Tăng huyết áp,mạch máu và bạch huyết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Tăng huyết áp 10 BS.Barry M M assie - GS.Trần Dỗ Trinh Vào khoảng 50 triệu người Hoa Kỳ bị tăng huyết áp (THA) (huyết áp tâm thu > 140mmHg huyết áp tâm trương >90mmHg) điều trị vỉ huyết áp cao Tỷ lệ người tăng huyết áp tăng lên theo tuổi, người da đen cao người trắng Mặc dù phần lớn người bị tăng huyết áp biết tình trạng bệnh họ, số người điều trị trở huyết áp bình thường Tỷ lệ tử vong tai biến mạch não bệnh tim mạch vành, biến chứng tăng huyết áp, giảm từ 40-60% qua 2-3 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị bệnh nhân thành công tăng lên Cho đến nay, tăng huyết áp chẩn đoán phân loại trước hết dựa vào số huyết áp tâm trương Tuy nhiên, biết tỷ lệ biến chứng tử vong tàng lên huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương tăng, người 50 tuổi, huyết áp tâm thu yếu tố dự đoán biến chứng tốt Như trình bày bảng 10-1, tăng huyết áp chẩn đoán dựa vào tăng huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương, mục đích điều trị đạt giảm hai Huyết áp nên đo huyết áp kế thủy ngân tốt với cách sử dụng dẫn cách đo chuấn Bởi vì, số huyết áp nhiều người thay đổi, đặc biệt bối cảnh bệnh viện nên việc chẩn'đoán tàng huyết áp đặt sau đo huyết áp lần thời điểm khác nhau, thường qua vài tháng trừ tăng huyết áp nặng kết hợp với triệu chứng (xem bảng 10-1) THA thoáng qua xúc động lo sợ gây không nên chẩn đoán bệnh THA cố thể xu hướng tiến triển nổ Theo dõi HA liên tục 24 giúp cho việc đánh giá bệnh nhân bị tầng huyết áp giới hạn HA thay đổi bệnh viện việc đánh giá THA khđ điều trị khả điều trị triệư chứng có liên quan đến THA Kỹ thuật trở nên phổ biến ngày sử dụng rộng rãi, nđ nên sử dụng để định biện pháp điều trị đặc biệt vi giá thành đắt (vào khoảng 300USD) THA lỉên tục không thiết phải định điều trị thuốc Phương thức điều trị không dùng thuốc việc đánh giá cá nhân tỷ lệ lợi ích nguy điều trị thuốc nên tiến hành trước điều trị thuốc bệnh nhân THA nhe (HA tâm trương < lOOmmHg, HA tâm thu < 160mmHg) 619 ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP Bệnh sinh phân loại A.T'HA nguyên phái : Vào khoảng 95% cảc trường hợp tìm thấy nguyên nhân Bệnh xảy 10-15% người lớn da trắng 20-30% người da đen Hoa Kỳ ổự khởi phát THA nguyên phát thường tuổi 25 35 Nđ gặp người 20 tuổi, người trẻ tuổi THA thứ phát suy thận, hẹp động mạch chủ chiếm phần lớn trường hợp, số lượng lại tương đối nhỏ Việc đánh giá HA thường thời giai đoạn đầu bệnh Thậm chí trường hợp xác định HA thường thay đổi nhiều đáp ứng với xúc cảm hoạt đông thể lực Huyết áp bệnh nhân đo nhà hoạt động hàng ngày máy đo huyết áp mang theo thường thấp số huyết áp đo quan, phòng khám lâm sàng bệnh viện đáng tin cậy tiên lượng bệnh Bảng 10-L Phân loại theo dõi số đo- huyết áp Phân loại^2^ Huyết ép ỉâmthu (mmHg) Huyết áp ỉâmtrương Cách theo dối (mmHg) Binh thường 120 Đánh giá định (1) Báo cáo lần thứ ủ y ban quốc gia phát hiện, giáo dục điều trị tăng huyết áp (JNCV) Arch Intern Med 1993;153;154 (2 )Khi huyết áp tâm thu tâm trương rơi vào loại khác thi loại cao đưộc chọn để phân loại huyết áp ngưòi THA đơn độc xác định HA tâm thu từ 140mmHg huyết áp tâm trương 90 mmHg (3) Xem xét đưa lòi khuyên thay đổi cách sống (4) Ỏ ngưòi từ 18 tuổi trỏ lên không điều trị thuốc hạ huyết áp không bị bệnh cấp tinh Dựa vào số huyết áp trung bình nhiều lần đo ỏ hai nhiều thòi điểm khác sau sàng lọc ban đầu 620 Bệnh sinh THA nguyên phát gồm nhiều yếu tố Yếu tố gen đống vai trò quan trọng Những trẻ em cố người cha mẹ bị THA thường cố khuynh hướng cố số đo HA cao Các yếu tố môi trường đđĩìg vai trò quan trọng Ăn nhiều muối thời gian dài xem yếu tố bênh sinh THA nguyên phát, ăn nhiều muối đơn cđ thể không đủ để làm tăng huyết áp tới mức bất thường mà phải kết hợp ăn nhiều muối với địa di truyền điều cân thiết Các yếu tố khác cố thể yếu tố bệnh sinh THA nguyên phát gồm: ỉ Táng hoạt tính hệ thân kinh giao cảm: Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm rõ rệt bệnh nhân trẻ tuổi, người cọ thể cố nhịp tim nhanh cung ỉượng tim cao Tuy nhiên không thấy mối tương quan rõ rệt nồng độ catechoỉamin huyết tương huyết áp Sự nhậy cảm phản xạ mạch đóng vai trồ quan trọng bệnh sinh tăng hoạt tính giao cảm Hoạt tính giao cảm CQ thể vai trò tăng huyết áp ’’không ổn định” đặc trưng thay đổi rõ rệt huyết áp hoàn cảnh khác hoạc chí giống 2.Hệ thống renin-angiotensin Renin enzym làm tiêu protein tế bào cạnh cầu thận bao quanh tiểu động mạch đến đáp ứng với số kích thích, bao gồm giảm áp lực tưới máu thận, giảm thể tích lòng mạch giảm catecholamin lưu hành tuần hoàn, tầng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, dãn tiểu động mạch giảm kali máu Renin tác động đến angiotensinogen để cắt bỏ 10 peptid acid amin thành angiotensin L Peptid tác động men chuyển angiotensin tạo thành angiotensin II Cổ acid amiiì chất co mạch mạnh chất kích thích chủ yếu giải phổng aldosteron từ tuyến thượng thận Mặc đù vai trò quan trọng hệ thống việc điều hòa huyết áp nổ không đống vai trò hàng đầu bệnh sinh táng huyết áp nguyên phát hầu hết bệnh nhân Những người da đen bị tăng huyết áp người già co khuynh hướng cđ hoạt tính renin huyết tương thấp Những bệnh nhân cố reniĩì huyết tương thấp cố thể có khối lượng tuân hoàn cao Mức hoạt tính renin huyết tương cd thể phân loại tốt liên quan tới chế độ muối ăn vào tiết muối qua nước tiểu Vào khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp tiên phát có mức renin tương đối cao, 60% có mức bệnh thường 30% cđ mức tương đối thấp Mặc dù đo góp vào hiểu biết sinh lý bệnh tăng huyết áp đo hoạt tính renin huyết tương cố ứng dụng lâm sàng Rô ỉ loạn hài tiêt natri niệu: người bình thường tăng tiết natri qua thận họ nhằm đáp lại tăng huyết áp động mạch tăng lượng muối tải thể tích Những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt huyết áp họ bình thường, lại có khả náng giảm tiết muối tải Sai sốt co thể gây 621 I tăng thể tích huyết tương tăng huyết áp Tuy nhiên tăng huyết áp mạn tính, tải muối thường điều chỉnh bình thường 4.Natri calcỉ tể bào: Ngày cd nhiều chứng chứng tỏ Na+ tế bào máu tế bào tổ chức khác tăng lên bệnh rìhân tăng huyết áp nguyên phát Điều rối ỉoạn trao đổi Na+, K+ chế vận chuyển Na+ khác Các chất "ưa digitalis" tuần hoàn cố thể có vai trò định Tăng Na+ tế bào cđ thể dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ tế bào trao đổi dễ dàng Điều giải thích tăng trương lực trơn mạch máu, đặc trưng tăng huyết áp hình thành 5.Các yếu tố làm nặng lên: Một số tình trạng làm nặng lên thúc đẩy xuất tăng huyết áp người có địa di truyền Béo phì chứng rõ ràng tinh trạng này, nđ thường kết hợp với tăng thể tích lòng mạch cung lượng cao vừa phải Giảm trọng lượng người béo phì làm giảm nhẹ huyết áp Uống nhiều rượu làm tăng huyết áp, cổ lẽ tăng catecholamin huyết tương Tăng huyết áp cố thể khố khống chế bệnh nhân uống 