Các bệnh nhiễm trùng do nấm (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán • Là loại nấm thông thường nhưng lại là tác nhân gây bệnh cơ hội • Gây bệnh ở niêm mạc đường tiêu hoá, đặc biệt rất hay gặp là viêm thực quản; nhiễ

Các bệnh nhiễm trùng do lìấm 19

BS Richard J Hamill

BS Nguyễn Minh Hà

Các nhiễm trùng do nấm được coi là có vị trí quan trọng và ngày càng gia

tăng do việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng và sô' lượng bệnh

nhân suy giảm miễm dịch tăng lên Một sô" tác nhân gây bệnh (cryptoccus, Candida, pneumocystis, fusarium) không bao giờ gây bệnh nặng ở những người bình thường Các nấm gây bệnh lưu h à n h khác (histoplasm a, coccidioides Paracoccidioides) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp ở những

người bình thường, nhưng nó có xu hướng gây bệnh nặng ở những người rỗì

loạn miễn dịch

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Là loại nấm thông thường nhưng lại là tác nhân gây bệnh cơ hội

• Gây bệnh ở niêm mạc đường tiêu hoá, đặc biệt rất hay gặp là viêm

thực quản; nhiễm nấm máu liên quan với đặt catheter tĩnh mạch, xẩy

ra ở những bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện

• Để chẩn đoán bệnh toàn thân bị xâm nhiễm đòi hỏi phải sinh th iết tổ

chức hoặc khi có biểu hiện ở võng mạc

Nhận định chung

Nấm Candida albicans có thể nuôi cấỵ từ bệnh phẩm miệng, âm đạo và

phân của hầu hết mọi người Các tổn thương da và miệng được bàn luận ở

chương 5 và 7 ở tập I Yếu tô" nguy cơ của việc nhiễm Candida là giảm bạch

cầu kéo dài, vừa được phẫu th u ậ t ngoại khoa, điều trị kháng sinh phổ rộng, đặt catheter tĩnh mạch (đặc biệt khi đặt đường truyền để nuôi dưỡng cơ thể)

và tiêm chích qua đường tĩnh mạch Suy giảm miễn dịch tế bào thường gây

bệnh ở da, niêm mạc, khi không tìm thấy các nguyên nhân tiềm tàn g gây

nhiễm nấm Candida ở miệng và âm đạo cần nghĩ tới nhiễm HIV; qua quá

trình diễn biến của bệnh, các bệnh nhân AIDS hầu hết có biến chứng nhiễm

Candida niêm mạc mà không có trường hợp ngoại lệ.

Biểu hiện lâm sàng và điều trị

A Bệnh nấm Candida ở niêm mạc

Nấm thực quản là loại hay gặp n h ất của bệnh xâm nhiễm ở niêm mạc Bệnh nhân thường có biểu hiện nuốt khó dưới xương ức, trào ngược thực

quản hoặc nôn mà không có đau dưới xương ức Nhiễm nấm ở miệng mặc

n h ất là bằng nội soi, sinh th iết và nuôi cấy vì điều kiện chụp X quang có thể

khó phân biệt viêm thực quản do Cytom egalovirus hoặc herpes sim plex virus

Điều trị phụ thuộc vào mức độ bệnh Nếu bệnh nhân eó thể nucít được và

dùng đủ sô" lượng dịch bằng đường-uống thì dừng fluconazol (hoặc itraconazol)

100 m g/ngày, trong 10 - 14 ngày là đủ Ớ những bệnh nhân yếu hơn hoặc vẫn

tiếp tục viêm thực quản tiến triển trong khi đang dùng fluconazol thì nên dùng

am photericin B với liều 0,3 m g/kg/ngày, truyền tĩnh mạch trong 10 - 14 ngày,

thường giải quyết được bệnh Sự tá i p h át thường xẩy ra ở những người nhiễm HIV

N hiễm nấm Candida âm đạo xẩy ra ở khoảng 75 % số phụ nữ trong CUỘC

đời của họ Yếu tô" nguy cơ là có thai, đái tháo đường không kiểm soát được, điều trị kháng sinh phổ rộng, sử dụng cocticosteroid và AIDS Ở những phụ nữ bị AIDS, nhiễm nấm Candida âm đạo thường xuất hiện đầu tiên và là nhiễm trùng cơ hội hay gặp nhất Các triệu chứng thường gặp nhất là ngứa âm hộ cấp,

