Mắt vtai mũi họng (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Mắt Paul Riordan - Eva, BS Daniel G Vaughan - GS Duy Hòa TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH MÂT ĐỎ mắt Đỏ mắt dấu hiệu thường thấy tổn thương mắt Đỏ mắt cương tụ mạch máu kết mạc, thượng củng mạc thể mi, ban đỏ mi mắt chảy máu kết mạc ' Chẩn đoán phân biệt với viêm kết mạc, tổn thương giác mạc, glocom cấp diễn viêm màng bồ đào cấp diễn Khó Chịu mắt Đau nhức mắt Cố thể gây nên chấn thương (hđa chất - học - vật lý), nhiễm khuẩn, viêm tăng đột biến nhãn áp Cảm giác dị vật Trong đa số trường hợp, cảm giác cđ dị vật cđ dị vật kết mạc giác mạc Những nguyên nhân khác cố thể tổn thương biểu mô giác mạc cọ xát cửa lông mi giác mạc (lông xiên, lông quặm) Sợ ánh sáng Thông thường sợ ánh sáng tình trạng viêm giác mạc, không cđ thể thủy tinh, viêm màng bồ đào bạch tạng Một nguyên nhân phổ biến tình trạng sốt liên quan đến nhiễm virus Ngứa Ngứa đặc trưng tổn thương mắt dị ứng Xước - căm giác bỏng rát Cảm giác mắt bị xước bỏng rát tình trạng khô mắt, hay xuất người cao tuổi, xong cố thể lứa tuổi nào, Sự thiếu hụt thành phần lớp nước mắt cđ thể môi trường bị khô, tổn thương mắt, bệnh toàn thân hoặe thuốc (các thuốc dạng átropin) Chảy nước mắt Thông thường nước mắt không thông thoát tắc hệ thống dẫn lưu nước mát vị trí mi bị lệch chỗ, Phản xạ chảy nước mắt xuất tổn thương biểu mô giác mạc 243 Mỏi mắt đau đầu Bệnh nhân thường than phiền mỏi mắt sau đọc sách kéo dài làm việc gay go Tật khúc xạ cao, lão thị, ánh sáng thiếu sai lệch quy tụ (chủ yếu mắt đưa ngoài)cần chỉnh sớm Đau nhức đầu dội xuất tổn thương mắt đặc biệt viêm giác mạc, viêm mống mắt glocom cấp Đau nhức đầu với cảm giác bị Ìộì\da đầu dấu hiệu đáng kể viêm động mạch càn đặc biệt ý người cao tuổi Tiết-tố kết mạc Tiết tố mủ thường nhiễm vi khuẩn kết mạc, giác mạc túi lệ, viêm kết mạc virus viêm giác mạc gây tiết tố nước Viêm kết mạc dị ứng thường gây chảy nước mắt nhiều tiết tố kèm theo ngứa Mất thị lực Nguyên nhân quan trọng làm giảm thị lực tật khúc xạ, đục thể thủy tinh, tổn thương võng mạc đái tháo đường, thoát huyết dịch kính, bong võng mạc vùng hoàng điểm, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch trung tâm vống mạc, đục giác mạc tổn thương thần kinh thị giác Mất thị trường bên cổ thể bệnh võng mạc thần kinh thị giác Những nguyên nhân quan trọng bong võng mạc, glocom mạn tính, tắc nhánh tỉnh động mạch trung tâm, viêm thị thần kinh thị giảc thiếu máu phần trước thần kinh thị giác (tất tổn thương dĩ nhiên gây thị trường hai bên tổn thương giao thoa thị giác, thị giác khối u tuyến yên gây thị trường hai bẽn đặc hiệu Những tổn thừơng phần sau giao thoa thị giác gây nên thị trường bên đồng danh Những tổn thương dải thị giác phía sau tổn thương hai mắt giống (về hình thái, kích thước vị trí khu trú) Bệnh mạch máu não khối u náo thường gây tổn thương phía sau giao thoa thị giác Giảm thị lực mù Một người coi cổ thị lực giảm sút mắt tốt sau điều chỉnh kính đạt 20/80 thị trường bị thu hẹp cách đáng kể Mù theo luật pháp Mỹ xác định mắt tốt sau chỉnh kính đạt 20/200 thị trường rộng đạt 20 độ 244 Hiện Mỹ cố khoảng 500.000 người mù theo luật pháp, đố nửa thuộc lứa tuổi 65 Những nguyên nhân hàng đầu gây mù glocom, tổn thương võng mạc đái tháo đường thoái hoa hoàng điểm Đa số bang Mỹ đòi hỏi thị lực tốt sau điều chỉnh kính hai mắt 20/40 để có giấy phép không hạn chế Giấy phép hạn chế đặc hiệu có giá trị người cố thị lực Một số bang yêu cầu cđ thị trường tối thiểu Tổ chức Y tế Thế giới ước lượng cố 28 triệu người giới co thị lực 10/200 thêm hàng triệu người thị lực cần thiết cho sống bình thường Những nguyên nhân tình trạng mù giới đục thể thủy tinh, mắt hột, bệnh phong, bệnh giun onchocerca khô mắt Chứng nhìn đôl Nhìn họa hai thường hậu qủa không cân nhãn cầu Nguyên nhân cđ thể rối loạn chức dây thần kinh số III, số IV số VI tổn thương não chấn thương, rối loạn tuần hoàn, u não, khối u não, tổn thương nhãn cầu, bệnh chức truyền dẫn - thần kinh nhược tổn thương trực tiếp, co vận nhãn rối loạn tuyến giáp trạng hậu qủa vỡ xương sọ Sự cân quy tụ (lác ẩn) cố thể nguyên nhân Hiện tượng nhìn hđa hai mát, tồn lâu sau mắt bị che lấp thường đục thể thủy tinh Nhìn tháy chấm - tỉa chớp truớc mắt Nhìn thấy chấm (thể chơi vơi) trước mát dịch kính bị đục Vấn đề không quan trọng Tuy nhiên, thể chơi vơi cố thể báo hiệu bong lớp dịch kính sau, thoát huyết dịch kính viêm màng bồ đào sau Nếu thể chơi vơi xuất đột ngột, đặc biệt không kèm với nhìn thấy tia chớp, cần phải kiểm tra đáy mắt sau mở rộng đồng tử để phát rách bong võng mạc KHÁM MẮT Thị lực Cần thiết phải thị lực mắt, dùng bảng đo quy định, ví dụ bảng đo Snellen Nếu tật khúc xạ không điều chỉnh, cần cố xét nghiệm đặc biệt để phát khúc xạ (gọi pinhole không cố từ điển y học) Bảng Snellen CO ghi khoảng cách vừa bình thường cđ thể đọc rõ chữ Thị lực ghi theo dòng chữ thấp bảng đo mà bệnh nhân cố thể đọc 245 Bảng 6-1 Mắt bị viêm: Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân phổ biến Viêm kết mạc cấp Viêm màng G locom cấp Chấn thương bề đào cấp (góc đóng) nhiễm khuẩn g iác mọc Tỷ lệ mối mắc Rất phổ biến Phổ biến Hiếm Phổ biến Tiết tố vừa phải nhiều Không có Không có Nưỏc hay mủ Thị lực Không bị ảnh hưỏng Mò nhiễu Rất mò Thưòng cảm giác xương mù Cương tụ kết mạc Giác mạc Tỏa lan, tăng phía Chủ yếu quanh rìa Chủ yếu quanh Chủ yếu quanh đồ giác mạc rìa giác mạc rìa giác mạc Trong Thông thưòng Đục TÍnh chất xương mù suốt thay đổi Bình thường theo nguyên nhân KÍch thưỏc đồng tử BÌnh thưòng Nhỏ Giãn nhẹ Phản xạ đối vói Bình thưòng Kém Mất Bình thường Thường thấp, Cao Bình thưòng Không có Chí thấy tác nhân cố định ánh sáng Nhãn áp Bình thường cao Xét nghiệm tác nhân Có tác nhân gây bệnh Không có có loét nhiễm khuẩn Nếu bệnh nhân không đọc dồng chữ to (hàng đầu) thị lực tính theo đếm ngốn tay khoảng cách thấy bổng bàn tay, nhận thức ánh sáng hay Thông thường, thị lực nhìn xa đo khoảng cách 20 feet Thị lực sau điều chỉnh đạt thấp 20/30 bất bình thường, đo thị lực xa không thực càn đo thị lực gần bảng