40g rượu ethanol ngày (2 cốc) cốc lớn Hút thuốc làm tăng huyết áp cấp tính tăng norepinephrin huyết tương Mặc dù tác dụng lâu dài hút thuốc tăng huyết áp chưa rõ ràng, tác dụng tổng hợp hút thuốc tăng huyết áp bệnh tim mạch chứng minh rõ ràng Huyết áp không nên đo vòng sau hút thuốc 12 sau uống rượu Mối liên quan gắng sức huyết áp thảo luận Tập luyện thể dục làm hạ thấp huyết áp người lại trước đổ, luyện tập căng thẳng người vốn hoạt động co thể có tác dụng Mặc dù thành kiến phổ biến, mối liên quan stress tăng huyết áp chưa chứng minh rõ ràng Đa hồng cầu dù tiên phát làm giảm thể tích huyết tượng tăng độ nhớt máu cđ thể làm tăng huyết áp B Tăng huyểt úp thứ phát: Vào khoảng 5% cắc bệnh nhân bị tăng huyết áp cổ thể tìm thấy có nguyên nhân đặc hiệu Các nguyên nhân thứ phát gồm: L Sừ dụng estrogen: Nguyên nhân cố thể xác định thường gặp sử dụng kéo dài thuốc uống tránh thai Co thể thấy huyết áp tăng lên chút phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống, gặp táng huyết áp đáng kể Tăng huyết áp táng thể tích hoạt tính hệ renin-angiotenin-aldosteron tăng Rối loạn tăng tổng hợp tiền chất renin gan Vào khoảng 5% phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống lâu ngày cổ huyết áp tăng 140/90mmHg Điều đổ tương ứng với tỷ lệ mắc gấp đôi tỷ lệ dự kiến Tăng huyết áp liên quan tới thuổc tránh thai thường thấy nhiều phụ nữ 35 tuổi, người dùng thuốc tránh thai năm người béo phì Tăng huyết áp thường thấy người sử dụng viên estrogen liều thấp Trong 622 hâu hết trường hợp, tăng huyết áp cđ thể hết ngừng thuốc tránh thai, nđ cố thể vài tuần Không cđ chứng chứng tỏ sử dụng estrogen sau mãn kinh gây tầng huyết áp 2.Bệnh Bất kỳ bệnh nhu mô thận cố thể gây tăng huyết áp thứ phát Cơ chế tàng huyết áp thận nhiều khía cạnh hầu hết trường hợp cố liên quan tới tăng thể tích lòng mạch tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosteron Tàng huyết áp làm suy thận tiến triển nặng lên, phát sớm tăng huyết áp điều trị tích cực việc quan trọng Tăng huyết áp cố thể m ất thể tích huyết tương khống chế thuốc lọc máu sau cắt thận hai bên (hiếm khỉ cần thiết) thường cải thiện sau ghép thận Tuy nhiên, tăng huyết áp sau ghép thận vấn đề Điều ghi nhận có thúc đẩy phần liệu pháp miễn dịch cyclosporin Bệnh thận đái tháo đường nguyên nhân riêng biệt đặc trưng tăng huyết áp mạn tính Tiến triển trình bị nâng lên tăng huyết áp cầu thận, vừa thân nổ lại bị xấu tăng huyết áp hệ thống Tình trạng dãn tiểu động mạch đến thuốc ức chế men chuyển angiotensin làm giảm mức độ tiến triển bệnh Tăng huyết ấp mạch mấu thận: Hẹp động mạch thận nguyên nhân thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát chiếm 1-2% bệnh nhân tăng huyết áp Nguyên nhân người trẻ phì đại lớp xơ Nđ chiếm khoảng 30% bệnh mạch máu thận, nd thường gặp phụ nữ 50 tuổi Số lại bệnh mạch thận hẹp vữa xơ động mạch thận Cơ chế tăng huyết áp mạch máu thận ỉà giải phóng nhiều renin giảm dòng máu tới thận Tăng huyết áp mạch máu thận cố thể xảy nhánh đơn độc động mạch thận bị hẹp, cđ tới 25% bệnh nhân hai động mạch bị tắc Tăng huyết áịp mạch thận cố phương thức tăng huyết áp nguyên phát nhựng nên nghi ngờ trường hợp sau : (1) Nếu tăng huyết áp xuất tuổi 20 sau 50; (2) Nếu cố tiếng thổi động mạch thận vùng thượng vị; (3) Nếu cổ bệnh vữa xơ động mạch chủ động mạch ngoại biên, (4) cổ xấu đột ngột chức thận sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin Việc đánh giá thêm nên định bệnh nhân có biểu này, đặc biệt tăng huyết áp khố khống chế thuốc Không cố xét nghiệm "sàng lọc" lý tưởng cho tăng huyết áp mạch máu thận Tất xét nghiệm không đủ đặc hiệu nên quần thể co tỷ lệ bệnh thấp , kết dương tính giả vượt dương tính thật, độ nhạy vượt 80% Nếu nghi ngờ tăng huyết áp mạch máu thận cao chụp động mạch thận, xét nghiệm chẩn đoán xác định cách giải tốt nhất, bệnh nhân nghỉ ngờ mức vừa phải tới thấp 623 chụp thận đồng vị phđng xạ thực phòng thăm dò cố kinh nghiệm trước sau sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin có lẽ thăm dò chẩn đoán không chảy máu tốt nhất, Các xét nghiệm cđ cho thây thận nhỏ với chức giảm bên thận co động mạch bị hẹp, rSự thu nhận thuốc (captopriỉ 50mg uống enaỉaprỉlat 2,5mg tiêm tĩnh mạch) độ thải chất đông vị phổng xạ bị chậm Tuy nhiên bệnh thận hai bên khó phát hai thận bị tổn thương ngang Một phương pháp chẩn đoán khác hoạt tính renin ngoại biên sau kích động thuốc ức chế men chuyển angiotensin chụp buồng bể thận qua đường tĩnh mạch, số chuyên gia ủng hộ Ngoại trừ hẹp giới hạn (>80-90%) cố ổ, mức độ hẹp nên đánh giá đo khác biệt hoạt tính renin tĩnh mạch thận Nếu tổn thương không liên quan với "nhảy vọt” hoạt tính renin, tàng huyết áp thường tồn điều trị Điều trị bệnh nhân bị tăng huyết áp mạch thận rõ ràng Những người trẻ bệnh nhân cố nguy cao ỉứa tuổi mà không đáp ứng với điều'trị thuốc thỉ nên sửa chữa tổn thương Mặc dù kết qủa phẫu thuật sửa chữa động mạch thận nối chung ỉà tốt, nong động mạch thận qua da phương thức ưa dùng cho trường hợp phì đại xơ cho trường hợp tổn thương hẹp xơ cứng động mạch riêng rẽ mà không cố tổn thương ỉỗ động mạch thận Những người già, đặc biệt họ cố bệnh thận hai bên yếu tố nguy khác cố thể điều trị thuốc chức Ĩ1áng thận không bị xấu Mặc dù thuốc ức chế men chuyển làm tăng tỷ lệ thành công điều trị thuốc tầng huyết áp hẹp động mạch thận, thuốc thường gây hạ huyết áp mức chức thận xấu người cổ hẹp động mạch thận hai bên Như chức thận huyết áp phải theo dõi chặt chẽ tuân đâu điều trị bệnh nhân mà vấn đề cần phải cân nhác Cương aldosíeron tiên phát hội chứng Cushing: bệnh nhân có tiết aldosteron mức chiếm 0,5% tất trường hợp tăng huyết áp Tổn thương thường thấy tuyến thượng thận, cổ bệnh nhân có phì đại tuyến thượng thận hai bên Chẩn đoán nên nghi ngờ bệnh nhân cố hạ kali máu trước điều trị lợi tiểu no kết hợp với tiết nhiều kali nước tiểu (thường >40meq/lít mẫu tức thời) mức hoạt tính renin huyết tương bị giảm Nồng độ aldosteron nước tiểu máu tăng Tổn thương cố thể chứng minh chụp cắt lớp cộng hưởng từ hạt nhân siêu âm bụng gặp bệnh nhân bị hội chứng Cushing (thừa glucocorticoid) cố thể co biểu táng huyết áp dấu hiệu 624 u íủy 'thượng thận Mậc dù tàng huyết áp u ưa chrom thường nghĩ cơn, song hầu hết bệnh nhân cố tăng huyết áp bền bỉ Phân lớn bệnh nhân có thay đổi huyết áp tư mức nhiều người tiến triển không dung nạp glucose Chẩn đoán điều trị tổn thương trình bày chương riêng Hẹp eo động mạch chủ: nguyên nhân tăng huyết áp gặp trình bày chương Tăng huyẽí áp kết hợp với íhai nghén: Tảng huyết áp phát nặng lên thời gian có thai nguyên nhân thường gặp tử vong người mẹ thai nhi (xem chương 16) Các nguyên nhân khác lăng huyết áp thứ phát: Tăng huyết áp kết hợp với táng calei máu nguyên nhân , to đầu chi, cường tuyến giáp, thiểu tuyến giáp, số dạng rối loạn thần kinh gây tăng áp lực nội sọ Các biến chứng tảng huyết áp không điều trị Các biến chứng tàng huyết áp cổ liên quan