TIM BS Barry M.Massie - GS Trần Đỗ Trinh CÁC TRIỆU CHỨNG VẦ DẤU HIỆU; C Á C TH Ủ T H U Ậ T CH Ẩ N Đ O Á N CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP Các triệu chứng thường gặp bệnh tim khổ thở,đau ngực,đánh trống ngực,thoáng ngất ngất mệt mỏi, không cđ dấu hiệu đặc hiệu, việc giải thích tuỳ thuộc vào toàn bệnh cảnh lâm sàng số trường hợp tuỳ thuộc vào xát nghiệm chẩn đoán Nhiều sách thảo luận đầy đủ dấu hiệu triệu chứng bệnh tim, kể sinh lý bệnh chuẩn đoán phân biệt, đặc biệt sách Constant, Fowler, Gazes Marriott Khó thở Khđ thở bệnh tim khởi phát nặng lên gắng sức gây tăng áp lực nhĩ trái tĩnh mạch phổi giảm oxy máu Tăng áp lực nhĩ trái tĩnh mạch phổi thường gặp rối loạn chức tâm trương thất trái (do phi đại, xơ hoá bệnh màng tim) bít tắc van gây Đợt khởi phát cấp tính nặng lên tăng áp lực nhĩ trái cố thể dẩn đến p hù p h ổ i Giảm oxy máu cố thể phù phổi luồng thông tim Khđ thở phải xác định mức độ hoạt động gây nổ Khó thở triệu chứng thường gặp bệnh phổi khó cố thể phân biệt bệnh sinh, khổ thở cố thể gặp người lại người béo, người tình trạng lo lắng, thiếu máu nhiều bệnh khác K h ó thỏ k h i n ằm loại khó thở xảy tư nằm tầng thể tích máu trung ương Khố thở nằm cđ thể bệnh phổi béo bệu gây Khó thở kịch phát ban đêm giảm nhẹ cách ngồi đứng lên, triệu chứng thường đặc hiệu bệnh tim mạch Đau ngực Đau ngực triệu chứng thường gặp, nđ xảy bệnh phổi bệnh xương, bệnh thực quản bệnh đường tiêu hoá, kích thích rễ dây thần kinh cổ-ngực, tình trạng lo lắng nhiều bệnh tim mạch gây nên Nguyên nhân thường gặp đau ngực tim thiếu máu tim 467 cục Đau thường mô tả âm ỉ, nhức nhối, cảm giác "ép vào","siết chặt" "thắt chặt” "ngột ngạt" đau dao đâm, co thắt lại, nổ thường nhận thức cảm giác, bứt rứt là" ámi\Đau thiếu m áu cục thường giảm vòng 30 phút nố cố thể kếo dài Những đau kéo dài thường tương ứng với nhôi m áu tim Đau thường kèm theo cảm giác lo lắng bứt rứt Vị trí đau thường sau xương ức vùng trước tim bên trái, Mặc dù đau cđ thể lan tới khu trú vùng hầu họng, hàm dưới, bả vai, mặt cánh tay, vùng bụng lưng, nổ bao hàm vùng xương ức Đau thiếu máu cục thường gắng sức, nhiệt độ lạnh, sau bữa ăn, stress kết hợp yếu tố thúc đẩy thường giảm khỉ nghỉ ngơi Đau không liên quan tới tư hô hấp thường không xuất khỉ sờ nắn ngực Trong nhồi máu tim, yếu tố thúc đẩy thường không rõ rệt Phì đại tâm thất bệnh van động mạch chủ cố thể phát sinh đau thiếu máu đau điển hình 'hợn Viêm tim, bệnh tim sa van hai thường kết hợp với đau ngực không-điển' hình Viêm màng tim co thể gây đau nđ thay đổi theo tư hô hấp, Phình tách động mạcầ chủ gây đau xé ĩông ngực cách đột ngột thường lan sau lưng Hồi hộp đánh trống ngựe choáng váng ngất Việc nhận thấy nhịp đập tim cố thể ỉà tượng bình thường cố thể phản ánh tăng cung lượng tim tăng cung lượng nhát bốp tim bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh tim (ví dụ gắng sức, nhiễm độc giáp, thiếu máu, lo lắng ) Nó bệnh tỉm mạch làm tăng thể tích nhát bốp (bệnh hở van tỉm, nhịp chậm) biểu rối loạn nhịp tim Ngoại tâm thu thất cố thể cảm thấy nhát đập ngoại lai nhát "nhảy cốc” Tim nhanh kịch phát thất thất bệnh nhân co thể cảm thấy đập "rung” nhanh, không Tuy nhiên nhiều bệnh nhân không cố biểu Nếu nhịp bất thường kết hợp giảm đáng kể huyết áp cung lượng tim, nổ cố thể, đặt biệt tư đứng thẳng, làm ảnh hưởng tới dòng máu lên não, gây choáng váng, mờ mắt, ý thức (ngất) triệu chứng khác N g ất tim thường gặp ngừng nút xoang blốc đường nút xoang, blốc nhl-thất? tim nhanh thất rung thất Ngất cố thể cố vài dấu hiệu tiền triệu cỏ thể gây chấn thương Việc triệu chứng báo trước giúp phân biệt ngất tim (thường gọi Adams-Stokes) với ngất mạch thần kinh phế vị, hạ huyết áp tư động kỉnh Mặc dù thường hồi phục ngay, số bệnh nhân cổ thể cđ động tác giống 468 trọng động kinh Bệnh van động mạch chủ bệnh tim phì đại tắc nghẽn cổ thể gây ngất thường xảy gắng sức'hoặc sau gắng sức Một hình thái ngất khác ỉà chủ đề thu hút ý đáng kể năm gần đây, gọi ngất d o thần kin h -tim Trong hội chứng cố tăng không thích hợp hoạt động phế vị ly.tâm, 'thường tăng kích thích thần kink giao cảm tỉm trước đố, Ngất cố thể cố giai đoạn ngắn vã mồ hôi triệu chứng tiền triệu trước đọ Song nđ CQ thể xảy đột ngột giống hệt ngất rối loạn nhịp tim Phù Sự tích ỉuỹ dịch da xuất đầu tiên.ở chi bệnh nhân lại vùng xương người nằm liệt giường- Trong bệnh tim, phù tăng áp lực nhĩ phải gây Suy tỉm phải thường suy tim trái mặc đù dấu hiệu suy tim phải.cố thể rõ rệt Các nguyên nhân tim khác phù gồm: bệnh màng tim, bệnh van tỉm bên phải, yà chứng tim phổi mạn Phù cố thể suy tĩnh mạch, hội chứng thận hư, xơ gan, ứ dịch trước kỳ kỉnh nguyệt ĩìd cố thể tự phát Suỵ tỉm phải nặng cố thể gây cổ trứợng, kèm với phù PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG BỆNH TỈM Theo phương thức đáng giá hạn chế hoạt động cửa bệnh nhân đo triệu chứng gây rã Hệ thống phân loại Hội tim mạch New York thường áp dụng Đối với bệnh nhân riêng biệt, điều quan trọng phải xác định hoạt động đặc hiệu mà nổ gây triệu chứng N hóm I: Không hạn chế hoạt động thể lực Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt mỏi mức, khó thở đau thắt ngực N hóm II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, hoạt động thông thường gây triệu chứng N hóm ĨII: Hạn chế rõ rệt hoạt động thể lực, dễ chịu nghỉ ngơi, hoạt động mức thông thường gây triệu chứng N hóm IV : Không thể thực hoạt động thể lực mà không gây khó chịu Các triệu chứng xuất lúc nghỉ ngơi CÁC DẤU HIỆU CỦA BỆNH TIM Mặc dù khám tim mạch thường tập trung vào tim dấu hiệu ngoại biên thường cđ giá trị Các biểu - Trong bệnh nhân tim trông khoẻ mạnh đễ chịu lúc nghỉ ngơi, nhiều bệnh nhân nhồi máu tim cấp xuất lo lắng bồn chồn Vã mồi hôi 469 chứng tỏ hạ huyết áp tình trạng cường giao cảm, ép tim cấp, rối loạn nhịp nhanh nhồi máu cờ tim Các bệnh nhân suy tim ứ trệ nặng cung lượng tim thấp kéo dài xuất suy m òn Tím trung ương bão hoà máu động mạch ngoại biên, phản ánh tổn thương phân bổ tới tổ chức máu bão hoà đầy đủ tình trạng cung lượng tim thấp, đa hồng cầu co thắt mạch máu ngoại biên Tím trung ương phổi, suy tim trái shunt phải-trái gây Tím shunt phải -trái không cải thiện táng nồng độ xy khí hít vào Xanh tái thường chứng tỏ thiếu máu dấu hiệu cung lượng tim thấp Các dấu hiệu sống Mặc dù tân số tim bình thường thay đổi từ 50-100 lần/phút, nhịp chậm nhanh cố thể xảy người bình thường phản ánh tình trạng c goầi tim lo láng, đau, tác dụng cửa thuốc , bệnh tuyến giáp, bệnh