Snellen thu nhỏ bảng khác Bệnh nhân cần đeo kính thích hợp Thị trường Đo thị trường đối chiếu phương pháp có giá trị để phát thu hẹp thị trường Việc sử dụng bảng đo màu đỏ giúp phát thu hẹp thị trường tổn thương thần kinh Bảng Amsler dễ để phát tổn thương thị trường trung tâm đo bệnh hoàng điểm Đồng tủ Cần khám đồng tử kích thước tuyệt đối tương đối phản xạ 246 ánh sáng điều tiết phản xạ đồng tử thay đổi nhiều cđ thể tổn thương dây thần kinh III, tổn thương mống mắt gây nên glocom cấp giãn đòng tử thuốc Phản xạ đồng tử cđ thể nhận thấy hội chứng Horner (liệt thần kinh giao cảm mắt), viêm dính mống mắt mống mắt thể thủy tinh (đỉnh sau) giang mai thần kinh (đồng tử Argyll Robertson) Đồng tử không sinh lý nguyên nhân phổ biến tượng đồng tử, khồng phản xạ bình thường Một tổn thương đồng tử đố phản xạ ánh sáng ánh sáng chiếu thẳng vào mắt bị bệnh so với mắt lành biểu khách quan quan trọng tổn thương thần kinh thị giác Tổn thương phát dễ thử nghiệm "đu đưa” đố phản xạ ánh sáng với nguồn sáng mạnh đưa từ mắt sang mắt Chỉ cần phát phản xạ mắt đủ để phát tổn thương phản xạ thần kinh truyền dẫn đến Vận động nhãn cầu Khám vận động nhãn bắt đầu việc phát độ lệch Nếu độ lệch bộc lộ rõ mắt mở nđ gọi hiển nhiên Độ lệch tiềm tàng độ lệch phối hợp thêm xuất mắt che kín Nđ cố thể nhanh chống hoàn thiện ta so sánh vị trí tương quan phẩn xạ nhẹ giác mạc Một thử nghiệm thích hợp test bịt mắt đố mắt lệch trở vị trí cố định mắt bị bịt kín Động tác điều chỉnh thực theo hướng đối lặp với hướng độ lệch hiển nhiên lúc đầu (Động tác không xuất mắt lệch cố thị lực kém) Nhìn đôi theo hướng ngang chứng tỏ cố sai lệch chức đứa mắt sang ngang (cơ trực bên), nhìn đôi theo hướng thẳng đứng sai lệch chức trực (trực trên, chéo) Ảo ầnh phía xuất từ mắt bị tổn thương Nếu hoạt động kém, việc phân chia ảnh lớn hướng hoạt động bình thường Nếu không tư thư giãn phân chia ảnh lớn hướng đối lập với hoạt động bình thường, ví dụ, liệt nhẹ trực ngang phối hợp thêni với trực mắt phải gây phân biệt ảnh tối đa nhìn sang phía phải Độ rung giật nhãn cầu nhẹ nhìn tập trung coi bình thường Những hình thái khác rung giật nhãn cầu sinh lý bao gồm rung giật nhãn cầu vận động rung giật nhãn câu kích thích theo vận động vòng tròn vận động cố nhiệt Rung giật nhãn Cầu tăng mạnh mát nhìn tập trung cố thể thuốc bệnh hốc mắt Rung giật nhãn cầu vị trí nguyên phát không bình thường Một số trường hợp đặc biệt hậu qủa tổn thương 247 hệ thần kinh Rung giật nhãn câu bẩm sinh cđ thể tượng đơn lẻ nhẹ phối hợp với thị lực Lồi mắt Cđ thể nghi ngờ bị lồi khe mi mở to bộc lộ củng mạc phía lẫn phía (thông thường mí mắt co lại bộc lộ củng mạc nhiều dưới) nhìn bệnh nhân từ phía bảo bệnh nhân nhìn xuống dưới, đồng thời người thầy thuốc khám bệnh kéo cao lên cố thể ước lượng mức độ lồi mắt Tuy nhiên muốn xác định cách khách quan phải cần đến phương pháp đo độ ĩôi Nếu lồi mắt không thẳng trục mà cố tượng lệch ĩôi nhãn cầu theo hướng ngang dọc thể khối u chop nhãn cầu Nguyên nhân phổ biến ĩôi mắt người lớn bệnh tuyến giáp Những nguyên nhân khác gây ĩôi mắt bên bao gồm viêm tổ chức hốc mắt, u giả u hốc mắt Sụp mĩ Nguyên nhân thần kinh sụp mi bao gồm tổn thương dây thần kinh số III hội chứng Horner Cđ thể phân biệt kích thước đồng tử Những nguyên nhân chỗ bao gồm tổn thương bẩm sinh mắc phải nâng mi, khối u nhiễm khuẩn Cần ý tượng nhược Khám bán phần tryớc Dù cho đèn khe cố đề nghị dùng để quan sát tổn thương bán phần trước nhãn cầu, khám ánh sáng thường kính phđng đại đủ cho ta thông tin chẩn đoán lúc đầu Các kiểu tượng đỏ lên cho ta vị trí tổn thương nằm Viêm kết mạc tạo tượng đỏ tỏa lan quanh nhãn cầu mặt mí mật Viêm giác mạc, viêm nhãn cầu glocom cấp chủ yếu gây cương tụ quanh rìa Viêm củng mạc thượng củng mạc gây cương tụ sâu, khu trú tỏa lan Trong cương tụ tỏa lan, viêm củng mạc thường kèm theo bạc màu xanh củng mạc Tổn thương khu trú giác mạc nhiễm khuẩn chấn thương co thể phân biệt với tượng đục lỗ giác mạc glocom cấp, với đục lờ tiền phòng kèm theo mủ tiên phòng (tập trung bạch cầu tiển phòng) viêm mống m át Nhỏ thuốc thị huỳnh quang khám đèn xanh giúp cho phát tổn thương biểu 1110 giác mạc Sờ nán nhãn cầu phát nhãn cầu cứng đá glocom cấp Soi đáy mắt trực tiếp Soi đáy mắt trực tiếp chủ yếu dùng để khám võng mạc, xong ta cố thể cố 248 thêm thông tin lợi ích khác Ta cd thể phát tượng bất bình thường khu trú giác mạc, thể thủy tinh cách thay đổi tiêu điểm máy soi đáy mắt dùng thị sai (Parallax) Soi đĩa thị giúp phát phù, bạc màu lõm gai thị Tổn thương hoàng điểm gây giảm sút thị lực, thường rõ nét Cần khám rnạeh máu võng mạc kích cỡ biến đổi thành mạch Cần ý tìm xuất huyết võng mạc, dịch xuất tiết chấm hình sợi Làm giãn đồng tử giúp cho soi đáy mắt trực tiếp dễ dàng xong cần thận trọng bệnh nhân cố tiền phòng nông NHŨNG MỐI LIÊN QUAN ĐẾN MẮT Mất thị lực đột ngột đòi hỏi khám mắt khẩn trương, chí cấp cứu Nguyên nhân quan trọng thị lực đột ngột mắt không tình trạng viêm xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, thoái hđa tiết dịch liên quan đến tuổi, tắc động tĩnh mạch võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác, thiếu máu cục phía trước nhãn cầu viêm thị thần kinh Mất thị lực đột ngột mắt có viêm viêm màng bờ đào trước, glocom cấp kết giác mạc i' Những cấp cứu mắt khác bao gồm viêm tổ chức hốc mắt, viêm kết mạc lậu cầu chấn thương tròng mắt Bất bệnh nhân thị lực từ từ càn gửi tới bác sĩ mắt Những nguyên nhân quan trọng bao gồm đục thể thủy tinh, thoái hốa teo hoàng điểm liên quan đến tuổi, glocom mạn tính, viêm màng bồ đào mạn khối u nội nhãn sọ não Bệnh nhân bị đái tháo đường càn soi đáy mắt định kỳ, với đồng tử mở rộng Bệnh nhân cận thị cần báo động nguy bong võng mạc, cần thông báo tầm quan trọng việc mô tả triệu chứng liên quan Người thân bệnh nhân bị glocom cần động viên đến khám mắt hàng năm họ đến tuổi trưởng thành TẬT KHÚC XẠ Tật khúc xạ, nguyên nhân phổ biến gây nhìn mờ Trong thị (tình trạng bình thường) vật vô cực mắt không điều tiết nhìn thấy rõ Vật gần vô cực nhìn rõ mắt điều tiết Điều tiết làm tăng khả khúc xạ thủy tinh thể Trong viễn thị vật vô cực không nhìn rõ điều tiết vật gần cố thể không nhìn thấy khả điều tiết vô hạn Viễn thị điều chỉnh kính cđ độ điôp dương (+ ) Trong cận thị mắt không điều tiết đem lại tiêu điểm hình ảnh vật gần vô cực Khoảng cách vật mắt cận thị ngày thu ngắn độ cận thị tăng (như vậy, cận thị nặng co khả tập / 249 trung vào vật thật gần mà không cần kính) Tuy nhiên vật khoảng cách nhìn rõ không cđ kính điều chỉnh (kính lõm, độ điốp âm (-)) Trong bạn íhị tật khúc xạ kinh tuyến dọc ngang khác Cố nhiều kỹ thuật phẫu thuật có giá trị để điều chỉnh tật khúc xạ, đặc biệt cận thị Cắt giác mạc tia sáng đđ có tia laser áp dụng để gọt lại giác mạc trước cố xu hướng trở thành phẫu thuật áp dụng nhiều Lão thị tự nhiên khả điều tiết tuổi tăng Những mắt trước đố thị đánh giá thấy khả tập trung vào khoảng cách đọc sách tuổi khoảng 45 Mất viễn thị thấy triệu chứng độ tuổi thấp Lão thị điều chỉnh kính cd số điôp ( + ) Việc dùng kính cố lỗ phát tật khúc xạ cho phép loại trừ tật khúc xạ loại trừ nđ nguyên nhân gây thị lực Tật khúc xạ thời xuất đái tháo đường co lại dấu hiệu biểu thị bệnh Tự tiêm scorpolamin để chống nôn say sđng hay dùng tropin từ lọ nhỏ mát dẫn đến giãn đồng tử điều tiết Kính tỉếp xúc Kính tiếp xúc ngày dùng nhiều để chỉnh tật khúc xạ để bù lại việc ngày dùng điều trị bệnh giác mạc, kết mạc, mí mắt Người ta đánh giá năm 1987 cố 18 triệu người đeo kính tiếp xúc Mỹ Các loại kính tiếp xúc khác kính cứng polymethylmethacrylat (PMMA) Kính tiếp xúc thấm butyrat acetat cellulose (CAB) Acrylat silicon kính mềm (hydrogel) hydroxyrethylmethacrylat (HEMA) Kính cứng dùng lâu dễ bảo quản kính mềm mắt dung nạp Kính cứng thấm không khí loại cố ích trung bình Bảo quản kính tiếp xúc bao gồm lau tiệt trùng tháo kính khỏi mắt loại bỏ chất protein ứ đọng Tiệt trùng bao gồm phương pháp dùng nhiệt hđa chất Đối với bệnh nhân cố phản ứng chất bảo quản kính, tiệt trùng loại khác không dùng chất bảo quản Tất kính tiếp xúc cđ thể dùng đeo ngày, cố nghĩa lắp vào mắt buổi sáng tháo ban đêm, kính mềm cổ thể đeo thời gian dài Cđ loại kính mềm để tránh phải lau rửa tiệt trùng dùng đeo hàng ngày kéo dài lâu Nguy lớn đeo kính tiếp xúc làm loét giác mạc cố khả dẫn đến mù mát Trong sổ bệnh nhân đeo kính tiếp xúc Mỹ cố khoảng 12 nghin trường hợp loét giác mạc nàm Kính mềm, đặc biệt đeo kéo dài cố nguy gây loét giác mạc nhiều đeo hảng ngày Nguy đeo kéo dài tãng lền đêm sau đeo qua đêm, sau đố nguy ngày tăng dần Loại kính sử dụng lần không co nguy gây loét giác mạc Những hệ thống không dùng 250 phương pháp rửa kính dễ gây viêm giác mạc acanthamoeba Những người đeo kính tiếp xúc nhằm mục đích mỹ quan cần thông báo nguy đeo kính phương pháp để giảm nguy tới mức tối thiểu, ví dụ tránh đeo kính mềm với thời gian kéo dài, bảo đảm vệ sinh kính cách tỷ mỷ Cứ đeo kính thấy khố chịu đỏ mắt, cần tháo kính Nếu triệu chứng không hết cần khám bác sĩ chuyên khoa TỔN THƯƠNG MÍ MÁT VÀ LỆ BỘ Lẹo Lẹo áp xe tụ càu phổ biến đặc trưng hiệĩi tượng đỏ, phù, cấp diễn vị trí mí mí dướỉ Lẹo mí áp xe tuyến Meibomius lên khỏi diện kết mạc mí Lẹo nhỏ khu trú bờ mí Triệu chứng đau nhức mà cường độ trực tiếp liên quan đến mức độ phù nề Đáp gạc ấm cố giá trị tốt Rạch áp xe định lẹo không tiêu sau 48 Trong giai đoạn cấp nên dùng mỡ kháng sinh (bacitracin erythromycin) bopvàò mắt lần Lẹo cđ thể co biến chứng viêm tổ chức hốc mắt Chắp Chắp loại u hạt tuyến Meibomius cố thể lẹo Nđ đặc trưng phù nề, không căng mí mí Kết mạc vị trí chắp bị đỏ vả*phòng cao Nếu chắp đủ to để chạm vào giác mạc, thị lực cố thể bị giảm sút Chỉ thầy thuốc chuyên khoa mắt quyền trích nạo chắp Khối u Hột cơm u hạt da 1111 cắt bỏ thầy thuốc không chuyên khoa nổ không khu trú bờ mí Ngoài ra, nố cần phẫu thuật thầy thuốc chuyên khoa để tránh để lại dấu vết Ung thư bao gồm carcinoma tế bào đáy, carcinoma tế bào vảy, carcinoma tuyến Meibomius u hắc tố ác tính, cần gửi xét nghiệm thể bệnh sau cắt bỏ Viêm bờ mi Viêm bờ mi tình trạng viêm mạn tính phổ biến hai bờ mi Viêm bờ mi phía trước gây tổn thương cho da mi, lông mi tuyến nước mắt Tổn thương cổ thể gây loét nhiễm tụ cầu cổ tiết bã nhờn, phối hợp với tiết bã nhờn da đầu, lông mày tai Cả hai hình thái phổ biến Viêm bờ mỉ phía sau thứ phát sau rối loạn tuyến Meibomius Nố nhiễm 251 khuẩn, đặc biệt tụ cầu, rối loạn nguyên phát tuyến, đđ cố phối hợp phổ biến với trứng cá đỏ Các dấu hiệu kích thích, cảm giác bỏng, ngứa Trong viêm bờ mi trước, mát eo ”vành nhân đỏ", vẩy hạt bám vào lông mi Trong hình thái tụ cầu, vảy khô, bờ mi đỏ bị loét, lông mi cố xu hướng rụng hình thái bã nhờn, vẩy mỡ, không cố loét bờ mi đỏ Trong hình thái hỗn hợp, phổ biến hơn, vẩy khô nhờn cổ mặt bờ mi bị đỏ cố thể bị loét Trong hình thái viêm bờ mi sau, bờ mi bị cương tụ giãn mao mạch tuyến Meibomius lỗ tuyến bị viêm cố tiết tố không bình thường Bờ mi thường bị vào gây cụp mi nhẹ nước mắt cđ thể cố bọt dính 1Ĩ1Ỡmột cách bất bình thường Cả viêm bờ mi trước đặc biệt viêm bờ mi sau cố thể gây biến chứng lẹo, chắp; sai lệch vị trí mi, lông mi, gây lông siêu, viêm kết mạc tái phát, viêm giác mạc biểu mô (phần ba dưới), thâm nhiễm chấm giác mạc vùng sát rìa, tân tạo mạch giảc mạc dưới, mỏng giác mạc Trong viêm bờ mi trước tình trạng da đầu, bờ mi thiết yếu việc điều trị chỗ có hiệu qủa Hàng ngày cần lấy vảy thấm nước xà phòng dùng cho em nhỏ Hăng ngày cần bôi mỡ kháng sinh loại cacitracin erythromycin lên bờ mi que Cần làm xét nghiệm kháng sinh đồ viêm bờ mi nặng tụ cầu Trong viêm bờ mi sau nhẹ, cần nặn tuyến Meibomius đủ Viêm kết mạc giác mạc biểu cần thiết phải điều trị tích cực, bao gồm điều trị kéo dài kháng sinh liều thấp toàn thân, thông thường với tetracyclin (250 mg/2 lần/ngày) erythromycin (250 mg/3 lần/ngày) corticoid ngắn ngày bôi chỗ (prednisolone 0,125% ngày lần) Điều trị chỗ kháng sinh cổ thể co ích càn điều trị ngắn ngày cố thể ngộ độc thuốc Cụp mi iộn mi Cụp mi (lộn mi vào trong, thông thường mi dưới) xuất người cao tuổi, hậu qủa thoái hoa'lớp mỏng mi hậu qủa tượng làm sẹo phát triển kết mạc sụp mi Phẫu thuật điều trị cổ định