Đưòng tiêu hóa (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

13 Đưòng tiêu hóa BS Kenneth R M c Quaid BS Đặng Xuân Lạng - CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA BỆNH DẠ DẦY - RUỘT CHỨNG KHÓ TIÊU "Chứng khố tiêu" từ không xác để nhóm triệu chứng bụng thượng vị đau, đầy bụng, buồn nôn, ợ hơi, no sớm, ợ nóng, ợ thức ăn đơn giản "kém tiêu hốa" Các triệu chứng khó tiêu xuất phân tư số dân người lớn Trong thực hành y học, chứng khđ tiêu điều phàn nàn mà bác sĩ đa khoa bác sĩ chuyên khoa tiêu hđa đánh giá Tuy nhiên phân lớn nhân dân không tìm quan tâm y học Bệnh nguyên Chúng khố tiêu nảy sinh từ nhiều bệnh, bệnh thông thường là: A Rơi loạn chức đường tiêu hỏa (bên trong) Bệnh trào ngược dày-thực quản, bệnh loét tiêu hóa, ung thư dày, liệt nhẹ dầy, ký sinh vật (Giardia, giun lươn), không dung nạp lactose (Chú thích: bệnh viêm dày liên quan với Helicobacter pylori không xác nhận nguyên nhân chứng khó tiêu mạn tính) B Cức thuốc bao gồm rượu, cafêin, sát, thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh (erythromycin, metronidazol), theophyllin digoxin c Bệnh lụy: ung thư biểu mô tụy, viêm tụy mạn tính D Bệnh đường mậl: sỏi luật quản, sỏi ống mật chủ, rối loạn chức thắt Oddi E Cức bệnh khúc bao gồm thai nghén, đái tháo đường, ung thư khoang bụng, thiếu máu cục động mạch vành, bệnh tuyến giáp trạng G Chứng khó tiêu nhiêu nhân lố: Trong nửa số bệnh nhân bị chứng khố tiêu, triệu chứng không giải thích nội soi âm đồ Các triệu chứng bệnh nhân cđ thể sinh tương tác phức tạp nhân tố tâm lý, nhận thức đau nội bất thường rối loạn di động dày Phát lâm sàng A' Các triệu chứng dấu hiệu Do chất không đặc trưng triệu chứng khố tiêu, tiền sử lâm sàng có ích lợi chẩn đoán hạn chế Cần phải hỏi đầy đủ chế độ ăn thuốc men (bao 811 gồm chứng không tiêu lactose) Phải hỏi bệnh nhân tính chất vị trí đau, 1110 hình lan rộng đau, đau liên tục hay ngất đoạn, nhân tố làm gỉảm đau ộ nđng ợ thức ăn xẩy bật đặc điểm rõ rệt bệnh trào ngược dầy thực quản Thượng vị địa điểm thông thường bị đau chứng khố tiêu nguyên nhân khác, đđ cổ bệnh đường mật Bệnh loét tiêu hóa chẩn đoán chắn cđ đau thượng vị rát theo chu kỳ xẩy bữa ăn ban đêm làm giảm đỉ thuốc kháng acid thức ăn; song nửa số bệnh nhân loét tiêu hổa không nêu bệnh sử điển hình Đau thượng vị phân tư bên phải bụng không đặn, gián đoạn bữa ăn gây nên cố mô hình tăng dân lại giảm nhẹ dần gợi ý bệnh đường ruột Đau thượng vị liên tục, không rõ ràng liên kết với sụt cân, gợi ý bệnh tụy Cuối cùng, chứng khố tiêu không loét cđ khả xẩy nhiều bệnh nhân trẻ với đau thượng vị mạn tính, không rõ liên quan với loạt than phiền khác đầy chướng căng bụng Việc thãm khám thực thể toàn bao gồm thử phân tìm máu kín đáo bắt buộc Các dấu hiệu bệnh thực thể sụt cân, to quan, khối bụng cố máu kín đáo phân đòi hỏi phải điều tra thêm Công việc xét nghiệm sơ bao gồm công thức đếm máu toàn danh mục kiểm tra sinh hốa học kiểm tra hđa học gan B Các thầm khám dặc biệt Vì bệnh sử thăm khám thực thể không đặc trưng nên việc chẩn đoán chứng khổ tiêu phần lớn trường hợp đòi hỏi thăm khám đặc biệt Nội soi phần xác chẩn đoán bệnh loét tiêu hda, bệnh ngược dây - thực quản ăn mòn, ung thư dạy dây Tuy nhiên, nửa sô bệnh nhân với chứng khổ tiêu cđ phát nội soi bình thường không đặc trưng Tuy chụp, loạt đường dày “ ruột cổ cản quang barit xác, nổ đỡ tốn nội soi phương thức kiểm tra hợp lý Chụp siêu âm bụng làm từ đầu nghi ngờ bệnh đường mật tụy Chụp nội soi cắt lớp vi tính hình ảnh cộng hưởng từ cần thiết cố nghi ngờ nhiều bệnh khoang điều tra phát bất thường chụp siêu âm Quyết định lúc phương pháp để điều tra bệnh nhân bị chứng khố tiêu phụ thuộc vào số nhân tố bệnh nhân 45 tuổi với thăm khám thực thể balô bình thường (ở người nguy ung thư thấp), việc thử điều trị triệu chứng theo kinh nghiệm bàng thuối kháng IỈ thường hợp lý Các bệnh nhân không cố đáp ứng cố tái phát triệu chứng lý xác đáng nghiên cứu nội soi X quang, ỏ bệnh nhân 45 tuổi với khởi đầu chứng khổ tịêu, với bất thường thực thể ba lô, bệnh nhân từ vùng thường cố bệnh ung thư dầy cần phải thực chẩn đoán nội soi 812 Điều trị chứng khó tiêu không loét mạn tính Điều trị hướng nguyên nhân chứng khổ tiêu Ỏ bệnh nhân với chứng khổ tiêu không loét, cần xem xét biện pháp sau: A Động viên yên tâm Bệnh nhân cần làm yên tâm bệnh họ không nặng cổ thể lâu dài Phải chuyển trọng từ tìm tòí nguyên- nhân sang tìm cách thức ứng phó vớí triệu chứng Mối tương tác thầy thuốc - bệnh nhân tiếp tục cố thể khía cạnh quan trọng biện pháp B Liệu phấp dinh dưỡng Việc uống nhiều rượu cầphê phải cắt giảm Phải loại bỏ thuốc cố khả nàng gây khố'chịu Phải thử dùng chế độ ăn không cđ lactose Một nhật ký thực phẩm đò bệnh nhân ghi thức ăn họ ngày, triệu-chứng việc xẩy ngày cố thể bộc lộ nhân tố thúc đẩy ăn uống xã hội gây đau c Liệu pháp chong íiêỉ Các thuốc đối kháng H'2 (Ranitidih lõOiììg lạn ngày; cimetidin 400m g lần ngày) làm giảm triệu chứng số bệnh nhân Song, 50% số bệnh nhân giảm nhẹ từ liệu pháp placebo D Các lác nhân làm tăng vận tfợ/i£Cisaprid 10mg31àn ngày metoclopramid lOmg lần ngày, làm tăng việc chuyển ầết dung lượng dầy, hai tỏ có hiệu lực chữa triệu chứng khó tiêu không loét BUỒN NÔN & NÔN Buôn nôn ỉà cảm giác mơ hò, khổ chịu sắ-p sửa nôn "nôn nao", đố nôn không nôn Nôn việc đẩy mạnh mẽ chất chứa dầy qua thắt thực quản giãn rộng miệng mở, gây co bđp phối hợp dầy, bụng lồng ngực Nổ thường theo sau buồn nôn nôn khan, cử động co thắt hô hấp bụng ("các gắng sức khô") Phải phân biệt nôn với ợ thức ăn, dòng trào ngược không cố gắng dung lượng lỏng thức ăn từ dày Động tác nôn kiểm soát trung tâm hành tủy phối hợp ( rung tâm hô hấp, vận mạch phân phối thần kinh đường dầy - ruột Trung tâm nôn cổ thể kích thích nguồn khác đầu vào: (1) Các sợi thần kinh phế vị vào (giần thụ thể serotonin 5-HT3) sợi thần kinh tạng từ nội tạng đường dầy - ruột; sợi cố thể kích thích cảng giãn đường ruột dầy “ ruột, kích ứng nhiễm khuẩn niêm mạc màng bụi% (2) Hệ tiền đình, cố thể bị kích thích'do vận động nhiễm khuẩn Cáe sợi cđ nồng độ cao thụ thể 'hỉstamin H i muscarin tiết cholih (3) Các trung tâm cao cửa hệ thần Ìịìiih trung ương Các rối loạn hệ thần kinh trung ương số nhận thức thị siác, mùi, cảm xúc cố thể gây iiôĩi Ví dụ, bệnh nhân nhận ỉiệu pháp hđa học bị 'lìôn trước khỉ điều trị 813 (4) "Vùng khởi động thụ thể hốa học” nằm bên hàng rào máu - não khu vực sau rễ hành tủy Vùng cố thụ thể hốa học kích thích thuốc, tác nhân hđa trị liệu, độc tố, giảm oxy mô, tăng urê huyết, nhiễm toan liệu pháp chiếu xạ Vùng cđ nhiều thụ thể serotonin 5-H Ts dopamin D2 (Tuy cố nhiều nguyên nhân gây nôn, bảng kê đơn giản trình bầy bảng 13-1 Các biến chứng nôn bao gồm nước, giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hđa, hít phải vào phổi, vỡ thực quản (hội chứng Boerhaave) xuất huyết thứ phát rách chỗ nối dầy - thực quản (hội chứng Mallory - Weiss) Phát lâm sàng A Các triệu chứng dấu hiệu Bệnh sử thăm khám