tới tăng huyết áp bền bỉ với thay đổi có tính chất hậu mạch máu tim, tới xơ vữa kèm theo tăng lên tăng huyết áp kéo dài Tỷ lệ tử vong biến chứng cao tăng huyết áp liên quan tới huyết áp tâm thu lẫn huyết áp tâm trương Tuy nhiên, tổn thương quan đích thay đổi rõ rệt gỉữa cá nhân co mức huyết áp thức Huyết áp di động có ỉiên quan chặt chẽ với tổn thương quan đích Các biến chứng đặc biệt gồm: A Bệnh tim mạch tăng huvêí áp: Biến chứng tim nguyên nhân chủ yếu bệnh tử vong tàng huyết áp tiên phát, việc dự phòng chúng mục đích điều trị Dấu hiệu phì đại thất trái điện tâm đồ thấy 2-10% người bị tàng huyết áp lâu ngày Các tiêu chuẩn siêu âm thường gặp tới 50% bệnh nhân Một hỉnh thành, phì đại thất trái dấu hiệu nguy cao cho biến chứng tử vong Đối với mức huyết áp nào, cđ mặt phì đại thất trái thường với mối nguy tăng lên nhiều lần Một số nghiên cứu dịch tễ học chứng tỏ ràng dày thất trái siêu âm yếu tô tốt nhát cho tiên lượng Dày thất trái cố thể gây làm dễ xuất biến chứng tim táng huyết áp, suy tim ứ trệ, rối loạn nhịp thất, thiếu máu tim chết đột ngột Rối loạn chức tám trương thất trái, cố thể biểu dấu hiệu triệu chứng suy tím ứ trệ, thường thấy bệnh nhân tăng huyết áp láu ngày Phì đại thất trái tăng huyết áp thoái triển điều trị Sự thoái triển cố liên quan chặt chẽ với mức giảm huyết áp tâm thu 625 không phản ánh sử dụng thuốc đặc hiệu Trong hai nghiên cứu iớn thuốc ỉợi tiểu làm giả111 khối thất trái ngang nhiều so sánh với loại thuốc khác Trong tăng huyết áp đơn đỘG cđ thể dẫn đến nhiều biến chứng tim này, kết hợp tăng huyết áp với bệnh mạch vành nghiện rượu tạo tác dụng cộng hưởng việc gãy biến chứng Ỏ bệnh nhân cố yếu tố nguy mạch vành thêm vào, tỷ lệ bệnh động mạch vành triệu chứng tăng lên cố giá trị yếu tố dự đoán biến chứng phì đại thất trải B Bệnh mạch máu não tăng huyểí áp: Tãng huyết áp nguyên nhân chủ yếu tai biến mạch não, đặc biệt chảy máu não nhũn não Các biến chứng mạch máu não cố liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương Tỷ lệ biến chứng giảm rõ rệt điều trị hạ áp c Bệnh thận dỡ tăng huyết áp: Tăng huyết áp lâu ngày dẫn tới xơ hđa thận, nguyên nhân thường gặp suy thận Điều trị hữu hiệu ỉàiìi hạn chế tổn thương thận tầng huyết áp Bệnh thận thứ phát thường gặp người da đen người da trắng Tăng huyết áp đóng vai trò quan trọng việc làm tiến triển nhanh loại bệnh thận khác, đđ bệnh thận đái tháo đường ỉà thường gặp Các thuốc ức chế men chuyển angiotensin chứng tỏ có hiệu đặc biệt bệnh thận đái tháo đường D Phình tách động mạch chủ: Tăng huyết áp ỉà nguyên nhân chủ yếu yếu tố làm nặng lên nhiều bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ Chẩn đoán điều trị phình tách động mạch chủ trình bày chương 11 E Cấc biên chứng xơ vữa: Hầu hết bệnh nhân bị tăng huỵết áp Hoa Kỳ chết biến chứng xơ vữa liên quan tăng huyết áp bệnh tim mạch xơ vữa ỉà chặt chẽ so với biến chứng thảo luận Điều chứng tỏ nguồn gốc nhiều yếu tố vữa xơ Điều trị tăng huyết áp cố hiệu qủa cố tác dụng dự phòng biến chứng bệnh mạch vành, thử nghiệm chứng minh cách đáng tin cậy hiến chứng mạch vành cố thể giảm người cố nguy cao F Tăng huyểt áp ác tính tăng huyết áp tiên triền nhanh: Bất kỳ hình thái tăng huyết áp bền bỉ, tiên phát thứ phát cố thể đột ngột trở thành nặng lên, với hậu gây bệnh não, bệnh thận, bệnh vống mạc, suy tim, nhồi máu tim Các biến chứng thảo luận phần cấp cứu tăng huyết áp Biểu hỉện lâm sàng Các biểu lâm sàng cận lâm sàng cd thể phản ánh tổn thương "cơ quan đích”: tim, não,thận, mắt, động mạch ngoại biên A Các triệu chứng• Tăng huyết áp nhẹ tới vừa thường kết hợp với sức khỏe bình 626 thường hạnh phúc nhiều năm Các triệu chứng mơ hồ thường xuất sau bệnh nhân nghe thấy họ cố "tăng huyết áp" Đau đầu vùng chẩm xảy vào lúc sáng sớm giảm ngày điểm đặc trưng loại đau đầu khác xảy Tăng huyết áp tiến triển nhanh cổ thể kết hợp với buồn ngủ, nhâm lẫn, rối loạn thị giác nôn, buồn nôn (bệnh não tàng huyết áp) Bệnh nhân bị u tủy thượng thận, chế tiết nhiều norepinephrin thường cđ tăng huyết áp bền bỉ cđ thể cố tăng huyết áp Các (kéo dài từ vài phút đến vài giờ) lo lắng, đánh trống ngực, vã mồ h.ôi, xanh xao, run lập cập nôn buồn nôn xảy ra? huyết áp tăng lên rõ rệt đau thắt ngực phù phổi cấp tính cố thể xảy Trong tăng aldosteron tiên phát, bệnh nhân cố thể cổ đợt tái phát mệt mỏi toàn thân liệt dị cảm , đái nhiều đái đêm, hạ kali máu kết hợp, nhiẻn tăng huyết áp ác tính xảy Tăng huyết áp mạn tính thường dẫn tới phì đại thất trái, kết hợp với rối loạn chức tâm trương, giai đoạn muộn cđ rối loạn chức tâm thu, khổ thở gắng sức khổ thở kịch phát ban đêm cố thể xảy Phì đại thất trái nặng dẫn tới thiếu máu tim (đặc biệt có bệnh mạch vành đồng thời), rối loạn nhịp thất, chết đột ngột Tổn thương thận cố thể không gây triệu chứng, đái máu thường thấy pha ác tính Tổn thương não gây ra: (1) đột qụy nghẽn mạch não (2) chảy máu não nhỏ lớn phình mạch nhỏ động mạch nhỏ sọ não Bệnh não tàng huyết áp cổ thể ứ trệ mao mạch cấp xuất tiết với phù não gây Các dấu hiệu thường điều trị đầy đủ tiến hậnh nhanh chống Mặc dù mối liên quan chặt chẽ huyết áp tậm trương bệnh não tăng huyết áp nđ thường vượt 130mmHg B Cấc dâ u hiệu: Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào nguyên nhân tàng huyết áp? vào thời gian mắc tăng huyết áp mức độ nặng bệnh mức độ ảnh hưởng đến quan đích ỉ Huyết áp: Huyết áp (HA) nên đo sau bệnh nhân nghỉ ngơi 10 phút điều kiện ấm áp, yên tĩnh thân thiện Trong ĩân khám nên đo HA hai tay mạch chi yếu nên đo HA hai chân để loại trừ hẹp eo động mạch chủ Nên tiến hành đo HA tư nằm đứng để phát trường hợp hạ huyết áp tư thế, thường có u tủy thượng thận Những bệnh nhân già cố số đo tăng giả tạo mạch máu ép gây Điều nghi ngờ trường hợp cố dấu hiệu Osler - động mạch trụ động mạch quay cổ thể đập bao bơm căng mức huyết áp tâm thu Đôi cố thể cần thiết phải đo trực tiếp áp lực lòng động mạch, đặc biệt bệnh nhân có tăng huyết áp nặng rõ 627 rệt, người không dung nạp điều trị Võng mạc: Sự phân ỉoại thay đổi võng mạc Keith - Wagener (KW) tăng huyết áp không đầy đủ có thay đổi giai đoạn II cao báo trước tiên lượng xấu Tim động mạch: Tiếng thứ hai mạnh ổ van động mạch chủ tiếng cỉầc tống máu tâm thu sớm cd thể xảy Thất trái to với phập phồng thất trái chứng tỏ bệnh cổ từ lâu, o bệnh nhân già thường cố tiếng thổi tâm thu xơ hđa động mạch chủ gây cổ thể dẫn tới hẹp động mạch chủ đáng kể số người Hở van động mạch chủ co thể nghe thấy tới 5% bệnh nhân hở đáng kể mặt huyết động cố thể phát siêu âm Doppỉer 10 - 20% Nhịp ngựa phi tiền tâm thu (S4) trương dãn thất trái giảm thường gặp Mạch: Sự nảy chậm mạch chi nên so sánh để loại trừ hẹp eo động mạch chủ Tất mạch lớn ngoại biên nên đánh giắ để loại trừ phình tách động mạch chủ xơ vữa động mạch ngoại biên, mà chúng cố thể kết hợp với tổn thương động mạch thận C- Các dấu hiệu cận lâm sàng: hầu hết xét nghiệm cận lâm sàng bình thường tăng huyết áp