lông mi cọ xát vào giác mạc Lộn mi phía mi dưới, hay thấy người cao tuổi Phẫu thuật co định lộn mi gây chảy nước mắt nhiều, viêm giác mạc hở khe mắt nhằm mục đích thẩm mỹ Vỉêm túi lệ Viêm túi lệ nhiễm khuẩn túi lệ nước mắt - mũi bị tắc Nố cố thể cấp 252 giang mai ung thư Các tổn thương virus Coxsackie (amidan trắng xám nhợt loét vòm miệng viêm miệng herpes loét môi bệnh tay chân miệng) thường gặp trẻ em tuổi VỈÊM HỌNG VÀ VIÊM AMỈĐAN Viêm họng viêm amiđan hay gặp nhiễm khuẩn đường hô hấp khác, nổ chiếm 10 % số trường hợp bệnh nhân tới khám bác sĩ sở chiếm tới 50% số bệnh nhân ngoại trú phải dùng kháng sinh Vấn đề cần đề cập tới phải đạt thống quan điểm bác sĩ lâm sàng Tuy nhàm lẫn phức tạp Còn tranh cãi nhiều mặt tiến hành điều trị nhiễm khuẩn họng điều trị nhiễm khuẩn họng gây liên cầu nhổm A tan huyết /3 dùng điều trị nhiễm khuẩn Đã cố nhiều nghiên cứu đạt kết tốt vài nám gần thử nghiệm cận lâm sàng nhanh chđng để phát liên cầu (loại trừ chậm trễ nuôi cấy) làm cho cố thể điều trị thích hợp Những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho trường hợp viêm họng gây liên cầu tan huyết nhổm A gồm sốt, sưng bạch vùng trước cổ, cố dịch rỉ từ họng amiđan Ngoài ra, đau họng co thể cố với dấu hiệu nuốt đau, sưng hạch ban tinh hồng nhiệt Cố tăng lên số tượng bạch cầu công thức bạch cầu chuyển sang trái thấy viêm họng liên cầu nhổm A tan huyết /3 Nối khàn, ho, sổ mũi triệu chứng gợi ý để nghĩ tới bệnh Lưu ý bệnh lý hạch bạch huyết, lốm đốm nốt xuất tiết trắng hay đỏ amiđan, có lan tới vùng họng hầu, gợi ý tới bệnh bạch cầu đơn nhân, đặc biệt người trẻ tuổi Chứng to gan lách test ngưng kết bạch cầu trung tính dương tính tăng lên kháng thể EBV so với độ chuẩn dĩ nhiên chứng xác thực Cũng cần phải nhớ co tới 1/3 số bệnh nhân nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân cđ nhiễm khuẩn amiđan thứ phát liên cầu cần phải điều trị (trong điều trị trường hợp nghi ngờ gáy bệnh bạch cầu đơn nhân phải tránh sử dụng ampixilin vl cố thể làm xuất ban đỏ bệnh nhân đố) Bệnh bạch hầu thực hiếm, mô tả người nghiện rượu, thường co triệu chứng mệt mỏi, kèm theo sốt nhẹ, amiđan cố giả mạc màu xám Bệnh nhân cần phân biệt với bệnh cấp tính thường gặp loét hoại tử lợi, viêm họng cố mụn nước Những nguyên phổ biến khác nhom liên cầu Ị3 tan huyết nhổm A cần chuẩn đoán phân biệt đau họng virus, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma Chlamydia Trachomatis Sổ mũi cố thể nghĩ tới virus bệnh nhân dấu hiệu xuất tiết Tuy nhiên thực tế phân biệt 320 nhiễm khuẩn đường hô hấp virus đơn hay cổ bội nhiễm thêm liên cầu nhđm A tan huyết dựa đơn vào lâm sàng Các nhiễm khuẩn với vi khuẩn bạch hầu, liên cầu yếu khí? vi khuẩn tan huyết đáp ứng điều trị với erythromycin so với penicilin có biểu giống viêm họng gây liên cầu khuẩn /3 tan huyết nhổm A Chiến lược điều trị ngày cho trường hợp đau họng cớ thay đổi cố thể "điều trị cho tất người đếiì khám" định điều trị cho trường hợp cổ kết nuôi cấy dương tính Các yếu tố ảnh hưởng tới định cá thể bao gồm độ tin cậy kết nuôi Cấy, test nhanh xác định cố mặt liên cầu test kết dính kháng thể (LA) thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang gắn men (ELISA), tỷ lệ mắc viêm họng liên cầu [} tan huyết nhổm A cuối tuân thủ điều trị bệnh nhân, giá thành điều trị Rõ ràng lợi điểm phương pháp điều trị cho tất (treat all) rút ngắn giai đoạn điều trị, tiết kiệm chi phí nhờ bỏ bớt test chuẩn đoán ngăn ngừa tình trạng nhiễm khuẩn liên cầu phức tạp Nhưng bên cạnh tiếp cận cần thiết nguyên gây tỷ lệ cao phản ứng với penicilin với tổng chi phí cho việc điều trị vô tốn Một mặt vướng mắc phương pháp cấy cho tất liên quan tới phản ứng penicilin lại đắt nhiều so với test kháng thể nuôi cấy Mặt khác nổ phụ thuộc vào việc theo dõi điều trị cách cẩn thận không cố đxíợc phòng khám lâm sàng thành phố lớn Với độ nhậy test LA khoảng 55-75% chiến lược điều trị bệnh nhân cổ test kháng thể dương tính nuôi cấy chờ đợi kết nuôi cấy bệnh nhân có kết nuôi cấy âm tính cố lợi Nếu độ nhậy test LA, ELISA thử nghiệm miễn dịch khác (như test miễn dịch huỳnh quang để phát kháng thể kháng liên cầu khuẩn nhốm A báo cáo cổ độ nhậy cảm tới 97%) vượt 90% chiến lược thứ tư dựa không đồng test kháng thể để định điều trị trở nên cố hiệu chiến lược hấp dẫn Việc định cá thể cần phải dựa thịnh hành nhiễm liên cầu khuẩn (mùa, địa phương), tiền sử dị ứng bệnh nhân, tính khả thi tuân thủ điều trị, độ tin cậy test LA, tính khả thi độ tin cậy phòng xét nghiệm vi khuẩn Trong năm gần việc dùng đường tiêm đơn độc benzathin penicilin procain penicilin phương pháp điều trị kháng sinh chuẩn Penicilin trì vị trí tiêm đau Tuy nhiên, điều trị đường uống cổ kết Việc chọn lựa thuyết điều trị liên quan với giảm thấp tỷ lệ bị kháng điều trị vốn thấp 10 -20% (kết nuôi cấy (+ ) sau điều trị dù triệu chứng giải quyết) tỷ lệ tái phát vấn đề gây tranh cãi Điểm lại nghiên cứu thấy penicilin postassium (250mg uống 321 lần/ngày uống lân 10 ngày ) Cefuroxim axetil (250mg uống lần/ngày 10 ngày) đêu có hiệu Một đợt điều trị đủ kéo dài 10 ngày (không hơn) cần thiết Erythromycin (tác dụng mycoplasma chlamylia) dùng để thay penicilin Thường cephalosporin với liều điều trị thông thường có hiệu Azithromycin (500mg ngày) báo cáo cố hiệu tương đương thuốc cđ thời gian bán hủy dài nên cần dùng ngày Một lựa chọn kháng sinh thường tránh biến chứng nhiễm khuẩn liên cầu sốt tinh hồng nhiệt, viêm cầu thận, bệnh viêm tim thấp khớp hình thành áp xe chỗ Khoảng 10% trường hợp cấy lại thấy có tồn dai dẳng liên cầu khuẩn nhđm A Lựa chọn kháng sinh trường hợp điều trị thất bại vấn đề phải bàn cãi Cố lẽ ngạc nhiên đơn chủng kháng penicilin phân lập người điều trị thất bại thấy không nhiều so với phân lập từ trường hợp điều trị cố kết với penicilin Những lý điều trị thất bại phức tạp đợt điều trị thứ hai với loại thuốc cần thiết Những thuốc thay cho peiìíèiỉin bao gôm cefuroxim sô khác nhóm cefalosporin dicloxaciỉỉin (loại kháng men /3 lactamase) amoxicillin với clavulanat Những bệnh nhân dị ứng penicilin thường dùng kháng sinh khác để