Tỷ lệ phỏt hiện bệnh nhõn lao phổi AFB(-) ở nhúm nghiờn cứu chỉ đạt 56% Trong đú: Bệnh phẩm là dịch rửa phế quản PCR (+) là 38%, PCR (-) là 4%
Bệnh phẩm đờm PCR (+) là 18%, PCR (-) là 40%
3.4.4.Giỏ trị xột nghiệm PCR trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-).
Bảng 3.15. Giỏ trị xột nghiệm PCR trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-).
Kết quả Se Sp PPV NPV AC
Giỏ trị
PCR(%) 56 76,67 80 51,11 63,75
Nhận xột:
Giỏ trị xột nghiệm PCR trong chẩn đoỏn lao phổi AFB (-) được xỏc định bằng nuụi cấy cú độ nhậy (Se) 56%, độ đặc hiệu(Sp) 76,67,%, Trị số dự đoỏn dương tớnh (PPV) 80%, Trị số dự đoỏn õm tớnh (NPV) 51,11%, Độ chớnh xỏc (AC)63,75%.
3.4.5.Giỏ trị PCR đờm trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-).
56% 44%
Bảng 3.16. Giỏ trị xột nghiệm PCR đờm trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-)
Kết quả Se Sp PPV NPV AC
Giỏ trị
PCR(%) 31,03 76,67 56,25 53,49 54,24
Nhận xột:
Giỏ trị xột nghiệm PCR đờm trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-) cú độ nhậy (Se) 31,03%, độ đặc hiệu(Sp) 76,67%, trị số dự đoỏn dương tớnh(PPV) 56,25%, trị số dự đoỏn õm tớnh (NPV) 53,49%, độ chớnh xỏc(AC) 54,25%.
3.4.6. Giỏ trị xột nghiệm PCR dịch rửa phế quản trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-).
Bảng 3.17.Giỏ trị xột nghiệm PCR dịch rửa phế quản.
Kết quả Se Sp PPV NPV AC
Giỏ trị
PCR(%) 90,48 76,67 73,1 92 82,35
Nhận xột:
Giỏ trị xột nghiệm PCR dịch rửa phế quản chẩn đoỏn lao phổi AFB(-) cú độ nhậy (Se) 90,48%, độ đặc hiệu(Sp) 76,67%, trị số dự đoỏn dương tớnh(PPV) 73,1%, trị số dự đoỏn õm tớnh (NPV) 92%, độ chớnh xỏc(AC) 82,35%.
3.4.7. Mối tương quan giữa kết quả PCR đờm và PCR dịch rửa phế quản trong chẩn đoỏn lao phổi AFB(-)
Bảng 3.18. Mối tương quan kết quả PCR đờm và PCR dịch rửa phế quản.
PCR Dương tớnh Âm tớnh P n % n % <0,05 Đờm 09 32,14 20 90,1 Dịch rửa PQ 19 67,68 02 9,9 Tổng số 28 100 22 100 Nhận xột:
Cú sự khỏc biệt về kết quả PCR ở bệnh nhõn nghiờn cứu lấy bệnh phẩm từ đờm và bệnh phẩm ở dịch rửa phế quản. PCR dương tớnh ở bệnh phẩm đờm là 32,14%, ở bệnh phẩm dịch rửa phế quản là 67,68%. PCR õm tớnh ở bệnh phẩm đờm là 90,1%, cũn ở bệnh phẩm dịch rửa phế quản là 9,9%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhõn lao phổi AFB(-) nghiờn cứu.
4.1.1.Đặc điểm về tuổi bệnh nhõn lao phổi phổi AFB(-).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.1 cho thấy, lao phổi AFB õm tớnh gặp nhiều ở lứa tuổi từ 18 – 44 (48%) và 45-65 (40%), lứa tuổi trờn 65 chỉ cú 6 trường hợp (12%).
Kết qủa này khỏc với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước và ngoài nước.