không cđ biến chứng Các xét nghiệm làm để phát tàng huyết áp thứ phát tình trạng quan trọng kết hợp Như vậy, xét nghiệm chuẩn nên gồm đo hemoglobin (để phát thiếu máu đa hồng cầu), xét nghiệm nước tiểu chức thận (để phát protếin niệu, đái máu, cặn, chúng cố thể bệnh thận tiên phát xơ hốa cầu thận), đo huyết (để phát cường aldosteron), đo đường máu ỉúc đổi (để phát bệnh đái tháo đường dấu hiệu u tủy thượng thận), đánh giá lipid huyết tương (là dẫn nguy xơ vữa động mạch) xác định nồng độ acid uric (là dẫn thêm mối nguy nổ tăng đố chống định tương đối điều trị lợi tiểu) D- Điện tâm đồ X quang ngực: Các tiêu chuẩn điện tâm đồ cố độ đặc hiệu cao không nhạy để đánh giá phì đại thất trái Kiểu thay đổi ST - T "căng" dấu hiệu bệnh nặng cổ tiên lượng xấu Phim X quang ngực không dùng đánh giá thường quy bệnh nhân tăng huyết áp không cố biến chứng nđ thường không mang lại thông tin thêm E Siêu âm : Siêu âm nhạy điện tâm đồ việc phát dày th ất trái đo khối thất trái dự đoán tiên lượng quần thể Tuy nhiên biết thông số hữu ích việc xác định nhu cầu điều trị chọn lựa điều trị, thăm dò không nên áp dụng cho bệnh nhân không cố biến chứng F Các thăm dò chẩn đoán: Chỉ khỉ biểu lâm sàng xét nghiệm thường quy gợi ý tăng huyết áp thứ phát tầng huyết áp cđ biến chứng 628 Nhận định chung Thiểu tĩnh mạch mạn tính nói chung thay đổi thứ phát viêm tĩnh mạch huyết khối sâu, khoảng 25% bệnh sử viêm tĩnh mạch Thường có bệnh sử chấn thương chân Cũng có kèm với giãn tĩnh mạch khối IXchèn vào tĩnh mạch khung chậu lỗ thông động tĩnh mạch bẩm sinh hay mắc phải Khi thiểu thứ phát sau viêm tĩnh mậch huyết khôi sâu (hội chứng sau viêm tĩnh mạch), van hệ tĩnh mạch sâu cẳng chân bị tổn thương phá huỷ tiến triển huyết khối Dòng hai chiều chảy xuôi ngược, m ất đàn hồi tĩnh mạch sâu tựợng không thích hợp với chức tĩnh mạch van tổn thương tĩnh mạch sâu tĩnh mạch có lỗ Dòng máu tĩnh mạch chảy xuôi mà tạo van bơm cẳng chân bị mất, kết dòng chảy hai chiều đặc biệt áp lực tĩnh mạch tăng cao bất bình thường trạng thái nằm Áp lực tĩnh mạch cao nằm làm m áu chuyển qua tĩnh mạch chung đến tĩnh mạch da mô cẳng chân cổ chân gây hàng loạt biến đổi thứ phát có hại, bao gồm phù, xơ hoá ĨĨ1Ôdưới da da, m ảng sắc tô" da muộn viêm da, viêm mô tế bào loét Giãn tĩnh mạch nông xuất hiện, dẫn tới giãn nhiều tĩnh mạch Nhưng trái lại, giãn tĩnh mạch nguyên phát lại bất thường hệ tĩnh mạch sâu có vài thay đổi giống vậy, phù rõ n h ất chi sau viêm tĩnh mạch, thay đổi thứ phát lan tràn quay vòng Lâm sàng Thiếu hụt tĩnh mạch m ạn tính có biểu tiến triển phù chân (đặc biệt cẳng chân) sau có thay đổi thứ phát da tổ chức da Các triệu chứng thường gặp ngứa, đau âm ỉ nặng tư th ế đứng, đau có loét Da thường mỏng, bắt nắng, teo tím; mảng xám sắc tố thường ngày nhiều Eczema có, phổi hợp với viêm da nông chảy nước Mô da trở nên dày xơ hoá Loét lại tái phát, thường cổ chân, m ặt trước chân; vết sẹo mỏng xơ hoá mà dễ dàng rách cần chấn thương rấ t nhỏ Giãn tĩnh mạch thường xuất liên quan với tĩnh mạch có lỗ khiếm khuyết Chẩn đoán phân biệt Suy tim ứ trệ bệnh nhân mạn tính gây phù hai bên cẳng chân, nói chung có biểu lâm sàng xét nghiệm bệnh thận tim Phù lympho phù dày cứng tổ chức da mà không giảm nâng chân cao, giãn tĩnh mạch, thường có bệnh sử viêm mô tế bào tái phát 693 Giãn tĩnh mạch nguyên phát cố thể khố khăn phân biệt với giãn mạch thứ phát mà thường tiến triển tình trạng này, nđi Nđ loại trừ viêm tĩnh mạch cấp phối hợp thêm với thiểu tĩnh mạch mạn tính mà không cố xét nghiệm chẩn đoán Một số tình trạng khác phối hợp với loét mạn tính chân bao gồm bệnh tự miễn (hội chứng Felty), thiểu động mạch (thường đau), thiếu máu hồng cầu liềm, ban đỏ cứng (hai bên thường mặt sau cẳng chân), nhiễm nấm (cấy đặc hiệu; khỗng thấy sưng nề mạn tính giãn tĩnh mạch) Dự phòng Thay đổi Ĩ11Ô không hồi phục biến chứng phối hợp cẳng chân cđ thể rặt điều trị mạnh mẽ sớm viêm tĩnh mạch huyết khối cấp thuốc chống đông để cố thể hạn chế tắc phá huỷ van, đặc biệt cẳng chân, biện pháp đặc hiệu để tránh phù mạn tính năm sau này, nói phần A Điều trị tan huyết khối cố tác dụng tốt điều trị thuốc chống đông dự phòng thiểu tĩnh mạch mạn tính Điều trị A Biện pháp chung Nghỉ ngơi giường, với chân nâng cao để làm giảm phù mạn tính, quy tắc điều trị biến chứng cấp thiểu tĩnh mạch mạn tính Biện pháp để điều trị phù bao gồm: (1) Nâng chân cao lúc ngày nâng chân cao lúc đêm (giữ cho chân cao tim gối đặt chiếu); (2) Tránh đứng ngồi thời gian dài; (3) Đi tất chun chịu lực vừa khít từ cảng chân xuống gối ngày vào buổi tối có xu hướng phù nề B Viêm da ứ trệ Eczema CO thể mọc lên cấp mạn; điều trị khác theo thể L Viêm da cấp chày mù m Băng ướt: giờ, lần/1 ngày dung dịch chứa acid boric, acetat nhôm (dung dịch Burow), muối đẳng trương • Băng ép sau bôi corticosteroid chỗ kem hydrocortison chất tan nước (Neomycin nystatin cố kem này) ® Kháng sinh toàn thân định nhiễm khuẩn hoạt động Viêm da mạn viêm da thoải triển m Tiếp tục dũng kem hydrocortison 1-2 tuần không thấy tiến triển thêm Băng Cordran, băng chất dẻo co thấm Plưrandrenolide, cách dùng tiện lợi cho bôi thuốc băng m Mỡ oxid kẽm với dầu 3% lần/lngày, làm dầu khoáng 694 • Khống sinh chống nám phổ rộng, cố thể dùng kem clotrimazol (1%) kem miconazol (2%) Điều trị tích cực phù mạn tính Như phần A c, với hầu hết nghỉ ngơi hoàn toàn giường quan trọng pha cấp viêm đa ứ trệ Co L oét Điều trị thích hợp băng ép với dung dịch nước muối đẳng trương, nổ giúp cho lành vết ỉoét cđ thể giúp cho chuẩn bị trước ghép da Tổn thương cố thể thường điều trị lại đôi ủng nửa cứng chân sau sưng nề giảm sau nâng cao chận thời gian Hoạt động bơm cẳng chân làm dòng máu chảy lên phía cẳng chân cố thể gia tăng nhờ băng không đàn hồi xung quanh cổ chân cẳng chân Phải thay đổi ủng 1-2 tuần lần, phụ thuộc vào số lượng dịch chảy từ dẫn lưu chỗ loét Chỗ loét, gân, xương ĩôi lên phải đệm cách thích hợp Thuốc mỡ đặc biệt bôi lên vết loét không cần thiết Đôi ủng nửa cứng cổ thể làm bột Unna (Gelocast, Medicopaste) băng Gauztex (hoa với phức hợp tự kết dính không dị ứng) Sau vết loét lành, tất cao su đầu gối dùng cộ hiệu để dự phòng tái phát phù loét Cố khả năng, vết loét lan rộng trở thành mạn tính mà phải cắt toàn.bộ vết loét, ghép da phần thiếu hụt cách tốt Điền thường phối hợp với thắt toàn tỉnh mạch cố lỗ khiếm khuyết D Giãn tĩnh mạch thứ phát Giãn tĩnh mạch thứ phát làm tổn thương hệ tĩnh mạch sâu cố thể quay trở lại tạo thay đổi không mong muốn mô cẳng chân Giãn tĩnh mạch cd thể nên cắt bỏ tĩnh mạch liên hệ hệ nông sâu nên thất lại, phù không giảm, áp lực tĩnh mạch cao mạn tính thường cách hạ thấp đỉ bộ, biện pháp làm phần A cần thiết Giãn tĩnh mạch cố thể thường điều trị với phù tấ t chun biện pháp không phẫu thuật khác, khoảng 15-20% đòi hỏi phẫu thuật Nếu yếu tố tắc mạch ộ tĩnh mạch sâu nặng nề, siêu âm kiểu B, xét nghiệm tốc độ Doppler hai chiều, chụp tĩnh mạch cố thể cđ giá trị