thay erythromycin cephalosporin Khi tiền sử có khả cố dị ứng với penicilin thường cần phải thay thuốc Những trường hợp cổ dị ứng nặng với penicilin cepalosporin cân tránh phản ứng chéo gặp cao so với tỉ lệ chung 8% Việc điều trị viêm họng bao gồm cho thuốc giảm đau chống viêm hiệu aspirin acetaminophen Một số bệnh nhân thấy súc miệng nước muối có tác dụng làm dịu Trong vài trường hợp nặng, súc miệng ngậm thuốc tê (ví dụ benzocain) làm đỡ nhiều triệu chứng Trường hợp triệu chứng nuốt đau rõ rệt, phải xem xét cho nhập viện để truyền dịch kháng sinh APXE QUANH AMIĐAN VÀ VIÊM MÔ TÊ BÀO Khi nhiễm khuẩn xuyên qua màng bao amiđan xâm nhập vào tổ chức xung quanh gây viêm mô tế bào quanh amiđan Apxe quanh amiđan viêm mô tế bào biểu với triệu chứng đau họng nặng, nuốt đau, cứng khít hàm (khổ cử động hàm), cải mềm nếp quanh amiđan lệch đường giữa, giọng mũi Nếu điều trị cố thể giải viêm mô tế bào quanh amiđan sau vài ngày biến chứng thành apxe quanh amiđan 322 Sự diện apxe khẳng định qua việc chọc hút mủ từ khe quanh amiđan phần cực amiđan Kim số 19 21 chọc không sâu lcm động mạch cảnh phía sau sâu hốc amiđan Đã cổ tranh luận phương thức điều trị tốt cho apxe amiđan Một số người chủ trương chích rạch hút apxe, sau tiếp tục điều trị kháng sinh dùng đường tiêm, số khác lại dùng phương pháp chọc hút đơn sau đố tiếp tục điều trị bệnh nhân ngoại trú Trong vài trường hợp cố đề nghị chấp nhận cắt amiđan với dẫn lưu íipxe tránh tái phát Cả hai cách hợp Ịý ủng hộ y văn Bất biện pháp thực phải đảm bảo khối apxe dẫn lưu hoàn toàn, trừ biến chứng lan rộng vào thành sau họng, cổ sâu, cố thể vùng trung thất sau Mủ hút từ phổi, hậu viêm phổi Trong tranh luận apxe đơn cố phải định cắt amiđan thích đáng hay không phần lớn đồng ý bệnh nhân cố apxe tái phát nên cắt bỏ amiđan CÂT AMIĐAN Mặc dù thường thực thủ thuật song định thủ thuật tranh luận Phần lớn đồng ý tác nghẽn hô hấp gây ngừng thở bệnh tim phổi định tuyệt đối cắt amiđan Tương tự nhận thấy amiđan không đối xứng phải kịp thời làm phẫu thuật sinh thiết để loại trừ khả u lympho Chỉ định tương đối bao gồm viêm amiđan tải phát liên cầu, nguyên nhân đáng kể làm thời gian học tập lao động, apxe quanh amiđan tái phát viêm amiđan mạn tính Cắt amiđan an toàn Tai biến chảy máu sau phẫu thuật gặp 2-8% số trường hợp số trường hợp dẫn tới co thắt quản tắc nghẽn đường thở Đau đáng lưu ý, đặc biệt người lớn Càn thảo luận kỹ yếu tố thuận yếu tố ehống bệnh nhân, thêm vào đố vấn đề kinh tế khiến phẫu thuật thực phẫu thuật ngoại trú Xuất huyết, nôn kéo dài sốt xuất khoảng 1% số trường hợp biến chứng thường xuất khoảng giờ, tiếp tục xuất muộn khoảng thời gian 24 cần cho nhập viện tiếp tục ý theo dõi tình trạng Hiện thấy rõ ràng bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđan ngoại trú thường an an toàn theo dõi thời gian mà biến cđ Nhưng định phải phụ thuộc vào người Mặc dù báo cáo năm 1970 gợi ý mối liên quan cắt amiđan với bệnh Hodgkin cần xem xét cẩn thận trường hợp không thấy nguyên nhân kết hợp 323 CÁC NHIỄM KHẨU VÙNG CỔ SÂU Những apxe vùng cổ sâu thường thể triệu chứng sưng đau vùng cổ bệnh nhân cố sốt nhiễm độc Đây trường hợp khẩn cấp VI cđ thể nhanh chống bị tổn thương đường thở, cố thể lan tới trung thất gây nhiễm trùng huyết, thường gặp nguồn gốc nhiễm khuẩn miệng Những nguyên nhân khác bao gồm táy mủ hạch bạch huyết lan trực tiếp từ nhiễm khuẩn họng, chấn thương xuyên, dị vật vùng họng thực quản tiêm truyền tĩnh mạch vào tĩnh mạch cảnh trong, đặc biệt chích ma túy Nền tảng điều trị bao gồm bảo đảm thông suốt đường thở, tiêm truyền kháng sinh chích rạch dẫn lưu đường thở bảo đảm phương pháp đặt nội khí quản mở khí quản Mở khí quản lựa chọn trường hợp người bệnh bị phù nề vùng hầu, cố gắng đặt nội khí quản dễ gây tắc nghẽn đường thở cấp tính CT scan cố thể giúp xác định tiến triển apxe, chảy máu phối hợp với apxe vùng cổ cố khả tổn thương động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh trong, đặt yêu cầu phải tiến hành kịp thời mở vùng cổ cho dẫn lưu thắt buộc mạch Chứng viêm họng Ludwig thường hay gặp nhiễm khuẩn vùng cổ Đố viêm mô tế bào vùng lưỡi hàm, thường xuất sau nhiễm khuẩn chân răng, lan truyền theo đường mong hàm Về lâm sàng cố phù nề ban đỏ vùng cổ trên, cằm thường sau miệng Lưỡi bị đẩy lên sau lan tràn phía sau viêm mô tế bào Điều cố thể dẫn tới tắc nghẽn đường thở cần mở khí quản Phân lập vi khuẩn cho kết gồm liên cầu, bacteroid, khuẩn hình thoi Việc nhập viện tiêm truyền kháng sinh tĩnh mạch cần thiết Thường dùng penicilin kết hợp metronidazol, ampicilin sulbactam, clinamycin, hoặe loại cephalosporin thuốc lựa chọn sơ ban đầu Kết nuôi cấy độ nhậy kháng sinh cho lựa chọn chi tiết Nên tiến hành thăm khám miệng, rạch dẫn lưu cằm đường thở bị đe dọa biện pháp điều trị nội khoa không mang lại kết BỆNH CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT Các tuyến nước bọt gồm hai tuyến mang tai lớn, hai tuyến hàm, vài tuyến lưỡi cố 600-1000 tuyến nước bọt nhỏ nằm rải rác phần đường tiêu hđa - hô hấp VIÊM CẤP DO LOẠN SẢN TUYẾN NƯỚC BỌT Viêm tuyến nuớc bọt Nhiễm khuẩn cấp tuyến nước bọt người lớn phần lớn tuyến mang tai 324 tuyến hàm Thể điển hình sưng cấp tính tuyến, đau tăng sựng tăng lên ăn Cố thể cảm giác đau ban đỏ lỗ mở ống dẫn, mủ thường cố thể từ ống xoa bốp Viêm tuyến nước bọt thường xuất bệnh cảnh nước kết hợp với đau ốm kéo dài Hội chứng Sjogren cố ảnh hưởng rõ Sinh bệnh học tắc nghẽn ống tuyến thường gây cô đặc dịch nhầy gây bít tắc, sau ứ nước bọt nhiễm khuẩn thứ phát Vi khuẩn thường gặp mủ tuyến nước bọt tụ cầu vàng Việc điều trị bao gồm tiêm kháng sinh tĩnh mạch, dùng nafcillin (lg tiêm TM 4-6 lần) lưu ý tới việc làm tăng tiết nước bọt bao gồm bù nước, đắp gạc ấm tăng tiết nước bọt (như nhỏ giọt nước chanh), xoa bốp vùng tuyến Điều trị thất bại trường hợp cđ dấu hiệu nghi ngờ apxe, chít hẹp ống, sỏi khối u gây nên tắc nghẽn Siêu âm ST scan giúp xác định chuẩn đoán Tốt nên tránh chụp X quang tuyến nước bọt trường hợp cấp tính Sỏi tuyễn nước bọt sỏi thường tạo nên ống Wharton (dẫn lưu tuyến hàm) nhiều Stensen (dẫn