phổi thiếu máu giảm thể tích máu Nếu trệu chứng nghi ngờ lâm sàng xác nhận, nên ghi điện tâm đồ để chẩn đoán rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền bất thường khác Giới hạn huyết áp bình thường rộng, người triệu chứng cân đánh giá thêm theo dõi người HA tâm thu 90mmHg 140mmHg HA tâm trương 90mmHg Ban đầu HA tăng giảm xuống bệnh nhân thư giãn nghỉ ngơi thoải niái.Khó thở nhanh không đặc hiệu bệnh phổi suy tim nên xem xét tần số hô hấp vượt 16 lần/phút điều kiện bỉnh thường Thở chu kỳ (kiểu Cheynes-Stokes) thấy suy tim nặng Mạch ngoại biên đập tĩnh mạch M ạch n goại biên g iảm thường bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên gây kèm theo tiếng đ ập khu trú Khi tỊiấy mạch nẩy cân đối nên nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ mà thông tim trước đổ có trách nhiệm M ạch nảy m ạn h cố thể chứng tỏ hở chủ, hẹp eo động mạch chủ, ống động mạch tình trạng khác có tăng thể tích nhát bđp Mạch cảnh cố giá trị giúp đánh giá tống máu thất trái M ạch d ập chậm hẹp chủ ch ậm nhiêu (2 đỉnh sờ được) hẹp chủ hở chủ hỗn hợp bệnh tim phi đại tắc nghẽn M ạch n ghịch thường (giảm huyết áp tâm thu hít vào lOmmHg) dấu hiệu có giá trị ép tim, nổ xảy hen phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tỉnh m ạch cảnh đập cho phép nhìn thấu vào bên nhĩ phải No ra: (1) Áp lực tỉnh m ạch trung tăm cao nđ cm thẳng đứng góc Louis; (2) Thể tích máu trung ương cao nđ tăng lcm ấn vào vùng hạ sườn phải (30 giây) (phần /lòi gan-tinh m ạch cổ); (3) Tắc nghẽn van ba tăng áp lực phổi sđng a lớn mức; Và (4) hở van ba cố sóng cv lớn Hở 470 van ba cố thể kết hợp với gan đập Phân ly nhĩ thất blốc dẫn truyềBrhoặc rối loạn nhịp th ất cố th ể ghi nhận CQ sóng a dại bác cách hòi Khám phổi Nghe thấy ran hai đáy phổi dấu hiệu suy tim ứ trệ, cđ thể bệnh phổi khu trú gây R an rít ran ngáy chứng tỏ bệnh phổi tắc nghẽn, xảy suy tim trái Tràn dịch m àn g p h ổ i với gõ đục hai đáy phổi rì rào phế nang giảm thường gặp suy tim ứ trệ Mạch đập vùng'trước tim Sự n hấp n hô cạnh ức thường chứng tỏ phì đại thất phải, tăng áp động mạch phổi (huyết áp tâm thu > 50mmHg) nhĩ trái to Sự đập mạch phổi cđ thể nhìn thấy Xung dộn g m ỏm thất trải kéo dài rộng, chứng tỏ phì đại rối loạn chức tim Nếu nđ rõ rệt không kéo dài, xung động mỏm chứng tỏ tải thể tích cung lượng tim cao Sự đập vùng trước tim thêm vào phản ánh bất thường co bđp thất trái cục Các tỉềng tim tiếng thối Nghe tim cổ thể chẩn đoán giúp cho chẩn đoán nhiều bệnh tim, kể suy tim Các dấu hiệu đặc hiệu thảo luận phần nghe tim chẩn đoán Tiếng tim thứ n h ất (S l) yếu rối loạn chức nàng thất trái nặng, mạnh hẹp hai khoảng PR ngắn Tiếng thứ hai (S2) thường tách đôi vối thành phần (thành phần chủ trước phổi) cố thể phân tích rõ rệt hít vào Sự tách d ôi tiếng thứ hai cố định thông liên nhỉ, rộng blốc nhánh phải đảo ngược (tách đôi nghịch thường) hẹp chủ, suy thất trái blốc nhánh trái Với tách đôi bình thường, thành phân P2 mạnh dấu hiệu quan trọng tăng huyết áp động mạch phổi Tiếng tim thứ ba thứ tư (nhịp ngựa phi thất nhĩ tương ứng) chứng tỏ tàng gánh thể tích tâm thất trương giãn bị tổn thương nghe thấy vùng hai thất tiếng S3 mỏm dấu hiệu bình thường người trẻ người có thai Các dấu hiệu khác nghe gồm tiếng rít âm sắc cao phân loại tiếng "cỉăc" Chúng cố thể tiếng đầu tâm thu tương ứng với tiếng tống m áu (như van động mạch chủ có hai van hẹp động mạch phổi) cđ thể xảy cuối tâm thu chứng tỏ thay đổi thoái hoá nhầy van hai Trong nhiều tiếng thổi tâm thu chứng tỏ bệnh van tim, tiếng thổi tâm thu ngắn thường khu trú dọc theo bờ trái xương ức hướng xuống mỏm cố thể vô hại, phản ánh tăng lưu lượng phổi N hững tiếng thổi vô h ại (cơ năng) thay đổi theo hô hấp, giảm tư đứng thẳng thường nghe thấy 471 người gầy Tiếng thổi tâm thu toàn tâm thu chúng gắn liền với tiếng thứ kéo dài suốt toàn tâm thu tiếng thổi "tống máu" chúng bắt đầu sau tiếng thứ kết thúc trước tiếng thứ hai với đỉnh mạnh đầu tâm thu Tiếng thổi toàn tâm thu gặp hở van hai lầ chúng nghe tối đa mỏm nách hở van ba thông liên thất nghe rõ cạnh ức Tiếng thổi tâm thu động mạch chủ ngắn kèm với cố thành phần A2 thường gặp người già đặc biệt cổ táng huyết áp tiếng thổi to vừa phải chúng thường phản ánh tình trạng van dày (xơ hoá) hẹp Sự kết hợp tiếng thổi với rung sờ thấy (rung m iu ) có ý nghĩa lâm sàng tiếng thổi tâm trương Phù Phù ngoại biên, đặc biệt khỉ xuất hai bên kết hợp với triệư chứng khác, cố thể chứng tỏ suy tim Các nguyên nhân khác phù gồm rối loạn ngoại biên, bệnh gan, thận tuyến giáp, tích tụ ứ dịch thuốc (đặc biệt thuốc chẹn dòng caỉci thuốc không steroid) tác dụng estrogen CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Chụp X quang ngực cung cấp thông tin kích thước tim, tuần hoàn phổi (với dấu hiệu đặc trưng gợi ý tăng áp ỉực động mạch phổi tĩnh mạch p h ổ i), bệnh phổi tiên phát tổn thương động mạch chủ Siêu âm cho biết nhiều thông tin quan trọng kích thước buồng tim, phì đại, tràn dịch màng tim,những tổn thương van tim bệnh tim bẩm sinh số nơi thủ thuật thay X quang đánh giá bệnh tỉm; Điện tâm d ô cho biết nhịp tim, rối loạn dẫn truyền chứng tỏ dấu hiệu phì đại thất, nhồi máu tim thiếu máu tim cục Những thay đổi không đặc hiệu đoạn ST sống T cố thể phản ánh trình cố thể thấy cân điện giải,các tác dụng thuốc nhiều tình trạng khác X quang thường quy điện tâm đồ không khuyến cáo dùng để sàng lọc bệnh tim cố vai trò hạn chế theo dõi bệnh nhân biết bị bệnh tim Tuy nhiên ghi điện tim cđ thể cố ích bệnh nhân già CÁC THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐẶC BIỆT Các thủ thuật chẩn đoán không chảy máu ngày tầng số lượng ứng dụng chẩn đoán Tuy nhiên chúng thường bị lạm dụng mức Các thầy thuốc nên cân nhắc cấn thận câu hỏi đặt kết thủ thuật làm thay dpi điều trị bệnh nhân so với trước làm thăm dò Phải hạn chế sử dụng chúng sàng lọc bệnh triệu chứng không thay để đánh giá lâm sàng cách cẩn thận 472 Điện tâm đồ gắng súc Điện tâm đồ ỉúc nghỉ ngơi thường không nhậy với bệnh tim thiếu máu cục chênh xuống đoạn 8T ngang dốc xuống gắng sức gây ra, đặc biệt nđ vượt quạ ,lõmV (l,5m m với chuẩn hoá.thông thường) có tính chất gợi ỹ Đau ngực gắng sức gây hạ huyết áp gợi ý bệnh mạch vành Nghiệm pháp gắng sức cố độ nhạy 60-80% độ đặc hiệu 70-80% COĨ1 số eo thể tăĩìg lên với phương pháp ghi hình đồng thời Xét nghiệm giúp cho chẩn đoán loại trừ bệnh, ước lượng mức độ nặng bệnh giúp đưa dẫn hoạt động bệnh nhân biết bị bệnh tim thiếu máu cục Tuy nhiên, ná