thực thể quan trọng việc phân biệt nguyên nhân gây nôn Các triệu chứng đau bụng điển hình nguyên nhân ngộ độc thức ăn, viêm dày - ruột nhiễm khuẩn thuốc, phải tìm hiểu thay đổi thuốc men, thức ần, triệu chứng khác virus gây khố chịu, tiêu chảy chứng bệnh khác người gia đình Sự khởi đầu cấp tính đau bụng nhiều nôn gợi ý kích ứng màng bụng, tắc ruột cấp tính, bệnh đường dẫn mật tụy Thăm khám eđ thể phát sốt, tăng cảm giác đau chỗ, phản ứng tự vệ cảm giác đau nẩy lại sau sờ Nếu kéo dài gợi ý thai nghén, tắc đường dầy, liệt nhẹ dầy, rối loạn di động ruột, rối loạn tâm lý rối loạn hệ thần kinh trung líơng toàn thân Nôn sau ăn gợi ý chứng cuồng ăn vô độ nguyên tâm thần Nôn thức ăn không tiêu sau bữa ăn đến 4-5 gợi ý liệt nhẹ dẩy tắc đường dầy Thăm khám lâm sàng bệnh nhân cố thể phát tiếng óc ách lay lắc bụng Bệnh nhân dù cố triệu chứng cấp tính hay mạn tính hỏi triệu chứng thần kinh đau đầu, cổ cứng, chổng mặt dị cảm yếu mệt Các thăm khám thần kinh soi đáy dầy cần thiết B Các thầm khám dặc biệt Trong nôn cấp tính, chụp X quang bụng tư nằm đứng thực cho bệnh nhân đau dội nghi tắc ruột học để tìm khoang bụng quai ruột non giãn to Ỏ bệnh nhân nghi bị tắc học dây ruột non, phải đặt ống mũi dầy để làm giảm triệu chứng Việc hút 200ml chất sốt lại bệnh nhân nhịn ăn làm nghĩ đến tắc liệt nhẹ dầy Điều xác nhận bàng test tải nước muối cho thấy hút chất lại dầy 400 ml sau truyền qua ống mũi dầy 750ml nước muối đẳng trương 30 phút NguyêiỊ nhân tắc đường dầy xác minh tốt nội soi từ phần Liệt dày nhẹ xác nhận bàng nghiên cứu ghi nhấp nháy hạt nhân, cho thấy việc vận chuyển hết dung lượng dầy bị trì hoãn nội soi từ loạt chụp cố cản quang barit đường dầy - ruột không cho 814 thấy chứng cớ tác học đường dầy Các test chức gan bất thường tàng amylase làm nghĩ đến bệnh đường mật - tụy; bệnh cổ thể điều tra bàng âm ký chụp cắt lớp vi tính vùng bụng Các triệu chứng hệ thân kinh trưng ương phải điều tra chụp cắt lớp vi tính hình ảnh cộng hưởng từ vùng não Bảng 13.1 Các nguyên nhân gây buồn nôn nôn Kích thích o nội tạng Tắc học dọ dầy “ ruột Tắc đưòng dầy: bệnh loét tiêu hóa, ung thư Tắc ruột non: Các dính ruột, thoát vị, xoắn ruột, bệnh Crohn, ung thư biểu mô Rối loạn di đ ộn g dọ d ầy - ruột Liệt dầy nhẹ: đái tháo đưòng, dùng thuốc, sau nhiễm virus, sau mổ cắt dây phế vị Ruột non: Bệnh xơ cứng bỉ, thoái hóa dạng tinh bột, giả tắc ruột mạn tính, bệnh thần kinh gia đình Kích ứng màng bụng Viêm màng bụng: nội tạng bị thủng, viêm ruột thùa, viêm màng bụng vi khuẩn tự phát Gốc nhiễm khuần: Viêm dầy - ruột virus: tác nhân Norwalk, rotavirus "Ngộ độc thực phẩm": độc tố từ B cereus, s aureus, c pertringens Viêm gan A B Các nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính Các rối loạn gan - mật tụy Viêm tụy cấp tính Viêm túi mật sỏi ống mật chủ Các c h ấ t kích ỉh íc h dày ru ột chỗ Rượu, thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh đưòng uống Các kích thíc h khác Bệnh tim: nhồi máu cổ tim cấp tính, suy tim xung huyết Bệnh tiết niệu: sỏi viêm bể thận Các rối loạn hệ thần kinh trung ương Các rối loạn tiền đình Viêm mê đạo, hội chứng Ménière, chóng mặt vận động Tăng áp lực nội sọ Các u ỏ hệ thần kinh trung ương, xuất huyết dưỏi màng cứng ^dưỏi màng nhện Cếc nhiễm khuẩn Viêm màng não, viêm não Do nguyê n tâm thần Nôn mửa dự đoán (một vấn đề khó chịu) Cuồng ăn độ Các rối loạn tâm thần Kích t híc h vùng khởi phát thụ thể hóa học Hóa lẳệy pháp Cisplatỉạ mechiorethamin, cyclophosphamid, doxorubincin C é cth uố c Digoxin, theophyllin, thuốc dạng thuốc phiện Liệu p h p c h i ế u X9 Các rỗi loạn to n thân Nhiễm xetôn acid đái tháo đưòng, cưòng tuyến giáp, tăng urê - máu, cổn kịch phát vỏ thượng thận 815 Điều trị Á Các pháp chung Điều trị nôn phải hướng chủ yếu vào việc tỉm chữa nguyên nhân Phần lớn nguyên nhân nôn cấp tính nhẹ, cổ hạn định không đòi hỏi điều trị đặc biệt Các bệnh nhân phải àn chất lỏng loãng (nước xúp thịt, cá, rau, chè, đồ uống cố carbonat) lượng nhỏ thực phẩm khô (bánh quy cố hợp chất natri) Đối với nôn cấp tính nặng hơn, thường cần cho bệnh nhân nằm viện Do ăn chất lỏng dầy, bệnh nhân cố thể bị nước chất lỏng dầy, bệnh nhân cđ thể bị nước giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hoa Trong phần lớn trường hợp, dung dịch muối 0,45% với 20 meq/L kali truyền tĩnh mạch để giữ ổn định mức đủ nước thể Một ống hút mủi - dầv để làm giảm sức ép dầy cải thiện làm dễ chịu cho bệnh nhân cho phép theo dõi kiểm tra chất lỏng B Các thuốc chô ng nôn Cố thể cho thuốc để dự phòng để chống nôn Càn vào tính phức tạp cách khác kiểm soát kích thích nôn, làm ngạc nhiên không cđ thuốc cố hiệu cho tất bệnh nhân Việc kết hợp thuốc từ nhiều loại khác cđ thể làm triệu chứng với độc tính số bệnh nhân Tất loại thuốc phải tránh dùng thời kỳ có thai (về liều dùng, xem bảng 13-2) Các thuốc độc kháng thụ thể serotorin 5-HTi Ondansetron loại có họ thuốc thuốc chống nôn Khi đưa vào dùng trước điều trị, nđ cố hiệu dự phòng nôn hđa liệu pháp gây Các thuốc đối kháng dopamin Các phenothiazin, butyrophenon benzamid thay có đặc tính chống nôn nhờ vào, phần, tác dụng chận tiết dopamỉn an thần Không may liều cao tác nhân liên quan với tác dụng phụ kháng tiết dopamin, bao gồm phản ứng ngoại tháp trầm cảm Các tác nhân thường dùng làm thuốc chống nôn nhiều tình Các thuốc kháng hisíamỉn Các thuốc có cẩc tính chất chống nôn vếu cđ ích lợi dự phòng nôn chổng mặt vận động Các thuốc an thân Các benzodiazepin giúp ích cho bệnh nhân nôn 'do nguyên tâm thần quen thối Các corticosteroid Các corticosteroid cđ thể dùng kết hợp với tác nhân khác điều trị nôn hóa liệu pháp gây nên 816 Bảng 13-2 Các chế độ liêu lượng thuốc chống nôn thông thưòng Liều lượng Đường dùng Đối kháng S e r o to n in - H T 8mg, sau 1mg/giò (khối) TM 8mg uống 5mg - 1Qmg 4-6 giò lần 25mg, thuốc đạn, giò lần uống, T bắp Promethazin 25mg 4-6 giò íân uổng, T bắp, trực tràng Droperidol Metocỉopramid 1-2,5mg 10-2ũmg giò lần TM 0,5 - 2mg/kg 6-8 giò lần TM Diphenhydramin 25-50mg 4-6 giò lằn uống, T bắp, TM Scopolamin (mảnh đắp) 1,5mg ngày lằn mảnh đắp Dimenhydrinat 50mg giò lần uống Meclizin 25-50mg 24 giò lần uống 2Qmg TM Diazepam 2-5mg 4-6 giò lần uống, TM Lorazepam 1-2mg 4-6 giò lần uống, TM Ondansetron Các đối kháng Dopamin Prochlorperazin trực tràng uống Các khéng histamin kháng t i ế t cholin Các c o r tic o s te r o id Dexamethason Các thuốc an thần NẤC Nấc co bốp đột ngột thở vào gây ra, kết thúc môn gấp, đưa đến tiếng "nấc" đặc trưng Mặc dầu thường quấy rầy khố chịu nhẹ có hạn định, nấc cđ thể dai dẳng dấu hiệu bệnh sở Nấc mạn tính CP vẻ không gây hậu nghiêm trọng Các báo cáo nấc dẫn tới suy kiệt, sụt cân hoậc chết không cđ cần xác minh Song, bệnh nhân trì sống thông khí học, nấc cđ thể nẩy cò toàn chu kỳ thở cd thể đưa tới trạng thái nhiễm kiềm hô hấp Hình cổ "trung tâm nấc" thân não, khởi phát dây thần kinh vào từ hệ thân kỉnh trung ương, dây phế vị dây thần kinh hoành Trung tâm phối hợp hoạt động