nóng rá t âm đạo khi đi tiểu, đau khi giao hợp Dùng cấc thucíc đặt tạ i chỗ

thuộc nhóm azol (clotrimazol, 100 mg, viên đặt âm đạo, dùng trong 7 ngày hoặc miconazol 200 mg, đặt âm đạo trong 3 ngày) đều có hiệu quả Liều uống duy n h ấ t fluconazol 150 mg cũng có hiệu quả tương đương và dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn

B Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu

N hiễm nấm Candida đường tiế t niệu thường xẩy ra khi ngừng kháng sinh

hoặc khi rú t dẫn lưu bàng quang Việc cải thiện lâm sàng khi điều trị nhiễm

Candida tiế t niệu không triệu chứng thường không thấy rõ Khi có biểu hiện nhỉễm nấm đường tiế t niệu thì dùng fluconazol uống 50 m g/ngày, trong 7 -

10 ngày và có th ể sử dụng khi chức năng th ận bình thường Nếu độ thanh

th ải creatinin dưới 10 ml/phút, cần phải bơm rửa tại chỗ trong 5 ngày bằng

amphotericin B, 50 mg/ngày pha trong một lít dung dịch DgW Biến chứng hiếm gặp của nhiễm Candida đường tiế t niệu là tắc nghẽn niệu đạo và nhiễm nấm lan toả.

c Nhiễm nấm Candida máy

N hiễm n ấ m Candida m á u là m ột q u á tr ìn h tự giới h ạ n , là n h tín h , n h ư n g khi được thây rõ thì ngược lại nó có thể là một triệu chứng eủa bệnh lan toả nặng Nếu nhiễm nấm máu được giải quyết cùng với rú t catheter tĩnh mạch thì thường không có biến chứng sau nảy Tỉ lệ mắc viêm nội nhãn có thể cao hơn trước kia và khi điều trị ngắn ngày bằng amphotericin B tĩnh mạch với tổng liều 200 mg sẽ làm giảm bớt tỷ lệ nhiễm bệnh này Cách điều trị này được khuyên dùng cho các bệnh nhân nhiễm nấm máu (xem Amphotericin

B, chương 20)

Nếu nhiễm nấm m áu bị nhiều lần, nếu có tổn thương võng mạc hoặc nếu Candida được phân lập từ một vị trí khác thì bệnh nhân được coi là mắc bệnh

la n toả D ấu h iệ u lâm sà n g q u a n trọ n g được tìm r a tro n g n h iễm Candida la n

toả là hiện tượng thâm nhiễm các lông tơ trắng ở võng mạc, lan rộng tới

thuỷ tinh thể và gây ra các tổn thương ban đỏ ra ngoài da rấ t đau Tuy

nhiên những tổn thương đặc biệt này chỉ thấy ở dưới 50 % số trường hợp

Các tổn thương hệ thông của các cơ quan khác nằm trong bệnh cảnh nhiễm trù ng lan to ả có th ể là não, màng não và cơ tim Amphotericin B với tổng liều 1 g là thuốc được lựa chọn Có thể dùng thêm flucytosin, 150 mg/kg/ ngày, chia 4 lần bằng đường uống nếu như có tổn thương hệ th ần kinh trung ương và dùng cho đến khi triệu chứng lâm sàng được cải thiện Những bệnh nhân không dung nạp với amphotericin B thì có th ể dùng fluconazol

200 - 400 mg/ngày bằng đường tĩnh mạch cũng cho hiệu quả tương đương Các te s t h u y ế t th a n h 'p h á t h iệ n Candida khô n g có tá c d ụ n g tro n g việc p h â n biệt nhiễm nấm m áu thoáng qua từ bệnh nhiễm trù n g lan toả

