Phổi (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

8 Phổi BS John L Stauffer PGS PTS Hỡàng Minh ” CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CÁC TRỈỆU CHỨNG CỦA CÁC BỆNH PHỔI Khó íhở cảm giác thiếu thở, cảm giác tăng lên hoạt động thể lực Người thầy thuốc nên ghi mức hoạt động gây nên khổ thở, sử dụng làm sở đánh giá kết qủa điều trị Khố thở phổi cố thể rối loạn đường thở, nhu mô phổi, màng phổi, hô hấp hay thành ngực Các rối loạn phổi gây khố thở gồm bệnh tim, sốc, thiếu máu, tình trạng tăng chuyển hda lo lắng Khó thở vê đêm kịch phái (thiếu thở không thích hợp đêm) chứng khó thở năm thường suy giảm chức thất trái thấy hen, hít sặc, bệnh phổi tác nghẽn mạn tính (ví dụ suy tim, chứng đau thắt ngực) Chứng khó thờ đứng ngược với khó thở nằm khố thở tư đứng, dịu đị nằm Triệu chứng gặp thường gây cố nối tắt tim từ phải qua trái hay có nối tắt mạch phổi máu tĩnh mạch Hơ dai dẳng pỊiải coi là bất thường Phản xạ ho cđ thể khởi phát kích thích quan nhận cảm khu trú đường khí phế quản, đường hô hấp nơỉ khác xoang, ống tai, màng phổi, màng ngoầi tim, thực quản, dày hoành Ho dai dẳng, mạn tính thường hút thuốc, hen hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ho cố thể thuốc gây (các chất ức chế men chuyển angiotensin), bệnh tim, tác nhân nghề nghiệp, yếu tố tâm thần Người thày thuốc cđ thể gặp bệnh nhân ho mà hỏi tiền sử, thám khám, chụp X quang lồng ngực, thử nghiệm chức nàng phổi không cho thấy nguyên nhân đặc hiệu Trong trường hợp nguyên nhân thưởng viêm xoang xuất tiết dịch chảy sau mũi vào đường hô hấp, hen không phát ra, đo trào ngược dày thực quản, viêm phế quản hay giãn phế quản Các biến chứng họ dội gồm co thắt phế quản, nôn mửa, gảy xương sườn, sđn nước tiểu ngất Thở rít tiếng rít thở gây dòng thác loạn qua đường thở bên bị hẹp lại Thở rít hít vào gợi cho thấy cổ tắc nghẽn đường thở ĩông ngực thở rít thở cho ta thấy co' tắc nghẽn đường thở lồng ngực Thở rít hít vào thở rít thở với gợi cho thấy cố tầc\ nghẽn cố định nơi đường thở phía Ngáy tiếng thở vào 335 rung động hầu ngủ Thờ khò khè tiếng liên tục gây dòng khí thác loạn qua đường ĩông ngực Hầu hết, tất cả, cho thở khò khè hen Thở khò khè cổ thể kèm theo cảm giác bó chặt lồng ngực, cảm giác không đặc hiệu thở phải gắng sức co khít phế quản Ho máu khạc máu hay đờm nhuốm máu, điểm bệnh phổi phế quản nghiêm trọng phải phân biệt với nôn máu chảy máu đường mũi họng Viêm phế quản giãn phế quản nguyên nhân thường gặp ho máu luôn phải loại trừ nguyên nhân carcinoma Ho máu nhiều định nghĩa cách độc đoán ho máu với khối lượng 200 - 6OO111Ỉ 24 giờ, thường giãn phế quản, lao (đặc biệt từ phình mạch Rasmussen hang lao), 11 nấm bệnh nung mủ mạn tính nhu mô phổi Ho máu tự giới hạn được, xảy ho mạnh kèm theo nhiễm khuẩn đường hô hấp hay CÁC DẤU HIỆU CỦA BỆNH PHỔI Thờ nhanh hay thở nhanh nông cố thể định nghĩa tỷ lệ thở qúa 18 ĩân/phút Một số người cho giới hạn bình thường thở 16 đến 20 hay 25 lần/phút Nếu cố thở nhanh có thở nhanh dai dẳng phải ý đặc biệt Thở nhanh sâu thở nhanh sâu Tăng thông khí tầng tổng lượng khí vào phế nang nhược thán (được xác định PCO2 < 40 mmHg) Lồng ngực thường cân đối, hai phía giãn hít vào Sự không cân đối nghỉ ngơi có vẹo cột sống, biến dạng thành ngực, xơ lòng ngực nặng bên lồng ngực thể tích phổi Sự giãn rộng lồng ngực giảm cân đối hít vào sâu thấy trường hợp bệnh thần kinh cơ, giãn phế nang, xơ cứng cột sống Sự giãn rộng lồng ngực không cân đối hít vào gợi tới tắc nghẽn đường thở bên, xơ màng phổi hay xơ phổi hay lồng ngực bị bó lại đau lồng ngực Lồng ngực giãn rộng bụng xẹp lại hít vào có suy yếu hay liệt hoành Nếu lồng ngực xẹp bụng nhô lên hít vào cố tác đường thở liệt gian sườn hay có biến dạng thành ngực Áp lực máu động mạch tụt xuống chừng mmHg hít vào Mạch nghịch thường gia tăng qúa mức đáp ứng bình thường, xác định cố giảm áp lực động mạch tâm thu 10 mmHg hay hít vào Điều xảy hen nặng, nghẽn mạch phổi, co khít màng tim hay chẹn tim bệnh tim hạn chế Tim tái nhuốm máu xanh nhạt da hay niêm mạc tăng tổng số ( > 5g/dL) hemoglobin không bão hòa máu Thiếu máu báo trước phát tím tái bệnh nhân thiếu oxy Tím tái trung tâm thường thiếu oxy suy hô hấp, cố thông phải sang trái tim hay nối tắt mạch phổi gây ra, thấy rõ quan sát niêm mạc miệng Tím tái ngoại biên phân lớn 336 nguyên nhân hô hấp giảm cung lượng tim co thắt mạch Ngón tay dùi trống xảy cđ dày trước sau ngốn trỏ mđng vượt qúa bề dày khớp ỉiên đốt ngổn.Móng xốp, khum tròn, gdc phiến mỏng khe da mỏng gần bẹt phảng Dùi trống cân đối xảy ung thư phổi, giãn phế quản, áp xe phổi, dị dạng động - tĩnh mạch phổi, xơ phổi không rõ nguyên xơ nang thấy ngổn tay dùi trống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh hen mạn tính Những nguyên nhân phổi ngón tay dùi trống cân đối bệnh tim bẩm sinh tím tái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xơ gan bệnh viêm nhiễm đường ruột Ngđn tay dùi trống cổ thể bẩm sinh Gõ vang có trường hợp phổi bị căng phồng (hen, giãn phế nang) tràn khí màng phổi, Gõ đục màng phổi hay thành ngực bị dầy lên, tràn dịch màng phổi, hoành lên cao hay tạng ổ bụng di chuyển lên phía lồng ngực Tiêng thở phế nang bình thường dịu, nhiều phía dưới, nghe rõ vùng ngoại vi phổi Việc nghe thấy tiếng thở khí (phế) quản vùng bình thường phải có tiếng rì rào phế nang cho thấy phổi bị đông đặc, đè ép hay thâm nhiễm Tiếng íhở phế nang phe quản cường độ trung gian tiếng thở phế nang tiếng thở phế quản Cúc tiêng íhở giảm có nghĩa bị tắc nghẽn hít vào dòng khí đường thở lớn, bệnh màng phổi (đặc biệt tràn dịch), tràn khí, béo bệu hay thể tích không khí lưu thông thấp Cức tieng ngoại lai tiếng bất thường nghe co thể xếp thành tiếng liên tục (khờ khe, rên ngáy) hay tiếng không liên tục (tiếng lép bép, tiếng