vào thông qua nhiều dây thần kinh tới trung tâm hô hấp tới hoành (dây thần kinh hoành), môn (dây phế vị), bậc thang (đám rối cổ) liên sườn (các dây thần kinh ngực) Các 817 nguyên nhân nấc nhẹ, cđ hạn định bao gồm cáng chướng dày (các đồuống có carbonat, nuốt hơi, ăn nhiều), thay đổi nhiệt độ đột ngột (các chất lỏng nong/lạnh, tắm vòi sen míớc lạnh), uống rượu, trạng thái cảm xúc (xúc động, stress, cười) Hơn 100 nguyên nhân nấc tái phát dai dẳng báo cáo Những nguyên nhân tập hợp thành loại sau (1) Hệ thần kinh trung ương: ung thư, nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, chấn thương (2 ) Chuyển hđa: tăng ụrê-huyết, giảm CỮ2 huyết (tăng thông khí), cân điện giải (3) Kích thích dây thần kinh phế vị hoành: a/ Đâu, cổ: dị vật tai, bướu cổ, ung thư b/ Ngực: Viêm phổi, viêm mủ màng phổi, ung thư, nhồi máu tim, viêm màng tim, phình mạch, tác thực quản, viêm thực quản trào ngược, c/ Bụng: Áp xe hoành, gan to, viêm gan, viêm túi mật, căng giãn dầy, ung thư dầy, viêm tụy ung thư tụy (4) Ngoại khoa: gây mê toàn thân, sau mổ (5) Căn nguyên tâm lý tự phát Phát lâm sàng Đánh giá bệnh nhân bị nấc dai dẳng bao gồm hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng (bao gồm khám thần kinh), công thức máu toàn bộ, điện giải, test sinh hoa chức nảng gan, chụp X quang ĩông ngực Khi nguyên nhân chưa rộ, thử nghiệm thêm gồm chụp cắt lớp vi tính ĩông ngực bụng, siêu âm tim, nội soi phế quản nội soi phần đường dày - ruột Điều trị Một sô phương thuốc đơn giản cố thể giúp ích cho bệnh nhân bị nấc nhẹ, cấp tính (1) Kích thích mũi họng kéo lưỡi, nâng lưỡi gà thìa, dùng ống thông kích thích vùng mũi - họng; ăn thìa nhỏ đường kính khô, mẩu chanh ngâm bia đáng làm với vỏ Angostura; (2) Ngắt chu kỳ thở bằng, nín thở, thủ thuật Valsalva, hắt hơi, há miệng hít vào nhanh, nhiều lần (kích thích sợ hãi), thở lại vào túi; (3) Kích thích dây thần kinh phế vị ấn nhẹ vào phía ổ mắt, xoa vùng động mạch cảnh; (4) Kích thích thở dương tính liên tục thông khí học; (5) Làm giảm căng giãn dày Ợ đặt ống mũi - dầy Nếu bệnh nhân bị nấc dai dẳng, điều trị phải hướng việc làm giảm nguyên nhân đưa đến nấc Một số thuốc quảng cáo có tầc dụng chữa nấc, chưa cổ thuốc thử nghiệm kiểm định Thường dung Chlorpromazin 25-50m g uong hoạc tiêm bắp Một số tác nhân khác thông báo hiệu nghiệm 818 số trường hợp bao gồm thuốc chống co giật (phenytoin, carbama zepin), metoclopramid gây mê toàn thân TÁO BÓN Táo bđn điều than phiền thông thường Các bệnh nhân dùng từ cách khác để nối đến phân rắn nhỏ lần căng thảng thái đại tiện Vì vậy, bước đàu tiên đánh giá bệnh nhân xác định 'táo bốn" người có nghĩa Trong nhân dân nối chung, số lần đại tiện (lược coi "bình thường" rộng rãi, từ đến 12 lần tuần Với nhiều bệnh nhân, điều than phiền cđ thể phản ánh nhận thức sai lầm hình thái thải phân bình thường Từ góc độ y học, cố táo bđn bệnh nhân đại tiện hai h-iy lần tuần khó khăn căng thẳng đại tiện Nhiều ngu §11 nhân cố thể loại thảo luận tóm tắt bảng 13-3 Bảng 13-3 Các nguyên nhân gây táo bón ô lìgưdi lỏn T h ô ng thưòng Chế độ ăn chất xơ Các thói quen đại tiện không tốt Các b ất thường cấu tạo Bệnh quanh hậu môn: nứt, áp xe, trĩ nghẽn mạch Tổn thương có khối ỏ ruột kết với tắc ruột ung thư tuyến Chỗ nghẽn ỏ ruột kết: chứng nhiều túi thừa, chiếu tia xạ, thiếu máu cục Bệnh Hirschprung Trực tràng to tự phát Bệnh to n thân Nội tiết: suy giáp trạng, cưòng cận giáp trạng, đái tháo đưòng Chuyển hóa: giảm kali huyết, tăng calci huyết, tăng urê huyết Thần kinh: liệt chi dưới, bệnh Parkinson, xổ cứng tỏa lan, mổ khung chậu trước gây đứt dây thần kinh hố chậu Các loại khác: Thoái hóa dạng tinh bột, xơ cứng bì Các thuốc Thuốc ngủ Thuốc lợi tiểu Các thuốc chặn kênh calcì Các thuốc kháng tiết cholin Các tác nhân hướng tâm thần Các thuốc kháng acid Chuyển qua ruột kết chậm Tự phát: Chí riêng biệt ỏ ruột kết phần rối loạn toàn thể Do nguyên tâm lý Giả tắc ruột mạn tính T ho át chậm Túi phình trực tràng Lồng trực tràng Sa trực tràng Sa đáy chậu Hậu môn kíĩông giãn 819 Các nguyên nhân táo bón xác định , Á Có thói quen ăn uống hành vi không íố i Đa số trội hẳn bệnh ĩìhâĩi cổ triệu chứng nhẹ quy cho bệnh cấu tạo, rối loạn động ruột bệnh toàn thân Việc xem xét lại kỹ lưỡng chế độ ăn bộc ỉộ phàn lớn bệnh nhân không ăn uống đủ chất xơ chất ỉỏng Việc ăn 10-12g chất xơ hàng ngày thay đổi chế độ ăn thêm vào bổ sung chất xơ mua sẵn thường điều cần làm bữa ăn phải uống hay hai cốc chất lỏng? Phải khuyến khích bệnh nhân ý đến "sự kêu gọi đại tiện” thường xẩy cách điển hình sau bữa ăn (phản xạ dày ruột kết) Đặc biệt người già dễ bị táo bđn thdi quen ăn uống không tốt, ỉoạt thuốc men gãy táo bốn, giảm tính dí động ruột kết số trường hợp, không cđ khả ngồi bệ xí (các bệnh nhân nằm liệt giường) #o Các bất íhiíềĩỉg cấu lạo Các tổn thương ruột kết làm tác đường phân phải loại trừ bệnh nhân bị táo bổn Sự quan tâm đặc biệt nâng cao bệnh nhân bị táo bđn suốt đời (bệnh Hirschprung) bệnh, nhân 50 tuổi với chứng táo bđĩì bắt đầu, phân bị nhỏ dần liên quan với sụt cân phân có máu tươi c Các bệnh loàn thân Các bệĩìh nội khoa cố thể gây táo bốn rối ỉoạn chức nàng thần kinh ruột, rối loạn nội tiết bất thường chất điện giải Những nguyên nhân gây táo bón nặng dai dẳng Các bệnh nhân mà táo bđn quy cho nguyên nhân trên, không đáp ứng với việc xử ỉý bảo tồn ăn uống đưa vấn đề xử lý khố khăn Về mặt khái niệm chia bệĩìh nhân thành hai loại A Sự trì írệ ruột k ẽ í Một số bệnh nhân cổ vận chuyển, trì hoãn tự phát phân qua ruột kết Quá cảnh ruột kết bình thường cần thời gỉan xấp xỉ 35 giờ; -trên 72 bất thường éo ý nghĩa Sự trì trệ nặng ruột kết thường gặp phụ nữ, số họ có tiền sử cổ vấn đề tâm lý - xã hội lạm dụng tình dục Sự trì trệ ruột kết cđ thể phận hội chứng rối loạn di động dày - ruột rộng rãi Nó cố thể quy cho nhiều năm lạm dụng thuốc tẩy nhẹ ("ruột kết nghiện thuốc tẩy'?) Be Các rối hạn đỉĩờng Các bệnh nhân bị rối loạn trực tràng sàn hố chậu CQ thể gặp khó khăn chuyển vận phân khỏỉ trực tràng Họ cố thể than phiền căng thẳng với cảm giác không tháo hoàn toàn được, cần phải dùng ngổn tay ấn vào âm đạo đáy dhậu? ầoặc chí phải lấy tay mốc chỗ chèn chặt Phần lớn bệnh nhân phụ nữ Các khố khăn đại tiện cd thể ỉà nhiều vấn đề giải phẫu học, cản trở làm tắc dòng đi, số vấn đề cd thể nhờ phẫu thuật giải 820 Phát lâm sàng A Các triệu chứng dấu hiệu: Phần lớn bệnh nhân bị polip u tuyến hoàn toàn không triệu chứng Mất máu kín đáo mạn tính dẫn tối thiếu máu thiếu sắt Các polip to cố thể loét ra, đưa đến đại tiện máu tươi đợt B Thừ nghiệm tìm máu kín đáo phân Các test máu kín đáo phân thường thực phần chương trình kiểm tra ung thư ruột kết - trực tràng Đáng tiếc test phát 40% u tuyến lớn lem Trong số bệnh nhân Gổ test dương tính, xấp xỉ phần ba cố u tuyến (chỉ cao chút so với tỷ lệ lưu hành bệnh bình thường dân số người lớn) Như vậy, test không nhậy không đặc trưng cho u tuyến c Cấc test đặc biệt Các polip xác định khám thụt barit, nội soi