14 Tuyến vú BS Armando E Griuliano PTS Đoàn Húu Nghị - UNG THƯ VÚ Ở NỮ Những yéu tố cần thiết cho chấn đoán • Những phụ nữ cố tỷ lệ mắc bệnh cao người cổ muộn, người cố tiền sử gia đình cố người bị ung thư vú cố tiền sử cá nhân bị ung thư vú loại loạn sản tuyến vú © Những dấu hiệu sớm: khối u đơn độc, chắc, ranh giới không rõ ràng; Chụp tuyến vú có hình ảnh bất thường khối u không sờ thấy ® Những dấu hiệu muộn hơn: da núm vú tụt vào; hạch vùng nách; vú to ra, màu đỏ, phù nề; đau, khối sưng dính vào da thành ngực • Những dấu hiệu muộn: lở loét, bạch mạch, phù nề cánh tay; di xương, phổi, gan, não vị trí xa khác NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP Dấu hiệu thường gặp bệnh ung thư vú sờ thấy có khối u, tự bệnh nhân phát khối u cđ thể lành tính, ác tính Một khối u sờ cố thể phẳng mềm (như u xơ tuyến vú nang tuyến vú) cố thể không (như ung thư) Nhiều bệnh nhân thấy đau vú, điều thường không liên quan với bệnh nặng thường đo thay đổi u xơ tuyến vú phụ nữ tiền mãn kinh Tuy nhiên vài bệnh nhân kêu đau phát cố ung thư Thông thường bệnh nhân cố u lan toả liên quan đến đau chẩn đoán lâm sàng bệnh u xơ Bệnh lành tính ác tính vú cố thể biểu chảy dịch núm vú tụt núm vú hay đỏ núm vú giống chàm Chảy dịch núm vú hầu hết cố liên quan với loạn sản ống lành tính u nang Chảy dịch máu dấu hiệu ung thư thường dấu hiệu u nhú nội tuyến lành tính Núm vú tụt hay đỏ chàm cđ thể bệnh ung thư bệnh Paget Nhiều thay đổi da cố thể thấy u lành tính ác tính Ban đỏ phù nề biểu viêm vú ung thư vú giai đoạn muộn hay ung thư vú kèm theo viêm Đau vú thường cđ liên quan với bệnh u xơ tuyến vú, kèm với ban đỏ phù nề thỉ cố biểu viêm vú Lõm da chỗ tụt núm vú cố thể dấu hiệu bệnh u xơ tuyến vú hay viêm phần vú co thể biểu bệnh ung thư bên Hiếm có ung thư cổ biểu hạch sờ rõ ràng mà không cố bất thường vú đố 963 Một u ác tính CQ thể rõ ràng, biểu dạng khối u kèm theo hạch bất thường da cđ thể ỉà dày lên phần vú không co bất thường khác Đa số người cd vấn đề liên quan đến vú họ bệnh lành tính cố nhiều bệnh nhân cố dấu hiệu trỉệu chứng vú cđ thể cố liên quan hay tiềm ẩn ung thự cân theo dõi chặt chẽ NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Xét nghiệm chẩn đoán đáng tin cậy ung thư vú sinh thiêt mờ sinh thiết thực sau bác sỉ phẫu thuật cắt bỏ u thỉ nhà tế bào học tiến hành xét nghiệm tế bào học không cđ kết âm tính giả dương tính giả Sinh thiết kim to kỹ thuật chẩn đoán tiến hành cách lấy khối mô lõi kim cắt to Trong sinh thỉết kim bất kỳ, vấn đề cố thể lấy nhầm bệnh phẩm chọc kim sai vị trí đưa đến kết âm tính giả Chọc hút kim nhỏ để xét nghiệm tể bào học kỹ thuật hữu ích, lấy tế bào từ khối u vú kim nhỏ (cỡ 22) nhà tế bào học làm xét nghiệm Kỹ thuật thực dễ dàng rẻ nhiều so với sinh thiết mở Nhược điểm kỹ thuật đòi hỏi kỹ chẩn đoán cao nhà tế bào học chẩn đoán bệnh ung thư vú kỹ thuật lấy bệnh phẩm tổn thương sâu cố thể lẩn Tỉ lệ dương tính giả thấp, 1-2% Tỉ lệ chẩn đoán âm tính giả chọc hút dịch kim nhỏ lên đến 10% số nhđm Hầu hết thầy thuốc