ghi ỉại hình ảnh vùng tắc tĩnh mạch thiếu hụt hệ tĩnh mạch sâu số lượng vị trí tĩnh mạch lỗ bị phá huỷ Cách giải cố phẫu thuật không dựa xét nghiệm trên; Nếu giãn tĩnh mạch nguồn cung cấp đường tĩnh mạch đổ không nên cắt bỏ nố Phẫu thuật tạo lại van tinh mạch giai đoạn nghiên cứu Tiên iuợng Bệnh nhân thiểu náng tĩnh mạch mạn tính thường hay bị tái phát, đặc biệt biện pháp ngăn cản tầng áp lực tỉnh mạch dai dẳng, phù, thay đổi thủ 695 pháp không tuân thủ cách chặt chẽ suồt đời Thêm vào viêm tĩnh mạch cấp xuất điều trị chống đông lâu dài cách điều trị hợp lý TẮC TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN Tắc phần hoàn toàn thành mỏng tĩnh mạch chủ tình trạng tương đối gặp, thường thứ phát sau tiến triển viêm nhiễm khối u từ trung th ấ t Nguyên nhân thường gặp n h ất là: (1) khối u u lympho, khối u trung th ấ t ác tính nguyên phất, ung thư (carcinoma) phổi xâm lấn (trên 80%); (2) viêm trung th ấ t xơ hoá mạn tính, nguồn gốc không rõ, thứ phát sau lao, bệnh nấm histoplasma, nhiễm trung mủ, thuốc, đặc biệt methysergid; (3) Viêm tĩnh mạch huyết khối, thường tiến triển lan rộng từ tĩnh mạch nách đòn đến tĩnh mạch vô danh tĩnh mạch chủ thường đặt ống thông để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm truyền dinh dưỡng; (4) Phình quai động mạch chủ; (5) viêm màng tim co thắt Lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Biểu triệu chứng thường cấp bán cấp Triệu chứng bao gồm sưng nề cổ, mặt, đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị giác, trạn g th sững sờ, ngất Đó tiến triển tắc dẩn lưu tĩnh mạch đầu, cổ, chi Tĩnh mạch da phần ngực cổ phía trở nên giãn, xuất đỏ m ặt cổ Phù cứng mặt, cổ tay xuất muộn hơn, tím vùng củng xuất Phù não quản tiến triển cuối bệnh gây suy giảm chức não thiểu hô hấp Khi cúi gập người nằm xuông làm gia tăng triệu chứng; ngồi yên lặng nói chung thích hợp Biểu bệnh nặng tiến triển tắc nhanh chỗ nốì tĩnh mạch đơn tĩnh mạch chủ với tim bị tắc b Cận lâm sàng Ap lực tĩnh mạch tăng (thường >20cm nước) tay, chân bình thường ung thư phổi nguyên nhân thường gặp, nên thường phải soi phế quản; sinh thiết qua ống soi, nhiên, lại chống định tương đối tăng áp lực tĩnh mạch nguy chảy máu Ghí hình ảnh Chụp phim ngực chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí tiến triển tắc, chụp tĩnh mạch ghi lại độ rộng mức độ tắc tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ Siêu âm Doppler có th ể th tu ầ n hoàn bàng hệ, cộng hưởng từ h t nhân có th ể xác định ran h giới vị trí huyết khôi th nguyên nhân Chụp tĩn h m ạch khí quản cắt lớp phóng xạ sau tiêm c 696 tĩnh mạch technetium (Tc 90) thấy chỗ tắc dòng cản âm tim phải tĩnh mạch hệ lớn Kỹ th u ật cho phép đánh giá dòng m áu chảy quanh chỗ tắc có giá trị hàng loạt đánh giá đáp ứng điều trị Điều trị Dù có kinh nghiệm điều trị khối u, bác sĩ nên đánh giá để loại trừ nguyên nhân lành tính, đặc biệt bệnh nấm histoplasma Điều trị cấp cứu đôi với khôi u bao gồm (1) sử dụng th ận trọng lợi tiểu đường tĩnh mạch (2) tia xạ trung thất, bắt đầu 24 với kế hoạch điều trị để đưa liều hàng ngày cao trừ diễn biến điều trị toàn thời gian ngắn làm giảm nhanh chóng khối u Điều trị phối hợp rộng rải giảm tiến triển xuống 90% bệnh nhân Ớ bệnh nhân giai đoạn bán cấp, riêng điều trị tia xạ thường đủ Điều trị hoá chất phối hợp chẩn đoán carcinoma tế bào nhỏ u bạch huyết Những phẫu th u ật cầu nôi qua chỗ tắ t có biến chứng chảy máu áp lực tĩnh mạch cao Trong trường hợp thứ phát xơ hoá trung th ấ t viêm màng tim co thắt, tổ chức xơ bao quanh mạch máu lớn tái lập dòng chảy Tiên lượng Tiên lượng phụ thuộc vào trạn g th mức độ tắc tốc độ xuất tắc Tiến triển chậm thứ phát sau xơ hoá thích nghi nhiều năm Tắc mức độ cao xuất nhanh thứ p h át sau ung th thường gây chết vài ngày vài tăng áp lực nội sọ chảy m áu não điều trị khối u tia xạ hoá chất có kết giảm rõ BỆNH CỦA CÁC ỐNG BẠCH HUYẾT VIÊM MẠCH BẠCH HUYẾT VÀ VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT Đỉểm chẩn đoán • Các vệt đỏ từ vết thương vùng viêm mô tế bào hướng vùng n ú t bạch huyết, mà thường lan rộng nhạy cảm đau • Có thể có ớn lạnh, sổt khó chịu Nhận định chung Viêm mạch bạch huyết viêm hạch bạch huyết thường biểu nhiễm vi khuẩn mà nguyên nhân thường liên cầu ta n huyết tụ cầu (hoặc hai) thường mọc lên từ vùng viêm mô tế bào, nói chung vị trí vết thương nhiễm trùng, v ế t thương rấ t nhỏ nông, có áp xe, vi khuẩn từ lan vào hệ bạch huyết 697 Hệ bạch huyết thường biểu vệt đỏ từ da trải dài hướng đến vùng hạch bạch huyết, hạch bạch huyết sưng cứng nhạy cảm t đau Biểu toàn thân bao gồm sốt, ớn lạnh khổ chịu Nhiễm trùng cố thể tiến triển nhanh, thường vàỉ giờ, co thể dẫn tới nhiễm khuẩn huyết chí tử vong Lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Đau rộn lên thường biểu vùng viêm mô tế bào ỉà vị trí xâm nhập vi khuẩn Khố chịu, chán ăn, toát mồ hôi, ớn lạnh, sốt (37°8 - 40°c (100-104°F) tiến triển nhanh Vệt đỏ, biểu cổ thể dễ xác định cố thể mập mờ dễ bị bỏ sđt, đặc biệt bệnh nhân co màu da sẫm Nhưng ĩìó thường không cứng nhạy cảm đau vùng viêm mô tế bào Vùng hạch lympho cố thể rộng cách đáng k ế thường nhạy cảm đau rõ ràng Mạch thường nhanh B Cận lâm sàng Thường cđ tăng bạch cầu Sau đổ, cấy máu cổ thể dương tính, phần lớn thường thấy tụ cầu liên cầu Cấy xét nghiệm có độ nhậy tiến hành dịch rỉ mủ từ vết thương chảy cổ thể giúp ích cho điều trị ca nặng nhiễu trùng trơ với điều trị thường khđ khăn phân lập da nhiễm nhiều tạp khuẩn Chẩn đoán phân biệt Viêm mạch bạch huyết cố thể nhầm với viêm tĩnh mạch huyết khối nông, phản ứng ban đỏ kèm với huyết khối thường nằm cứng phản ứng viêm xung quanh tĩnh mạch cố huyết khối Huyết khối tĩnh mạch không phối hợp với viêm hạch bạch huyết, vết thương cd viêm mô da thứ phát chung không cố Viêm tĩnh mạch huyết khối thường điều trị đường tĩnh mạch, đặc biệt kim ôĩìg thông tháo sau lưu ngày; vi khuẩn đưa vào, viêm tĩnh mạch huyết khối sưng mủ cổ thể xảy Sốt mèo cào nên xem xét viêm hạch bạch huyết biểu hạch, thường sưng to, không nhậy cảm đau Tiếp xúc với mèo thường xuyên, bệnh nhân thường quên vết xước, Điều quan trọng phân biệt viêm mô tế vào với nhiễm khuẩn mô mềm m đòi hỏi phải rạch da sớm điều trị tích cực thường cát mô nhiễm trùng hoại tử, là, hoại thư liên cầu tan huyết cấp, viêm cân hoại tử, hoại thư da vi khuẩn gram âm kị khí, hoại thư tiến triển nhanh cộng hưởng vi khuẩn, nhiễm khuẩn sâu mà tổn thương giải phẫu rộng bệnh nhân ôm nặng hơn, da cố thể chảy mử ta sờ nấn khám có ép nhẹ lên vùng tổn thương 698 Điều trí A Bỉện pháp chung Nhanh chổng chườm nống (băng ẩm nống chườm túi nđng) cố định vùng nhiễm khuẩn Cố thể dùng thuốc giảm đau B Biện phấp đặc hiệu Điều trị kháng sinh luôn nên dùng nhiễm trùng chỗ xâm nhiễm, biểu cố viêm mô tế bào viêm mạch bạch huyết Bởi vi khuẩn gây bệnh thường liên cầu, nên thuốc thường chọn pemcilin G, penicilin kháng tụ cầu (như nafcillin)hoặc cephalosporin