Một dạng khác của nhiễm trùng lan toả là bệnh C an d id a ở gan, lách Các

tổn thương này là do điều trị ho á chất và giảm bạch cầu kéo dài ở các bệnh nhân mắc bệnh ung thư máu Những bệnh nhân điển hình thường có sô"t và đau bụng kéo dài hàng tu ần với các mức độ khác nhau, gặp sau điều trị hoá chất, khi sô" lượng bạch cầu trung tính được hồi phục Cấy máu thường âm tính Xét nghiệm men gan có phosphatase kiềm tăng cao rõ Chụp CT scan bụng thấy có gan, lách to với nhiều ổ giảm tỷ trọng ở’ trong gan Chẩn đoán bằng sinh th iế t gan, mô bệnh học và nuôi cây tìm nấm Điều trị bằng

amphotericin B với tổng liềư lg bằng đường tĩnh mạch, nhưng thường tác

d ụ n g í t , flu c o n a z o l 400 m g / n g à y h o ặ c c á c thucfc lo ạ i lip o s o m e c ủ a

amphotericin B có thể tốt hơn Điều trị tiếp tục cho đến khi triệu chứng lâm

sàng và X quang được cải thiện

D„ Viêm nội tâm mạc do Candida

Viêm nội tâm mạc do Candida hiếm khi là một biến chứng của nhiễm nấm

m áu thoáng qua Nó thường là kết quả của việc nhiễm trực tiếp ngay khi có phẫu th u ậ t tim mở hoặc nhiễm nhiều lần do tiêm chích qua đường tĩnh

m ạch V iêm nội tâ m m ạc do Candida th ư ờ n g tă n g lên, sa u n h ữ n g th á n g đ ầ u sau phẫu th u ậ t thay van nhân tạo Thường gặp lách to và có chấm xuất huyết, và hay có tắc các mạch lớn Các chủng nấm không thuộc nhóm alblicans

như Candida parapsilosis và Candida tropicalis thường là nguyên nhân quan

trọng dẩn tới viêm nội tâm mạc hơn là trong nhiễm nấm máu thường doC.ablicans gây nên Chẩn đoán xác định bằng cấy tìm Candida từ chỗ huyết

tắc hoặc từ các sùi lớn vào thời điểm thay van Hay gặp sự phá huỷ ở các van

(thường là các van động mạch chủ hoặc van hai lá) và điều trị ngoại khoa là cần th iết kết hợp với điều trị amphotericin B kéo dài với tổng liều 1 - l,5g, đường tĩnh mạch

Điều quan trọng cần nhớ là các chủng không phải là albicans của họ Candida thường kháng lại với kháng sinh thuộc nhóm imidazol như fluconazol

Việc sử dụng rộng rãi các thuốc này để phòng bệnh ở những bệnh nhân có

rối loạn miễn dịch có thể dẫn đến xuất hiện các chủng gây bệnh như Can­

dida krusei Sự lan rộng của loại nấm này được ghi nhận ở những bệnh nhân

đã cấy ghép tuỷ xương do bệnh bạch cầu C.albcans kháng imidazol ngày càng tăng lên và thường gặp ở bệnh nhân có rối loạn miễn dịch, đặc biệt là những bệnh nhân ở giai đoạn cuôi của AIDS mà dùng fluconazol kéo dài

Ở tấ t cả các dạng miễn dịch Candida xâm lấn, yếu tô" quan trọng của việc điều trị là các nguyên nhân tiềm tàng đã có nếu có thể thực hiện được

BỆNH HẮM HiSTOPLÂSIViẪ

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Về m ặt dịch tễ học có liên quan với dãi của chim và dơi, thông thường

là ở dọc theo các triền sông

• Hầu h ết bệnh nhân không có triệu chứng, các bệnh lý về hô hấp là biểu hiện lâm sàng thường gặp.

