Các hoá chất chống nhiễm khuẩn kháng sinh 20 TS BS Richard A Jacobs, DS BJoseph Guglielmo BS Trần Thị Phương Thuý Một sô" nguyên tắc điều trị kháng sinh Sử dụng kháng sinh đạt kết điều trị tôt Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh bừa bãi lại làm phát sinh nhiều vi khuẩn kháng thuôc Hơn nữa, kháng sinh có tác dụng phụ nặng nề Do vậy, nên dùng kháng sinh chắn có nhiễm khuẩn điều trị Các thuôc lựa chọn thuôc thay th ế trình bầy bảng 20- Với bệnh nhân cần điều trị kháng sinh phải tuân theo bước sau : Ã Chẩn đoán nguyên Dựa hệ quan bị tổn thương, thường dự đoán vi khuẩn gây bệnh Xem bảng 20 - 20 - B Dự đoán tốt Mỗi người chọn kháng sinh đặc hiệu dựa kinh nghiệm điều trị Người thầy thuôc chọn thuốc kết hợp thuốc hiệu với tác nhân gây bệnh nghi ngờ c Kiểm soát cận lâm sàng Các bệnh phẩm để xét nghiệm thường lấy trước tiến hành điều trị để xác định tính nhạy cảm D„ Đáp ứng lâm sàng Dựa đáp ứng lâm sàng bệnh nhân để đánh giá kết xét nghiệm cân nhắc khả thay đổi kháng sinh Nếu bệnh phẩm lấy từ nơi bình thường vô khuẩn (Ví dụ: máu, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch khớp), việc phát vi khuẩn khám phá đáng kể cho dủ vi khuẩn khác với loại nghi ngờ lâm sàng, đòi hỏi thay đổi điều trị Trái lại, việc phân lập vi khuẩn không ngờ tới từ 1401 đường hổ hấp, đường tiêu hoá bề m ặt da (là nơi có vi khuẩn chí phức hợp) xâm nhập nhiễm bẩn, mẩu nuôi cấy cần đánh giá nghiêm khắc trước rú t bỏ thuốc lựa chọn cách trân trọng theo kinh nghiệm E Các thử nghiệm tính nhậy cảm vói thuốc Một sô" vi khuẩn luôn nhậy cảm đôi với scí thuốc; phân lập vi khuẩn không cần thử tính nhạy cảm với thuốc Ví dụ: phần lớn liên cầu tan huyết nhóm A clostridium đáp ứng tốt với penicil lin Trái lại, sô' vi khuẩn (Ví dụ: trực khuẩn ruột gram âm) có tính nhạy cảm rấ t thay đổi cần thử nghiệm tính nhậy cảm với thuôc phân lập Các vi khuẩn có tính nhạy cảm kháng sinh bắt đầu trở nên kháng thuốc cần thử nghiệm tính nhạy cảm với thuốc Ví dụ phế cầu kháng nhiều thứ thuốc kể penicillin, cầu khuẩn ruột kháng penicillin, aminoglycosid, vancomycin Các thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh thực môi trường rắn “các đĩa thử ”, ông nước thịt, giếng phiến pha loãng Kết phương pháp sau biểu nồng độ ức chế tối th iể u ' (minimal inhibitory concentration - MIC), kỹ th u ật biến đổi để thu nồng độ diệt khuẩn thiểu (minimal bactericidal concentration - MBC) Trong số nhiễm khuẩn, MIC MBC cho phép ước lượng tốt sô" lượng thuốc cần dủng để điều trị hiệu in vivo Khi có khác biệt thử nghiệm tính nhạy cảm đáp ứng lâm sàng, cần xem xét khả sau : Chọn thuốc liều dủng đường dùng không thích hợp Không dẩn lưu mú lây bỏ dị vật That bại khuyếch tán thuốc tới ổ nhiễm trùng (Ví dụ hệ thần kinh trung ương) hay tới vi khuẩn bị thực bào nằm tế bào Bội nhiễm điều trị kéo dài Sau ngăn chặn nhiễm khuẩn ban đầu vi khuẩn chí bình thường, bị bội nhiễm vi khuẩn khác mà thuốc chọn hiệu với Xuất vi khuẩn kháng thuốc dung nạp thuốc Có hai hay nhiều vi khuẩn tham gia vào trình nhiễm khuẩn, mà phát loại để định thuốc Suy giảm hàng rào bảo vệ vật chủ, suy giảm miễn dịch tiểu đường Các nguyên nhân không nhiễm khuẩn, sốt thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn 1402 T90- CĐ YHHĐ 1403 ng 20.1 Thuôc lựa chọn cho tác nhân gây bệnh nghi ngờ biết, 1998 (± = kết hợp với) 1404 E Ẹ to 1q ế o •F £ Q 'o Q +1 ° 'i—_ £ro I^ S +1 C■ o E o Sr E lo ' q Ẹ Ẽ -G cu Õc Ẹ Ểo fCD — * *rp -■*c Ư5 ©; > vu tT-J ;§ '3 05 g cI = # •-= s '« 'Cp +-= - i ■— o - *= 'is g? ♦a CL r2 c 'vg) 05 _O is= y "0 -£= =J E 'co O) §I *o ■Ố , i ễ ,c= o c I I £ & "5 5” e c/5 c — ,( | CỊ ề ^-c : CÔ o - I i «o § =>s0 o M * [...]