rên nổ hay tiếng rên) Các tiếng khò khè vùng cao co thắt phế quản, phù niêm mạc phế quản hay tiểu phế quản hay tác khí đạo chất nhầy, khối u hay dị vật Tiếng rên ngáy vùng thấp thường đờm khí đạo lớn ho hết Các tiếng lép bép thường tiêng đập mở khí đạo nhỏ hít vào Các tiếng lép hóp nhỏ thường nghe thấy bệnh phổi kẽ viêm phổi giai đoạn sớm hay suy tim xung huyết Các tiếng lép bép thô thường nghe thấy muộn tiến trình phù phổi hay viêm phổi Sơ rung âm cảm thấy ngón tay biểu thị rung động âm sờ thấy thành ngực Đđ điều bình thường Các sờ rung giảm khu trú xảy cố tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hay dầy thành ngực Sờ rung tăng co đông đặc phổi Sờ rung ngáy cổ nghĩa rung động thô sờ thấy thành ngực bệnh nhân cố rên ngáy to Tiêng vang phẽ quản tăng cường độ độ nét lời nối nghe phổi, nghe thấy vùng phổi đông đặc hay phổi bị đè ép Tiếng ngực thầm dạng đặc biệt tiếng vang phế quản đđ lời nối nhẹ nghe thấy nghe phổi Tiếng dề kêu nghe thấy a a bệnh nhân nối e' e Nghe thấy phàn phổi bị áp phía nơi tràn dịch màng phổi phổi bị đông đặc 337 CÁC TEST CHẨN ĐOÁN: CÁC TEST CHỨC NĂNG PHỐI, TEST STRESS TẬP LUYỆN VỀ PHỔI VÀ SOI PHẾ QUÁN Các test chúc phổi Các test chức nâng phổi đo cách khách quan khả hệ thống hô hấp thực trao đổi khí cách đánh giá thông khí, khuếch tán đặc tính học nổ Các test chức phổi định trường hợp sau: (1 ) Đánh giá týp độ rối loạn chứe phổi (2) Đánh giá khố thở, ho triệu chứng khác (3) Phát sớm rối loạn chức nàng phổi (4) Giám sát bệnh nghê nghiệp (5) Bám sát đáp ứng với điều trị (6) Đánh giá trước mổ (7) Đánh giá khả Chống định tương đối test chức phổi gồm hen phế quản cấp nặng hay trụy hô hấp, đau ngực tăng thêm làm test, trấn khí màng phổi, ho máu, lao phổi hoạt tính Hầu hết test tùy thuộc vào cố gắng bệnh nhân, số bệnh nhân qúa suy yếu làm test tốt Các test chức phổi thực đo phế dung (đo tỷ lệ dòng khí dung tích sống gắng sức) đo thể tích phổi nêu bảng 8-1 Đo phế dưng đo thể tích phổi cho phép xác định có rốỉ loạn chức phổi hạn chê hay tắc nghẽn không Rối loạn chức phổi tắc nghẽn xác định tỷ lệ dòng khí giảm Nguyên nhân hen, viêm phế quản mạn tính, giãn phế nang, rối loạn chức khí đạo nhỏ, viêm tiểu phế quản, giãn phế quản, xơ nang tắc nghẽn đường hô hấp Rối loạn chức phổi hạn chế đặc trưng giảm thể tích phổi Các thâm nhiễm phổi, cắt phổi, bệnh màng phổi, rối loạn thành ngực, giảm vận động hoành, bệnh thần kinh co thể gây nên rối loạn chức phổi hạn chế Các suy giảm chức phổi rối loạn tắc nghẽn hạn chế tđm tắt bảng 8-2 Những thay đổi tỷ lệ dòng khí thể tích phổi loại hạn chế thay đổi theo nguyên nhân đặc hiệu rối loạn Rối loạn chức tắc nghẽn phân loại theo giảm tỷ số íhể tích thở gắng sức ỉ giây (FEVI) với dung tích sống gắng sức (FVC) Rối loạn chức hạn chế phân loại giảm FVC hay dung tích phổi toàn thể so sánh với giá trị dự đoán Các giá trị dự đoán lấy tìí