Trần Văn Sỏu (1999), bệnh nhõn lao phổi AFB(-), lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 31- 50 tuổi (75,34%) [30], cũn Hà Thị Tuyết Trinh (2004) lao phổi AFB(-) mới gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 16-44 tuổi (78,2%) [8]. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Thu Hà (2006), lứa tuổi từ 16-44 tuổi chiếm 82% số bệnh nhõn lao phổi AFB(-) nghiờn cứu [18].Cũn theo Notari M.O (1994), tỷ lệ mắc lao từ 14- 44 tuổi là 75% [63]. Cỏc kết quả này cao hơn nghiờn cứu của chỳng tụi.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Trần Thị Minh Hằng (2008), lứa tuổi 18- 44 tuổi chiếm (38,9%), 45 – 65 tuổi chiếm (33,3%) [19]
Giải thớch cho sự phự hợp và khỏc nhau này, chỳng tụi thấy cú thể Bệnh viện 198 và Bệnh viện Bạch Mai cựng là bệnh viện đa khoa và là tuyến Trung ương cuối cựng nờn những bệnh nhõn điều trị cựng từ tuyến trước gửi lờn, và Bệnh viện 198 là bệnh viện của ngành Cụng an nờn chủ yếu điều trị cho cỏn bộ chiến sỹ ở cỏc đơn vị trong ngành đang cụng tỏc và những người trong ngành đó được hưởng chế độ nghỉ hưu.Nờn những bệnh nhõn trẻ tuổi, triệu chứng lõm sàng rừ rang, rầm rộ cỏc bệnh xỏ đơn vị cú thể dễ dàng chẩn đoỏn ra bệnh và bệnh nhõn dễ dàng đỏp ứng với thuốc. Trong khi những bệnh nhõn
lớn tuổi , cơ thể cú sức đề khỏng yếu , kốm theo bệnh phối hợp tuổi già, do đú việc chẩn đoỏn sẽ khú khăn, dễ nhầm lẫn với cỏc bệnh khỏc, việc điều trị thuốc sẽ kộm hiệu quả hơn ở những bệnh nhõn trẻ tuổi, do đú bệnh nhõn phải được theo dừi điều trị tại cơ sở y tế chuyờn khoa cú đầy đủ trang thiết bị. Thờm vào đú, theo Troisier và Maclou, người già dễ mắc lao hơn do khả năng đề khỏng khụng đặc hiệu suy giảm [54].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm bệnh từ 18-55 tuổi chiếm tỷ lệ 66%. Chỳng tụi nhận thấy số cỏn bộ chiến sỹ đang cụng tỏc chiếm hơn một nửa số bệnh nhõn lao phổi AFB(-) nghiờn cứu. Đõy là lứa tuổi đang lao động tạo ra nhiều của cải cho xó hội, đồng thời tham gia vào nhiều hoạt động trong cộng đồng, nếu mắc bệnh sẽ trở thành nguồn lõy nhiễm quan trọng.
4.1.2. Đặc điểm về giới bệnh nhõn lao phổi AFB(-) .
Cú rất nhiều nghiờn cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng tỷ lệ lao phổi ở nam cao hơn ở nữ.
Theo Nguyễn Thu Hà (2006), tỷ lệ lao phổi AFB(-) ở nam là 74%, cao gấp 2,8 lần ở nữ (26%) [18]. Nguyễn Văn Thiờm (2001) cũng đưa ra nhận xột, lao phổi AFB(-) ở nam cao gấp 2-3,3 lần ở nữ[64]. Cũn theo Trần Thị Minh Hằng (2008) tỷ lệ lao phổi AFB(-) ở nam là 68,6%, ở nữ 31,5%, cao gấp 2,2 lần so với nữ [19].