ống mềm đại tràng sigma, nội soi ruột kết Thụt barit tương phản gấp đôi phát 90% polip, đặc biệt lớn 'lem Các tổn thương thụt barit xác định cần cắt bỏ nội soi ruột kết sinh thiết Nội soi ống mềm đại tràng sigma thường thực phận chương trình kiểm tra ung thư ruột kết - đại tràng sigma Xấp xỉ 1/3 đến 1/2 u tuyến ruột kết tầm tiếp cận nội soi ống mềm đại tràng sigma Các polip nhìn thấy 10-20% bệnh nhân kiểm tra nội soi đại tràng sigma phải sinh thiết Các polip tăng sản không cần phải đánh giá thêm Các bệnh nhân cố polip u tuyến nội soi đại tràng sigma phải qua nội soi ruột kết để loại bỏ polip tìm xem cổ polip đồng thời ruột kết gần hay không (40-50% bệnh nhân) Nội soi ruột kết phương tiện tốt để phát polip, xác định 90% polip nhỏ 8mm 98% polip lớn Điều trị trinh tự u tuyến trở thành ung thư nên tất bệnh nhân phát cố polip nội soi đại tràng sigma thụt barit phải qua nệi soi ruột kết kèm theo loại bỏ polip kỹ thuật đốt điện (cắt bỏ polip), phần lớn polip u tuyến cố thể kiểm nghiệm loại bỏ nội soi ruột kết an toàn Các tổn thương lớn không cố cuống (> 2-3cm) cố thể loại bỏ cách phần cần cắt bỏ ngoại khoa lần đầu Một tất polip u tuyến loại bỏ, nên nhắc lại "giám sát" nội soi ruột kết năm để tìm polip bỏ sđt u tuyến Nếu nội soi ruột kết âm tính sau năm, giám sát cổ thể tăng thời gian lên năm Các poỉip ác tính cố thể xem xét để điều trị đắn (1) polip cắt bỏ hoàn toàn đưa xét nghiệm giải phẫu bệnh học; (2) polip biệt hđa tốt; (3) vùng rìa không bị tổn thương; (4) không cố tổn thương mạch máu mạch bạch huyết Vị trí cát bỏ polip ác tính "thuận lợi" phải kiểm tra ba tháng lần tìm mô sốt lại Đối với bệnh nhân cố 947 polip ác tính với đặc điểm không thuận lợi nên cắt bỏ ung thư phẫu thuật, bệnh nhân người thích hợp tốt với phẫu thuật Tiên lượng Các kết nghiên cứu polip Quốc gia bao gồm 1400 bệnh nhân với polip u tuyến chữa loại bỏ nội soi ruột kết chứng tỏ giảm sút phát triển bình thường ung thư tuyến gần 90% bệnh nhân thời kỳ 13 năm Hầu cố ung thư thật tăng lên tổn thương Dukes A CÁC HỘI CHỨNG POLIP MANG TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH Các hội chứng polip dầy - ruột cố nghĩa nhiều tình trạng bệnh trạng di truyền đưa đến phát triển nhiều polip khắp đường dầy - ruột nguy tăng lên bị ung thư biểu mô Đây bệnh trạng hiếm, chiếm 1% ung thư ruột kết - trực tràng ỉ BỆNH POLIP u TUYÊN MANG TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH Bệnh polip u tuyến gia đình bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường mang tính trội, đưa đến phát triển hàng trăm tới hàng nghìn u tuyến ruột kết Bệnh bắt đầu xuất tuổi 10 35 Khuyết tật định vị gen APC thể nhiễm sắc 5q21 Ung thư ruột kết không tránh trước tuổi 50 không thực cắt bỏ ruột kết dự phòng Các tổn thương phát triển hang vị tá tràng đặc biệt vùng xung quanh bống Vater với nguy tăng lên bị ung thư tá tràng Một biến thể bệnh polip u tuyến gia đình hội chứng Gardner, đố thành viên mác bệnh phát triển u xương, u xơ, u xơ cứng đường ruột Trong hội chứng Turcot, u thần kinh đệm hệ thần kinh trung ương phát triển xác lập chẩn đoán thành viên gia đình có hội chứng cách tìm polip nội soi ống mềm đại tràng sigrna tuổi 10-20 Mới đây, thử nghiệm protein phát triển, cổ thể chẩn đoán khuyết tật di truyền 87% gia đình Vì chắn phát triển ung thư đại tràng, tất thành viên gia đình mắc bệnh phải trải qua cắt bỏ toàn ruột kết - trực tràng với túi nối hồi tràng hậu môn, cắt bỏ gần toàn ruột kết với nối hồi tràng - trực tràng Thủ thuật thứ hai cần giám sát thường xuyên nội soi trực tràng để loại bỏ polip trực tràng Mới thuốc sulindac, 150mg hai lần ngày cho thấy làm giảm số lượng độ lớn polip u tuyến trực tràng II CÁC HỘI CHỨNG POLIP KHÁC Hội chứng Peutz - Jeghers bệnh di truyền trội thể nhiễm sắc thường cố đặc điểm polip loạn phát khắp đường dầy - ruột (đáng ý ruột non) vết sắc tố dát niêm mạc môi, niêm mạc miệng, da Các u loạn phát trở nên lớn, dẫn tới xuất huyết, lồng ruột tác 948 ruột Tuy u loạn phát tiền ung thư, có tới 50% bệnh nhân phát triển u ác tính đường dầy - ruột (đặc biệt dầy tá tràng) quan dầy - ruột (vú, buồng trứng, tinh hoàn tụy) Bệnh polip vị thành niên mang tính chất gia đình thể nhiễm sắc trội cố đặc điểm vài polip (trên 10 cái) dạng dị sản phôi vị thành niên, thường khu trú nhiều ruột kết Cố nguy tăng lên bị ung thư tuyến polip u tuyến đòng thời polip hỗn hợp u loạn sản phôi - u tuyến UNG THƯ RUỘT KẾT - TRỰC TRÀNG Các yếu tố thiết yếu chẩn đoán ® Các dấu hiệu triệu chứng tuỳ thuộc vào vị trí củạ khối u ® Ruột kết gần: máu kín đáo phân, thiếu máu • Ruột kết xa: thay đổi thối quan đại tiện, đại tiện máu tươi • Các phát đặc hiệu thụt barit • Chẩn đoán xác lập bàng nội soi ruột kết Các nhận định chung Ung thư ruột kết - trực tràng lý chủ đạo thứ hai gây tử vong u ác tính Hoa Kỳ Xấp xỉ 6% người Mỹ bị ung thư ruột kết - trực tràng Hàng năm xẩy theo dự tính 160.000 ca 60.000 người chết Các ung* thư ruột kết-trực tràng tất ung thư tuyến, cố xu hướng tạo nên khối mọc to lớn tổn thương co thắt hình vòng Xấp xỉ nửa số ung thư nằm vùng trực tràng - đại tràng sigma; phần tư nằm phía gần manh tràng đại tràng lên Người ta cho phần lớn ung thư ruột kết - trực tràn g phát sinh từ polip u tuyến cđ biến đổi ác tính Các yếu tố nguy Một số nhân tố làm tăng nguy phát triển ung thư ruột kết trực tràng Sự nhận biết nhân tố cổ tác động chiến lược sàng lọc A Tuổi: Tỷ lệ mắc ung thư ruột kết - trực tràng tăng lên đột ngột sau tuổi 40 30% ca xẩy người 50 tuổi B Tiên sử cá nhân có tân sàn Một tiền sử polip u tuyến (đặc biệt cố nhiều lớn lcm ) làm tăng nguy u tuyến tiếp sau ung thư biểu mô, cần giám sát nội soi ruột kết thường kỳ Các polip tăng sản không coi nhân tố nguy quan trọng Các bệnh nhân cố tiền sử ung thư ruột kết cổ 5% khả phát triển u ác tính thứ phát c Tiên sử gia đình : Một tiền sử gia đình ung thư ruột kết trực trẩng thấy 25% bệnh nhân ung thư ruột kết Nguy ung thư ruột kết cân xứng với số người thân thích hệ đầu bị mắc bệnh Một người cố thành viên gia 949 đinh mắc bệnh cố nguy tăng lên hai đến ba lần Nếu người gia đình bị bệnh 45 tuổi chẩn đoán, nguy lại cao nhiều Trong nghiên cứu thêm, phần lớn chuyên gia dầy - ruột khuyến nghị bệnh nhân cố hai hay nhiều thành viên gia đình bị ung thư ruột kết phải qua kiểm tra nội soi ruột kết tuổi 40-50 D Các hội chứngpolỉp mang tính chất gia đình Các bệnh trạng thể nhiễm sắc trội làm tăng đột ngột nguy phát triển ung thư ruột kết Tuy nhiên, chúng chiếm 1% ca ung thư biểu mô ruột kết (xem phần Các hội chứng polip gia đình) E ưng thư ruột kết - trực tràng không polip di truyền Hai bệnh thể nhiễm sắc trội mô tả đố cố nguy tăng lên rõ rệt bị ung thư ruột kết Khác với hội chứng polip, bệnh nhân cố không co polip u tuyến Khuyết tật gen nhiều người cđ họ hàng thân thích với có vị trí gen h MSH/2 (quan trọng việc phát hiệu chỉnh ghép đôi sợi sở ADN) thể nhiễm sác Hội chứng Lynch I có đặc điểm phát triểĩí ung thư ruột kết thường tuổi trẻ cố thiên hướng ruột kết bên phải Hội chứng Lynch II cố đặc điểm liên kết với số u ruột kết, đặc biệt buồng trứng, tử cung, đường tiết niệu, dầy Hỏi tiền sử gia đình đầy đủ quan trọng để xác định gia đình khởi kiểm tra thích hợp Hiện giờ, chẩn đoán "chính thức" dựa tiêu chuẩn: (1) ba nhiều người gia đình thuộc hệ đầu bị ung thư ruột kết, (2) ung thư ruột kết gây tổn hại hai hệ (3) ung thư ruột kết chẩn đoán trước tuổi 50 Các tiêu chuẩn nghiêm ngặt cố thể ước lượng gần đủ bà thân thích bị bệnh Các bệnh nhân cố tiền sử gia đình ung thư ruột kết - trực tràng không polip di truyền phải làm nội soi ruột kết kiểm tra bắt đầu từ 10 năm trước tuổi thành niên mà gia đình mắc bệnh sớm nhất, tuổi 25 - 30 Càng sớm tốt cho người gia đình kiểm tra gen (di truyền) F Bệnh viêm ruột: Nguy ung thư tuyến ruột kết bắt đầu tăng lên khoảng 7-10% sau bệnh bắt đầu bệnh nhân bị viêm loét ruột kết Nguy lũy tích đến gần 5-10% sau 20 năm 20% sau 30 năm Sự giám sát nội soi ruột kết hàng năm với sinh thiết niêm mạc nhiều chỗ khuyến nghị cho bệnh nhân viêm loét ruột, với bệnh lan rộng tới gần trực tràng, bắt đầu 8-10 năm trước bệnh bắt đầu Sự có mặt chứng loạn sản dấu hiệu đánh dấu tảng nguy bị ung thư biểu 1110 chứa chấp u ác tính không ngờ tới Nếu chứng loạn sản chuyên gia giải phẫu bệnh lý xác nhận, phần lớn chuyên gia đầu ngành khuyên nên cắt bỏ ruột kết dự phòng G Các yếu tố nguy khác: Các bệnh nhân cđ tiền sử gia đình cá nhân bị ung thư phụ khoa bệnh nhân cố thực quản Barrett cổ nguy tảng vừa phải 950 Phát lâm sàng A Các triệu chứng dấu hiệu: Ung thư biểu mô tuyến tăng trưởng chậm cố thể cố mặt nhiều năm trước triệu chứng xuất Tuy nhiên u không triệu chứng phát xuất máu kín đáo phân (xem Kiểm tra ung thư ruột kết - trực tràng dưới) Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí ung thư biểu mô Mất máu mạn tính từ ung thư ruột kết bên phải cđ thể gây thiếu máu thiếu sất, biểu mệt mỏi yếu sức Tuy vậy, xẩy tác ruột ruột kết bên phải cổ đường kính lớn độ lỏng chất phân Các tổn thương ruột kết bên hai nhiều nằm chu vi ruột, ruột kết bên trái cố đường kính nhỏ chất phân rắn chắc, triệu chứng tắc cố thể phát triển với đau bụng thay đổi thối quen đại tiện Táo bđn xen kẽ với thời kỳ tăng số lần phân lỏng Phân cđ thể cố vệt máu, xuất huyết rõ rệt gặp Với ung thư trực tràng, bệnh nhân thấy buốt mốt, thúc bách đại tiện máu tươi tái phát Thăm khám thực thể thường bình thường bệnh tiến triển Cố thể sờ thấy khối bụng Cần khám gan tìm gan to, chứng tỏ cố phát triển di B Các phát labô: Thực đếm máu toàn để tìm chứng thiếu máu Các test chức gan tăng lên nghi ngờ cố bệnh di Kháng nguyên ung thư phổi (KUP) cần thử cho tất bệnh nhân với ung thư ruột kết trực tràng chứng minh Các mức độ tăng lên 70% bệnh nhân không cố tương quan với giai đoạn ung thư Sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn KUP trở lại bình thường; mức độ cao dai dẳng báo hiệu tiên lượng xấu Các mức độ KUP tăng lên sau trở lại bình thường lúc ban đầu làm nghĩ đến tái phát ung thư Tuy nhiên giả - hiệu kiểm tra KUP sau cắt bỏ ung thư ruột kết trực tràng chưa chứng minh c Khám xét ruột kết: Có thể phát ung thư với độ tin cậy cao thụt barit nội soi ruột kết Nội soi ruột kết thủ tục chẩn đoán tốt bệnh nhân cố tiền sử lâm sàng gợi ý ung thư ruột kết bệnh nhân với bệnh nghi ngờ ung thư phát thụt barit Nội soi ruột kết cho phép sinh thiết để xác minh u ác tính giải phẫu bệnh lý Ngoài ra, poỉip đòng thời cố thể loại bỏ Đối với bệnh nhân mà nội soi không tiếp cận tới manh tràng (5% ca), u gần làm tắc ruột cản trở lọt qua ống nội soi ruột kết, phải thực thụt barit D Các nghiên cứu hình ảnh: Cho chụp X quang lồng ngực để tìm chứng bệnh di Phần lớn phẫu thuật viên ưa thích cho làm nội soi cát lớp vùng bụng để giúp cho việc chuẩn bị trước mổ Siêu âm trực tràng cung cấp thông tin quan trọng chiều sâu xâm nhập ung thư trực tràng vào qua thành ruột Chẩn đoán phân biệt Các triệu chứng không đặc trưng ung thư ruột kết làm lẫn với 951 triệu r g hội chứng ruột kích ứng, bệnh túi thừa, viêm ruột kết thiếu máu cục bộ, bệnh viêm ruột, viêm ruột kết nhiễm khuẩn trĩ Phải loại trừ ung thư bệnh nhân tuổi 50 than phiền cố thay đổi thối quen đại tiện đại tiện máu tươi, bị thiếu máu thiếu sắt không giải thích cố máu kín đáo phân Phân giai đoạn Xác định giai đoạn ung thư ruột kết - trực tràng quan trọng không nd tương quan với sống lâu dài bệnh nhân mà dùng để xác định bệnh nhân nên nhận điều trị phụ trợ (bảng 13-13) Mặc dầu phân loại Dukes sử dụng rộng rãi khứ, hệ thống TNM thường dùng Bàng 13-13 Phân giai đoạn ung thư ruột kết - trực tràng Phân lo i Hiệp hội Hoa Kỳ TNM Phân lo i D u k e s (1) Giai đ oạn 0: Ung thư biểu mô chỗ Tis NO MO Ĩ1 NO MO Dukes A Ĩ2 NO MO Dukes Bi Ĩ3 NO MO Ĩ4 NO MO Dukes B2 Bất kỳ N1 MO Dukes Cl n2 MO Dukes C Giai đ oạn 1: u xâm nhập vùng niêm mạc u xâm nhập lóp thật Giai đ o n II u xâm nhập vào dưối mạc mô quanh ruột kết quanh trực tràng màng bụng bao phủ u làm thủng màng Dukes Bi B2 bụng tạng trực tiếp xâm nhập quan cấu trúc khác Giai đ o n III: Bất kỳ mức độ thủng thành ruột vỏi di hạch lympho tỏi hạch bao quanh ruột kết trực tràng bị tổn thương nhiều hạch bao quanh ruột kết trực tràng bị tổn thương Di tỏi hạch lympho dọc theo thân mạch máu T Bất kỳ Tnào Bẩt kỳ n3 MO T Giai đ o n IV Có di xa (1) GỈTSG Bản sủa đổi phân loại Dukes 952 Bất kỳ Bất kỳ T N M1 Dukes D Đỉều trị A Cắt bỏ phẫu thuật: Phẫu thuật cắt bỏ điều trị lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân chịu đựng gây mê toàn thân Kể người với bệnh di hưởng lợi cắt bỏ nổ làm giảm xác suất phát triển tắc ruột muộn xuất huyết nặng Để cổ thảo luận đầy đủ cách tiếp cận ngoại khoạ với ung thư ruột kết - trực tràng, độc giả cđ thể tham khảo tài liệu ngoại khoa Phần lớn ung thư ruột kết cắt bỏ cắt đoạn ruột kết cắt bán phần ruột kết nối ruột kết đàu Đối với ung thư trực tràng, giải pháp phẫu thuật tùy thuộc vào độ rộng khối u, mức độ bờ hậu môn, tình trạng chung bệnh nhân Cổ thể thực việc cắt bỏ qua hậu môn bệnh nhân chọn lọc kỹ lưỡng, với u nhỏ, biệt hổa tốt cố vẻ khu trú thành ruột xác định theo nội âm ký cắt lớp vi tính Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân việc cắt bỏ trực tràng trước đáng mong muốn với nối ruột kết - trực tràng lần đầu Đối với bệnh nhân cđ tổn thương trực tràng phía xa, bệnh chỗ rộng, vùng biên phẫu thuật không đầy đủ, cần làm phẫu thuật cắt bỏ qua bụng - đáy chậu với mở lỗ thông ruột kết - đại tràng sigma Những người không thích hợp với phẫu thuật làm giảm nhẹ chiếu tia laser vào khối u để làm giảm xuất huyết cỊạiy trì thông suốt trực tràng B, Hóa liệu pháp bổ trợ dùng cho ung thư ruột kết Hđa liệu pháp bổ trợ chứng minh làm tăng toàn sống sống bệnh số người bệnh chọn lọc bị ung thư ruột kết Các thử nghiệm tiếp tục để xác định thuốc liều dùng tốt Khuyến nghị cđ thể tđm tắt sau: L Giai đoạn / Do tỷ lệ sống thêm năm mong đợi tốt(80-100%),không nên điều trị bổ trợ Giai đoạn II Tỷ lệ sống