nghiên cứu người bình thường nđi chung thay đổi theo giới, tuổi, chiều 338 cao Đo phế dung cho ta phẽ dung đồ đố biểu thị thời gian (trục x) đối lại với thể tích thở (trục y) đường cong thể tích - dòng khí thở (đạo hàm cửa biểu đồ khí dung) đánh dấu dung tích thở (trục x) đối lại với tỷ số dòng khí thở (trục y) (hình 8-1 ) Đương thể tích - dòng khí kết hợp đường cong thể tích - dòng khí hít vào thở cổ ích đặc biệt để xác định động học đường khí lồng ngực lồng ngực vị trí tắc nghẽn khí đạo Bàng 8-1 Các định nghĩa vè test chẩn đoán chức phổỉ chọn lọc Các te s t Định nghĩa Các test từ đo phế dung Dung tích sống gắng sức (FVC) Thể tích khí đẩy gắng sức từ phổi sau hít vào tối đa Thể tích thỏ gắng sức gỉây Thể tích khí đẩy giây (FEV1) thao tác FVC Dòng khí thỏ gắng sức từ 25% tỏi 75% Tỷ số dòng khí thổ nửa chừng tối đa dung tích sống gắng sức (FEF2 - ) Tỷ số dòng khí thỏ đỉnh (PEFR) Tỷ số dòng khí tối đa đạt đưộc thao tác FVC Không khí tự nguyện tối đa (MVV) Thể tích tối đa khí thỏ đưộc phút (thưồng đo 15 giây nhân 4) Các thể tíc h phổi Dung tích sống chậm (SVC) Thể tích khí thỏ chậm sau hít vào tối đa Dung tích phổi toàn thể (TLC) Thể tích khí phổi sau hít vào tối đa Dung tích cặn chức (FRC) Thể tích khí phổi ỏ cuối thổ lưu thông bình thường Thể tích dự trữ thỏ (ERV) Thể tích biểu thị khác dung tích cặn chức dung tích cặn Đo dung tích (giá máy chừng 90.000 - 125.000 USD) đủ để đánh giá hầu hết người bệnh nghi cố bệnh phổi Nếu tắc nghẽn dòng khí hiển nhiên, đo dung tích lặp lại 10 - 20 phút sau hít thuốc giãn phế quản Điều làm tăng gấp đôi giá trị nghiên cứu Sau hít thuốc giãn phế quản chức phổi không cải thiện không loại trừ đáp ứng lâm sàng tốt điều trị thuốc giãn phế quản Các đo lường thể tích phổi khả khuếch tán cđ ích bệnh nhân chọn lọc test đất không nên định hàng loạt Đo khả khuếch tán carbon monoxid (DLCO) sau lần thở khí Đd 339 test phản ánh khả nàng phổi vận chuyển khí qua hàng rào phế nang-mao mạch, đặc biệt hữu ích để đánh giá bệnh nhân có bệnh phổi thâm nhiễm ìan tỏa hay có giãn phế nang Khả nâng khuếch tán phổi toàn phần (DL) tùy thuộc vào đặc tính khuếch tán hàng rào phế nang mao mạch tổng số hemoglobin mao mạch phổi Khả khuếch tán 80% so với giá trị dự tính sau điều chỉnh mức hemoglobin máu thấp bất thường Báo cáo tỷ số khả khuếch tán đo với thể tích phế nang (DLCO/VA) có ích khả khuếch tán giảm cố thể phản ánh giảm thể tích phổi Những bệnh nhân có giãn phế nang, khả khuếch tán đặc biệt thấp, thể tích phế nang bình thường hay tăng tỷ sô DLCO/VA giảm Những bệnh nhân cố bệnh phổi thâm nhiễm lan tỏa khả nãng khuếch tán thể tích phế nang giảm, tỷ số DLCO/VA bình thường hay thấp Đối với bệnh nhân AIDS, DLCO test cảm ứng cao để phát bệnh phổi đặc biệt viêm phổi pneumocystis carinii test test không đặc hiệu Nếu DLCO bình thường bệnh nhân AIDS khó có viêm phổi pneumocystis carinii