lâm sàng cố kinh nghiệm không để lại khối u rõ vú bệnh nhân chí chọc hút kim nhỏ âm tính, trừ chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh vú xét nghiệm tế bào âm tính Siêu âm thực chủ yếu để phân biệt u nang hay tổn thương đặc không để chẩn đoán ung thư Siêu âm cố thể cho thấy khối bất thường nang Nếu khối u sờ rõ thầy thuốc cảm thấy dạng nang cố thể dùng kim cỡ 18 để chọc hút dịch làm chẩn đoán nang Nếu dịch nang hút không cố máu làm xét nghiệm tế bào học Nếu u không tái phát không cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán Chụp tuyến vú cố mật độ tăng mà không sờ thấy u cần kiểm tra siêu âm để xác định tổn thương nang hay đặc Khi bác sĩ thấy cổ nghi ngờ bất thường qua chụp vú mà sờ nắn cần sinh thiết xác định vị trí chụp hình tuyến vú Điều thực chụp vú theo hai bình diện vuông góc đặt kim hay dây thép gần vị trí bất thường để người phẫu thuật viên cđ thể sử dụng kim hay dây thép dẫn đường xác định tổn thương lúc mổ Sau chụp X quang cố thể xác định vị trí kim liên quan đến tổn thương, bác sĩ thực vết mổ phẫu tích lớp da xác định kim Sử dụng phim dẫn đường, vị trí cố tổn thương xác định lấy bỏ Đôi xảy trường hợp không sờ 964 thấy tổn thương qua chỗ rạch là'trường hợp vi calci hđa cần phải chụp lại tuyến vú để xác định tổn thương lấy Lúc cần cố thêm kim thứ hai để xác định vị trí tổn thương cho nhà tế bào học Những mô hai chiều máy vi tính gàn phối hợp với phòng chụp X- quang vú để xác định bất thường vú tiến hành sinh thiết kim mà mổ, hướng dẫn chụp X-quang vú, làm sinh thiết đưa vào tổn thương phim chụp X-quang vú"và lấy mẩu bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào giải phẫu bệnh Những nghiên cứu mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim cho thấy kết tương đương với phương pháp sinh thiết đưa định vị chụp X-quang tuyến vú Sinh thiết kim thích hợp định vị phim X-quang tuyến vú tổn thương dễ thấy TỈ LỆ MẮC VÀ NHỮNG YỂU TỐ NGUY Ung thư vú đứng hàng đầu bệnh ung thư nữ giới đứng thứ hai nguyên nhân gây tử vong ung thư nữ giới sau ung thư phổi Khả bị ung thư vú tăng lên theo lứa tuổi phụ nữ Độ tuổi trung bình mắc bệnh ung thư vú nữ giới khoảng 60 61 tuổi Có khoảng 182.000 ca mắc bệnh ung thư vú khoảng 46.000 ca tử vong bệnh phụ nữ Mỹ năm 1995 Với tỷ lệ mắc này, Hỉệp hội ung thư Mỹ dự đoán hay phụ nữ Mỹ cố người bị ung thư vú Phụ nữ cố mẹ hay chị em gái bị ung thư vú dễ bị bệnh so với người khác Tỉ lệ mắc táng lên bệnh nhân cố mẹ hay chị em gái họ bị ung thư vú thời kỳ mãn kinh hay ung thư hai vú bệnh nhân có tiền sử cổ họ hàng bị ung thư vú hay hệ đầu Tuy vậy, 90% số phụ nữ ung thư vú không cố tiền sử họ hàng nữ giới bị ung thư vú, Những phụ nữ không sinh đẻ người sinh sau 35 tuổi cố tỉ lệ mắc ung thư vú cao phụ nữ sinh đẻ nhiều lần Phụ nữ cđ kinh nguyệt muộn mãn kinh sớm Gổ tỉ lệ mắc ung thư vú thấp hơn, cố kinh sớm (dưới 12 tuổi) mãn kinh muộn (sau 50 tuổi) cố tăng nhẹ nguy bị ung thư vú Loạn sản tuyến vú (bệnh u xơ vú), kèm theo với thay đổi tăng sinh, u nhú, tăng sản