• Hiếm gặp bệnh nhân với chức năng miễn dịch bình thường mà phát triển th àn h bệnh lan toả, với gan lách to, hạch to và loét miệng

• Bệnh phát triển đặc biệt ở bệnh nhân AIDS hoặc ở các giai đoạn suy

giảm miễn dịch với tiên lượng tồi

® It khi chẩn đoản bằng test da và huyết thanh; sinh thiết tổ chức bị tổn thương cùng với nuôi cấy, kháng nguyên polysaccharid nước tiểu thường có tác dụng nh ất

Nhận định chung

Bệnh nấm histoplasma gây ra bởi Histoplasma capsulation, một loại nấm

có hai hình thái, có thể phân lập từ đất ở các vùng dịch tễ (Trung và Đổng

Mỹ, Đông Canada, Mexico, Trung Mỹ, Nam Mỹ, Châu Phi và Đông Nam Á) Nhiễm trùng có lẽ do hít phải các chất thải của chim Các chất này sẽ trở

th àn h các tế bào mầm nhỏ và bị tiêu bởi các tế bào thực bào ở phổi Sinh vật

tăng sinh và theo đường máu tới các cơ quan khác

Biểu hiện lâm sàng

à Dấu hiệu và triệu chứng

H ầ u h ế t các trư ờ n g hợp n h iễm h isto p la s m a đ ều khô n g có tr iệ u chứ ng hoặc triệu chứng ít và vì th ế nên không được phát hiện Các nhiễm trùng trong quá khứ được nhận ra bằng các test da dương tính với histoplasmin và đôi khi sự lắng đọng của calci ở phổi và lách đươc phát hiện khi chụp X

quang Triệu chứng và dấu hiệu ở phổi thường không có ngay cả khi bệnh

nhân có những vùng vối hoá trên phim X quang phổi Nhiễm trủng có thể

b iể u h iệ n giông n h ư b ệ n h cúm ở mức độ c h ẩn đ o án n h ư viêm phôi không điển hình, thường kéo dài 1-4 ngày Những bệnh nhân này có biểu hiện soft, ho và đau ngực ở mức độ vừa kéo dài 5 - 1 5 ngày Khám lâm sàng thường không thấy gì Phim chụp X quang trong giai đoạn cấp thường thay đổi và không đặc hiệu Các nhiễm trùng có biểu hiện rõ về m ặt lâm sàng xảy

ra dưới nhiều dạng khác nhau:

(1) Bệnh nấm histoplasma cấp thường xẩy ra trong các vụ dịch Đó là một

bệnh nặng biểu hiện bởi sự suy kiệt rõ,.soft, và liên quan với một sô'biểu hiện

ở phổi ngay cả khi phim chụp X quang thấy có viêm phổi Bệnh có thể kéọ dài từ một tu ần tới 6 tháng nhưng không bao giờ gây tử vong

(2) Bệnh nấm histoplasma tiến triển lan toả thường gây tử vong trong

vòng 6 tu ần hoặc ít hơn Triệu chứng thường gặp bao gồm sô"t, khó thở, ho, sụt cân, suy kiệt, ỉa chảy thường gặp ở trẻ em Có thể loét niêm mạc họng, thanh quản Gan và lách thường to ra và tấ t cả các cơ quan khác của cơ thể đều bị ảnh hưởng, đặc biệt là tuyến thượng thận

(3) Bệnh nấm hỉstoplasnia phổi mạn tính tiến triển thường thấy ở người

già với bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và ở bệnh nhân bị rối loạn miễn dịch

ở mức độ trung bình Hai phổi có những biến đổi mạn tính tiến triển, thường

có hang ở đỉnh phổi

(4) Bệnh lan toả ở những người bị rối loạn m iễn dịch nặng, thường có

phản ứng ể nhiễm trùng trước đó hoặc có thể phản ánh là một nhiễm trủng cấp tính Dạng này thường thấy ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV tiềm tàng

và có đặc trưng là soft và nhiều cơ quan của cơ thể cùng bị Chụp X quang có thể thấy tổn thương dạng kẽ Biểu hiện có thể tối cấp và tử vong rấ t nhanh nếu không được điều trị ngay

B' Các dấu hiệu cận lâm sàng

Hầu h ết các bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển thường có biểu h iện th iếu

máu như của một bệnh mạn tính Biểu hiện tổn thương tuỷ xương có thể trội hơn trong thể lan toả với giảm cả ba dòng Thường có tăng phosphatase kiềm, LHD và ferritin