... (100-200 mg/kg/ng y) 4 CÁC PENICILLIN KHẤNG PENICILLINASE Methicillin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, nafcillin, và vài loại khác tương đôì đề kháng với sự huỷ hoại của các (3-lactamase do tụ cầu sinh ra, nên được dành cho điều trị các nhiễm khuẩn do các vi khuẩn n y Chúng tác dụng với các vi khuẩn gram dương kém hơn các penicillin tự nhiên; tuy v y, vẫn đủ để điều trị các nhiễm khuẩn do liên cầu... Unasyn và Zosyn là những thuôc hiệu quả với các nhiễm khuẩn do những vi khuẩn n y Ngược lại, các chất ức chế (3-lactamase có hiệu quả không ển định và khó lường trước đối với một sô' P-lactamase do một sô" trực khuẩn gram âm ái khí, như các enterobacter sản xuất ra, do v y không đủ tin c y để điều trị các vi khuẩn n y trừ khi có kết quả thử tính nh y cảm đặc hiệu Trong sô' các thuốc tiêm kể trên, Zosyn... kháng sinh lớn, tấ t cả đều có một nhân hoá học chung (6-amino penicillanic acid) chứa một vòng p-lactam thiết y u với hoạt tính sinh học của chúng Tất cả các kháng sinh p - lactam đều ức chế sự tạo nên thành tế bào của các vi khuẩn Các penicillin được chia làm 4 loại chính và được bàn luận dưới đ y Hoạt tính kháng khuẩn và sự đề kháng Bước đầu tiên trong hoạt động của các penicillin là gắn-thuốc vào các. .. cả các penicillin có mẫn cảm chéo và phản ứng chéo với nhau Nhìn chung, quá mẫn x y ra tương xứng với thời gian và tổng lượng penicillin đă dủng trong quá khứ Các quyết định kháng nguyên g y dị ứng có vẻ là các sản phẩm giáng hoá của penicillin, nhất là acid penicilloic và các sản phẩm thuỷ phân kiềm (các quyết định kháng nguyên nhỏ) gắn với protein của vật chủ Các test da với penicilloyl - polylysin,... - các protein gắn penicillin - trong sô n y có những enzym vận chuyển peptid Các protein gắn penicillin của các vỉ khuẩn khác nhau thì khác nhau về số lượng và ái tính với thuốc được cho Sau khi các penicillin gắn vào các thụ thể, sự tổng hợp các peptidoglycan bị ức chế do hoạt động cúa các enzym vận chuyển peptid bị nghẽn Tác động diệt khuẩn cuối củng là thủ tiêu (dỡ bỏ) một chất ức chế các enzym... vật cắn Timentin, Unasyn và Zosyn rấ t cần thiết trong điều trị các nhiễm trùng đa vi khuẩn như viêm phúc mạc do thủng tạng, viêm xương tuỷ ở bệnh nhân đái đường, hoặc viêm xương tuỷ do chấn thương Liều dùng các thuôc n y giông như liều các thuốc tiền thân của chúng Timentin hoặc Zosyn được dủng điều trị nhiễm khuẩn do pseudomonas với liều 200-300 mg/kg/ng y ĐỐI với các nhiễm khuẩn không phải do pseudomo... tự ly giải ở thành tế bào, làm hoạt hoá các enzym n y và g y ra ly giải tế bào Những vi khuẩn bị khiếm khuyết chức năng tự ly giải thì bị ức chế nhưng không bị các kháng sinh p-lactam tiêu diệt (“dung nạp”) Những vi khuẩn sản xuất ra các (3-lactamase (penicillinase) thì đề kháng với một sô' penicillin do vòng P-lactam bị phá vỡ và thuốc bị bất hoạt Chỉ có vi khuẩn đang tích cực tổng hợp peptidoglycan... khuyến nghị là thuốc thay th ế để điều trị giang mai thần kinh (bảng 20-3) 2 CÁC PENICILLIN PHổ RỘNG Nhóm các penicillin phể rộng gổm có các aminopenicillin, ampicillin và amoxicillin; các carboxypenicillin: ticarcillin; và các ureidopenicillin: piperacillin và mezlocillin Các thucTc n y đều dễ bị phá huỷ bởi các p-lactamase của tụ cầu (và các vi khuẩn khác) Chúng có tác dụng chông lại nhiều trực khuẩn. .. 1Các thuốc uống 1 CÁC CEPHALOSPORIN THẾ HỆ THỨ NHẤT Hoạt tính kháng khuẩn Các thuôc n y có tác dụng rấ t tốt với các cầu khuẩn gram dương, gồm các phế cầu nh y cảm penicillin, các liên cầu viridans, các liên cầu tan huyết nhóm A, và s.aureus Như tấ t cả các cephalosporin, chúng không có tác dụng với enterococci và các tụ cầu kháng methicillin Tác dụng kém với H.influenzae, và nhiều chủng liên cầu kháng. .. bào? và (3) hoạt ho á các men tự ly giải ở thành tế bào g y chết vi khuẩn Đề kháng các cephalosporin có thể do thấm thuôc kém vào trong vi khuẩn, thiếu các protein gắn penicillin, hoặc bị các p-lactamase phá huỷ Các cephalosporin được chia làm 4 nhóm chính hay là bôn “th ế hệ” (bảng 20-6) chủ y u dựa trên hoạt tính kháng khuẩn của chúng: các cephalosporin th ế hệ thứ nhât tác dụng tốt với các vi khuẩn