Lý giải cho điều này, Holmes C.B (1999) cho rằng do ảnh hưởng của văn hoỏ xó hội, yếu tố sinh học, nam giới thường tham gia cỏc hoạt động xó hội nhiều hơn nữ giới vỡ vậy nhiều nguy cơ tiếp xỳc nguồn lõy, dễ mắc lao hơn nữ [65]. Ngoài ra theo Shukhova E.V(2005), cũng do đặc điểm xó hội, văn hoỏ, phụ nữ thường bận cụng việc gia đỡnh, phải trụng con nhỏ, thường họ ớt quan tõm đến bản thõn và sức khoẻ, nếu cú bệnh họ thường chịu đựng và tự điều trị. Do vậy tỷ lệ phụ nữ được phỏt hiện sẽ ớt hơn nam giới [66].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bảng 3.2 và biểu đồ 3.1, tỷ lệ lao phổi AFB (-) ở nam là 92%, nữ là 08%, cao hơn gấp 11,2 lần. Nghiờn cứu của chỳng tụi cho kết quả khỏc với cỏc nghiờn cứu khỏc.
Lý giải điều này bởi vỡ chỳng tụi thực hiện nghiờn cứu ở Bệnh viện 198 nờn đối tượng bệnh nhõn đa số là cỏn bộ chiến sỹ Cụng an do đú bệnh nhõn của chỳng tụi chủ yếu là nam giới.
4.1.3. Lao phổi AFB(-) và tiền sử cỏc bệnh kốm theo.
Hỳt thuốc là một yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc cỏc bệnh đường hụ hấp núi chung và lao phổi núi riờng. Nguy cơ mắc lao ở những người hỳt thuốc lỏ cao hơn 2-3 lần so với người khụng hỳt thuốc. Nguy cơ này là 2-4 lần đối với những người hỳt thuốc lien tục hơn 20 năm .Trong nghiờn cứu của Dhamgage TM (1998), số người hỳt thuốc lỏ ở bệnh nhõn lao chiếm 27%[38]. Theo Nguyễn Thu Hà(2006), tỷ lệ này là 46% [18], cũn Nguyễn Văn Thiờm (2001), tỷ lệ này là 40% [64].Cũn theo Trần Thị Minh Hằng(2008) tỷ lệ người lao phổi AFB(-) hỳt thuốc lỏ là 33,3% [19]. Nghiờn cứu của chỳng tụi biểu đồ 3 cú sự khỏc biệt so với cỏc nghiờn cứu trờn là tỷ lệ người hỳt thuốc lỏ 72%, Cú sự khỏc biệt này là do bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là nam giới chiếm 92% nờn cú sự khỏc biệt này.Kết quả này cho thấy nếu Nhà nước làm tốt cụng tỏc tuyờn truyền để người dõn bỏ thuốc lỏ thỡ tỷ lệ mắc lao sẽ giảm đỏng kể.
Nghiờn cứu cho thấy ảnh hưởng một số bệnh khỏc với lao phổi AFB(-), người ta thấy đỏi thỏo đường rất dễ mắc lao. Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn lao phổi AFB(-) cú đỏi thỏo đường của chỳng tụi là 20%. Nghiờn cứu của Trần Văn Sỏu (1999) bệnh đỏi thỏo đường là 36,9% [30 ], Nghiờn cứu của Trần Thị Minh Hằng (2008) tỷ lệ cú đỏi thỏo đường là 7,4% [19], cũn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lan Anh (2006) tỷ lệ đỏi thỏo đường là 30,9% [67].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi vấn đề mắc lao ngoài phổi trước đú cũng được nhắc tới, tỷ lệ mắc bệnh lao ngoài phổi trước đú chỉ cú 1 bệnh nhõn chiếm 4% biểu đồ 2, đõy là một tỡnh huống đỏng lưu ý trong mối quan hệ trực khuẩn lao – cơ thể. Một số bệnh nhõn lao đó khỏi nhưng cú thể bị mắc lại, khụng phải từ vi khuẩn của một bệnh nhõn khỏc mà do sự bột phỏt trở lại của chớnh những vi khuẩn vốn đang ‘nằm im’ trong cơ thể mỡnh.Nghiờn cứu của chỳng tụi là 4% tỷ lệ tương đối thấp, cú thể do đối tương nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là nam giới và là cỏn bộ chiến sỹ Cụng an nờn sức đề khỏng tốt và chế độ điều trị quản lý bệnh lao trong hệ thống y tế của ngành tốt làm giảm khả năng hoặt động của trực khuẩn lao trở lai. Vấn đề này cho thấy nếu bệnh nhõn lao được quản lý trong một hệ thống y tế tốt sẽ giảm được đỏng kể khả năng lao phổi tỏi phỏt.