Trường hợp bệnh ở phổi thì cấy mủ hiếm khi dương tín h ngoại trừ trong các bệnh mạn tính; ngược lại cây máu và cấy tuỷ xương từ những bệnh nhân

có rối loạn miễn dịch với bệnh lan toả cấp tính thường dương tính khoảng

trên 80% Nghiệm pháp kháng nguyên trong nước tiểu nhậy cảm trên 90 %

số trường hợp đối với các nhiễm trùng lan to ả ở bệnh nhân AIĐS và có th ể

sử dụng để chẩn đoán tái phát Độ nhậy của phương pháp miễn dịch khuếch

tán khoảng 50 % ở bệnh nấm histoplasma phổi cấp tính và phương pháp cố định bổ thể dương tính khoảng 80 % số trường hợp Kết quả phôi hợp hai phương pháp ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch là khoảng 80%.

Điều trị

Đốì với các bệnh nhiễm trùng tạ i chỗ tiến triển và bệnh toàn thân không

có biểu h iện m àng não với mức độ vừa đến nặng ở những bệnh nhân có khả năng m iễn dịch hoặc rối loạn m iễn dịch, itraconazol 200 - 400 m g/ngày, đường

gian điều trị thay đổi từ vài tuần đến vài tháng phụ thuộc vào mức độ bệnh Amphotericin B được dừng đối với các bệnh nhân không thể dủng bằng đường uống, th ấ t bại với itraconazol, viêm màng não, hoặc bệnh toàn thân nặng ở người bị rối loạn miễn dịch Có thể cần th iết phải dùng trên 2,5g tổng liều ở hai trường hợp cuôi (xem amphotericin B, chương 20) Các bệnh nhân có bệnh nấm histoplasma liên quan đến AIDS đòi hỏi phải được điều trị ức chế suo't đời với itraconazol 200 - 400 mg/ngày, đường uống.

BỆNH NẤM COCCIDIOIDES IMMITIS

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

• Gây ra các biểu hiện giông cúm với các dấu hiệu mệt mỏi, soft, đau lưng, đau đầu và ho

• Đau khớp và sưng các khớp ngoại vi như khớp gối, khớp cể chân

® Ban đỏ dạng n ú t thường gặp

• Có thể lan toả với biểu hiện viêm màng não, tổn thương xương hoặc da

và ápxe tổ chức phần mềm

® X quang thay đổi từ viêm phổi tới th àn h hang

® Test huyết thanh thường có tác dụng; các hình cầu nhỏ có chứa các nội bào tử có thể thấy ở mủ hoặc tổ chức

Nhận định chung

Bệnh nấm coccidioides immitis có thể được gợi ý tới trong chẩn đoán của

một bệnh chưa biết rõ ở một bệnh nhân đã từng sông hoặc đi tới vùng dịch tễ.

Nhiễm trùng là kết quả của việc hít phải các th ành phần của bệnh nấm

Coccidioides immitis, một chủng loại nấm mọc trong đất ở một vài vùng khô cằn ở tây Nam Hoa Kỳ, ở Mexico và ở Trung Nam Mỹ.

Khoảng 60 % nhiễm trù n g không có biểu hiện lâm sàng và không được nhận biết ngoại trừ test da với coccidioidin dương tính Trong những trường hợp còn lại, các triệu chứng có thể rấ t nặng đòi hỏi phải được theo dõi Dưới

1 % các trường hợp có khả năng miễn dịch có biểu hiện lan toả, nhưng trong

số các bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong cao.