lưu tuyến mang tai) Trên lâm sàng bệnh nhân cố thể thấy đau sưng khu trú, thường có tiền sử viêm tuyến nước bọt cấp tái phát, sỏi ống Wharton thường lớn cản quang, đổ sỏi ống Stensen thường không cản quang nhỏ sỏi gần với chỗ đổ ống Wharton, cố thể sờ thấy phía trước sàn miệng lấy bỏ theo đường miệng nong rạch đầu ống sỏi đầu ống phải kẹp tạm thời để giữ cho sỏi không trở lại tuyến hàm thao tác lấy Những viên sỏi cách ống l,5cm gần với dây lưỡi khố lấy an toàn phương pháp Tương tự, nong ống Stensen vị trí niêm mạc má đối diện với hàm thứ hai, cố thể làm thắt hẹp đầu cho phép sỏi nhỏ qua Vị trí dây thần kinh mặt làm cho việc lấy sỏi đường miệng tuyến mang tai không an toàn Sự tái phát giai đoạn viêm tuyến nước bọt dẫn tới thắt hẹp nhiễm khuẩn mạn tính Nếu tắc nghẽn giải lấy bỏ nong cđ thể cần cắt bỏ tuyến Một số thành công trường hợp chọn lọc tán sỏi áp điện shock VIÊM MẠN TÍNH VÀ CÁC RỐI LOẠN THÂM NHIỄM CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT Các rối loạn thâm nhiễm cố thể gây to tuyến mang tai bên hai bên Bệnh Sjogren bệnh sarcoid ví dụ bệnh tổ chức hạt bệnh tổ chức lympho biểu mô Các rối loạn chuyển hđa gồm người uống rượu, đái 325 tháo đường thiếu vitamin gây tuyến to lan tỏa Một số thuốc làm tuyến mang tai to gồm thioureas, iot thuốc tác dụng lên tiết acetylcholin (như phenothiazin) làm kích thích chảy nước bọt làm cho nước bọt nhày u TUYẾN NƯỚC BỌT Gàn 80% u tuyến nước bọt gặp tuyến mang tai người lớn khoảng 80% lành tính Trong tam giác hàm, khố phân biệt khối u tiên phát tuyến đưới hàm với di cản hạch khoảng Chỉ khoảng 50-60% u tiên phát tuyến hàm lành tính Các khối u từ tuyến nước bọt nhỏ hâu hết ác tính, chủ yếu ung thư tuyến Hầu hết 11 tuyến mang tai thể khối không cổ triệu trứng phần tuyến Khối u bệnh nhân nhận thấy nhiều tháng nhiều năm Dây VII bị tổn thương cố liên quan chặt với tính chất ác tính Khối u xâm lấn sâu vào dây VII vào sâu khoảng bên họng Trong trường hợp này, khám miệng thấy mềm lệch vào MRI CT scan thay cho chụp tuyến nước bọt cố thể xác định mức độ lan tràn khối 11 Mặc dù chọc hút kim nhỏ cho chẩn đoán việc cát bỏ thùy nông tuyến mang tai cần cho chẩn đoán điều trị hâu hết u tiên phát Tương tự u tuyến hàm thường cát bỏ Đối với khối u lành tính khối u nhỏ cổ độ ác tính thấp không cần phải điều trị thêm, điều trị tia xạ sau phẫu thuật cần cho khối ung thư lớn có độ ảc tính cao BỆNH LÝ CỦA THANH QUẢN KHÀN TỈẾNG VÀ THỞ RÍT Các triệu trứng bệnh lý quản khàn tiếng thở rít Khàn tiếng bất thường luồng không khí qua dây âm Giọng "thi thào" cổ nhiều không khí qua Dây âm đóng không kín hẳn, liệt dây âm bên Giọng thô ráp xáo động tạo nên bất thường dây âm viêm quản khối 11 dây âm Thở rít âm cao tạo tổn thương làm hẹp đường thở Tổn thương dây âm gây nên thở rít thi thở hỗn hợp CÁC RỐI LOẠN THANH QUẢN HAY GẶP Viêm thiệt Nên nghĩ đến viêm thiệt người lớn có nuốt đau mà không thấy tổn thương họng Bệnh virus vi khuẩn Khác với trẻ nhỏ, soi quản gián tiếp thường an toàn thấy thiệt sưng nề, xung 326 huyết Điều trị đàu tiên cho nằm viện, tiêm truyền kháng sinh (ceftizoxim 1-2g tiêm TM 8-12 giờ/ỉần, cefuroxim 750 - 1500 mg tiêm TM - 12 giờ/lân) dexamethason, thường - lOmg uống lúc đầu sau đđ mg'tiêm TM giờ/lần) theo dõi đường thở Steroid cổ thể làm giảm dấu hiệu triệu chứng Tương tự, thay kháng sinh theo đường uống co thể dùng đủ liều 10 ngày Nếu người lớn bị viêm thiệt phát sớm cố thể tránh đặt ông nội khí quản, trường hợp theo dối nòng độ bão hòa oxy huyết câu tố máy đo oxy u nhú quản u nhú tổn thương thường gặp quản vị trí khác nơi co tế bào lông chuyển tế bào biểu 1110 lát tầng gặp Không giống khoang miệng, quản bệnh thường co triệu chứng khàn tiếng, tiến triển tới thở rít sau vài tuần đến vài tháng Bệnh thường gặp nhiều trẻ em cố thể gặp người lớn Thường cần thiết lấy bỏ tia laser nhiều lằn qua đường soi quản trực tiếp Nên tránh mở khí quản thường tạo nên ranh giới tế bào vẩy có lông chuyển nơi papiloma thích phát triển Viêm quản cap Viêm quản cấp nguyên nhân hay gặp gây khàn tiếng Bệnh cố thể kéo dài tuân đến sau triệu chứng viêm đường hồ hấp đă hết Khuyên bệnh nhân tránh nhiều, to, mạnh (hát, hét) bị viêm quản vi điều tạo nên hạt xơ dây âm Mặc dầu người ta cho viêm quản thường virus M.catarrhalis H.influenzae phân lập mũi họng với tỷ lệ cao tần suất dự kiến erythromycin làm giảm mức độ nặng khàn tiếng ho Trào ngược dày - thực quản khàn tiếng Trào ngược dày - thực quản dẫn đến viêm quản coi nguyên nhân gây khàn tiếng mạn tính Gân nửa số bệnh nhân ghi nhận bị trào ngược có triệu trứng điển hình gồm rát bỏng ợ, trớ thiếu triệu trứng coi loại trừ nguyên nhân Theo dõi bệnh nhân từ đâu để loại trừ bệnh quản nặng Theo dõi độ pH họng thực quản 24 biện pháp chẩn đoán tốt trào ngược Một thử nghiệm lâm sàng biện pháp chống trào ngược thích hợp thời gian đầy đủ công nhận cách lựa chọn Nếu thử nghiệm lâm sàng lựa chọn, nhớ lại hiệu omeprazol chất ức chế bơm proton khác nhanh 327 cimetidin hav ranitidin chất ức chế bơm proton cđ vẻ đạt tới 90% hiệu lâm sàng đố chất đối kháng cảm thụ H2 cố hiệu khoảng 70% trường hợp u THANH QUẢN u quản lành tính Những hạt nhẵn dây âm, thương tổn thành cặp, hình thành chỗ nối 1/3 trước 2/3 sau dây âm Những thương tổn nguyên nhân thường gây nên khàn tiếng nối nhiều Ỏ người trưởng thành chúng gọi "hạt ca sĩ", trẻ em gọi "hạt la hét” Việc điều trị đòi hỏi thay đổi thối quen nđi coi phương pháp điều trị giọng nđi Với hạt không hồi phục co thể đòi hỏi phải phẫu thuặt lấy bỏ Dạng polip thay đổi dây âm cố thể nối nhiều, hút thuốc kích thích hđa chất công nghiệp cố thể gặp bệnh suy tuyến giáp trạng Chú ý tới vấn đề cd thể giải dạng polip dây âm Bơm xịt steroid beclomethason, 42mcg/lần dexamethason 84mcg/lân, đến lần/ngày cđ thể thúc đẩy phân giải, đồng thời loại bỏ sản niêm mạc dây âm * Một nguyên nhân thường gặp không nhận khàn tiếng vết loét tiếp xúc với sụn nhẫn, thứ phát trào ngược thực quản Điều trị trào ngược thuốc kháng acid thuốc chẹn cảm thụ H2 ví dụ uống cimetidin 800mg/ngày 300mg/ngày 150mg/lân ngày lần; để cao đầu bệnh