không tỏ cố tác dụng sàng lọc người không cố triệu chứng thường cổ kết dương tính giả mức độ nhạy cảm thấp việc dự báo biến cố tương lai Siêu ẵm Siêu âm d ạn g m ột binh diện h bình diện đem lại thông số xác kích thước chức nâng thất trái độ dày thông tin khác hẹp van động mạch chủ van hai Nđ cđ thể đánh giá di động đoạn thành thất trái xác định kích thước buồng tim Siêu âm cố thể chẩn đoán bệnh tim phì đại, tràn dịch màng tim, sa van hai lá,sùi van khối u tim cố thể chẩn đoán Siêu âm h chiều quan sát thấy hầu hết trái tim Siêu âm D oppler cho phép ước lượng độ chênh ảp qua van áp lực động mạch phổi,đánh giá định tính hở van hai ỉá shun thất Siêu âm D oppler m àu cho thấy kiểu hướng dòng máu Nổ đặc biệt cố ích đánh giá bệnh tim bẩm sinh Thăm dò Doppler thường p h t hở van tim kh ôn g rõ rệt lâm sàng Siêu âm qua thực quản sử dụng ngày nhiều trung tâm để nâng cao chất lượng siêu âm, để đưa thông tin cấu trúc phía sau van giả để theo dõi bệnh nhân phẫu thuật No ưu việt siêu âm bề mặt chắn đoán cục huyết khối nhĩ trái,sùi van,và dòng hở van hai ỉệch tâm (đặc biệt với van giả) Nđ nhạy việc phát phình tách động mạch chủ, mà đd cđ thể nguyên nhân thiếu máu thoáng qua tai biến mạch máu não tắc mạch Siêu ảm g àn g sức sử dụng ngày nhiều để tăng thông tin thu từ điện tâm đồ thủ thuật thay cho thăm dò y học hạt nhân Cđ thể thực siêu âm sau gắng sức Sự giảm di động tạm thời đoạn thành thất trái sau gắng sức chứng tở thiếu máu cục Sự cải thiện di động thành khỉ truyền dobutamin liều thấp dấu hiệu dẫn khả sống tim Truyền dobutamin cố thể sử dụng hình thái nghiệm pháp gắng sức bệnh nhân gắng sức được, 473 Theo dõi điện tâm đồ di động điện tâm đồ dấu hiệu trung bình Theo dõi điện tâm đô di động (Holter) tốt để xác định nhu cầu điều trị bệnh nhân có triệu ehứng đồng thời với rối loạn nhịp Bởi triệu chứng thường không đặc hiệu,sự kết hợp tạm thời chúng với rối loạn dẫn truyền rối loạn nhịp định đắn cho điều trị Việc chứng minh bất thường triệu chứng" trước theo dõi "như blốc nhĩ thất độ hai", ngừng xoang thoáng qua tim nhanh thất không bền bỉ cổ thể gợi ý sở cho triệu chứng trước Mậc dù theo dõi điện tâm đồ di động thường thực nhĩíng bệnh nhân bị bệnh tim triệu chứng xảv đồng thời với rối loạn nhịp phát ngoại tâm thu thất mau nhắc lại kết hợp với tiên lượng Chưa có nghiên cứu chứng tỏ can thiệp làm thay đổi tiên lượng Như theo dõi điện tâm đồ di động định trừ để đánh giá triệu chứng, Một số nghiên cứu áp dụng theo dõi điện tâm đồ di động để phát xác định mức độ thiếu máu cục im lặng,được chẩn đoán chênh xuống đoạn ST Tuy nhiên,sử dụng lâm sàng thường quy phương pháp không cho hợp lý tài liệu nay,bởi hầu hết bệnh nhân bị thiếu máu im lặng có có triệu chứng giá trị điều trị thiếu máu im lặng chưa chứng minh Mặc dù người ta hiểu rõ ràng,cố thay đổi cố tính chu kỳ tân số tim, chí điều kiện sở,mối quan tâm lớn gân lại tập trung vào đo tín h biến đ ổ i tần số tim Việc thực đĩều kiện điều chỉnh phòng điện tâm đồ ghi từ theo dõi điện tâm đồ di động Sự dao động lớn tần số tim tương ứng với hoạt tính phố giao cảm lớn vài nghiên cứu ràng thay đổi tần số tim lớn thường với tiên lượng tốt rối loạn đe doạ sống thay đổi điều kiện tim Mới phân tích áp dụng thay đổi thường xuyên độ dài chu kỳ R-R để đưa số cân tương đối hoạt động giao cảm phố giao cảm với đống góp lớn hệ phđ giao cảm xem có tiên lượng tốt Trong nghiên cứu bệnh nhân sau nhồi máu bệnh nhân bị rối loạn nhịp có triệu chứng, số cđ giá trị tiên lượng Tuy nhiên chưa có đày đủ tài liệu để ủng hộ sử dụng thường qui kỹ thuật thực tế lâm sàng Một kỹ thuật khác diện tâm đ ò tín hiệu trung binh Thông thường hệ thổng ba chuyển đạo trực giao sử dụng để ghi 300 nhịp liên tiếp điều kiện sở Sử dụng lọc điện thích hợp máy vi tính làm trung bình tín hiệu Các tín 'hiệu có tân số thấp gọi "điện muộn" thấy giai đoạn sau phức QRS Các điện muộn bất thường xem 474 điểm cho rối loạn nhịp thất tiềm tàng Hiện chưa đủ tài liệu để xác nhận vai trò kỹ thuật với đáng tin cậy, cố thể cđ vai trò việc phát nhóm bệnh nhân cố nguy cao bị rối loạn nhịp tim sau nhôi máu tim Vào khoảng 1/3 số bệnh nhân cổ điện muộn bất thường người cố mối nguy bị rối loạn nhịp cao, giá trị dự đoán dương tính dấu hiệu tương đối thấp (10-15%) Quan trọng không phát thấy điện muộn nhóm bệnh nhân có nguy bị rối loạn nhịp thấp,vì bệnh nhân sau nhồi máu tim phát có ngoại tâm thu thất mau tim nhanh thất không bền bỉ mà điện muộn cđ thể không cân phải thăm dò thêm điêu trị Giá trị tiên lượng điện muộn bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục mạn tính mà họ qua khỏi nhồi máu tim 6-12 tháng bệnh nhân bị loại bệnh tim khác chưa biết Các kỹ thuật phóng xạ hạt nhân Một; vài thãm dò ỵ học hạt nhân có ích việc đánh giá bệnh tim Chụp nhấp nháy thalliu m 201 chất CQ gán technetium cho thấy tưới máu tim Nổ thường sử dụng đồng thời với nghiệm pháp gáng sức để phát thiếu máu, mà nđ xuất ổ khuyết tưới máu Sau 3-24 vùng khuyết thường lên "tái phân bố” với thiếu máu đi,nhưng nhôi máu tim cũ vùng khuyết tồn Tiêm lần thứ hai sau dịp khác, lúc nghỉ thường cho phép phân biệt tim sống với sẹo tim cách chắn Chụp nháp nhảy sau g ả Vd ãn m ạch bàng d ipyridam ol aden osin cho thấy kết tương tự bệnh nhân gắng sức Độ nhạy chụp nhấp nháy tưới máu giới hạn 80-90%, nd cao chút so với điện tâm đồ gắng sức Tuy nhiên độ đặc hiệu thám dò lại thấp 50-70% thủ thuật chụp mã hoá trừ hình (SPECT) áp dụng,bởi giả tạo gôm vùng mỏm (do tham gia hoành),vùng vách (do ảnh hưởng vú phụ nữ) vùng đường ra.Bởi vỉ thăm dò cố giá thành tương đối cao nên nổ dành cho trường hợp mà nghiệm pháp gắng sức thông thường cần xác nhận thêm không xác (ví dụ blốc nhánh.