thêm năm mong đợi 50-75% Lợi ích hđa điều trị bổ trợ bệnh nhân u chưa xác lập việc sử dụng khuyến nghị thử nghiệm cổ kiểm chứng Giai đoạn III Tỷ lệ sống thêm năm mong đợi 30-50% Hốa liệu pháp với íluorouracil levamisol cho thấy làm tăng sống thêm thoải mái 42 tháng từ 47% lên tới 63% làm giảm tỷ lệ chết 33% Liệu pháp cần cho phần lớn bệnh nhân có chống định Đang cđ thử nghiệm tiếp tục xem xét kiểu kết hợp khác khác fluorouracil,leucovorin levamisol bệnh nhân giai đoạn II giai đoạn III c Liệu pháp bổ trợ cho ung thư trực tràng Điều trị bổ trợ sau mổ phối hợp với liệu pháp chiếu tia vào vùng khung chậu hđa liệu pháp khuyên dùng cho ung thư trực tràng giai đoạn II giai 953 đoạn III Liệu pháp tỏ làm tăng tỷ sống chung tỷ lệ sống thêm thoải mái, làm giảm tái phát khung chậu Nơi có thể, nên đưa bệnh nhân vào thử nghiệm lâm sàng tiếp tục để tìm cách xác định chế độ phối hợp - phương thức tốt Các bệnh nhân không theo cách phải điều trị với chế độ có sẵn fluorouracil chiếu xạ bên D Bệnh di cấn: Dự tính 25% bệnh nhân ung thư ruột kết - trực tràng có bệnh di chẩn đoán 30% phát trỉển di xa Tỷ lệ sống thêm dài hạn bệnh nhân 5% Cắt bỏ di gan (một đến ba) đem lại khả sống dài hạn năm 20% bệnh nhân Hđa liệu pháp toàn thân với íluorouracil không cố vẻ kéo dài khả sống cố thể làm giảm nhẹ cho số bệnh nhân Theo dỗỉ sau mổ Cần theo dõi sát xao bệnh nhân mổ cắt bỏ để chữa bệnh để tìm bàng chứng tái phát u Thực nội soi ruột kết tháng đến năm sau mổ để tìm chứng tái phát chỗ Nếu không thấy u u tuyến khác, nội soi ruột kết thực năm ĩân sau đố để tìm polip u phát sinh sau Những người cố nhiều polip ung thư tuổi 40 vào thời gian 111Ổ cần đến khám xét thường xuyên Nếu bệnh nhân cố KUP cao vào thời gian mổ, mức độ làm lại tháng lần năm đầu tháng lần sau năm Một KUP tăng lên cao làm nghỉ đến tái phát u, điều thường đòi hỏi nội soi ruột kết chụp cắt lớp vi tính vùng bụng để tìm bệnh tái phát hay di cđ thể đáp ứng với điều trị Tiên lượng Tỷ lệ sống thêm chung ung thư ruột kết - trực tràng 35% Song, bệnh nhân phẫu thuật "chữa bệnh" có 55% sống thêm dài lâu Giai đoạn bệnh đến chữa yếu tố định quan trọng cho thời gian sống sốt Thêm vào đố, sinh học u cố vẻ ảnh hưởng đến xác suất phầt triển bệnh di Ví dụ, cố mặt đột biến gen p53 u ruột kết - trực tràng nhân tố nguy độc lập cho phát triển bệnh di Nhiều nhân tố khác biệt hđa u mức độ tượng bội không chỉnh cổ thể quan trọng việc định mức độ phát triển di Khám sàng lọc ung thư ruột kết - trục tràng hầu hết ung thư ruột kết - trực tràng phát sinh từ u tuyến nên mặt lỹ thuyết cố thể dự phòng ung thư ruột kết bàng cách phát sớm cắt bỏ u tuyến làm tăng thời gian sống sốt sau ung thư ruột kết cách phát nổ giai đoạn sớm hơn, không cổ triệu chứng Các chiến lược khác 954 tán đồng, kể thử máu kín đáo phân, nội soi đại tràng sigrna ống mềm nội soi ruột kết kiểm tra Hiện nay, người ta chưa trí chiến lược giá thành - hiệu tốt Các tranh luận tiếp tục việc cố nên kiểm tra toàn thể nhân dân hạn định bệnh nhân có nguy tăng lên ung thư ruột kết A Thừ nghiệm máu kín đáo phân Hội Ưng thư Mỹ khuyến nghị hàng năm thử máu kín đáo phân cho nam nữ giới tuổi 50 để kiểm tra tìm ung thư ruột kết - trực tràng Đường dầy - ruột bình thường 2mL máu ngày Phần lớn ung thư số u tuyến đưa đến máu mạn tính phát Một loạt test phát triển, có độ nhậy khác với máu kín đáo Test thử nghiệm nhiều dùng lâm sàng test dựa guaiac (máu kín đáo II), thực test cho nhân dân chương trình sàng lọc thấy co 2,5% dương tính; phiếu kính tái hấp thu nước, tỷ lệ test dương tính lên đến 10% Giá trị tiên đoán test máu kín đáo dương tính bị ung thư ruột kết - trực tràng 5,6% phiến kính không hấp thu nước 2,2% phiếu kính hấp thu nước Thử nghiệm theo cách phát khoảng 50-80% ung thư ruột kết trực tràng, tức nổ âm tính số đáng kể ung thư Các polip u tuyến xác định 25-40% bệnh nhân với test máu kín đáo dương tính Việc phát u tuyến chán tình cờ nhiều trường hợp, phần lớn u nhỏ (< lem) gây xuất huyết Một quan tâm lớn độ nhậy test để phát polip ỉớn lem (những polip cố tiềm lớn chứa chấp ung thư thoái hđa thành ung thư) 40% Vì vậy, test máu kín đáo dương tính, ruột kết cần đánh giá nội soi ruột kết thụt barit nội soi trực tràng ống mềm (xem phần chảy máu kín đáo đường dầy-ruột) Ẩnh hưởng kiểm tra máu kín đáo phân tỷ lệ chết ưng thư ruột kết trực tràng chủ đề nhiều nghiên cứu tiếp tục Các kết chứng minh ung thư mà chương trình kiểm tra phát cổ xu hướng giai đoạn bệnh lý thấp ung thư phát sinh chương trình kiểm tra Một nghiên cứu lớn chứng minh giảm 33% tỷ lệ chết ung thư ruột kết - trực tràng Tuy nhiên, giá thành - hiệu tương đối chương trình giám sát tiếp tục bàn cãi Một số nhà điều tra cảm thấy việc thử nghiệm máu kín đáo không nên khuyên dùng thủ tục thường lệ nố bỏ qua đến 30% ung thư đưa đến việc nghiên cứu toàn tốn kém, không cần thiết hai phần ba số bệnh nhân với test dương tính B Nội soi ruột kẽt - trực tràng ống mềm Nội soi ruột kết - trực tràng ống mềm để kiểm tra Hội Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị thực 3-5 năm lần, bắt đàu từ tuổi 50 Sử dụng dụng cụ dài 60 cm cho phép nhìn đại tràng xuống vùng trực tràng - đại tràng sigma, xác định 60% u 955 tuyến ung thư biểu mô Trong kiểm tra nội soi đại tràng sigma, polip u tuyến xác định 10-20% ung thư ruột kết trực tràng 1% số bệnh nhân Các nghiên cứu hồi cứu nhom dân số thực nội soi trực tràng ống cứng cất bỏ u tuyến trực tràng thông báo tỷ lệ ung thư biểu mô trực tràng giảm Chưa cđ báo cáo thử nghiệm qui mô lớn triển vọng lượng giá tính hiệu lực nội soi đại tràng sigma ống mềm Bất kỳ polip xác định nội soi đại tràng sigma phẫi làm sinh thiết để định rõ chứng cố u tuyến không Các bệnh nhân với polip u tuyến phải nội soi ruột kết để loại bỏ polip tìm xem cố polip đồng thời ruột kết gần không c Khám sàng lọc bang nội soi ruột kêt Một số nhổm bệnh nhân eo nguy tăng lên ung thư ruột kết - trực tràng cần kiểm tra nội soi ruột kết nội soi - đại tràng sigma test máu kín đáo phân Các bệnh nhân nối đến phần bao gồm viêm ruột kết loét kéo dài - 10 năm, gia đình cổ di truyền ung thư ruột kết không políp bệnh polip di truyền Các bệnh nhân cố nhiều người thân thuộc hệ thứ bị ung thư ruột kết rõ ràng có nguy tăng lên so với nhân dân chung chắn phải kiểm tra nội soi ruột kết tuổi 40-50, tiếp đd kiểm tra theo lệ thường với test tìm máu kín đáo phân nội soi đại tràng sigma nội soi ruột kết bình thường CÁC BỆNH CỦA TRỰC TRÀNG-HẬU MỒN BỆNH TRỈ Cáo yẽu tố thỉẽt yếu chấn đoán • Xuất huyết trực tràng, thò hậu môn khố chịu mơ hồ • Tiết chất nhầy từ trực tràng m Các phát đặc biệt xem xét hậu môn thăm khám soi hậu môn Các nhận định chung Trĩ nội tỉnh mạch bị giãn phần đám rối tĩnh mạch trực tràng nằm niêm mạc phía gần bờ cưa Trĩ ngoại phát sinh từ đám rối này, vị trí da, trực tiếp phía xa bờ cưa Cố ba khối trĩ nội chủ yếu: phải trước, phải sau trái bên Ba đến năm trĩ phụ cố thể cđ mặt ba khối trĩ chủ yếu Căng rặn đại tiện táo