Một kết qủa bất thường rõ cần đánh giá chẩn đoán khác Đo thường qui DLCO test chức phổi khác bệnh nhân AIDS có bệnh phổi không khuyến khích vi giá thành cao thiếu đậc hiệu Bảng 8-2 Các kết qỉia test chức phổi rối loạn phổi tắc nghẽn rối loạn phổi hạn chê Các test T ắc nghẽn Hạn chế Đo phế dung FVC (lít) Binh thưòng hay ị ị FEV1 (lít) ị Binh thường hay ị FEV1/FVC (%) ị Binh thường hay ị FEF25-75(lit/giây) i BÌnh thường hay i PEFR (iít/giây) ị Binh thường hay ị MVV (ỉít/phút) ị Binh thường hay ị i Các th ể tíc h phổi SVC(íít) BÌnh thưòng hay ị TLC (lít) Binh thuòng hay t ị FRC (lít) t Binh thường hay ị Binh thưòng hay Ị ERV(ỉít) í Binh thưòng, ị hay ĩ Tỷ số RV/TLC t Binh thường hay t Xem thêm bảng 8-1 định nghĩa test Chú thích: ị : thấp dự tính; t : lớn hớn dự tính 340 Bình thường hay ị RV (lít) í T h e tic'h 1h ii r;i ( I I I ) Hình -Ị BÌCỈI p h ế dung (hình A) đường cong thể tích - dỏng khí thỏ (hình B) đổi với thểloại'A: bình thường, B: tắc nghẽn, C: hạn chế Phân tích khí máu động mạch xét nghiệm bản, đại bệnh học phổi Xét nghiệm định có nghi ngờ cố rối loạn thăng kiềm toan, thiếu oxy hay ưu tán Đo oxy phương cách lựa chọn không tốn phí, không gây tổn thương để theo dõi liên tục độ bão hòa oxyhemoglobin với oxy Các dụng cụ đo oxy mạch xác, dễ mang theo dõi liên tục nhịp tim độ bão hòa oxy Các dụng cụ theo dõi độ bão hòa oxy mà không theo dõi áp lực riêng phần oxy Bảng 8-3 trình bày mối tương quan độ bão hòa oxy áp lực riêng phân oxy máu Tương quan không tuyến tính Độ xác lâm sàng đo oxy mạch giảm điều kiện thiếu máu nặng ([...]... gì và rất tốn kém Điêu trị oxy tại nhà được chỉ định cho bệnh nhân COPD cố chọn lựa hay cho các bệnh phổi nặng khác cổ thiếu oxy rố Y u cầu của tổ chức tài trợ y tế với bệnh nhân dùng oxy và thiết bị oxy ở nhà được nêu trong bảng 8-7 Định lượng máu động mạch nên l y ở tai hay đo oxy ở đầu ngổn tay để hướng cho việc điều trị oxy lúc ban đầu Oxy cổ thể dùng liên tục chỉ vào ban đêm hay khi tập luyện... oxy lỏng (liquid oxygen system - LOX), trụ khí nén hay các m y cô đặc oxy Hầu hết bệnh nhân cố được lợi ích nếu có cả hai hệ thống oxy tại chỗ và oxy mang theo được Oxy cho đường mũi phải cho ít nhất 15 giờ một ng y trừ phi điều trị chỉ có ý cho khi tập luyện hay khi ngủ Đối với hầu hết bệnh nhân cho 1 - 31ít/phút là cổ được PaƠ2 trên 55mgHg Dùng oxy tại nhà hàng tháng miễn phí tổn 300 - 500 USD hay... vào đường thở Khám lâm sàng và X quang thay đổi t y chỗ tác và độ hẹp lại của đường thở Triệu 369 chứng gồm khó thở, ho, thở khò khè, nếu có nhiễm khuẩn thì có sốt, cảm th y ớn lạnh Tiền sử cố viêm phổi hồi qui ở cùng th y phổi hay phân th y phổi hay viêm phổi giải quyết chậm (trên 3 tháng) th y trên các phim chụp X quang kế tiếp nhau gợi cho ta th y khả năng có tác phế quản và cần phải soi phế quản Tắc... có thể phát hiện gen xơ nang trong 70 - 75% số người Qua đó