ảnjì hưởng digitalis, dày thất trái với kiểu "càng ra” thay đổi tái cực sở khác Cả chụp nhấp nháy gắng sức dipyridamol cho biết thồng tin tiên lượng hữu ích bệnh nhân bị nhôi máu tim trước đố bị đau thắt ngực Các chất có gắn technetium cho độ phân giải hình ảnh tốt hơn,nhưng không chứng minh tính ưu việt tiêu chuẩn lâm sàng.Thực vậy,các tài liệu cho tháy thallium-201 tốt việc phân biệt tim sống với tim bị nhồi máu Chúng khác với thaĩlium 201 mật 475 sinh lý (với Tc-99m sestamibi "gắn" vào tim Tc-99 teboroxime bị rửa đỉ nhanh) Bởi thuốc đất chưa rõ rệt lợi ích hầu hết định nên vai trò thích hợp ĩìđ chưa rõ ràng Chụp 'đ ộn g m ạch bằn g p h ó n g xạ h t n hăn cho thông số xác phân số tống máu thất trái, số nơi cho thất phải Di động đoạn thành thất đánh giá ước lượng mức độ hở van Chụp buồng tim phổng xạ cổ thể thực gan g sức, chức toàn vùng thất trái sử dụng để chẩn đoán thiếu máu cục tổn thương chức dự trữ Chụp nhấp nháy thallium thăm dò xác để đánh giá bệnh tim thiếu máu cục bộ,nhưng đáp ứng phân bố tống máu gắng sức cho thấy thông tin tiên lượng1hữu ích, đặc biệt ỉà sau nhồi máu tim Chụp buồng tim phổng xạ hạt nhân có th ể sử dụng để xác định tỷ lệ lưu lượng dòng phổi/hệ thống shunt trải-phải Các tỷ lệ 1,3-1,5 co thể phát xác Chụp n hấp n háy technetium -99m py rop h osp h at phát chất gắn phổng xạ hấp phụ vùng nhồi máu Vai trò nđ bị hạn chế 18-24 sau nhồi mảu cấp trước thăm dò trở thành dương tính độ nhạy 110 thấp đặc biệt nhồi máu không xuyên thành.Kỹ thuật cố ícầ điện tâm đò men tim không cố vai trò chẩn đoán sau phẫu thuật tim đau ngực xẩy 48 trước đánh giá Các phuong thức ghi hình Nhiều kỹ thuật ghi hình phát triển,việc áp dụng chúng bệnh tim mạch xác định Chụp cắt lớp vi tín h(C T scan) ghi hình tim,và với độ tương phản vừa phảỉ nổ ghi hình hệ mạch mấu, tốc độ tương đối chậm hầu hết dụng cụ làm hạn chế việc sử dụng chúng, ứ n g dụng CT scan ỉà đánh giá bệnh màng tim Ghi hìn h n h an h quay p h im vi tín h ỉà dụng cụ đặc biệt với giải pháp thời gian tối ưu.Do chúng chưa-co nhiều nên cố hạn chế sử dụng, nổ cho phép đánh giá cấu trúc chức tim tốt Việc phát ổ calci hoá động mạch vành thàm dò co độ nhạy cao ủng hộ biện pháp sàng lọc, điều chưa rõ ràng ỉà thông tin nên xử ỉý thực tế lâm sàng Ghi h ìn h bằn g cộng hưởng từ h ạt n hăn ( MR1) phương pháp tiên tiến cho hình ảnh cố độ phân giải cao tỉm mạch máu lớn mà hứng chịu phống xạ sử dụng chất cản quang có íod Nđ cho tầấy hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ ràng,cho phép đánh giá bệnh màng tim,bệnh khối u tim, tim dày, kích thước buồng tim nhiều bệnh tim bẩm sinh Đây ỉà phương pháp thăm dò không chảy máu tốt để đánh giá phình tách 476 Chẩn đoán phân biệt Thấp tỉm cố thể bị mhâm lẫn với bệnh sau: viêm khớp dạng thấp, viêm tuỷ xương, viêm nội tâm mạc nhiễm não cầu khuẩn máu mạn tính, luput ban đỏ hệ thống, bệnh Lyme, thiếu máu hồng cầu hình liềm, "bụng ngoại khoa” nhiều bệnh khác Cáo biến chứng Suy tim ứ trệ xảy trường hợp nặng Trong thời gian dài hơn, phát triển bệnh tim khớp vấn đề chủ yếu Các biến chứng khác gồm rối loạn nhịp, viêm tràn dịch màng tim viêm phổi thấp Điều trị A Các biện pháp chung: Nên bắt buộc nghỉ ngơi giường nhiệt độ trở bình thường mà không dùng thuốc, tốc độ lắng máu binh thường, tần số mạch nghỉ bình thường (< 100 lần/phút người lớn) điện tâm đồ trở bình thường B Cúc biện pháp dùng thuốc Salicyỉat - Salicylat làm giảm rõ rệt sốt giảm đau khớp vàsưng khớp Thuốc không cố ảnh hưởng đến tiến triển tự nhiên bệnh Người lớncố thể phải dùng aspirin 0,6 - 0,9 giờ/lân, trẻ em điều trị liều thấp Nhiễm độc thuốc gồm triệu chứng ù tai, nôn, chảy máu tiêu hoá Penicillin: Penicillin (benzathin penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp, lần Procain Penicillin 600.000 đơn vị, tiêm bắp ngày 10 ngày) áp dụng để tiêu diệt tận gốc nhiễm liên cầu cđ Erythromycin (liều lượng xem trên) sử dụng - Corticosteroid: không CÓ chứng chứng tỏ tổn thương tim dự phòng làm giảm nhẹ đến mức tối thiểu corticosteroid Một đợt ngắn corticosteroid (prednisolon 40 - GOmg uống, hàng ngày giảm liều dần tuân thường làm cải thiện bệnh nhanh chóng định đáp ứng với salicylat không đầy đủ Dự phòng thấp tim tái phát Đợt thấp tim co thể dự phòng điều trị sớm viêm họng liên cầu khuẩn Dự phòng đợt tái phát cấp thiết Sự tái phát thấp tim thường gặp bệnh nhân có viêm tim đợt thấp ban đầu trẻ lớn, 20% cổ đợt thấp thứ phát vòng năm Sự tái phát thường gặp sau năm thấy bệnh nhân 25 tuổi Việc dự phòng thường dừng lại sau thời gian ngoại trừ cố nhđm cố nguy nhiễm liên cầu khuẩn cao từ cha mẹ trẻ em tuổi thiếu niên, y tá, lính tuyển mộ 604 A Penicillin: phương pháp clự phòng ưa thích penicilỉin G, 1,2 triệu đơn vị, tiêm báp tuần lần Penicillin uống (200.000 - 250.000 đơn vị lần/ngày) có kết chác chắn B Sulfonamid Erylhromycin: Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin sulfadiazin (hoặc sulflsoxazol) lg/ngày suốt năm cố thể sử dụng, dùng erythromycin 250mg, uống ĩân/ngày Tiên luợng Các đợt thấp cố thể kéo dài nhiều tháng trẻ em nhiều tuần người lớn Tỷ lệ tử vong tức thời % Viêm tim thấp kéo dài với tim to, suy tim viêm màng tim dự báo tiên lượng xấu; 30% bệnh nhân trẻ em bị bệnh chết vòng 10 năm sau đợt thấp 80% trẻ em bị bệnh sống tới tuổi trưởng thành, nửa số tuổi thọ ngắn ngủi cố hạn chế hoạt động thể lực Sau 10 năm, hai phần ba số bệnh nhân sống phát co bệnh van tim người lớn, tổn thương tim lại xảy 20%, hở van hai thường gặp nhất, hở van động mạch chủ hay gặp trẻ em Ớ nước phát triển thấp tim cấp xuất lứa tuổi sớm tiến triển tới bệnh van tim mạn tính nhanh BỆNH TỈM DO THẤP Bệnh tim thấp mạn tính thường đợt thấp đơn độc tái phát gây ra, no làm cho van trở nên cứng biến dạng, dính mép van, dây chằng cột bị dính co ngán Nố thường gây hẹp hở van hai tồn Tổn thương van hai đơn chiếm 50 - 60% trường hợp, tổn thương kết hợp van động mạch chủ van hai xảy 20%, tổn thương van động mạch chủ đơn thấy 10% ca Van động mạch phổi bị tổn thương Chỉ 60% bệnh nhân bị bệnh tim thấp cổ tiền sử thấp tim rõ ràng Đâu mối hàng đâu bệnh van tim tiếng thổi Khám thực thể cho phép chẩn đoán xác hầu hết tổn thương van tim Siêu âm cho thấy van dày, mở kềm hẹp van, ước lượng mức độ hở, phát sớm buồng tim to Các đợt thấp tim tái phát cố thể dự phòng (xem trên) Bệnh nhân nên dùng kháng sinh dự phòng trước nhổ răng, can thiệp tiết niệu ngoại khoa vv để dự phòng viêm nội tâm mạc Với bệnh van hai lá, điều quan trọng phát xuất rung nhĩ nhằm mục đích tiến hành chống đông Các dấu hiệu quan trọng củạ tổn thương van chủ yếu tđm tắt bảng - Những thay đổi huyết động, triệu chứng, biểu kết hợp tiến triển thảo luận phần 605 CÁC BỆNH MÀNG NGOÀI TIM VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP Màng tim bao gồm hai lớp Lá tạng bên gắn chật vào thượng tâm mạc thành bên Màng tim giữ cho tim tư ổn định làm giảm tiếp xúc tỉm cấu trúc bao quanh Màng tim tổ chức sợi tạo lên nới rộng màng tim đủ để làm thay đổi vừa phải kích thước tim, nổ dãn đủ nhanh để thích nghi với dãn nhanh chổng tim tích luỹ dịch mà không cố tăng áp lực khoang màng tim ( tim nữa) Màng tim thường bị tổn thương trình làm tổn thương tim nố cố thể bị tổn thương bệnh tổ chức kề bên cố thể bệnh tiên phát màng tim VIÊM MÀNG NGOÀI TỈM DO VIÊM Viêm màng tim cấp cố