bổn, ngồi lâu nhiễm khuẩn nhân tố gđp phần cố thể thúc đẩy biến chứng Chẩn đoán nghi ngờ có tiền sử bị búi trĩ thò hậu môn, đau hậu môn, xuất huyết xác nhận khám trực tràng , Ung thư biểu 1Ĩ1Ô ruột kết trực tràng thường làm cho trĩ nặng thêm gây 956 điều than phiền tương tự Các polỉp cđ thể xuất nguyên nhân xuất huyết quy sai cho bệnh trĩ Vì lý này, nội soi đại tràng signia thụt barit luôn trước việc điều trị bệnh trĩ Khi cố nghi ngờ tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhân tố nguyên nhân, điều tra bệnh gan phải thực Trĩ phát triển cố thai thời kỳ sinh đẻ cố khuynh hướng rút sau đố phải điều trị bảo tồn tiếp tục dai dẳng Phát lâm sàng Các triệu chứng trĩ thường nhẹ đợt số biến chứng gây phiền phức phát triển buộc tìm đến điều trị tích cực nội khoa ngoại khoa Các biến chứng bao gồm ngứa, không nín đại tiện; thò búi trĩ tái phát bệnh nhân cần phải lấy tay đẩy vào; nứt, nhiễm khuẩn loét hậu môn, sa thắt nghẹt trực tràng thiếu máu máu mạn tính Ung thư biểu mô báo cáo xẩy bệnh trĩ Đ iề u trị Điều trị bảo tồn đủ phần lớn trường hợp trĩ nhẹ, trĩ tự nhiên đỡ đáp ứng với chế độ ăn cđ nhiều Xơ, chất pha chế hạt mã đề bọ chét thuốc nhuận tràng không kích thích để làm cho phân mềm Đau nhiễm khuẩn chỗ xử lý ngâm ngồi nước ấm đặt thuốc đau hậu môn làm giảm đau hai ba lần ngày Trĩ sa thắt nghẹt cố thể điều trị bảo tồn cách đẩy nhẹ lên ngốn tay đeo găng cố bôi dầu trơn; thắt dải cao su, kỹ thuật xử lý nhiệt (tia hồng ngoại) phẫu thuật lạnh phẫu thuật cắt bỏ Đối với cảc triệu chứng nặng biến chứng việc cắt bỏ hoàn toàn trĩ nội ^ ngoại nên làm thủ tục đem lại kết lớn thực thích đáng; Cắt bỏ trĩ ngoại đơn độc, làm thông dom trĩ tác mạch điều trị thuốc tiêm vào trỉ nội nằm phạm vi thực hành phòng khám bác sĩ Liệu pháp tiêm thuốc cố hiệu tỷ lệ tái phát 50% Gĩải tắc huyẽt khối trĩ ngoại Bệnh trạng gây vỡ tĩnh mạch vào bờ hậu môn tạo nên cục đông máu mô da Bệnh nhân phàn nàn chỗ sưng to đau thăm khám thấy khối xanh nhạt, nán đau, cáng, cố da bao phủ Nếu gặp bệnh nhân sau 24-48 đau giảm - triệu chứng tối thiểu - phải định cho ngâm ngồi vào chậu tắm nống Nếu khố chịu rõ rệt, cố định lấy cục máu đông Để bệnh nhân nằm nghiêng, vùng mổ sát khuẩn, tiêm liđocain 1% vào da xung quanh phía chỗ sưng Cắt rạch da hình elip lấy cục máu đông Băng khô gạc để chỗ 12-24 cách dán nối hai mông lại với nhau, sau đố bắt đầu hàng ngày ngồi ngâm 957 VIÊM HỐC TUYẾN & VIÊM NHÚ Đau rát bỏng hậu môn ngắn hạn đại tiện làm nghĩ đếĩi viêm hốc tuyến viêm nhú Thăm khám ngổn tay nội soi hậu môn phát nhú phì đại hốc tuyến chai cứng viêm Điều trị bao gồm thêm bổ sung nhiều xơ chế phẩm hạt mã đề bọ chét (psyllium) vào chế độ ăn; ngồi ngâm; thuốc đạn hậu môn chứa hydrocortison sau lần đại tiện Một số người khuyên nên bôi chỗ phenol 5% dầu hợp chất carbolfuchsin vào hốc tuyến Nếu liệu pháp thất bại, phẫu thuật cắt bỏ hốc tuyến nhú tổn thương phải xem xét CÁC NHIỄM KHUẨN TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN Các nhiễm khuẩn trực tràng - hậu môn chủ yếu thấy người luyến đồng tính cố thể chia làm hai hội chứng viêm trực tràng viêm trực tràng ruột kết Viêm trực tràng Viêm trực tràng cố đặc điểm đau vùng trực tràng - hậu môn tiết dịch nhầy mủ máu, buốt mđt, táo bốn niêm mạc trực tràng bị viêm, thường nhầy mủ Những vi khuẩn gây bệnh thông thường Neisseria gonorrhoea (lậu), chlamydia virus herpes Chẩn đoán xác lập nội soi đại tràng sigma với mẫu để nhuộm gram, nuôi cấy sinh thiết Giang mai cố thể gây viêm trực tràng cố sảng xuất 2-6 tuần sau giao hợp hậu môn Giang mai thứ phát cố đặc điểm u lồi rộng, phải phân biệt với condylon phẳng hậu môn Chẩn đoán phân biệt phải nối đến viêm trực tràng chấn thương Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân Vỉêm trực tràng - ruộỉ két Viêm trực tràng - ruột kết tổn thương lan trực tràng, nổ bao gồm tới đại tràng sigma Các nguyên nhân cố thể nguyên nhân viêm trực tràng thường gặp Shigella, Campylobacter amip Các triệu chứng thường tiêu chảy, đau thắt bụng sốt thêm vào triệu chứng viêm trực tràng Viêm ruột kết loét viêm ruột kết cđ hạt phải xem xét chẩn đoán phân biệt Điều trị dựa vào chẩn đoán vi khuẩn cụ thể SA TRỰC TRÀNG VÀ LOÉT TRỰC TRÀNG ĐƠN ĐỘC Sa trực tràng vấn đề thông thường, đặc biệt người già cố tiền sử dài bị táo bđn gắng rặn căng thẳng Các cấu trúc nâng đỡ 958 vùng trực tràng - hậu môn thường trở nên yếu, dẫn tới lồng trực tràng gáng rặn Biểu sớm sa trực tràng cố thể loét trực tràng đơn độc - tình trạng đau với việc sinh loết cố vẻ thứ phát lồng ruột Xử trí bao gồm việc mổ để sửa lại hệ thống nâng đỡ bị lỏng lẻo NÚT HẬU MÔN Các nứt hậu môn rách theo đường thẳng biểu mô hậu môn nhiều nguyên nhân khác Chúng thường tự hết đại tiện trì đặn phân mềm (bằng bổ sung vào chế độ ăn nhiều chất xơ, cám, chế phẩm hạt mã đề bọ chét) Bôi chỗ chất làm se da nhẹ nitrat bạc 1-2% dung dịch thuốc tím gentian 1% cố giá trị Nứt hậu môn mạn tính cổ đặc điểm là: (1) đau cấp tính sau đại tiện; (2) chấm vệt máu đỏ tươi phân, xuất huyết nhiều hơn; (3) xu hướng gây táo bđn sợ đau; (4) xẩy chậm sau dom (trỉ), ruột nhú phì đại co thắt ống hậu môn (thường đau khám ngốn tay) Việc điều chỉnh thổi quen đại tiện sử dụng cám hay chế phẩm hạt mã đề bọ chét (psyllium) chế độ ăn sử dụng chất làm mềm phân, ngòi ngâm đặt thuốc đạn hậu môn (như Anusol) hai lần ngày phải thử Nếu biện pháp thất bại, vết nứt, dom trĩ nhú hốc tuyến kế cận phải phẫu thuật cắt Chăm sốc sau mổ theo cách điều trị trước mổ ÁP XE HẬU MÔN Ấp xe quanh hậu môn phải coi giai đoạn cấp tính đường rò hậu môn chứng tỏ Áp xe phải dẫn lưu đầy đủ nd khu trú lại Ngồi ngâm ndng làm nhanh trình khu trú Phải báo cho bệnh nhân biết đường rồ cố thể tiếp tục tồn sau dẫn lưu áp xe Sẽ gây đau đớn vô ích tìm lỗ bên đường rò có nhiễm khuẩn cấp tính Sự có mặt áp xe hậu môn phải báo động nhà lâm sàng khả bệnh viêm ruột, đặc biệt lả bệnh Crohn ĐƯỜNG RÒ HẬU MÔN Khoảng 35% tất đường rò hậu môn phát sinh hốc tuyến hậu môn, chúng thường cố áp xe hậu môn trước Nếu đường rò hậu môn vào trực tràng phía đường hỉnh lược, không cố bệnh liên kết hốc tuyến, càn phải xem xét chẩn đoán phân biệt viêm ruột kết co hạt, viêm hồi tràng khu vực, lao trực tràng, u lympho hạt hoa liễu, ung thư, dị v ậ t Đường rò cấp tính kèm với chảy rỉ mủ từ lỗ đường rò Thường cổ ngứa, tãng cảm giác đau đau chỗ, nặng thêm lên đại tiện Áp xe hậư môn tái phát phát triển Hốc tuyến cổ thể định vị nội soi hậu 959 môn với mốc hốc Thông đường rò phải thật nhẹ nhàng dễ gây đường chệch trường hợp, việc chứng minh lỗ đường rò cách đặt ống thông không cần thiết cho chẩn đoán Điều trị thường phẫu thuật rạch vào cắt bỏ đường rò cố gây mê toàn thân Nếu đường rò sâu vào 'vòng hậu môn trực tràng toàn bộ, làm cho tất câ tấc phải tách rời để loại bỏ đường rò, phải tiến hành phẫu thuật làm hai giai đoạn để ngăn ngừa nguy bị tự chủ đại tiện CÁC LOẠI CONDYLOM HẬU MỒN (m ụ n cơm sinh d ụ c) Các u nhú giống mụn cơm vùng quanh hậu môn ống hậu môn phát