nhân ngủ thường cố hiệu Ư hạt đặt ống nội khí quản cố thể thấy muộn sau Bạch sản quản Bạch sản quản nguyên nhân thường gặp gây khàn tiếng gặp nhiều người hút thuốc Người ta khuyên nên sinh thiết trực tiếp quản, việc kiểm tra tổ chức học thường trường hợp bạch sản nhẹ, trung bình nặng Ngừng hút thuốc cđ thể giữ cho bạch sản không thay đổi Một vài phần trăm (ước tính 5%) người bị loạn sản trung bình 35-60% bị loạn sản nặng phát triển thành ung thư bào vảy •Trong số trường hợp lan rộng ung thư tế bào vảy thấy có lần sinh thiết đầu Ung thư tế bào vảy quản Ung thư tế bào vảy loại hay gặp số loại ung thư quản 328 Nổ hay xảy người hút thuốc nhiều uống rượu, coi tác nhân ung thư Thường gặp cỊlứa tuổi 50-70 Khàn tiếng triệu chứng thường cố, bệnh nhân khàn tiếng 2-3 tuần nên soi quản trực tiếp Nuốt đau, ho máu, sút cân, đau lan lên tai, cố định dây âm, cố hạch cổ gợi ý bệnh tiến triển nhanh Khi phát sớm ung thư tế bào vảy thl tốt điều trị tia xạ, tỉ lệ điều trị khỏi từ 85-95% Phẫu thuật bảo tồn cắt quản toàn phần cần thiết điều trị tia xạ thất bại bệnh tiến triển nhanh Ngày việc dùng van khí - thực quản sau cát quản toàn phân trì phát âm cho hầu hết bệnh nhân sau cắt quản LIỆT DÂY THANH ÂM Hầu hết trường hợp liệt dây âm tổn thương dây thần kinh quặt ngược Ỏ người lớn liệt dây âm bên thường gây khàn tiếng với đặc điểm tiếng thào Hầu hết nguyên nhân phẫu thuật tuyến giáp Trong liệt dây âm bên trái điều quan trọng phải đánh giá tổn thương trung thất đỉnh phổi (u Pancoast) Tổn thương dây X khối u lan vào hố cảnh cố thể gây liệt dây âm thường cđ kèm theo liệt dây thần kinh sọ não khác dây IX vàX ) Khi không phát nguyên nhân nào, chức cđ thể tự trở lại sau năm Khàn tiếng thứ phát sau liệt dây âm bên cố thể đỡ cách tiêm Teflon chất khác vào dây âm bị liệt để đẩy nđ vào đường phẫu thuật phát âm chỉnh hình quản (chỉnh hình quản đường chỉnh hình sụn giáp) Liệt dây âm hai bên thường gây nên thở rít Nếu khởi phát đột ngột, thở rít thở hít vào, gây nên hẹp đường thở phải mở giáp mống cấp cứu Nếu khởi phát tù từ nđ co thể không cổ triệu chứng nghỉ ngơi Giọng cđ thể hoàn toàn tốt dây âm bị đẩy vào đường Phẫu thuật tuyến giáp, chấn thương cổ, khối u tuyến giáp xâm lấn, ung thư thực quản nguyên nhân thường gặp Dây âm bị cố định co thể viêm khớp nhẫn-phễu Khi co tắc nghẹn đường thở nặng cần định mở khí quản Thủ thuật Ĩ11Ởthanh môn kéo dây âm để loại bỏ mở khí quản cố hiệu ít, giọng thào yếu thường gặp sau thủ thuật MỞ KHÍ QUẨN VÀ MỞ MÀNG GIÁP Cố định cho mở khí quản tắc nghẽn đường thở phía quản suy hô hấp càn thở máy lâu dài Trong cấp cứu, mở sụn nhẫn-giáp nhanh mở khí quản có khả bị biến chứng tức thời tràn khí 329 màng phổi, chảy máu Đường mở khí quản nhỏ qua da đượọ coi có giả trị mở giáp - nhẫn Để làm giảm khả gây hẹp hạ ìiiôn, mở giáp - nhẫn nên thay thể bàng mở quản nhanh khí bệnh nhân cố thể nằm yên Hâu hết định mở khí quản cần cho thở máy kéo dài Không có quy luật chác chắn bệnh nhân phải đặt nội quản Tỉ lệ biến chứng nặng hẹp hạ môn tàng lên đặt nội khí quản kéo dài, thấy bệnh nhân cđ thể hô hấp hỗ trợ đường mở quản tiến hành thay đật nội quản mở khí quản Những định gặp cho mở khí quản ỉà viêm phổi nặng hít phải thức án, để hút phổi trường hợp làm chát tiết khí phế quản không đầy đủ hội chứng ngừng thở ngủ Chảm sđc sau mở quản cân làm ẩm không đề phòng tạo vảy bít tác ống đặt khí quản, ống phải rửa vài lần ngày Biến chứng sớm hay gặp mở khí quản tuột ống Thủ thuật tạo vạt khí quản có đáy phía khâu vào da cổ cố thể làm để đặt lại ống bị tuột dễ dàng Nên lưu ý hoạt động nuốt cán nâng quản lên, động tác bị mở khí quản, cân thường xuyên hút khí quản phế quản để làm nước bọt bị hít vào tâng tiết khí- phế quản Chàm sđc da xung quanh lỗ mở quản quan trọng để đề phòng bị loét nhiễm khuẩn thứ DỊ VẬT ĐƯỜNG HỐ HẤP - TIÊU HOÁ TRÊN DỊ VẬT KHÍ PHÊ QUẢN Hít phải dị vật gặp người lớn trẻ em Những người già người đeo ràng giả bị nguy cao Áp dụng rộng rãi nghiệm pháp Heimlich làm giảm tử vong Nếu nghiệm pháp không thành công, mở giáp - nhẫn cổ thể càn thiết Phim phổi thẳng cố thể thấy dị vật cản quang Phát dị vật không cản quang cđ thể thấy chụp thở vào thở thấy không ứ lại đoạn tắc xẹp phổi viêm phổi'có thể xảy muộn Dị vật khí phế quản nên lấy gây mê toàn thân tiến hành người cố kinh nghiệm đặt ống nội khí quản phối hợp với người gây mê cố kinh nghiệm DỊ VẬT THỰC QUẢN Đây cấp cứu không đe dọa tính mạng không cố chèn ép vào đường thở Dấu hiệu cổ giá trị chẩn đoán tắc nghẽn hoàn toàn bệnh nhân chảy nước dãi nuốt nước bọt Cần hội chẩn với nhà lâm sàng có kinh nghiệm Bệnh nhân khổ nuốt chất tiết nhổ nước dãi Họ vị trí xác bị tắc nghẽn Soi quản gián tiếp thường thấy ngập nước bọt miệng thực quản Phim thẳng phát dị vật cản quang mẩu xương gà Các vật đồng xu có xu hướng xếp bình 330 điện đứng ngang thực quản đứng dọc khí quản Nếu nghi ngờ cđ dị vật không cđ biểu chắn, uống barit cho chẩn đoán khẳng định không cổ dị vật Một số cho ống thông Foley cố thể dùng để lấy dị vật Phương pháp cđ nguy làm dị vật vào quản gây tắc nghẽn đường thở Phương pháp làm thận trọng, bệnh nhân nằm sấp, thầy thuốc phải cđ kinh nghiệm làm với vật tù, khu trú Nội soi với thuốc giảm đau gây mê toàn thân an toàn Những bệnh nhân xác định kỹ có tiền sử hốc thức án co thể điêu trị thành công thuốc giãn tiêm TM glucagon CÁC BỆNH BIỂU HIỆN CÓ KHỐI Ở VÙNG CỐ Chẩn đoán phân biệt khối vùng cổ phụ thuộc chặt chẽ vào vị trí khối cổ, tuổi bệnh nhân, tiến triển bệnh, khối phát triển nhanh chđng đau gợi ý trình viêm; cứng, không đau to chậm lại thường khối u ỏ người trẻ, hâu hết khối u lành tính (u nang cung mang, nang giáp-lưỡi, viêm hạch phản ứng), nên nghĩ đến u ác tính (u lympho, ung thư tuyến giáp di càn, 11 khác) Bệnh lý hạch thường gặp người HIV dương tính khối 11 phát triển khối u lấn át u lympho di ung thư tế bào vảy; người 40 tuổi, ung thư nguyên nhân hay gặp khối u lâu ngày vùng cổ Di từ ung thư tế bào vảy miệng, họng, quản phần thực quản cần nghi ngờ đặc biệt bệnh nhân có tiền sử hút thuốc uống rượu nhiều, o bệnh nhân trẻ 30 tuổi già 70 tuổi