cho th y nhiều vấn đề về xã hội, chủng tộc, điều tra về dân còn chưa được tiến hành Ghép phổi hiện nay là cáeh điều trị triệt để duy nhất bệnh xơ nang Dùng các chế phẩm deoxyribonuclease làm loãng đờm và làm đờm dễ được thanh thải ra ngoài bằng cách hàng ng y cho khí dung 2,5mg thuốc n y 1 - 2 lan/ngay Liệu pháp gen để chuyển gen điều chỉnh... lân/ng y) Điều trị kéo dài bằng glycerol có i ốt thì nên tránh vì nguy cơ cổ thể g y thiểu nấng tuyến giáp do iodua hay tăng náng tuvến giáp Không nên dùng thường ng y các thuốc giảm ho và an thân Các chương trình tập luyện thể lực thể hình cổ mức độ (ví dụ đi bộ 20 phút 3 lần một tuần hay đi xe đạp) giúp chống suy giảm thể lực, táng khả-nàng làm việc hàng ng y Thở mím môi để làm chậm tỷ số thở và các... khí cơ học cần đến mức độ nào là t y trị số PCO2 và tỉnh trạng toan hoa hô hấp c Chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang ĩông ngực thường quy ở người lớn và trẻ em trong các Cơn hen không cố biến chứng chỉ phát hiện được sự căng phồng phổi Các phim chụp n y không cần thiết trong hen cấp trừ khi nghi ngờ co tràn khí màng phổi, viêm phổi hay các rối loạn khác kiểu như hen (xem dưới) Đôi khi th y cố d y thành... quản đường thở hít hay dùng cromolyn sodium 2 Hen vừa íớỉ hen nặng Bệnh nhân cđ triệu chứng hen d y hơn hay cơn hen nặng hơn cân duy trì điều trị hàng ng y Cảc thuốc chống viêm là thuốc lựa chọn đối với những bệnh nhân n y vì nđ có thể phòng được cơn hen Dùng đều đặn corticosteroid đường thở hít hiện nay được khuyên dùng cho đa số người hen vừa và hen nặng Hâu hết các chuyên gia khuyên các thuốc tác dụng... nhân, cải thiện được tình trạng bệnh- Phải coi trọng việc giám định về chắn đoán và điều trị của các trung tâm chăm sốc sức khỏe khu vực Điều trị các biểu hiện tâm thần xã hội là quan trọng vô cùng ở người trẻ tuổi, cũng cần hướng dẫn về nghề nghiệp và cố vấn cho bệnh nhân về mặt di truyền Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hoạt tính đường hô hấp dựa trên kết qủa của nuôi c y và thử độ nh y của vỉ khuẩn... dịch thể, truyền nhiều qúa không ích lợi gì và cđ thể g y hại Cần phải điều trị bệnh nhân ở đơn vị điều trị tăng cường cố theo dõi liên tục, cẩn thận các khí trong máu, lượng oxy Vai trò của ipratropium bromid không được nêu lên Hầu hết bệnh nhân có cơn hen với điều trị n y cải thiện được tình trạng Một số bệnh nhân bị toan hđa hô hấp tiến triển phải đặt ống nội khí quản và cho thở m y Quyết định đặt... đường thở, suy tim, oxy hỗ trợ và các biện pháp khác giúp phục hồi chức năng A Bệnh nhân ngoại trú Các biện pháp duy trì sức khỏe cho bệnh nhân hen phế quản cũng quan trọng cho bệnh nhân COPD Mục tiêu của điều trị COPD gồm giải quyết được các triệu chứng, cải thiện khả năng làm việc thường ng y, giảm khả năng vào viện và phục hồi sức khỏe Giải quyết được các nhiễm khuẩn hô hấp nặng và hay gặp và các đợt