biểụ mô không điển hình cố liên quan đên tăng tỉ lệ bị ung thư vú Một phụ nữ có ung thư bên vú cố nguy cao bị ung thư vú bên Phụ nữ bị ung thư thân tử cung cố nguy cao ung thư vú phụ nữ bình thường, phụ nữ ung thư vú cố nguy cao tương ứng mác ung thư nội mạc tử cung, ỏ Mỹ ung thư vú người da trắng nhiều người da màu Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh người da màu (nhất da đen) tăng lên, đặc biệt phụ nữ trẻ Nối chung tỉ lệ mác bệnh ghi nhận nước phát triển thấp đố tỉ lệ mắc cao nước phát triển, trừ Nhật Bản Một vài thay đổi cd thể ghi nhận không nước phát trỉển, cố thể cđ khác biệt Các thuốc tránh thai uống không 965 làm tăng nguy bị ung thư vú Các yếu tố ăn uống đặc biệt tăng tỉ lệ mỡ phần ăn cđ thể làm thay đổi tỉ lệ mắc bệnh Cđ vài chứng cho ràng sử dụng estrogen cho phụ nữ sau mãn kinh cố thể làm tăng tỉ lệ mác ung thư vú dùng estrogen liều cao kéo dài Những nghiên cứu khác cho thấy phụ nữ cố tiền sử gia đình bị ung thư vú dùng thuốc estrogen sau mãn kinh dùng estradiol làm tăng nhẹ nguy bị ung thư vú Uống rượu làm tăng nguy bị ung thư vú Những phụ nữ cố nguy cao bị bệnh ung thư vú (bảng 14-1) cần đăng ký với bác sĩ khu vực, hướng dẫn kỹ thuật tự khám vú cần theo dõi cẩn thận Bảng 14-1 Các yếu tố liên quan đến tàng nguy cú ung thư vú ^ Chủng tộc Da trắng Tuổi Trung niên Tiền sử gia đình Mẹ, chị em gái gái bị ung thư vú (đặc biệt bị ung thư vú hai bên hay ỏ tuổi tiền mãn kinh) Tiền sử bệnh tật trưỏc Ung thư nội mạc tử cung Một vài dạng loạn sản tuyến vú Ung thư ỏ vú bên Tiền sử kinh nguyệt Có kinh sớm (dưối 12 tuổi) Thai nghén Sinh đầu muộn Mãn kinh muộn (sau 50 tuổi) (1) Nguy bị ung thư vú ỏ phụ nữ da trắng 1/8 Các chương trình sàng lọc bao gồm khám chụp X-quang tuyến vú định kỳ cho phụ nữ cổ nguy cao nhằm nâng cao tỉ lệ phát sởm bệnh ung thư vú cải thiện tỉ lệ sống thêm sau điều trị 30% Nhưng không may hầu hết phụ nữ bị ung thư vú không xác định yếu tố nguy phân tích số liệu dịch tễ học không xác định phụ nữ cò yếu tố nguy sàng lọc không cố giá trị Do vậy, hầu hết tất phụ nữ tuổi 35 có nguy ung thư vú nên cần sàng lọc Sử dụng chương trình sàng lọc cho toàn xã hội thực Những kỹ thuật chi phí chụp X-quang tuyến vú lần sử dụng xe tải lưu động thử nghiệm để cố gắng làm giảm chi phí sàng lọc Gàn dự án quốc gia phẫu thuật vú (NSABP) bắt đầu so sáng sử dụng tamoxifen với nhổm chứng bệnh nhân không cố dấu hiệu bị ung thư vú nguy cao bị bệnh Thử nghiệm tranh cãi cổ thể xác định phương tiện dược học để phòng bệnh phụ nữ trẻ 966 PHÁT HỈÊM SỚM UNG THƯ vú Các Chương trình sàng lọc Các chương trình sàng lọc số lượng lớn bao gồm khám lâm sàng chụp X-quang tuyến vú phụ nữ triệu chứng lâm sàng tiến hành Những chương trình sàng lọc thường xuyên phát khoảng 10 trường hợp ung thư 1000 phụ nữ 50 tuổi khoảng trường hợp ung thư 1000 phụ nữ 50 tuổi Có khoảng 80% phụ nữ không thấy hạch nách sưng phẫu thuật, đố cđ 45% bệnh nhân không cố hạch nách sưng trường hợp điều trị thường quy Phát sớm ung thư vú trước di đến hạch vùng làm tăng