thích hợp vài trường hợp Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin, dùng thay erythromycin c Chăm sóc vẽí thương Dẫn lưu mủ từ vết thương nhiễm trùng nên làm, noi chung sau thi hành biện pháp rõ ràng cố áp xe vị trí nhiễm trùng Không nên rạch vùng vùng viêm mô tế bào nhiễm khuẩn lan tràn dẫn lưu khim mủ chưa có Tiên lượng Với điều trị thích hợp, đặc biệt dùng kháng sinh co hiệu chống lại vi khuẩn xâm nhập, điều trị nhiễm khuẩn thường cđ hiệu vài ngày Điều trị chậm không thích hợp cđ thể dẫn tới nhiễm khuẩn lan tràn nhiễm khụẩn máu PHÙ BẠCH HUYẾT Đỉểm m ® ® chấn đoán Phù không đau hai chân, nguyên phát phụ nữ trẻ Đầu tiên, phù ấn lộm, sau trở nên cứng thường sau không lõm Loét, giãn tĩnh mạch mảng sắc tố ứ trệ không cố, Cố thể cố viêm mạch bạch huyết viêm mô tế bào Nhận định chung Cơ chế phù bạch huyết ìà suy giảm dòng bạch huyết từ chi trở Khi bất thường phát triển bẩm sinh bao gồm tăng sản thiểu sản hệ bạch huvết đoạn gốc đoạn tận; cho thể nguyên phát Tác nghẽn cố thể ống bạch huyết chậu thắt lưng hạch bệnh lan rộng tiến triển Kiểu thứ phát viêm nhiễm tắc nghẽn học hệ bạch huyết khối u, cắt bỏ vùng hạch bạch huyết chiếu tia xạ? lan rộng bệnh ác tính vào vùng hạch bệnh giun Giãn thứ phát hệ bạch huyết kiểu dẫn tới thiếu hụt hệ thống van, làm phá vỡ dòng chảy cũ dọc theo mạch bạch huyết, gây tiến triển ứ trệ dung dịch giàu protein, với xơ hoá thứ phát Đoạn viêm cấp mạn co thể 699 thêm vào, với tình trạn g ứ trệ xơ hoá tăng lên Kết chân sưng to, da tổ chức da xơ hoá dày rõ giảm mô ĨĨ1Ỡ Chụp bạch mạch xét nghiệm đồng vị phóng xạ thường sử dụng để phát thiếu hụt hệ bạch huyết đặc hiệu Điểu trị Điều trị phủ bạch huyết thường không th àn h công Chủ yếu điều trị bảo tồn cho bệnh nhân sô' biện pháp sau: (1) Tạo dòng chảy bạch huyết từ chi về, kết giảm mức độ ứ trệ, có th ể nâng chân cao lúc, đặc biệt ngủ (chân đặt cao lên gốì 15-20 độ so với m ặt giường, dùng liên tục băng chun tấ t ép xoa bóp dọc theo chân tay dủng dụng cụ áp lực khí th iết k ế để rú t phù khỏi chi (dụng cụ bơm W right có vòng áp lực liên tục có tác dụng rú t dịch bàn chân chân khỏi đùi) (2) Viêm mô tế bào thứ phát chân nên trán h cách giữ vệ sinh tốt điều trị bệnh nấm trichophyton ngón chân Một có nhiễm khuẩn, nên điều trị bô' trí thời gian nghỉ ngơi thích hợp, nâng cao chân, kháng sinh, dùng loại chống tụ cầu liên cầu Nhiễm trù n g nặng tái phát thường khó điều trị Kháng sinh dự phòng ngắt quãng có th ể cần thiết; dicloxacillin cách lựa chọn tốt (3) Điều trị lợi tiểu n g quãng, đặc biệt bệnh nhân thời kỳ kinh nguyệt bệnh tiến triển nặng theo đợt (4) Trong trường hợp lựa chọn kỹ càng, có qui trìn h phẫu th u ậ t có th ể có kết cải thiện chức tốt Dùng vi phẫu th u ậ t để nốỉ tĩnh mạch mạch bạch huyết có kết chức th ẩm mỹ tốt, đặc biệt đường dẫn bạch huyết định vị biểu đồ nhấp nháy đường bạch huyết tạo sô' miệng nôi tĩn h mạch mạch bạch huyết Kỹ th u ậ t thay th ế cho cách làm mà ngày kết cách làm nhằm mục đích tạo cầu mạch bạch huyết nối bạch huyết - tĩnh mạch, c ắ t cụt coi giải pháp cuối trường hợp rấ t nặng ung th mạch bạch huyết chân HẠ HUYẾT ÁP VÀ sốc Điểm chẩn đoán • H uyết áp thấp nhịp nhanh • Giảm tưới m áu ngoại vi hầu hết có co mạch • Thay đổi trạn g th tin h thần • Thiểu niệu vô niệu • Nhiễm toan chuyển lioá nhiều trường hợp Nhận định chung Sốc xuất tuần hoàn máu động mạch không đủ cung cấp cho nhu cầu chuyển hoá ĨĨ1Ô Điều trị phải hướng đến chông sốc điều trị nguyên nhân 700 Phân loại: (Bảng 11-1) Bảng 11-1: Phân ioại sốc theo chế nguyên nhân thưdng gập* SỐC gỉàm thổ tíc h • Mất máu (sốc chảy máu) Chảy máu Chấn thưdng Chảy máu đưòng tiêu hoá Chảy máu Tụ máu Tràn máu màng phổi chảy máu màng ruột • Mất huyết tương Bỏng Viêm da tróc vẩy • M ất nưóc điện giải Ra Nôn ỉa chảy Toát mồ hôỉ nhiều Tình trạng tăng thẩm thấu (đái tháo đưòng, hôn mê toan xêtôn, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tăng xêtôn), Bên (Khoang thứ ba) Viêm tuỵ Cổ trưỏng Tắc ruột Sốc tẫm • Rối loạn nhịp Nhịp nhanh Nhịp chậm e "Suy bơm" (thứ phát sau nhồi máu cđ tim hoặd bệnh tiríi khác)* • Rối loạn chức van tim cấp (đặc biệt tổn thuòng hỏ van tỉítẠ • Rách vách liên thất thành tự tâm thất Sốc tắc nghẽn Tràn khí màng phổi tăng áp lực Bệnh màng tim (ép tim, co thắt màng tim) Bệnh mạch phổi (nghẽn mạch phổi ạt, tăng áp động mạch phổi) Khối u ỏ tim (u nhày nhì) Huyết khối thành nhĩ trái Bệnh van tim tắc nghẽn (hẹp van hai hẹp van động mạdh chó) Sốc phân bố Sốc nhiễm khuẩn Sốc phản vệ Sốc thằn kinh Thuốc giãn mạch Suy thận cấp * Được phép in lại Sauders CÊ Ho MT* Current Emergency Di&ồnồốỉồ IVéatmerit, th ề Appleton & Lange 1992 701 A Sốc giảm thể tích Giảm thể tích lòng mạch máu, huyết tương nước điện giải cố thể rõ ràng (ví dụ chảy máu ngoài) khố thấy (ví dụ "ẩn khoang thứ ba” viêm tuỵ) Co mạch bù trù tạm thời làm giảm kích thước mạng mạch máu trì tạm thời huyết áp, dịch không bù lại, hạ áp xuất hiện, sức cản ngoại vi tăng lên, mạng mao mạch tĩnh mạch xẹp, mô bị thiếu oxy Thậm chí đột ngột lượng dịch toàn hoàn vừa phải cđ thể dẫn tới tổn thương nặng nề đến trung tâm sống còn, B SỐC tỉm Chức tim không thích hợp cố thể rối loạn tim,- van tim, hệ thống chủ nhịp Sốc kèm với nhồi máu Cơ tim bệnh tim nặng nề khác có tỷ lệ tử vong cao (75-80%) c Sốc tắc nghẽn Tắc nghẽn tuần hoàn phổi hệ thống, van hai van động mạch chủ, dòng chảy tĩnh mạch, bệnh màng tim, cố thể giảm hiệu suất tim đủ để gây sốc Ép tim, tràn khí màng phổi tăng áp lực, nghẽn mạch phổi ò ạt cấp cứu nội khoa đòi hỏi chẩn đoán điều trị Ép tim phải siêu âm chọc hút dịch màng tim tức Tiên lượng bệnh nhân nghẽn mạch phổi ạt dè dặt bất chấpvđiều trị chống đông tiêu huyết khối; phẫu thuật lấy nghẽn mạch giúp chút Nguyên nhân gặp sốc tắc nghẽn u nhày với tăng áp động mạch phổi D Sốc phân bố Giảm sức cản mạch hệ thống từ nguyên nhân khác nhiễm trùng máu, sốc phản vệ, suy thận cấp, cố thể hiệu suất tim không đủ dù thể tích tuần hoàn bình thường ỉ Sốc nhiễm khuẩn: Thường gặp nhất, sốc mạch máu vi khuẩn gram âm (vì gọi sốc nhiễm khuẩn) Khi nhiễm trùng lan tràn, no cố giai đoạn ngắn co mạch sau đổ giãn mạch, với máu tĩnh mạch vào vi tuần hoàn Tỷ lệ tử vong cao (40-80%) Vi khuẩn thường gặp vi khuẩn hình que gram (-) (Escherichiacoli, Klebsiella, Proteus Pseudomonas) cầu khuẩn gram (+) (tụ càu, liên càu) vi khuẩn kỵ khí gram (-) (ví dụ Bacteroides) Sốc nhiễm khuẩn thường thấy người trẻ già, đái tháo đường, ung thư máu, bệnh đường tiết niệu sinh dục, gan ống gan, đường ruột; cố liên quan với điều trị giảm miễn dịch Những yếu tố gây bệnh cổ thể đường niệu, đường m ật thủ thuật phụ khoa Sốc nhiễm khuẩn nghi ngờ bệnh nhân sốt cổ ớn lạnh kèm với hạ áp Lúc đầu, da cố thể ấm mạch rõ (sốc ấm) Tăng thông khí dẫn tới toan hô hấp Trung tâm cảm giác lượng nước tiểu lúc đầu bình thường, dấu hiệu kinh điển sốc biểu rõ giai đoạn sau Những triệu chứng dấu hiệu 702 nhiễm khuẩn tăng không thấy làm thay