4.1.4.Lý do đi khỏm bệnh của bệnh nhõn lao phổi AFB(-) nghiờn cứu.
Lý do đi khỏm là triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhõn khú chịu nhất, buộc phải đến với thầy thuốc để điều trị.Bệnh nhõn được chẩn đoỏn sớm hay muộn để kịp thời điều trị hay khụng tuỳ thuộc vào việc bệnh nhõn cú nhận biết được những dấu hiệu này để đến với thầy thuốc hay khụng. Trong thời đại hiện nay, khi cỏc thuốc điều trị lao rất phổ biến thỡ tỷ lệ bệnh nhõn chết do lao phổi sẽ khụng hoàn toàn phụ thuộc vào thuốc nữa mà một phần là do chẩn đoỏn đỳng hay sai, cú kịp thời hay khụng.
Nghiờn cứu của chỳng tụi ở 50 bệnh nhõn lao phổi AFB(-) thỡ lý do đi khỏm chủ yếu do ho kộo dài chiếm 52% trong đú ho đờm 30%,ho khan 22%, ho mỏu 12%, sốt chiếm 22% số bệnh nhõn và đi khỏm định kỳ là 6% (biểu đồ 3.5).
Như vậy ho là lý do nhiều nhất bệnh nhõn đi khỏm.Điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Jose A.C.L(2004) cho rằng những bệnh nhõn ho kộo dài trờn 14 ngày cần phải được làm xột nghiệm soi đờm tỡm AFB [52].
Tỷ lệ 6% bệnh nhõn kiểm tra sức khoẻ định kỳ vụ tỡnh phỏt hiện lao phổi ở nghiờn cứu của chỳng tụi gợi ý đến việc cần phải tăng cường cụng tỏc kiểm tra, chăm súc sức khoẻ tại cộng đồng để phỏt hiện những bệnh nhõn lao phổi khụng triệu chứng, nếu khụng số bệnh nhõn này sẽ là nguồn lõy nhiễm.
4.2.Giỏ trị cỏc triệu chứng lõm sàng của bệnh nhõn lao phổi AFB(-) nghiờn cứu.
4.2.1. Thời gian mắc bệnh của nhúm bệnh nhõn cú PCR(+) và PCR(-).
Đõy là thời gian tớnh từ khi cú triệu chứng đầu tiờn đến khi bệnh nhõn đến khỏm.Trong nghiờn cứu của chỳng tụi bảng 3.3, chỳng tụi so sỏnh thời gian mắc bệnh trờn 2 tuần của nhúm nghiờn cứu cú PCR(+) và PCR(-) và thời gian dưới 2 tuần của nhúm nghiờn cứu cú PCR(+),PCR(-)cho thấy lần lượt là 58,82%, 41,18% và54,55%, 45,45% và sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ cú nghĩa là thời gian phỏt bệnh trờn và dưới 2 tuần đều khụng ảnh hưởng tới kết quả của xột nghiệm PCR. Vấn đề này cho thấy rằng thời gian phỏt bệnh khụng ảnh hưởng tới việc phỏt hiện vi khuẩn lao của xột nghiệm PCR, điều này khụng đỳng với thực tế rằng thời gian phỏt hiện bệnh càng dài thỡ khả năng tỡm thấy vi khuẩn lao càng cao, và nguồn lõy càng nguy hiểm [16].
