gen GroE đốivới trực khuẩn lao, sau khi chuỗi đích được khuyếch đại, vào lúc này có thểphát hiện bằng lai tạo với mẫu dò gien [61]

2.3.5.2 Thực hiện kỹ thuật[43,68]

* Chuẩn bị mẫu: 5ml dịch rửa phế quản phế nang vô trùng

* Sử lý mẫu: Dùng Guadinium thionyanate (GuSCN) để ly giải tế bào

và bất hoạt men Nuclease, bộc lộ AND và tách lọc chúng bằng gắn lên các hạtSilica hoặc diatom

* Chuẩn bị hỗn hợp phản ứng: Pha dung dịch hỗn hợp phản ứng gồm: 4loại nucleotid (2µM), 2 đoạn AND mồi (0,2 µM/mỗi đoạn), men ANDPolymerase (1U/50µL), trong dung dịch đệm Tris HCL (10mM Tris HCL và

50 mM NaCL) có chứa MgCL2 (2 µM), Uracil AND Glycosylate (UNG)được cho thêm vào hỗn dịch để chống nhiễm

Trình tự 2 đoạn mồi: INS2: 5’-GCGTAGGCGTTCGGTGACAAA-3’.Pt8:5’-GTGCGGATGGTCGCAGAGAT- 3’

* Phản ứng PCR được thực hiện trong 40 chu trình, mỗi chu trình gồm

3 giai đoạn phản ứng:

- Giai đoạn biến tính: 94◦C×1,5’

- Giai đoạn lai ghép: 65◦C×2’

- Giai đoạn tổng hợp: 72◦C×3’

Và chạy điện di để phát hiện sản phẩm PCR trên gien Agarose 2%trong đệm TBE (Tri 0,89 M, axit Boric 0,89M, EDTA 0,02M) với cường độdòng điện 2-3 V/cm², chụp ảnh bằng tia huỳnh quang

* Đánh giá kết quả: Do PCR có độ nhậy cao (Phát hiện 10fg tươngđương 1-3 vi khuẩn) nên kết quả phải phân tích, đánh giá so với chứng âm(chỉ có dung dịch hỗn hợp phản ứng) và chứng dương (AND của M.Tuberculosis), mỗi bệnh phẩm đầu được kiểm tra yếu tố ức chế bằng cáchchạy PCR với 2 ống: ống a chứa 10 bệnh phẩm đã sử lý, ống b chứa 5 bệnhphẩm đã xử lý + 5 AND của M.Smegmatis Kết quả là dương tính nếu 2 ống a

và b đều dương tính, kết quả âm tính nếu ống a âm tính, ống b dương tính,bệnh phẩm có chất ức chế nếu cả hai ống a và b đều âm tính (không có vạchđặc hiệu)

2.3.6 Kỹ thuật nuôi cấy BACTEC – MGIT 960 trên hệ thống máy Bactec 960:

2.3.6.1 Nguyên lý:

Quy trình kỹ thuật của khoa Vi sinh – Bệnh viện Phổi Trung Ương trên

hệ thống máy BACTEC – MGIT 960 nuôi cấy tự động với công nghệ cao củahãng BECTON DISKINSON (Mỹ)

Máy hoạt động trên nguyên tắc phát huỳnh quang, sử dụng môi trườnglỏng MGIT là môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao.Khí Oxy hoà tan trong môitrường canh cấy ảnh hưởng đến sự phát quang của chất huỳnh quang nằm ởđáy ống MGIT Lượng khí oxy lớn ngăn chặn sự phát quang của chất huỳnhquang và ngược lại Sauk hi ống nuôi cấy MGIT được cho them OADC đểgiúp sự tăng trưởng của vi khuẩn lao và PANTA để làm giảm sự nhiễm khuẩnkhác, mẫu phẩm được cấy vào ống Hoạt động ho hấp của vi khuẩn lao sẽ tiêuthụ khí oxy và thải CO2 do đó tại điều kiện cho chất huỳnh quang phát quang,dưới tac dụng ánh sang tia cực tím, bước song 365nm, máy sẽ tự động đo mứcphát quang này nhờ vào bộ cảm biến và sẽ cho kết quả dương tính hoặc âm tínhvới bệnh phẩm Kết quả được máy thong báo nhờ tín hiệu đèn hiển thị trên mànhình và bằng âm thanh cho người nghe Máy tự động kiểm tra dương tính 60phút /lần

Các hoá chất sử dụng:

- Ống MGIT: là ống thuỷ tinh đáy tròn, chứa:

+ 4ml canh cấy Middlebrook 7H9 có biến đổi

+ 110 ml chất huỳnh quang nằm ở lớp silicon ở đáy ống

+ 10% CO2

+ PH 6,7

- MGIT OADC: Chai thuỷ tinh màu nâu chứa 15 ml OADC, thànhphần gồm: Oleic acid (cơ chất quan trọng cho quá trình trao đổi chất của vikhuẩn lao), Albumin (cung cấp protein), Dextrose (cung cấp năng lượng),Catalase (tăng sự dung nạp khí bằng cách huỷ bỏ peroxides độc hại).