đổi biểu Sự phát triển kháng sinh đơn dòng chống nội độc tố Ĩ11Ở chân trời điều trị Tuy nhiên, thông số hiệu nổ mâu thuẫĩị Sốc íhần kinh Những yếu tố thần kinh tâm thần ví dụ chấn thương tuỷ sống, đau, chấn thương, hoảng sợ, giãn dày thuốc giãn mạch cố thể gây sốc phân bố kích thích phản xạ phế vị làm giảm cung lượng tim, hạ huyết áp giảm lưu lượng máu đến não V Chẩn đoán số c tiền số c Sốc cổ thể báo trước dấu hiệu sau thể A Hạ huyẽí áp: Hạ huyết áp người lớn xác định huyết áp tâm thu < 90mmHg Tuy nhiên, vài người bình thường có huyết áp thấp bệnh lý, số người tăng huyết áp sốc mà huyết áp số bình thường so với bình thường ■ B Các dấu hiệu sống thay đổi tư thê đứng Bệnh nhân mà hạ huyết áp không rõ kiểm tra bệnh nhân tư nằm nên đo huyết áp đếm mạch ngồi thẳng co hai chân lên Nếu không cố thay đổi làm nghiệm pháp này, nên làm lại với bệnh nhân tư đứng 3-5 phút nghiệm pháp đủ cho phép mạch huyết áp ổn định HA tâm thu giảm 10-20mmHg cộng với tăng nhịp tim 15 nhịp/1 phút gợi ý giảm thể tích lòng mạch, vài bệnh nhân cố thể tích bình thường mà cố bệnh thần kinh ngoại vi dùng thuốc (ví dụ vài thuốc chống tăng huyết áp) cố thể làm hạ thuyết áp tư đứng, không làm tăng nhịp tim c Giảm tưới máu ngoại vi Bệnh nhân sốc thường bị lạnh đốm chi mạch ngoại biên yếu D Thay đổi trạng thái tâm thần Bệnh nhân cđ thể biểu trạng thái tinh thần bình thường co thể thao thức bồn chồn, kích động, lẫn lộn, ngủ li bì hôn mê tưới máu đến não Điều trị Điều trị phụ thuộc vào đánh giá nguyên nhân, loại, độ nặng khoảng thời gian sốc đánh giá tình trạng sở gây nên sốc ảnh hưởng đến trì sốc 703 A Tư thê Bệnh nhân để tư Trendelenburg tư nằm với chân nâng cao tạo tối đa dòng máu đến não B ỡxy hoá Nên cho thở oxy, đặc biệt sốc nhiễm khuẩn cố thể bị thiếu oxy mô cân đối thông khí - tưới máu phổi trường hợp nặng hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (xem chương 8) c Giảm đau Trong trường hợp đau nhiều, điều trị thuốc giảm đau Morphin sulfat, 8-15mg, tiêm da thích hợp cho đau nhiều; hấp thu qua da thấp bệnh nhân sốc, 4-8mg tiêm tĩnh mạch chậm cđ thể dùng biện pháp thay Morphin không nên cho bệnh nhân bất tỉnh mà có vết thương đầu, làm bệnh nhân tụ t áp nặng HA không ổn định giảm hô hấp D Xét nghiệm Công thức máu làm lập tức, mẫu máu gửi để phân loại làm phản ứng chéo Điện giải, đường huyết, creatinin huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán quan trọng Nên làm thường qui khí máu động mạch (độ bão hoà oxy máy oxy ngđĩì tay) E Lưu lượng nước tie u Suy thận thiểu niệu vô niệu cổ thể xuất sốc bệnh nhân không cố bệnh thận trước đố, cung lượng nước tiểu thực tình trạng tưới máu quan Đặt ống thông để theo dõi lưu lượng nước tiểu (mà nên giữ mức 0,5ml/kg/giờ) cố thể định làm Lưu lượng nước tiểu 25ml/giờ tưới máu thận không đủ, mà không điều chỉnh cố thể gây hoại tử ống thận F Theo dõi nhịp tim Làm điện tâm đô định kỳ theo dõi tự động liên tục cho phép xác định sớm điều trị kịp thời nhôi máu tim giảm tưới máu, rối loạn nhịp nguyên nhân tương tự rối loạn điện giải cân kiềm - toan G Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm áp lực mao mạch phổi bít giúp cho điều trị sốc CVP xác định đơn giản không tin tưởng PCWP qua đo kỹ thuật ống thông Swan-Ganz, đưa số chức thất trái Đo PCWP định bệnh nhân chưa rõ vai trò chức tim nguyên nhân gây sốc nhồi máu tim cố sốc Nổ có tác dụng hướng dẫn bù thể tích bệnh nhân sốc cố'tiền sử bệnh tim bệnh nhân bệnh phổi cổ CVP cao Đặt ống thông đo CVP chọc qua da (hoặc rạch da) vào tỉnh mạch lớn Giá 704 trị bình thường 5-8cm nước CVP thấp gợi ý nên truyền dịch thay CVP cao (> 15cm nước) gợi ý lượng dịch bù vượt giới hạn bình thường cố thể ép tim co thắt khí quản Đặt ống thông đo PCWP giống với vị trí đặt đỉnh mà xác định cách theo dõi hình ghi đường áp lực nđ tăng lên cao PCWP > 14mmHg ỉà nghiêm trọng nđ báo hiệu phù phổi xắp xảv đến Đặt ống thông đòi hỏi thày thuốc phải cố kinh nghiệm khéo léo đắt; giá ống khoảng 200 đôla Mỹ Theo dõi sát biến chứng ống thông gây chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp nhồi máu phổi phàn quan trọng chăm sốc tăng cường H Bù đắp thể tích Đầu tiên cần cố thể phải xác định bệnh sử, biểu chung, dấu hiệu sống, hematocrit Nổ kỹ thuật đơn giản nố cần phải xét đoán cách xác lượng dịch đòi hỏi phải bù Đánh giá toàn lượng dịch bước cần thiết Đáp ứng với điều trị, đặc biệt tác dụng dùng thuốc cẩn thận, tăng từ từ dịch truyền tĩnh mạch qua theo dõi CVP PCWP số cố giá trị Lựa chọn dịch thích hợp để thay trì ổn định thường khố khăn tranh cãi Nổ phụ thuộc vào loại dịch mà bệnh nhân m ất (máu, huyết tương, nước, điện giải), thêm vào đố vấn đề thuốc men, dung dịch thay khác sẵn cố, dễ dàng theo dõi lâm sàng xét nghiệm, vài trường hợp vấn đề kinh phí Dịch thay hiệu ca chảy máu các hồng cầu khối túi co muối sinh lý, dịch thay sản có khác nên cho lúc chưa cđ xét nghiệm Bù thể tích nhanh chống lượng máu thường ngăn cản sốc Nếu CVP PCWP thấp hematocrit 35% chứng lâm sàng gợi ý m ất máu ẩn nên dùng dung dịch kết tinh keo thay cho thể tích máu L Dung dịch kểt tinh 500- 2000ml dung dịch muối natri clorua đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh - dựa theo dõi CVP PCWP Dung dịch kết tinh sẵn cố cho cấp cứu cho trường hợp nhiều tai nạn Nổ cổ thể thay cho máu chất keo Nổ thường có hiệu thời gian ngắn, đưa liều lượng thích hợp Chất keo: Chất keo chất cố phân tử lượng cao, no không thấm qua màng mao mạch bình thường Dung dịch keo làm tăng áp lực huyết tương theo lý thuyết nổ cố thể kéo dịch từ khoảng kẽ vào lòng mạch làm tàng lượng nước thể tích tuần hoàn Màng mao mạch phổi thường bị tổn thương bệnh nhân sốc, phân tử lớn cố thể thoát từ lòng mạch vào 705 khoảng kẽ tạo hiệu trái ngược lên chức phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ) %Máu : Hồng cầu khối đông lạnh thích hợp, nđ trì sản phẩm máu cố thể dùng cho mục đích khác Khối lượng máu truyền phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng, hematocrit, xét nghiệm huyết động Sàng lọc người cho máu, loại viêm gan B c HIV, làm giảm lây nhiễm loại sau truyền máu Nguy nhiễm HIV từ truyền máu cố khoảng 1: 100.000 nước công nghiệp cố sàng lọc quy cách Nguy viêm gan B cao Viêm gan không A, không B thường biến chứng nhiễm bệnh thường gặp sau truyền máu, với tỷ ỉệ 1-20; khố phát xét nghiệm chẩn đoán viêm gan c Phân đoạn huyết tương Huyết tương đông lạnh nhổm - đặc hiệu cố tác dụng dịch thay chất keo bù đắp thiếu hụt chất đông máu đặc hiệu Vì nổ đắt, cố nguy (giống truyền máu) không mang lại kết mong muốn, nên sử dụng nđ hạn chế Truyền túi đơn vị huyết tương đủ Albumin 5% muối, nồng độ albumin 25%, phân đoạn protein huyết tương (chứa 80-85% albumin) cđ thể nhanh chđng dùng cấp cứu, xác định nhđm máu không cần thiết Những chất xử lý nhiệt để giảm nguy nhiễm viêm gan • Dextrans - Dextrans polysacharid phân tử lượng cao cổ hiệu tốt thay dịch huyết tương Bởi ĩìđ giảm