thể nhiễm khuẩn bệnh hệ thống (các hội chứng tự miễn, tăng urê máu), xâm lấn ung thư, tác dụng tia xạ, nhiễm độc thuốc, dò rỉ máu vào khoang màng tim, lan rộng trình viêm tới tim phổi Trong nhiều bệnh này, qúa trình bệnh lý làm tổn thương màng tim tim, chúng thường kết hợp với rối loạn chức tim mức độ khác Biểu tiến triển viêm màng tim tuỳ thuộc vào nguyên nhân nổ, tất hội chứng thường (không phải luôn) kết hợp với đau ngực, thường viêm màng phổi tư (giảm ngồi) Đau sau xương ức cố thể lan tới cổ, bả vai, lưng thượng vị Khó thở cố thể xảy Tiếng cọ màng tim dấu hiệu đặc trưng, có không cố dấu hiệu tràn dịch viêm co thất (xem dưới) Thường cổ sốt bạch cầu tăng Điện tâm đồ cho thấy thay đổi ST sống T nối chung cố biểu tiến triển đặc trưng với lúc đầu ST chênh lên toàn thể chuyển đạo sau đổ trở đường đẳng điện cuối song T âm Phim X quang cho thấy tim to có dịch màng tim, dấu hiệu liên quan tới bệnh phổi Siêu âm cho thấy tràn dịch màng tim cho thấy ý nghĩa huyết động nổ, nđ thường bình thường viên màng tim Một số hội chứng viêm màng tim đặc hiệu thảo luận Viêm màng tỉm virus Nhiễm virus (đặc biết nhiễm coxsackievirus echovirus Epstein-Barr, varicella, virus viên gan, quai bị virus HIV) nguyên nhân thường gặp viêm màng tim co thể có vai trò nhiều 606 trường hợp phân loại ỉà viêm màng tim tự phát Nam giới, thường tuổi 50 bị bệnh nhiều Tổn thường màng tim thường xảy sau nhiễm khuẩn đường hô hấp Chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng, hiệu giá kháng thể tăng huyết người bệnh có giá trị chẩn đoán xác định Các men tim cđ thể tăng nhẹ, nđ phản ánh hợp phàn tim bị tổn thương Chẩn đoán phân biệt trước hết với nhôi máu tim Về điều trị nđi chung điều trị triệu chứng Aspirin (650mg 3-4 giờ/lần) thuốc chống viêm không steroid khác (như indomethacin 100-150mg/ngày chia làm nhiều lân) thường có hiệu Các corticosteroid cố thể cổ trường hợp không đáp ứng với thuốc Nối chung triệu chứng giảm dần vài ngày đến vài tuần Biến chứng sớm quan trọng ép tim, nổ xảy khoảng 15 nimHg) Nơ làm hạn chế trở máu tĩnh mạch hạn chế đổ đầy tâm thất Hậu thể tích nhát bốp áp lực động mạch giảm, tần số tim áp lực tĩnh mạch tảng Sốc tử vong cố thể xảy C c biếu lâm sàng A Các dấu hiệu triệu chứng: Tràn dịch màng tim cố thể kết hợp với đau chúng xảy phần trình viêm cấp tính cố thể đau thường gặp trường hợp tràn dịch ung thư tăng ure máu Khđ thở ho triệu chứng thường gặp, đặc biệt ép tim Các triệu chứng khác cố thể bệnh sở gây Tiếng cọ màng tim cố thể cố cố tràn dịch nhiều Trong ép tim, nhịp tim nhanh, khố thở nhanh, huyết áp kẹt huyết áp tâm thu tương đối bảo tồn triệu chứng đặc trưng Mạch nghịch thường huyết áp tâm thu giảm 10 iiimHg hít vào vỉ giảm đổ đầy thất trái, dấu hiệu dấu hiệu cổ điển, nổ xảy bệnh phổi tắc nghẽn Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng phù cổ trướng cố thể xảy ra, dấu hiệu chứng tỏ trình bệnh mạn tính nhiều 609 B Các dấu hiệu cận lâm sàng: Các xét nghiệm cận lâm sàng cố xu hướng phản ánh bệnh sở c Các thăm dò chẩn đoán: Chụp X quang ngực cđ thể cho thấy tràn dịch bđng tim to, cố hình "bình nước” Điện tâm đồ thường CG thay đổi không đặc hiệu sống T điện QRS thấp Có thể cố biến đổi điện Siêu âm cổ thể phương pháp hàng đầu để phát tràn dịch màng tim Ép tim có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng đổ đầy thất không đầy đủ (ép tâm thất phải tâm trương ép tâm nhĩ p h ả i) Siêu âm cho phép phân biệt nhanh chong tràn dịch màng tim với suy tim ứ trệ Cộng hưởng tìí hạt nhân cho thấy CQ tràn dịch màng tim tổn thương Chọc màng ngoàỉ tim sinh thiết để chẩn đoán thường định để xét nghiệm vi khuẩn tế bào học Sinh thiết màng tim thực tương đối đơn giản qua vết rạch nhỏ mũi ức Điều trị Tràn dịch theo dõi lâm sàng siêu âm Khi ép tim xảy ra, cần phải chọc dò màng tim cấp cứu Lấy bớt lượng nhỏ dịch thường tạo cải thiện huyết động tức thời, dẫn lưu hoàn toàn ống thông ưa dùng Cố thể định dẫn lưu liên tục Bản chất trình bệnh sở định việc điều trị hỗ trợ Trần dịch tái phát bệnh ung thư tăng ure máu riêng cố thể phải cắt màng tim phần VỈÊM MÀNG NGOÀI TIM c o THẮT Viêm mạn tính cổ thể dẫn đến màng tim bị dày, xơ hoá dính lại, làm hạn chế đổ đầy tâm trương sinh tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính Trước đây, lao nguyên nhân thường gặp viêm màng tim co thắt, nay, nổ thường gặp nhiều sau điều trị tia xạ, phẫu thuật tim viêm màng tim virus Triệu chứng chủ yếu khđ thở tiến triển chậm, mệt mỏi, suy yếu Phù kéo dài, ứ máu gan cổ trướng dấu hiệu thường gặp Thăm khám cho thấy dấu hiệu áp lực tĩnh mạch cảnh tăng đặc trưng với hõm y nhanh Dấu hiệu Kussmaul (tăng áp lực tỉnh mạch cảnh hít vào) xảy viêm màng tim cđ thắt bệnh tim hạn chế thấy mạch nghịch thường, rung thường gặp X quang ngực cố thể thấy kích thước tim bình thường tim to Calcỉ hoá màng tim thường gặp nhỉn thấy rõ tư nghiêng Siêu âm cho thấy màng tim dày buồng tim nhỏ Chụp cắt lớp máy vi tính cộng hưởng từ hạt nhân giúp cho việc phát màng tim dày cố thể nhạy siêu âm 610 Chẩn đoán phân biệt hàng đầu bệnh tim hạn chế ép tim Việc phân biệt với bệnh tim hạn chế cố thể khố khăn thực tốt đánh giá chức thất trái (bị suy giảm bệnh tim), đo thông số huyết động (cho thấy co ngang áp lực tâm trương bốn buồng tim viêm màng tim co thắt) phát dày lên calci hổa màng tim Điều trị cấp gồm lợi tiểu nhẹ Phẫu thuật bđc màng tim nên thực hoàn toàn bệnh nhân cố triệu chứng lại cố tỷ lệ tử vòng tương đối cao TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ BỆNH TIM TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔỈ TIÊN PHÁT Tăng áp động mạch phổi tiên phát xác định cố tăng áp lực phổi tăng sức cản mạch máu phổi mà không cđ bệnh khác phổi tim Về mặt giải phẫu bệnh nổ đặc trưng hẹp lan toả tiểu động mạch phổi Các chứng chi tiết cho thấy tắc mạch phổi tái phát không nhận biết nghẽn mạch cố đóng vai trò sô trường hợp Nghẽn mạch yếu tố làm bệnh nặng lên (thúc đẩy tổn thương nội mạc chỗ) nguyên nhân hội chứng Tăng áp động mạch phổi tiên phát cần phải phân biệt với bệnh tim-phổi mạn tính (cor pulmonale), tắc mạch phổi tái phát, hẹp van hai lá, bệnh tim bẩm sinh hẹp van hai không rõ ràng Cần phải loại trừ nguyên nhân thức phát siêu âm chụp cắt lớp phổi cần chụp động mạch phổi* Bệnh cảnh lâm sàng hội chứng tương tự bệnh cảnh tăng áp lực phổi nguyên nhân khác Các bệnh nhân, cắc phụ nữ trẻ có dấu hiệu suy tim, phổi thường nặng dần lên dẫn tới tử vong vòng 2-8 năm Bệnh nhân cổ biểu cung lượng tim thấp Yếu, mệt mỏi phù