- MGIT PANTA: Hỗn hợp kháng sinh đông khô được tái tạo lại sau khicho 3 ml nứớc cất vô trùng, thành phần gồm: Polymycin B(diệt vi khuẩn gramâm), Trimethoprim (diệt vi khuẩn hiếu khí), Azlocillin (diệt vi khuẩnPseudomonas aeruginosa)

Bệnh phẩm là dịch phế quản hoặc đờm sau khi được tiền sử lý, chođúng 0,5ml mẫu bệnh phẩm vào ống MGIT sau khi đã cho hỗn hợp MGITOADC/PANTA, đóng nắp và trộn đều Chuyển ống MGIT đã được cấy vàomáy.Hoạt động hô hấp của vi khuẩn lao sẽ tiêu thụ khí oxym thải trừ khí CO2

và do đó tạo điều kiện cho chất huỳnh quang phát quang, máy sẽ tự động đomức phát quang do bộ tự cảm biến

Thời gian phát hiện mẫu dương tính:

2.3.7 Các bước tiến hành:

Tất cả các bệnh nhân vào viện được khám lâm sàng, làm các xétnghiệm theo mẫu bệnh án và nội dung nghiên cứu theo mẫu thống nhất

- Hỏi bệnh: tuổi, giới, tiền sử, thời gian bị bệnh, triệu chứng cơ năng

- Thăm khám lâm sàng: Triệu chứng toàn thân, triệu chứng thực thể hô hấp…

- Các xét nghiệm thường quy:Các xét nghiệm theo tiêu chuẩn

- Bệnh nhân được lấy đờm làm xét nghiệm PCR và MGIT- BACTEC ởnhóm nghiện cứu, Bệnh nhân nhóm chứng được lấy đờm tìm vi khuẩn ngoài lao.Bệnh nhân không lấy được đờm có thể soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm.

-Xquang phổi chuẩn: Tất cả bệnh nhân được chụp Xquang phổi và đượcđọc theo nguyên tắc hai người đọc, bao gồm học viên và thầy hướng dẫn

- Ghi nhận những bệnh nhân của nhóm nghiên cứu phải có Bactecdương tính

- Dương tính thật: Khi PCR (+), các triệu chứng lâm sàng, các tổnthương Xquang chuẩn ở nhóm bệnh lao.

- Dương tính giả: Khi PCR(+), các triệu lâm sàng của lao, các tổn thươngđặc trưng lao trên Xquang chuẩn ở nhóm bệnh nhân viêm phổi

- Âm tính thật: Khi PCR(-), không có triệu chứng lâm sàng bệnh lao,không có tổn thương đặc trưng lao trên Xquang chuẩn ở nhóm bệnh viêm phổi

- Âm tính giả: Khi PCR (-),không có triệu chứng lâm sàng bệnh lao,không có tổn thương đặc trưng lao trên Xquang chuẩn ở nhóm bệnh là lao

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

PCR- lao

Tính Se, Sp, NPV,

PPV

Kết luận

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

- Nhóm tuổi đang ở độ tuổi lao động (18 – 54 tuổi) chiếm 62% số trường hợp

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới.

Bảng 3.2.Phân bố bệnh nhân theo giới.

Nhóm Bệnh nhân nghiên cứu P

- Tỷ lệ nam giới bị bệnh (92%) nhiều hơn nữ giới (8%).Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.3 Tiền sử bệnh lao ngoài phổi.

n = 50

4%

96%

có mắc không mắc

Biểu đồ 3.2 Tiền sử mắc bệnh lao ngoài phổi của bệnh nhân nghiên cứu.

Biểu đồ 3.3 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu.

Nhận xét:

72% bệnh nhân lao phổi nghiên cứu có hút thuốc lá, thuốc lào, chỉ có28% bệnh nhân là không hút thuốc

không đtđ viêm gan gout bệnh khác

Biểu đồ 3.4 Tiền sử mắc bệnh khác của bệnh nhân nghiên cứu.

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo (60%)

- Tỷ lệ bệnh đái tháo đường là 20%, viêm gan là 4%, gout là 6%, các bệnh khác là 10%

3.1.6.Lý do đến khám của bệnh nhân nghiên cứu.

Biểu đồ 3.5 Lý do bệnh nhân đi khám bệnh.

Nhận xét:

Bệnh nhân nghiên cứu lý do vào viện đa số ho đờm 30%, ho khan 22%,sốt 22%, khó thở 4%, đau ngực 4% và kiểm tra sức khoẻ định kỳ 6%

3.2 Giá trị các triệu chứng lâm sàng.

3.2.3 Triệu chứng toàn thân.

Bảng 3.5.Giá trị các triệu chứng toàn thân.

chứng

Lao phổi (n=50)

Viêm phổi (n=30) Se Sp PPV NPV AC

3.2.4 Triệu chứng cơ năng.

Bảng 3.6 Giá trị chẩn đoán triệu chứng cơ năng.

Viêm phổi (n=30) Se Sp PPV NPV AC

nổ Se 18%, Sp 6,67%, rale rít, ngáy Se 2%, Sp 96,67% Hội chứng 3 giảm Se2%, Sp 83,33%, RRFN giảm Se 18%, Sp 96,67%.

3.3 Giá trị các triệu chứng Xquang phổi chuẩn.

3.3.1 Giá trị các tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn.

Bảng 3.8 Giá trị các tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn.

Các tổn thương cơ bản trên Xquang phổi chuẩn có Se, Sp,PPV, AC cao là:

- Tổn thương thâm nhiễm Se 96%, Sp 90%, PPV 94,12%, AC 93,75%

- Tổn thương dạng nốt Se 68%, Sp 86,67%, PPV 89,47%, AC 75%

Còn các dạng tổn thương khác có Sp cao nhưng Se thấp như tổn thươnghang Se 12% nhưng Sp 96,67%, Xơ vôi Se 36% nhưng Sp 93,33%, còn tổnthương dạng đông đặc có cả Se, Sp đều thấp (Se 8% và Sp 33,33%)

3.3.2 Giá trị vị trí tổn thương trên Xquang phổi chuẩn.

Bảng 3.9 Giá trị các vị trí tổn thương trên Xquang phổi chuẩn.