đông máu gây phản ứng với nhổm máu cố thể gây phản ứng sốc phản vệ, dextrans dùng thường xuyên L Các thuốc tác động lên mạch máu Một vài loại thuốc adrenergic cổ thể dùng để điều trị bổ trợ cho sốc Thuốc nhổm adrenergic không nên coi dạng sở để điều trị sốc Huyết áp tăng đơn thuốc nâng áp có hiệu rối loạn bản, nhiều trường hợp nổ cố thể bất lợi Thuốc nâng áp cho hạ áp sau bù dịch đủ nguyên nhân tắc nghẽn loại trừ điều trị I Dopanin hydrochhvid: có ưu hẳng thuốc adrenengic khác nd cố hiệu tăng lưu lượng máu qua thận (ở liều thấp) nđ tăng cung lượng tin huyết áp Dopamin hydrochlorid, 200mg 500ml dung dịch muối natri hydrochlorid (400 Ịưg/mì), cho mức 1-2 /íg/kg/phút Liều kích thích hai thụ thể dopaminergic mà làm tăng lưu lượng máu qua thận cung lượng nước tiểu, thụ thể beta-adrenergic tim, mà nđ làm tăng cung lượng tim Nếu sốc dai dẳng, cd thể đòi hỏi nâng dần liều dopamin Nếu dopamin dùng thất bại việc trì áp lực tưới máu thích hợp, phải dùng phối 706 hợp với thuốc adrenergic thích hợp khác Phản ứng phụ bao gồm rối loạn nhịp thất, đau thắt ngực, buồn nôn nôn, đau đầu, tụt áp, nitơ huyết, trường hợp hoại thư Chàm sđc đặc biệt nên thực dopamin dùng điều trị sốc sau nhồi máu tim, thuốc tăng co bđp tim tăng nhu câu oxy tim Dopamỉn không nên dùng bềnh nhân u tuỷ thượng thận nhịp nhanh không điều trị bệnh nhân dùng thuốc ức chế monoanine oxidase Dobutamin, catecholamin tổng hợp giống dopamin với tác dụng tăng co bốp tim mạnh hơn, cđ thể dùng áp lực đổ đày cao tải dịch suy tim Dù dopamin liều cao làm co mạch, dobutamin lại không cố tác dụng lên sức cản mạch ngoại vi J Corticosteroid Corticosteroid cứu cánh điều trị sốc kèm suy thận cấp (xem chương 24) loại khác corticosteroid không cố tác dụng K Thuốc lợi tiểu Lợi tiểu không dùng thể tích bù chưa đủ nguyên nhân tắc chưa xử lý Không cỏ chứng lợi tiểu làm giảm tỷ lệ toàn suy thận, dù số tin chuyển suy thận thiểu niệu thành suy thận vô niệu L Heparin Xem đông máu nội mạch rải rác chương 12 M Cân nước điện giải Mất cân kiềm - toan, điện giải, dịch đề cập tới Cđ chứng rõ ràng điều trị tích cực bàng bicarbonat natri không nên sử dụng cạch điều trị chuẩn Việc sử dụng nên dùng cho nhiễm acid mà không đáp ứng với cách điều trị truyền dịch thích hợp N Điêu trị rốỉ loạn nhịp Digitalis glycosid định bệnh nhân cố chứng trước biểu suy tim rối loạn nhịp đáp ứng digitalis Atropin cổ tác dụng lựa chọn điều trị nhịp chậm Dùng thuốc nâng áp nhồi máu tim dành cho bệnh nhân tụ t áp tăng áp lực đổ đầy thất trái Phải theo dối liên tục tim mạch Hiệu huyết động thuốc giãn mạch làm giảm tiền gánh sức cản lưu lượng chảy bệnh nhân suy thất trái cổ thể dùng, tỷ lệ tử vong sốc tim không thay đổi 707 [...]... thuật Hiếm khi càn điều trị bằng đường tiêm và mục đích của điều trị là làm giảm một phần huyết áp và giảm nhẹ các triệu chứng Tăng huyết áp tối cấp (hypertenisive emergencies) là trường hợp đòi hỏi phải giảm mạnh huyết áp trong vòng 1 giờ để tránh các biến chứng nặng nề hoặc tử vong Mặc dù huyết áp thường tăng rất cao (huyết áp tâm trương > 130mmHg) nhưng mối liên quan giữa huyết áp và tổn thương cơ... của họ và những người không đáp ứng với sự kết hợp n y nên được đánh giá và tìm tăng huyết áp thứ phát trước khi tiến hành áp dụng chế độ phức tạp hơn Cấp cứu tăng huyết áp Cấp cứu THA trong những năm gần đ y ít gặp hơn nhưng vẫn đòi hỏi phải phát hiện nhanh chống và điều trị mạnh mẽ nhưng cẩn thận Một số bệnh cảnh cấp đã gặp và phương thức điều trị thích hợp thay đổi t y theo hoàn cảnh đố Tâng huyết. .. chứng cố liên quan tới tăng huyết áp do điều trị hạ áp thậm chí khi các mục đích điều trị n y không đạt được Như v y, một sự thỏa hiệp giữa huyết áp đích và chế độ điều trị dung nạp đ y đủ cổ thể là điều cần thiết ở một số bệnh nhân Một số tài liệu cho rằng nguy cơ nhồi máu cơ tim và chết đột ngột cố thể tầng lên khi HA tâm trương được hạ thấp dưới 80-85mmHg (một hiện tượng được quy cho là mối ỉiên quan... những bệnh nhân nào phải được điều trị bằng thuốc sau khi áp dụng điều trị bằng biện pháp không dung thuốc vẫn còn đang được thảo luận Các y u tố có ảnh hưởng không tốt tới tiên lượng trong tăng huyết áp kéo dài và quyết định ngưỡng để điều trị thuốc bao gồm: (1) Mức huyết áp tâm trương và đặc biệt là huyết áp tâm thu; (2) Tiền sử gia đình có bỉến chứng liên quan tới tăng huyết áp; (8) Nam giới; (4) Khởi... chắc chắn rằng ngay khi có tăng nhẹ huyết áp cũng làm giảm tuổi thọ, nên hầu hết các bệnh nhân có HA tâm trương trên 95mmHg nên được điều trị, cũng như nên điều trị cho những người cố các bằng chứng về tổn thương cơ quan đích hoặc tăng huyết áp tâm thu kết hợp hoặc nếu như cổ bất kỳ một y u tố nguy cơ nào đã liệt kê ở trên ■ < , Mục đích điều trị Mục đích điều trị nhằm làm giảm huyết áp tới mức bình... y u tố nguy cơ thêm đối với bệnh mạch vành; (7) bệnh tim kèm theo, bệnh mạch máu não hoặc đái tháo đường; (8) D y thất trái trên điện tâm đô hoặc siêu âm và (9) Rối loạn chức nãng thận Điều trị bằng thuốc những trường hợp tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu >180mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110mmHg) và nặng (huyết áp tâm thu 160-179 mmHg hoặc HA tâm trương 100-109 mmHg) dẫn tới tỷ lệ biến chứng và. .. cấp Tăng glucose, triglyeerid, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) và insulin máu cố thể x y ra nhưng tương đối ít trong điều trị dài hạn liều lượng thấp Một số chuyên gia cảm th y rằng những thay đổi lipid n y cố thể làm hạn chế tác dụng cổ lợi của giảm huyết áp ỉàm tiến triển quá trình vữa xơ động mạch 2 Các thuốc chẹn beta giao cảm (bảng 10-3) Các thuốc n y cố hiệu quả trong tăng huyết áp... nần/ng y nần/ng y 21USD(25mg 1lần/ng y) Ha huyết áp tư thế, ỉa ch y, hạ huyết áp gắng sức, GuanadreỊ Hylorel Reserpin 5mg 2Íân/ ng y 10-70mg 0,05mg 0,05-0,2 5mg 1lần/ 1lần/ ng y chia 2lần 40USD (10mg 2ỉần/ng y) 0,6USD thuốc gốc (0,1mg lần/ng y) rối loan chức năng sinh dục, ứ muối và nưỏc Trầm cảm, run r y buổi tối, rối íoạn dạ d y ruột, nhịp chậm ng y Các thuốc dãn mạch trực tiếp Hydralazin Minoxidil... Prazosin, terazosin và doxazosin chẹn các thụ thể alpha sau xináp, làm giãn cơ trơn và làm giảm huyết áp do làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi Các thuốc n y cố hiệu quả khi dùng đơn độc ở một số người nhưng sự quen thuốc cố thể x y ra trong điều trị lâu dài và hay gặp các tác dụng phụ Các tác dụng phụ chủ y u ỉà hạ huyết áp nặng, và ngất sau dùng liều đàu bởi v y nên cho liều nhỏ và dùng khi đi ngủ... /ng y và phải cố giá thành vừa phải Hiện nay chưa cđ một thuốc nào như v y nhưng ng y càng cđ nhiều loại thuốc cho phép các th y thuốc đáp ứng điều trị theo nhu cầu từng bệnh nhân Các thuốc n y được liệt kê ở các bảng 10-2 đến 10-6 Ả Cách tiêp cận chăm sóc từng bước: Qua hai thập kỷ trước, cách điều trị tăng huyết ảp theo phương pháp bậc thang vẫn còn được ủng hộ Bệnh nhân sẽ được 630 bắt đầu điều trị