cổ trướng suy tim phải nặng lên Tím ngoại biên thường cố ngất gắng sức xảy Chụp X quang ngực cho thấy động mạch phổi to nhánh ngoại biên giảm Thất phải to Điện tâm đồ thấy phì đại thất phải nhĩ phải Một số tác giả ủng hộ dùng thuốc chống đông uống lâu dài Hiệu thuốc dãn mạch thảo luận phần đáp ứng chúng khác Các thuốc chẹn dòng calci nifedipin diltiazem tỏ thuốc ưa dùng Đáp ứng tốt cđ thể thấy bệnh nhân giai đoạn sớm bệnh, mà yếu tố co thắt mạch đảo ngược Một thử nghiệm thực truyền nhà dài ngày prostacyclin cho thấy co tác dụng tốt huyết động lẫn lâm sàng bệnh nhân nặng 611 Tiên lượng tăng áp lực phổi tiên phát xấu Mặc dù hầu hết bệnh nhân cố tiến triển xấu dần vài năm số bệnh nhân sống sốt 5-6 năm Truyền lâu dài chất tương tự prostacylin (epopostanol) cố lẽ điều trị thuốc tốt nhất, thuốc chưa phê chuẩn Hoa Kỳ Ghép tim phổi áp dụng ngày nhiều với kết đáng khích lệ, trước hết cđ cyclosporin làm giảm đào thải mảnh ghép BỆNH TIM DO PHỐI (Chứ ng tim phổi m ạn) Những điếm chấn đoán • Các triệu chứng dấu hiệu viêm phế quản mạn khí phế thũng phổi • Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, nhấp nhô cạnh xương ức, phù, gan to cổ trướng • Điện tâm đồ cho thấy sổng p cao, nhọn (sống p phế), trục phải, dày thất phải © X quang ngực: thất phải to động mạch phổi lớn • Siêu âm chụp buồng tim phóng xạ để loại trừ rối loạn chức thất trái tiên phát Nhận định chung Thuật ngữ "chứng tim phổi mạn" cố nghĩa phì đại thất phải cuối suy tim thất phải bệnh phổi gây Đặc điểm lâm sàng nđ tuỳ thuộc vào bệnh tiên phát ảnh hưởng nđ đến tim Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ỉà nguyên nhân thường gập chứng tim phổi mạn Nguyên nhân gặp bệnh nhiễm càu khuẩn, bệnh xơ phổi, gù vẹo cột sống, tăng áp lực phổi tiên phát, đợt tái phát tắc mạch không cđ biểu lâm sàng, hội chứng Pickwickian, bệnh sán máng thâm nhiễm mao mạch bạch mạch phổi bít tắc từ carcinoma di cán Hạ oxy máu hậu chung tình trạng bệnh này, cuối dẫn tới chứng tâm phế mạn Cáo biếu lâm sàng A Các dấu hiệu triệu chứng Triệu chứng bật chứng tâm phế mạn bù triệu chứng liên quan tới bệnh phổi gồm ho gầy, dễ mệt yếu Khi bệnh phổi gây suy thất phải, triệu chứng tăng lên Cũng cổ thể phát thấy phù phụ thuộc đau vùng hạ sườn phải Các dấu hiệu chứng tâm phế mạn gồm tím, ngốn tay dùi trống, tĩnh mạch cổ nổi, thất phải to nhịp ngựat phi thất phải (hoặc hai), mỏm tim đập rõ vủng mũi ức thượng vị, gan to mềm phù phụ thuộc 612 B Các dấu hiệu cận lâm sàng: Đa hồng cầu thường cổ chứng tâm phế mạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Độ bão hoà oxy máu động mạch thấp 85%, PCƠ2 co thể tăng không C.Điện tâm đồ X quang ngực: Điện tâm đồ thấy trục phải, sống p cao nhọn, song s sâu V6 Trục phải điện thấp cđ thể thấy bệnh nhân bị khí phế thũng Phì đại thất phải kiểu Frank gặp trừ "tăng áp lực phổi tiên phát" Điện tâm đồ thường giống hệt với nhồi máu tim, sống Q cố thể cđ chuyển đạo DII, DIII, aVF tim tư thẳng đứng, nổ rộng sâu nhồi máu sau Rối loạn nhịp thất thường gặp không đặc hiệu D Các íhăm dò chẩn đoán: Thăm dò chức phổi thường xác nhận bệnh sở phổi Siêu âm cho thấy thất trái bình thường kích thước chức thất phải giãn Chụp nhấp nháy phổi cố giá trị âm tính nđ giúp cho loại trừ tắc mạch phổi, nguyên nhân gặp chứng tâm phế mạn Chụp mạch phổi phương pháp chẩn đoán đặc hiệu tắc mạch phổi bệnh nhân bị tăng áp động mạch phổi Chấn đoán phân hiệỉ Trong giai đoạn sớm bệnh, chứng tâm phế mạn cố thể chẩn đoán dựa vào X quang, siêu âm điện tim Thông tim phải cho phép chẩn đoán xác định nđ thường thực để loại trừ suy thất trái mà số bệnh nhân nổ cđ thể nguyên nhân không rõ rệt suy tim phải Các cân nhấc chẩn đoán phân biệt chủ yếu liên quan đến bệnh phổi đặc hiệu gây suy tim phải( xem trên) Điều trị Các chi tiết điều trị bệnh phổi mạn (suy hô hấp mạn) thảo luận chương Điều trị nên hướng trực tiếp vào trình bệnh phổi có vai trò gây suy tim phải Thở oxy, chế độ ăn uống hạn chế muối, dịch dùng thuốc lợi tiểu vấn đề chủ yếu, digitalis không cố định suy tim phải trừ cố rung nhĩ Tiên lượng Chứng tâm phế mạn bù có tiền lượng bệnh phổi sở Một dấu hiệu ứ trệ xuất tuổi thọ trung bình 2-5 năm, cố thể sống kéo dài đáng kể nguyên nhân nổ dãn phế nang không biến chứng CÁC KHỐI u TIM Các khối u tim gặp chiếm tỷ lệ nhỏ tất khối u làm tổn thương tim màng tim Di từ khối u ác tính nơi khác thường 613 I gặp Các khối u làm tổn thương tim gồm carcinom phế quản, carcinom vú, u sắc tô ác tính, u lympho, carcinom tế bào thận bị AIDS, sarcom Kaposi Chúng thường "im lặng” cố thể dẫn tới ép tim, rối loạn nhịp rối loạn dẫn truyền, suy tim tắc mạch biên Chẩn đoán xác định thường dựa vào siêu âm cộng hưởng từ hạt nhân chụp cắt lớp máy vi tính cố thể giúp ích Tiên lượng thường xấu, chưa cố biện pháp điều trị hữu hiệu Các khối u tim tiên phát thường gặp u nhày nhĩ trái Chúng thường xẩy tuổi trung niên, thường thấy nữ nhiều nam Các u thường xuất phát từ vách liên thất với 80% phát triển vào nhĩ trái, u nhày u lành tính nổ di tắc mạch Các bệnh nhân bị u nhày có bệnh eảnh bệnh toàn thân, tắc nghẽn dòng máu qua tim dấu hiệu tắc nghẽn mạch ngoại biên Bệnh cảnh đặc trưng gồm sốt, mệt mỏi, sút cân, tăng bạch cầu, tốc độ lắng máu tăng tác mạch (tắc mạch ngoại biên mạch phổi tuỳ thuộc vào vị trí khối u) Bệnh cảnh thường nhầm lẫn với viêm màng tim nhiễm khuẩn, u lympho, ung thư khác bệnh miễn dịch Trong trường hợp khác, khối u cổ kích thước lớn gây triệu chứng tắc dòng máu qua van hai Phù phổi đợt (xảy cổ điển tư đứng) dấu hiệu cung lượng tim thấp xảy Khám thực thể cố thể thấy tiếng tâm trương liên quan tới di động khối u ("Tiếng rơi tõm u") tiếng thổi tâm trương giống với tiếng thổi tâm trương hẹp van hai u nhày tim phải co thể gây triệu chứng suy tim phải Chẩn đoán xác định siêu âm xét nghiệm giải phẫu bệnh cục nghẽn mạch Cộng hưởng từ có ích Chụp cản quanq thường không cần thiết Phẫu thuật cắt bỏ u thường phương pháp điều trị triệt để Các khối u tim tiên phát khác gồm u vân, u tế bào sợi, u mạch loại sarcom gặp Bổng tim bất thường có giá trị nhàm với khối u thâm nhiễm vào thành thất Cộng hưởng từ hạt nhân giúp cho việc phân biệt BỆNH NHÂN TIM VÀ PHẪU THUẬT Các bệnh nhân biết nghi ngờ bị bệnh tim cố chế độ chăm sốc thông thường phẫu thuật chung Gây mê phẫu thuật thường kết hợp với biến động rõ rệt tân số tim, huyết áp, thay đổi thể tích lòng mạch, thiếu máu ức chế tim, rối loạn nhịp, oxy máu giảm, hoạt tính hệ thần kinh giao cảm tăng thay đổi chế độ dược động học thuốc Ngay