Lý giải điều này cú thể là do thời gian chọn mốc 2 tuần là khụng chớnh xỏc, cú nghĩa là thời gian 2 tuần là chưa đủ để vi khuẩn lao phỏt triển để tạo ra sự khỏc biệt trong bệnh phẩm hoặc cũng cú thể xột nghiệm PCR chưa được chớnh xỏc điều này cú lẽ là phự hợp hơn bởi vớ xột nghiệm PCR là xột nghiệm cú rất nhiều sai số.Và giỏ trị của xột nghiệm này sẽ được làm rừ tiếp sau.
Nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.5) cho thấy khởi phỏt bệnh của nhúm lao phổi chủ yếu là bỏn cấp (Se 54%, Sp 71,86%) khởi phỏt lặng lẽ tuy Se thấp (Se 26%) nhưng Sp đạt 100% rất đặc hiệu cho lao.
Theo nhiều nghiờn cứu về vi khuẩn lao và bệnh học lao thỡ vi khuẩn lao là loại vi khuẩn gõy bệnh trong tế bào, sinh sản chậm 20 – 24 giờ / lần, bệnh lao là bệnh món tớnh cỏc triệu chứng thường xuất hiện từ từ, người bệnh lỳc đầu chỉ cảm giỏc mệt nhẹ, sỳt cõn khụng rừ rệt, vỡ vậy chủ quan khụng đi khỏm bệnh [16,17].
Bệnh nhõn trong nghiờn cứu cứu của chỳng tụi đa số là Cụng an đang làm việc, đặc biệt nhiều bệnh nhõn nghiện thuốc lỏ vỡ vậy ho cú thể chủ quan do thuốc lỏ nờn khụng đi kiểm tra, hơn nữa cú thể người bệnh bị chẩn đoỏn nhầm giữa lao và một số bệnh nhiễm trựng khỏc của đường hụ hấp.
Theo Trần Văn Sỏu (1999) thỡ khởi phỏt lặng lẽ cú Sp 10,48%, Sp 100%, khởi phỏt bỏn cấp Se 68,55%, Sp 74% [30]. Cũn theo Bựi Xuõn Tỏm (1998) thỡ khởi phỏt cấp tớnh trong lao phổi chủ yếu gặp ở cỏc thể đặc biệt như viờm phổi bó đậu, phế quản phế viờm lao, thuỳ viờm lao với cỏc biểu hiện như sốt cao, khú thở, đau ngực, gầy sỳt nhanh, cú thể ho ra mỏu [17].
Như vậy nghiờn cứu của chỳng tụi cũng như một số nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cho thấy trong lao phổi AFB õm tớnh trong đờm cũng như cỏc thể lao khỏc của người lớn cỏch khởi phỏt thường từ từ với cỏc triệu chứng tăng dần vỡ đỏp ứng miễn dịch trong lao là đỏp ứng miễn dịch trung gian tế bào hỡnh thành viờm mạn tớnh, quỏ trỡnh phỏt triển tổn thương khụng liờn tục cú thời gian xe kẽ hay đợt bựng phỏt.
4.2.3.Triệu chứng toàn thõn.
Sốt là một triệu chứng toàn thõn hay được nhắc tới trong nghiờn cứu lao phổi. Sốt trong lao thường là sốt nhẹ, sốt về chiều. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.5) , tỷ lệ sốt nhẹ về chiều cú Se 82%, Sp 76,67%,
PPV 85,42%, AC 80%, một số triệu chứng toàn thõn khụng đặc hiệu khỏc như gầy sỳt cõn cú Se 72%, Sp96,67%, PPV97,3%, AC 81,25%, ra mồ hụi trộm về đờm cú Se 40% nhưng Sp cao đạt 100%, PPV 100%, AC 62,5%.
Một số kết quả nghiờn cứu trong và ngoài nước cũng cho kết quả tương tự của chỳng tụi.