cao tỉ lệ sống thêm sau điều trị khoảng 85% phụ nữ phát sớm sống thêm năm sau điều trị Cả khám lâm sàng chụp X-quang vú cần thiết chương trình sàng lọc, phát sớm khoảng 35-50% ca ung thư vú chụp X-quang tuyến vú 40% khác phát cần sờ nắn Khoảng 1/3 trường hợp bất thường phát sàng lọc qua chụp X-quang vú khẳng định ác tính sinh thiết Phụ nữ độ tuổi 20-40 cần khám vú 2-3 năm lần phần khám định kỳ Phụ nữ 40 tuổi cần khám vú hàng năm Độ nhạy chụp X-quang vú thay đổi từ xấp xỉ 60% đến 90% Độ nhạy phụ thuộc vài yếu tố, bao gồm tuổi (mật độ vú), kích thước u, vị trí u hình phim X-quang phụ nữ trẻ cổ vú chắc, X-quang tuyến vú nhạy phụ nữ nhiều tuổi cổ nhiều mỡ vú, phụ nữ chụp X-quang cổ thể phát gần 90% ca ác tính Các khối u nhỏ, đặc biệt không cổ ổ calci hoá nhỏ, khổ phát hiện, đặc biệt vú cố mật độ Sự thiếu tính nhạy cảm phụ nữ trẻ đưa đến nghi ngờ giá trị chụp X-quang vú sàng lọc phụ nữ 40-50 tuổi Độ đặc hiệu chụp X-quang tuyến vú thay đổi từ khoảng 30% đến 40% bất thường phim chụp X-quang vú mà không sờ thấy Trái lại độ đặc hiệu 85% đến 90% ác tính cổ dấu hiệu lâm sàng Tháng năm 1993, Viện ung thư Quốc gia tổ chức hội thảo sàng lọc ung thư vú Mục đích hội thảo nhận xét thử nghiêm sàng lọc lâm sàng gần Hội thảo xem xét nghiên cứu ngẫu nhiên tập trung vào biểu lâm sàng liên quan đến hiệu sàng lọc ung thư vú nhổm tuổi khác Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có dự án kế hoạch bảo hiểm y tế cho thấy hiệu sàng lọc cho phụ nữ tuổi 40 49 Hiệu ghi nhận 10 18 năm sau nghiên cứu làm giảm 25% tử vong ung thư vú Một số thử nghiệm Thuỵ Điển cho thấy tỉ lệ tử vong ung thư vú phụ nữ nhổm tuổi giảm 13% sau 12 năm theo dối; giảm không cđ ý nghĩa thống kê Trong phân tích kỹ lưỡng thử nghiệm ngẫu nhiên, tỉ lệ chết ung thư vú gàn giống phụ nữ tuổi 967 40-49 sàng lọc không sàng lọc, hiệu sàng lọc phụ nữ tuổi 50-69 rõ ràng khẳng định qua thử nghiệm lâm sàng Hiệu sàng lọc phụ nữ nhiều tuổi 70 không cố sức thuyết phục khổ xác định cố phụ nữ 70 tuổi sàng lọc Khi dự án bảo hiểm sức khoẻ tiến hành, gần tất phụ nữ 50 tuổi cần khám lâm sàng chụp X-quang vú Quan điểm soạn thành luật nhổm khác nhau, bao gồm Viện ung thư Quốc gia, Hội ung thư Mỹ Trường cao đẳng Điện quang Mỹ Tuy tồn vấn đề hiệu sàng lọc phụ nữ 50 tuổi Những vấn đề tác hại tiểm ẩn tia X phụ nữ trẻ giá trị chung phát sớm đưa phần lớn không để ý đến nhom sàng lọc độ tuổi 40 50 Trong nghiên cứu dự án bảo hiểm sức khỏe cho thấy hiệu sàng lọc phụ nữ thử nghiệm gần Canada lại cho thấy rút ngắn thời gian sống thêm không giải thích đến tử vong nhổm sàng lọc Cổ số lượng nhỏ bệnh nhân nghiên cứu không thấy cố hiệu 95% bệnh nhân chịu ảnh hưởng tốt đến sống tiềm ẩn ảnh hưởng cổ hại Một phần lớn bệnh nhân cần hưởng hiệu sàng lọc tuổi 40-49, nhổm có tỉ lệ mắc ung thư vú thấp Thêm vào vấn đề bệnh nhân nhổm kiểm soát với bệnh nhân không khám lâm sàng không sàng lọc phim chụp X-quang vú, vấn đề chất lượng chụp X-quang vú vấn đề bổ sung tính ngẫu nhiên, phục tùng làm cho trình tìm hiểu thử nghiệm kh