theo dõi chầm sóc cẩn thận, giai đoạn hậu phẫu cổ thể căng thẳng bệnh nhân tim 614 Mối nguy phẫu thuật bệnh nhân bị bệnh tim tuỳ thuộc trước tiên vào yếu tố: loại phẫu thuật, chất bệnh tim mức độ ổn định trước phẫu thuật Kiểu gây mê quan trọng halothane, enfluran barbiturat gây ức chế tim nặng thuốc ngủ cố tác dụng ức chế tim Gây tê tuỷ sống màng cứng nên ưu tiên bệnh nhân bị bệnh tim, điều chưa chứng tỏ thực Các can thiệp có nguy cao phẫu thuật động mạch chủ thủ thuật mạch máu, phần bệnh nhân thường kết hợp với bệnh mạch vành nặng cố thể thay đổi huyết áp thể tích rõ rệt thường xảy Phẫu thuật lớn ngực bụng thường gắn liền với nguy tim mạch thực sự, đặc biệt bệnh nhân già cổ bệnh tim mạch Một số nghiên cứu đánh giá mối nguy trôi phẫu thuật bệnh nhân bị bệnh tim mạch khác Nhồi máu tim (trong vòng tháng) đau thắt ngực không ổn định, suy tim ứ trệ, hẹp động mạch chủ nặng, tăng huyết áp không kiểm soát (> 180/110 mmHg ) rối loạn nhịp thất phức tạp kết hợp tử vong phẫu thuật Bất kỳ mức độ không ổn định tình trạng làm tăng mối nguy cố thể xảy Mặc dù gặp bệnh nhân bẩm sinh cố tim tăng áp lực động mạch phổi tiến triển thứ phát gây mối nguy lớn ca đại phẫu thuật Ớ bệnh nhân cổ vấn đề tỷ lệ nguy cơ/lợi ích phẫu thuật phải cân nhắc cẩn thận Nếu thủ thuật cần thiết cố tính chất chọn lọc, nên xem xét tiến hành nổ chậm nhồi máu tim hồi phục đầy đủ đến sửa chữa, ổn định cách tốt tình trạng khác đến mức Tăng huyết áp khống chế đến mức vừa phải Các bệnh nhân bị đau thắt ngực nặng phải điều trị bàng thuốc tãng cường xem xét tái tưới máu trước phẫu thuật tim Các rối loạn nhịp không cố triệu chứng tim nhanh thất không bền bỉ, blốc nhĩ thất cấp cao suy tim nặng nên điều trị cách tối ưu Đánh giá lâm sàng cho dẫn hữu ích việc xác định mối nguy phẫu thuật tim Sử dụng số đa yếu tố thảo luận Abraham Wong trích dẫn Các dẫn quan trọng nguy cao thảo luận Các bệnh nhân biết bị bệnh tim ổn định lâm sàng đau thắt ngực nhồi máu tim trước đđ, cố nguy mức trung bình, đặc biệt đại phẫu thuật phẫu thuật mạch máu Nếu có tiền sử triệu chứng suy tim, đánh giá ehức nảng thất trái cổ thể giúp ích nhiều chăm sốc sau phẫu thuật Mặc dù thường ủng hộ, thăm dò không chảy máu bổ sung thiếu máu tim nhằm mục đích phân tàng nguy cố thể bị lạm dụng Các thăm dò chụp nhấp nháy tim gắng sức siêu âm cổ đobutamin nên để dành cho 615 tình mà kết làm thay đổi điều trị bệnh nhân Không cố chứng chứng tỏ tái tưới máu dự phòng hoậc PTCA phẫu thuật cầu nối động mạch vành làm thay đổi kết qủa dài hạn bệnh nhân (về tỷ lệ tử vong biến chứng kết hợp hai thủ thuật ngoại khoa) Chỉ trường hợp phẫu thuật mạch máu lớn tỷ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật đủ cao để nổ cđ thể định bệnh nhân chọn lọc Một định tiến hành phẫu thuật cần phải điều trị bệnh nhân cách cẩn thận Hàu hết thuốc tim mạch nên tiếp tục cho trước sau phẫu thuật Theo dõi biện pháp dự phòng tốt Theo dõi huyết động quan trọng bệnh nhân suy tim, bị bệnh van tim nặng dễ gây thiếu máu tim cục Tăng huyết áp nặng, hạ huyết áp thiếu máu tim nên đánh giá để điều trị thích hợp cách sử dụng thuốc tác dụng nhanh Siêu âm qua thực quản chứng tỏ kỹ thuật tốt để theo dõi liên tục chức tim phát đợt thiếu máu cục Các trường hợp thiếu máu cục cđ không cố triệu chứng nên điều trị mạnh BỆNH NHÂN TIM VÀ THAI NGHÉN Chăm sốc bệnh tim người cổ thai thảo luận tỷ mỷ nhiều tài liệu Chỉ cố số điểm nêu lên phần tốm tất NHỮNG THAY ĐỔI TỈM MẠCH TRONG THỜI KỲ CÓ THAI Những thay đổi sinh lý bình thường thời kỳ cổ thai cđ thể làm triệu chứng bệnh tim sở nặng lên, chí người không cố triệu chứng trước Thể tích máu người mẹ tăng lên từ cuối tháng thứ thứ Thể tích nhát bóp tăng thời gian thay đổi thể tích tăng phân số tống máu Phân số tống máu tăng chủ yếu phản ánh giảm sức cản ngoại vi dãn mạch trở kháng thấp luồng thông qua rau thai Tần số tim cố khuynh hướng tăng tháng cuối kỳ thai nghén Tổng thể cung lượng tim tăng 30-50%, huyết áp tâm thu cđ khuynh hướng giảm nhẹ không thay đổi huyết áp tâm trựơng giảm đáng kể Cung lượng tim cao gây thay đổi thăm khám tim mạch Tiếng tim thứ ba rõ rệt binh thường, thường cđ tiếng thổi lưu lượng van động mạch phổi Những thay đổi điện tim gồm giảm khoảng PR QT liên quan tới tần số, trục xu hướng trái, sống Q chuyển đạo sau tư tim nằm, thay đổi không đậc hiệu đoạn ST-T ĐIỀU TRỊ NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH CÓ TỪ TRƯỚC Những thay đổi sinh lý thai nghén gây co thể làm cho m ất bù tim bệnh nhân cổ bệnh tim mạch rõ rệt, vấn đề nặng nề 616 gặp bệnh nhân bị hẹp van tim (đặc biệt van hai hẹp van động mạch chủ), tổn thương bẩm sinh hay mắc phải kết hợp với tăng áp động mạch phổi, shunt p h ả i - trái, suy t ỉ m ứ t r ệ d o Ĩ11ỌÍ n g u y ê n n h â n , bệnh m c h v n h v t ă n g h u y ế t p Hở van tim shunt trái-phải thường giảm giảm sức cản ngoại biên dung nạp tốt Hẹp van hai ỉá trở nên nặng huyết động tăng dòng máu tâm trương rút ngắn thời kỳ tâm trương liên quan tới tần số Áp lực nhi trái tăng khố thở phù phổi cố thể xảy người không cố triệu chứng trước đđ Sự khởi phát rung nhĩ thường dẫn tới bù cấp Các bệnh nhân bị hẹp vừa tới nặng nên sửa chữa trước cố thai, Bệnh nhân trở nên CQ triệu chứng cổ thể chịu đựng phẫu thuật cách thành công ba tháng cuối kỳ thai Nong van bống lựa chọn hấp dẫn để thai nhi tiếp xúc với phổng xạ điều tránh khỏi Hẹp eo động mạch chủ thường dung nạp tốt bệnh nhân có triệu chứng nên phẫu thuật trước có thai Bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh cđ tím bị hẹp van động mạch chủ nặng cố mối nguy hiểm cao; không nên cổ thai trừ tiến hành phẫu thuật sửa chữa Các rối loạn nhịp không cố triệu chứng nên theo dõi chặt chẽ trừ có bệnh tim sở, trường hợp họ phải điều trị thuốc Tim nhanh kịch phát thất thường gặp Bệnh nhân cổ hội chứng Wolff-Parkinson-White thường cố vấn đề thời gian co thai Điền trị tương tự điều trị cho người không cố thai Tăng huyết áp cổ từ trước thường dung nạp tốt cố thể không chế được, tỷ lệ biến chứng tăng Tỷ lệ tiền sản giật sản giật (xem chương 16) tăng lên Hàu hết chuyên gia không khuyến khích điều trị lợi tiểu vỉ hạ thể tích máu cổ thể làm giảm dòng máu tới tử cung Hydralazin methylđopa có dung nạp tốt Chẹn beta cđ thể làm chậm phát triển thai nhi theo kinh nghiệm thấy nói chung tốt Một khuyến cáo cho ức chế men chuyển angiotensin làm tổn thương thai nhi Còn biết an toàn hầu hết loại thuốc hạ huyết áp khác CÁC BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA THAI NGHÉN Tăng