cần nghĩ đến u lympho nhiều Kháni kỹ lưỡng tai mũi họng điều quan trọng nhất, đánh giá tế bào học qua chọc hút khối u kim nhỏ bước khối u tiên phát không nhìn thấy không sờ thấy khám thực thể CÁC TỔN THƯƠNG BẨM SINH BIẾU HIỆN DƯỚI DẠNG KHỐI Ở VÙNG CỔ CÙA NGƯỜI LỚN Nang cung mang Thường biểu nang mềm, dọc bờ trước ức đòn chũm Các tổn thương thường phát tuổi 20 đến 30, chúng to lên hoậc bị nhiễm khuẩn Để phòng nhiễm khuẩn tái phát bị ung thư hóa, nang nên cát bỏ hoàn toàn, dọc theo đường dò chúng Nang cung mang thứ vùng cổ cao, tai, thấy lỗ 331 dò nối với sàn ống tai Dò cung mang thứ hai hay gặp hơn, cđ thể nối với hốc amiđan Dò cung mang thứ ba cđ thể mở vào xoang lê, loại gặp Dò giáp - lưỡi Đây tàn tích trình phát triển bào thai tuyến giáp từ củ đơn đáy lưỡi xuống tới vị trí thường thấy cổ Mặc dù bệnh xảy tuổi nào, chúng thường gặp trước 20 tuổi Biểu bệnh khối cổ, thường xương móng, di động theo nhịp nuốt Phẫu thuật nhằm đề phòng nhiễm khuẩn tái phát Cần cắt bỏ toàn đường dò với phần xương mđng CÁC KHỐI NHIỄM KHUẨN VÀ VIÊM Ở CỔ Bệnh hạch ỉympho vùng cổ phản ứng Các ehuỗi hạch cổ bình thường sờ thấy Các nhiễm khuẩn vùng họng, tuyến nước bọt da vùng đầu thường gây hạch vùng cổ to đau Hạch to thường gặp người bị nhiễm HIV Trừ trường hợp hạch mưng mủ cần trích rạch dẫn lưu, lại điều trị chống nhiễm khuẩn Đối với hạch to kéo dài cđ thể dùng kim nhỏ chọc hút để xác định sưng 1-à phản ứng loại trừ khối u ác tính Hạch to không liên quan với nhiễm khuẩn cần phải khám xét thêm Các nhỉễm khuẩn Mycobacteria vùng cổ không điển hình (Bệnh tràng nhạc) Các khối u tổ chức hạt vùng cổ không thựờng gặp, chẩn đoán phân biệt gồm bệnh mèo cào, bệnh sarcoid viêm hạch mycobacteria Viêm hạch mycobacteria không điển hình (bệnh tràng nhạc) thường biểu bệnh lý hạch dai dẳng, cổ thể trở nên cố định vào da vỡ Mặe dầu chọc hút kim nhỏ cố thể* thấy tổ chức hạt, việc chứng minh mycobacteria nhuộm acid nhanh (bệnh phẩm lấy chọc hút kim mở sinh thiết) cấy vi khuẩn cần thiết để xác định chẩn đoán phát độ nhạy kháng sinh Điều trị bệnh tràng nhạc thành công lấy bỏ toàn hạch bệnh lý dùng kháng sinh chống lao tháng Kháng sinh định dựa vào kết kháng sinh đồ thường gồm isoniazid, rifampin dùng tháng đầu, ethambutol liều chuẩn Phẫu thuật lấy toàn hạch cđ nhiều nguy hiểm (gần dây thần kinh VII) Điều trị thử chọc hút, chích rạch dẫn lưu cố giá trị (cùng với điều trị chống lao) Viêm hạch mycobacteria số bệnh nhân HIV tăng cao Bệnh Lyme Bệnh Lyme xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi lan truyền qua bọ tic Ixodes 332 ricinus Biểu bệnh cố thể thay đổi hình dạng, 75% bệnh nhân cổ triệu chứng vùng đầu cổ Liệt mặt, cảm giác, loạn vị giác tổn thương dây thần kinh sọ não khác thường gặp Cd thể có đau đầu sưng đau hạch cổ CÁC KHỚI u Dỉ CĂN người già 80% khối vùng cổ rắn, cđ lâu ngày to di càn Phần lớn di ung thư tế bào vẩy đường hô hấp tiêu hóa Khám đầu m cách hoàn chỉnh phát u.nguyên phát; thăm khám gảy mẽ toàn thân với soi quản, phế quản, thực quản trực tiếp thường dung đế đánh giá đày đủ khỏi 11 loại trừ nguồn gốc thứ phát Thường cần chẩn đoán tế bào học thâm khám vùng cổ khỏng phát khối u tiên phát Mở khối u để sinh thiết chí thực thăm khám thực thể không phát u nguyên phát chọc hút kim nhỏ không khu trú chán đoán Ngoài ung thư tuyến giáp, di cãn tế bào không tế bào vảy di can vừng cổ không hay gập Trong khối u không co'vùng đầu cổ di cán tới vùng cổ cổ trên; vùng đòn thường liên quan đến khối lì phổi u vú Các khối u cỉưới hoành, trừ ung thư thận, di vùng cổ u LYMPHO Khoảng 10% 11 lympho biểu vùng đâu cổ Khi cđ nhiều hạch theo chuỗi, đặc biệt người trẻ nên nghĩ tới bệnh Qua thăm khám thực thể kỹ cđ thể phát vị trí hạch khác quan bị tổn thướng Chọc hút bằng'kim cd thể giúp íeh chẩn đoản, cần mố u để sinh thiết BIỂU HIỆN CỦA NHIỄM HIV TAI MŨI HỌNG MIỆNG VÀ HỌNG Viêm lợi viêm miệng nậng thường dấu hiệu bệnh nhân nhiễm HIV Bệnh nấm Candida phổ cập cổ thể đòi hỏi thời gian điều trị lâu bình thường, liền tuần với Fluconazol (100 mg/ngày) ketaconazol (200-400mg/ngày) để kiểm soát, với elotrimazol nystatin cố hiệu Các vết loét khổng lồ thấy số bệnh nhân Bạch sản lông mọc bờ bên lưỡi thường thấy sớm, cố thể phát triển nhanh chóng xuất vùng bạch sản mảnh mai với mặt gợn sđng hay "tang tốc" vê tổ chức học, giả bạch sản tế bào lõm kèm với hay không cđ tình trạng viêm Trong công trình nghiên cứu thấy trường hợp HIV dương tính với tổn thương miệng, bạch sản lông chiếm 13% Mặc dù lâm sàng phản ứng theo với điều trị zidovudin hay acyclovir nêu lên, kết điều trị 333 hay cần thiết phải điều trị thực nghiệm Ý nghĩa lớn xuất bạch sản lông bệnh nhân cđ huyết dương tính no cổ thể liên quan dương tính với biểu thị toàn thể bệnh AIDS u sarcom Kaposi thường gặp cứng cổ thể thấy nơi miệng họng Nó thường xuất tổn thương màu tim nhợt, lên, lành tính, khồng ảnh hưởng đến niêm mạc, tuv nhiên cổ thể sùi, ban đỏ chảy máu Tia xạ trị liệu co thể kiểm soát khối u, viêm niêm mạc nhanh thấy qua theo dõi điều trị tia xạ Ngoài u sarcom Kaposi, tăng lên u lympho Hodgkin thấy bệnh AIDS Sự tăng lên u carcinom tế bào vẩy thấy nhóm người đông tính luyến ái, cố lẽ liên quan đến nhiễm HIV CỔ Bệnh lý hạch tồn lậu ndi chung đặc biệt phổ biến nhiễm HIV Trong bối cảnh này, hạch mềm, to dần thể nhiễm khuẩn thứ phát, 11 lympho u khác Chọc hút kim nhỏ để nuôi cấy xét nghiệm tế bào bước chẩn đoán ban đâu tốt Mổ lấy u sinh thiết thường cần đến nghi ngờ bệnh u hạt u lympho, qua kim nhỏ chọc hút, sinh thiết cđ chẩn đoán nhiễm lao bệnh nhân có huyết dương tính CÁC XOANG MẶT Viêm xoang mặt thường gặp nhiễm HIV vi khuẩn khác nhau, bệnh sinh gập bệnh nhận không khả miễn dịch đủ thường gặp Với hút xoang xuất tiết sớm để gửi làm xát nghiệm tế bào tìm nấm virus, Legionella nuôi cấy tìm vi khuẩn khí yếm khí cố thể thực trường hợp nặng đồng thời thử độ nhậy kháng sinh phiến đàn cổ thể giúp cho điều trị hiệu trường hợp tái phát nan y Phẫu thuật chức nội soi nhằm dẫn lưu xoang thường thực Guaifenesin (600mg uống lân ngày) chất tiêu nhày cố thể giúp giảm nhe triệu chứng 334