Theo Trần Văn Sỏu (1999) thỡ sốt nhẹ về chiều cú Se 79,03%, Sp 76%, PPV 84,09%, AC 78,16%, gầy sỳt cú Se 62,09%, Sp 94%, PPV 96,28%, AC 71,84%, ra mồ hụi trộm về đờm Se 55,65%, Sp 86%, PPV 90,79%, AC 69,34% [30]
Theo Nguyễn Việt Cồ (2000) tỷ lệ sốt nhẹ về chiều chiếm 69,5% [15], Nguyễn Thu Hà (2006) thỡ tỷ lệ sốt nhẹ về chiều cũng đạt 54% [18], Trần Thị Minh Hằng (2008) sốt nhẹ về chiều đạt 20,6% [19], tỷ lệ này trong nghiờn cứu của Nguyễn Văn Thiờm (2001) là 66,7% [64]. Cỏc tỏc giả nước ngoài như HuChon G (1997), Barnes P.F (1998) cũng cho kết quả tương tự là 59% và 60% [12,41].
Như vậy cỏc triệu chứng toàn thõn này tuy khụng đặc hiệu nhưng theo kết quả của chỳng tụi thỡ một số triệu chứng như sốt nhẹ về chiều, gầy sỳt, ra mồ hụi trộm cú ý nghĩa gợi ý, định hướng rất cao để chẩn đoỏn bệnh nhõn lao phổi. Theo Trần Văn Sỏng, những triệu chứng này thường thấy ở bệnh nhõn lao phổ i[16].
4.2.4. Triệu chứng cơ năng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.6) thỡ ho khan cú Se 32%, Sp 90%, PPV84,21%, AC 53,75%, so sỏnh với một số tỏc giả khỏc thỡ độ nhạy ho khan của chỳng tụi thấp hơn. Theo Trần Văn Sỏu (1999) ho khan cú Se 66,13%, Sp 82%, PPV 90,11%, AC 70,69%[30], Nguyễn Việt Cồ (2000) triệu chứng ho gặp 86,4%[15], Nguyễn Thu Hà (2006) ho khan chiếm 50%[18],
Trần Thị Minh Hằng (2008) cho thấy ho khan chiếm 52,4%[19], cũn Hu Chon G(1997) ho chiếm 76% [41].
Cũn ho đờm trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.6) cho thấy Se 74%, Sp 10%, PPV57,81%, AC 50% so với một số tỏc giả khỏc kết quả của chỳng tụi cú sự khỏc biệt. Theo Trần Văn Sỏu (1999) ho đờm Se 21,77%, Sp 24%, PPV 41,51%, AC 22,41%[30]. Theo Nguyễn Thu Hà (2006) cho thấy ho đờm chiếm 18%[18]. Theo Trần Thị Minh Hằng (2008) ho khan chiếm 23,8%[19].
Cú thể lý giải sự khỏc biệt giữa kết quả này của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc là do bệnh nhõn của chỳng tụi nghiờn cứu chủ yếu là nam giới, tỷ lệ hỳt thuốc lỏ trong nhúm nghiờn cứu chiếm tỷ lệ cao do đú đa số bệnh nhõn đến với chỳng tụi là cú ho đờm. Theo Garay SM (1996) thỡ trong lao phổi, tổn thương hoại tử nhu mụ phổi, đồng thời tổn thương lan tràn đường phế quản gõy viờm loột niờm mạc phế quản kớch thớch gõy ho, tuy vậy ho khạc đờm khụng đặc hiệu cho lao phổi mà do cũn nhiều nguyờn nhõn khỏc như viờm phế quản mạn tớnh do hỳt thuốc lỏ [49].
Ho mỏu trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.6) cú Se 18% nhưng Sp 93,33%, PPV 81,82%, AC46,25% . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự một số nghiờn cứu khỏc trong nước. Theo Trần Văn Sỏu (1999) cho thấy