huyết áp liên quan tới thai nghén (sản giật tiền sản giật) thảo luận chương 16 Bệnh co tim thai nghén (bệnh tỉm chu sản) Vào khoảng 1/4000-15.000 bệnh nhân cuối thời kỳ cố thai vòng sáu tháng sau sinh Nguyên nhân chưa rõ ràng ĩìhưng nguyên nhân miễn dịch virus thừa nhận Tiến triển bệnh khác Nhiều 617 trường hợp cải thiện khỏi hoàn toàn sau vài tháng số khác lại tiến triển tới suy tim khổ hồi phục, tài liệu ủng hộ Mới thuốc chẹn beta sử dụng cách thận trọng cho bệnh nhân với kết thành công mang tính huyền thoại Sự tái phát lần cố thai sau báo cáo Phình tách động mạch chủ Thai nghén cđ thể gây phình tách động mạch chủ, có lẽ thay đổi tổ chức liên kết kèm theo Phình tách thường xảy giai đoạn gân sinh sau sinh thời gian ngán chàm sóc với bệnh nhân khác Nố cố thể xảy động mạch xuất phát từ động mạch chủ, kể động mạch vành NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Mặc dù chưa có trí nhiều tác giả khuvến cáo dự phòng kháng sinh sinh đẻ cho bệnh nhân có nguy viêm nội tâm mạc, đặc biệt can thiệp forcep thủ thuật cắt âm hộ Ampicillin (2g tiêm tĩnh mạch tiêm bắp) cộng với gentamycin (l,5mg/kg tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, (tới 80mg) sau đổ bàng amoxicilin 1,5 uống giờ/lần phác đồ giới thiệu sử dụng Chăm s ó c khỉ đẻ Trong đẻ qua đường âm đạo thường phải cổ khả chịu đựng tốt bệnh nhân không ổn định (gồm bệnh nhân tăng huyết áp nặng suy tim nặng lên) nên mổ Cesarean Nguy vỡ động mạch chủ tăng lên nhận thấv sinh bệnh nhân bị hẹp động mạch chủ dãn gốc động mạch chủ nặng hội chứng Marfan đổ nên tránh đẻ đường tình trạng bệnh C c thuổc tim mạch dùng thời kỳ có thai Cần hạn chế sử dụng nhiều thuốc thời kỳ có thai ảnh hưởng thuốc đến thai nhi chưa biết rõ Những thuốc biết có khả sinh quái thai làm tổn thương thai nhi gồm phenytoin, thuốc ức chế men chuyển angiotensin Warfarin có nguy hiểm nhiều khuyến cáo cho ràng tiếp tục tuần cuối Heparin tiêm thuốc càn _ thav Các thuốc tỏ an toàn hydralazin, methylđopa, digitalis, quinidin, proeainamid, lidocain verapamil tác dụng ngắn Các thuốc lợi tiểu chẹn beta tương đối an toàn cố thể có tác dụng sinh lý không mong muốn 618 [...]... phải và cổ thể phân biệt giữa bệnh tim và phổi, ố n g thông cố bóng trồi cho phép đo các thông số huyết động và theo dõi liên tục tại giường Các sô liệu n y rất quan trọng trong việc đánh giá và điều trị sốc,suy tim,nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, sự mất ổn định huyết động sau phẫu thuật và nhiều tình huống khác Siêu âm tại giường cũng cố th ể được sử dụng để đánh giả và điều trị các tỉnh trạng n y khi... phương pháp ghi hình bổ sung hữu ích và siêu âm Doppler cũng cố thể ước lượng mức độ hẹp Tiên lượng và điều trị Suy tim thường x y ra lúc sơ sinh và ở những bệnh nhân già hơn không được điều trị Suy tim thường ít th y ở trẻ lớn và thanh niên Hầu hết các bệnh nhân không được điều trị cố hình thái hẹp eo động mạch chủ thường chết ở tuổi bốn mươi do các biến chứng của tăng huyết áp, vỡ động mạch chủ, viêm nội... chủ và các nhánh của nổ ở áp lại giảm ở phần sau chỗ hẹp Tuần hoàn bàng hệ liên sườn và các nhánh của động mạch dưới đòn Các dấu hiệu lâm sàng A- Các triệu chứng và dấu hiệu: Nếu suy tim không x y ra lúc sơ sinh thì thường không cố triệu chứng cho đến khi tăng huyết áp g y suy tim trái hoặc xuất huyết não,xuất huyết não cũng cố thể x y ra do phình mạch não kết hợp Động mạch đập mạnh th y được ở cổ và. .. mạch vành chọn lọc Bởi vì thông tin n y Gổ thể cố được qua các thăm dò không ch y máu, nên vai trò chủ y u của nd là để đánh giá những tổn thương van trước phẫu thuật và chụp động mạch vành chọn lọc Ng y càng cđ nhiều phòng thông dò tim sử dụng các thủ thuật can thiệp Thăm dò điện sinh lý học Ghi điện tâm đồ trong buồng tim và các thăm dò kích thích là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị. .. thậm chí ở thời điểm n y và thường giai đoạn bình y n kéo dài, được đặc trưng bằng giãn thất trái ổn định Suy thất trái là biểu hiện muộn và cđ thể x y ra đột ngột Khố thở và mệt mỏi khi gắng sức là triệu chứng thường gặp nhất, nhưng kho thở kịch phát ban đêm và phù phổi cấp cũng có thể x y ra Bệnh mạch vành phối hợp và ngất thường ít gặp hơn trong hẹp van động mạch chủ Về mặt huyết động, do thất trái... cũng cố thể x y ra, và cần phải dự phòng bằng kháng sinh Một số ít bệnh nhân xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi và đảo chiều shunt (thành shunt phải-trái) ,và như v y chi dưới, đặc biệt là ngốn chân xuất hiện tím và hình dùi trống trái ngược với ngốn tay hồng hào bình thường Ớ giai đoạn n y bệnh nhân không thể mổ được Phẫu thuật thắt ống động mạch cố thể được thực hiện với kết quả tuyệt đối ở những... phương pháp điều trị được lựa chọn Phẫu thuật co thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong 2-4% và trong hầu hết các trường hợp kết quả lâu dài rất tốt HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ Nhùng điếm cơ bản trong chẩn đoán @ Trẻ sơ sinh cố thể suy tim nặng, trẻ em và người lớn thường không có triệu chứng,biểu hiện bàng tăng huyết áp @ Mạch bẹn y u hoặc mất m Huyết áp tâm thu ở chi trên cao hơn ở chi dưới,huyết áp tâm trương... ở tim mới xuất hiện hoặc thay đổi • Dấu hiệu tắc nghẽn mạch đại tuần hoàn m Tăng bạch cầu, tốc độ máu ỉắng tăng c y máu dương tính Nhận định chung Viêm nội tâm mạc theo truyền thống đã được phân loại thành cấp và bán cấp trên cơ sở vi khuẩn g y bệnh và biểu hiện lâỉn sàng nhưng sự phân biệt n y đã trở nên không rõ ràng và thuật ngữ ít đặc hiệu hơn "viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn” hiện nay thường được... thể phát hiện u nh y nhĩ, mà đôi khi nđ cố biểu hiện lâm sàng giống như hẹp vanliai lá 491 Bởi vì siêu âm và đánh giá cẩn thận các triệu chứng cho biết hầu hết các dữ liệu cần thiết, nên thông tim được sử dụng trước hết để phát hiện các bệnh van, bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim phối hợp, sau khi đã đưa ra quyết định can thiệp Điều trị và tiên lượng Hẹp van hai lá cđ thể không cố hoặc chỉ một vài triệu... th y nhĩ trái và thất trái to Siêu âm Doppler xác nhận chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh Nhận địsih Chung Hở van hai lá cđ thể do nhiều quá trình g y ra Bệnh thấp kết hợp với van d y và giảm di động của lá van và thường CQ bệnh cảnh hỗn hợp của hẹp và hở Bệnh thấp tim không còn là nguyên nhân thường gặp nhất của hở van hai lá ở các nước phát triển mà thường đo các tổn thương khác gồm cả thoái hoá nhầy