triển bề mặt ẩm bị ngâm mủn, đặc biệt với có mặt mủ chảy Chúng u thật mà nhiễm khuẩn tự nhiễm truyền được, có lẽ virus gây nốt sần, truyền theo đường sinh dục Chúng phải phân biệt với condylon rộng giang mai gây Chẩn đoán giang mai dựa vào test huyết học dương tính phát Treponema Pallidum soi hiển vi đen Điều trị bao gồm bôi xác thận trọng nitơ lỏng chất nhựa podophylum 25% cồn thuốc benzoin vào tổn thương (bằng que tăm gỗ cố quấn để bôi nhằm tránh tiếp xúc với da không bị tổn thương) Hỗn hợp phải rửa sau 2-4 Gondylom ống hậu môn điều trị qua ống soi hậu môn vị trí bôi thuốc rắc bột để định vị chỗ bôi làm giảm khố chịu Việc đốt điện cđ gây tê chỗ hữu ích cố nhiều tổn thương Làm chỗ thường xuyên sử dụng bột talc thiết yếu Các mụn eơm sinh dục cố khuynh hướng tái phát Phải theo dõi bệnh nhân nhiều tháng khuyên bệnh nhân báo cáo xuất tổn thương CÁC CHÍP HẸP TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN LÀNH TÍNH Do Chấn thương Hẹp mác phải thường hậu phẫu thuật chấn thương làm lớp biểu mô ống hậu môn Các phẫu thuật trĩ có cất bỏ nhiều da bị nhiễm khuẩn nguyên nhân thường gặp Táo bốn, phân thành dải dẹt, đau đại tiện điều phàn nàn thường xuyên Hẹp đưa đến nứt, nhiễm khuẩn nhẹ cố đường rò Dự phòng hẹp sau phẫu thuật hậu môn triệt để thực tốt giữ chỗ, ngòi ngâm nống đặt nhẹ ngổn tay bôi dầu trơn vào hậu môn hai lần tuần, 2-3 tuần, sau mổ hai tuần Khi hẹp mạn tính nhẹ, que nong hậu môn theo cỡ lớn dần cố thể bệnh nhân tự luồn vào hàng ngày Đối với hẹp rõ rệt, nên làm phẫu thuật chỉnh hình ống hậu môn 960 Do viêm u lympho hạt hoa ỉiễu u hạt bẹn thảo luận chương riêng MẤT Tự CHỦ HẬU MÔN Các vết rách sản khoa, phẫu thuật trực tràng - hậu môn (đặc biệt thủ thuật mở đường rò), rối loạn thần kinh nguyên nhân thường gặp gây tự chủ hậu môn KM chứng xẩy mổ hay chấn thương, cố định sửa chữa phẫu thuật thắt bị phân chia hay rách Sửa chữa vết rách phía trước sinh đẻ phải hoãn lại tháng lâu Ỏ bệnh nhân có trương lực thắt hậu môn giảm áp kế xác minh, liệu pháp thông tin ngược sinh học tỏ thành công vừa phải việc đạt tới khả điều khiển hậu môn UNG THƯ BIỂU MÔ TỂ BÁO VẨY Ở HẬU MÔN Các u thường hiếm, bao gồm 1% tất ung thư hậu môn ruột kết, xuất huyết, đau, u chỗ dấu hiệu thông thường Tổn thương thường lẫn với trĩ rối loạn hậu môn thường gặp khác Các u cố khuynh hướng trở thành hình vòng, xâm nhập thắt lan lên vào trực tràng; chúng hay gặp bệnh nhân AIDS Trừ số tổn thương nhỏ (cổ thể cắt bỏ hoàn toàn chỗ), việc điều trị phẫu thuật cắt bỏ, phối hợp đường bụng đường đáy chậu Liệu pháp chiếu xạ làm giảm nhẹ áp dụng cho bệnh nhân khước từ chịu phẫu thuật Điều trị di tới bạch bẹn phẫu tích triệt để vùng bẹn, chúng xuất rõ rệt lâm sàng Tỷ lệ sống thêm năm sau cắt bỏ vào khoảng 50% 961 [...]... bị tiêu ch y mạn tính Trong phần lớn các trường hợp, định nghĩa được chấp nhận vê tiêu ch y là tăng số lần đại tiện (hơn 2 hoậc 3 lần một ng y) hoặc phân lỏng Các nguyên nhân tiêu ch y là vô vàn Trong thực tế lâm sàng, điều cđ ích là phân biệt giữa tiêu ch y cấp tính và mạn tính vì sự đánh giá và điều trị là hoàn toàn khác nhau Các nguyên nhân của hai loại n y được nêu trong các bảng 13-4 và 13-6 i TIÊU... khuẩn Cryphosporidium, Microsporida và M avium intracellulare Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện viêm t y mạn tính hoặc các u nội tiết t y 834 Điều trị Điều trị tiêu ch y mạn tính hướng vào bệnh căn bản Một số tác nhân kháng tiêu ch y có thể được dùng một số tình huống cho các bệnh nhân có cắc bệnh tiêu ch y mạn tính và được liệt kê dưới đ y Các thuốc dạng thuốc phiện có khi được dùng an toàn cho phần... 0,1 - 0,2/ng y trong 7 ng y cố thể hữu ích cho một, số bệnh nhân bị tiêu ch y bài tiết, tiêu ch y do crytosporidium và đái tháo đường E Octreotid Loại tương tự với somatostatin n y kích thích hấp thu chất lỏng và điện giải và ức chế bài tiết ở ruột Hơn nữa, nđ ức chế phóng thích các peptid dạ d y - ruột Nố rất có ích trong điều trị tiêu ch y bài tiết do các u VĨP và các u dạng ung thư và trong một... huyết liên tục hoặc tái phát, việc điều trị khẩn cấp và đánh giá nội soi là rất cần thiết Nguyên nhân Xuất huyết đường dạ d y - ruột trên cấp tính cổ thể từ nhiều nguồn gốc Các nguồn n y được liệt kê dưới đ y theo thứ tự số lần chúng g y ra xuất huyết đáng kể Mỗi một đề mục n y sẽ được trình b y chi tiết hơn ở phần khác trong chương n y A Bệnh loét tiêu hóa Các loét tiêu hđa chiếm nửa số xuất huyết... bệnh nhân tiêu ch y cấp tính th y bệnh nhẹ và tự khỏi, đáp ứng trong vòng 5 ng y với liệu pháp tiếp nước đơn giản hoặc các táe nhân chống tiêu ch y Trong những trường hợp n y, việc nghiên cứu xét nghiệm để xác định tác nhân g y bệnh là không cần thiết vỉ no g y tốn kém, thường không phát hiện được gi và không có tác dụng điều trị Thật v y? tỷ lệ phân lập vi khuẩn g y bệnh từ các mẫu nuôi c y phân ở... khuẩn lậu, giang mai, chlamydia, và herpes simplex) Điều trị đặc hiệu cho các nhiễm khuẩn n y được trình b y ở các chương khác của sách n y II TIÊU CH Y MẠN TÍNH Nguyên nhân Các nguyên nhân của tiêu ch y mạn tính cố thể tập hợp thành sáu ỉoại sinh lý bệnh chủ y u (bảng 13-6) A Các tiêu ch y thẩm thấu Trong khi phân ra khỏi ruột kết, độ thẩm thấu của phân bằng độ thâm thấu của huyết thanh tức là xấp xỉ... g y ra tiêu ch y mạn tính Tiêu ch y mạn tính trong AIDS thường g y ra do Microsporida, Cryptosporidum, cytomegalovirus, Isospora belli và Mycobacterium avium - intracellulare Đánh giá Hiện cố nhiều test để đánh giá tiêu ch y mạn tính Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, một bệnh sử và thăm khám thực thể chu đáo làm nghỉ đến loại 832 sinh lý bệnh học căn bản, hướng dẫn cho việc nghiên cứu chẩn đoán. .. Campylobacter và E coli tiết độc tố xuất huyết ruột (xem Tiêu ch y cấp tính, dưới đ y) thường g y tiêu ch y cố máu Ỏ trẻ em, phải cân nhắc đến túi thừa Meckel và lồng ruộk Các nguyên nhân hiếm g y xuất huyết đường dạ d y- ruột dưới bao gồm viêm mạch máu, hội chứng loét trực tràng đơn độc, các túi thừa ruột non, và các giãn tĩnh mạch ruột kết Đánh giá và xủ lý Phải đánh giá trọng lượng của bệnh nhân và. .. nghiên cứu thêm về xuất huyết đường tiêu hoá dưới được quyết định do độ nặng của xuất huyết và nố đang hoạt động hay thuyên giảm A Loại trừ nguồn ờ đường tiêu hóa trên : Đặt ống thông đường mũi - dạ d y và rửa dạ d y phải được thực hiện cho mọi bệnh nhân đại tiện máu tươi nhiều hoặc 842 khá nhiều để tìm bằng chứng về nguồn xuất huyết đường tiêu hoá trên Nếu không nhìn th y máu và hút ra mật thì ít khả... bệnh lympho hạt (Hodgkin) và herpes simplex Nhiều thuốc eđ thể g y tiêu ch y qua những cơ chế khác nhau và không nêm xem nhẹ; các thuốc n y không được bàn luận thêm ở đ y Bản chất của tiêu ch y giúp phân biệt các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác nhau (bảng 13-4) 825 A- Tiêu ch y khống do viêm Tiêu chny loãng nước, có máu liên kết với co thát quanh rốn, chướng bụng, buồn nôn hoặc nôn (riêng rẽ hay kết hợp)