ơ những người bị nhiêm HIV trong vùng dịch tê, bệnh nấm coccidioides

là nhiễm trùng cơ hội thông thường, xẩy ra ở khoảng 25 % số bệnh nhân

trong tiến trìn h tiến triển của HIV

Biểu hiện lâm sàng

A Dâu hiệu v à triệu c h ứ n g

Triệu chứng cúa bệnh nấm coccidioides lần đầu xẩy ra khoảng 40 % sô' các trường hợp nhiễm trùng Khởi phát (sau thời kỳ nung bệnh 10 - 30 ngày) thường là bỉểu hiện ở đường hô hấp với sốt đôi khi có ré t run Thường có đau màng phổi Viêm mũi thanh quản có thể dẫn tới viêm phế quản và kèm theo

là ho khạc đờm nhẹ hoặc ho khan

Biểu hiện đau khớp thường có sưng các khớp ngoại vi, hay gặp n h ất là khớp gối và cổ chân Ban đỏ n ú t có thể xuất hiện 2 “ 20.ngày sau khi khởi phát Hồng ban đa dạng có thể cũng hiếm gặp Các tổn thương phổi kéo dài, thay đổi từ các hang và các ápxe đến các cục ở trong nhu mô phổi hoặc giãn phế quản, xẩy ra khoảng 5 % trong sô" các trường hợp được chẩn đoán.Khoảng 0,1 % bệnh nhân da trắn g và 1% bệnh nhân da m àu không có khả năng hạn chế hoặc kiểm soát nhiễm trũ n g do c.im m itis gây ra Người Philipin và người da đen cũng như là phụ nữ có th ai đặc biệt dễ mắc bệnh này Các triệu chứng của bệnh nấm coccidioides tiến triển phụ thuộc vào vị trí của sự lan toả Bất kỳ tể chức nào cũng có thể bị nhiễm Các triệu chứng

ở phổi thường trở nên rõ rệ t hơn với hạch to ở trung th ất, ho, tăng tiế t mủ Ápxe phổi có thể vỡ vào khoang màng phổi gây nên trà n mủ màng phổi Có

th ể có sự lan rộng tới xương và da đôi khi có th ể lan tới màng tim và cơ tim

Sự lan toả có thể phôi hợp với nhiễm trũ n g máu, đặc trưng trên lâm sàng bởi dạng kê lan toả khi chụp X quang và tử vong sớm Diễn biến bệnh đặc biệt nhanh ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch Những người nhiễm HIV với bệnh lan toả toàn thân hay bị thẫm nhiễm kê, hạch lympho toàn thân, viêm màng não, nhưng tổn thương da thường không hay gặp

Tổn thương xương hầu hết thường xẩy ra ở phần lồi của xương Viêm

màng não xẩy ra trong 30 - 50 % sô' trường hợp bệnh lan toả Ápxe dưới da

hoặc các tổn thương da dạng mụn đặc biệt rấ t hay gặp ở các trường hợp tối cấp Viêm hạch bạch huyết có thể xảy ra và có th ể tiến triển tới giai đoạn làm mủ It gặp ápxe trong trung th ấ t và ápxe sau phúc mạc

B Các dấu hiệu cận lâm sàng

Trong trường hợp bệnh nấm coccidioides tiên phát, có th ể có tăng vừa phải sô" lượng bạch cầu và bạch cầu ưa acid Tốc độ lắng m áu tăng kéo dài hoặc tiếp tục tăng là dấu hiệu tiến triển của bjằnh Xét nghiệm huyết thanh

thường có ích đối với cả chẩn đoán và tiên lượng bệnh Test miễn dịch khuếch tán (CIE) và test kết tủ a trong ông nghiệm thường được sử dụng để kiểm tra, định lượng IgG vàlgM bằng phương pháp miễn dịch khuếch tá n cũng

đủ để chẩn đoán Theo tiền sử bệnh thì sự tăng cao kéo dài phản ứng cố định

bể th ể (> 1:16) được coi như có ý nghĩa gợi ý bệnh lan toả Phản ứng cô" định

bổ thể huyết thanh có thể thấp khi có viêm màng não xẩy ra nhưng không lan toả ở các nơi khác Tỷ lệ âm tính giả khoảng trên 30 % được thấy ở bệnh nhân bị bệnh nấm coccidioides liên quan đến HIV Chẩn đoán viêm màng năo do cocciđioiđes có thể được chứng minh bằng kháng thể trong dịch tuỷ

sông Nó được tìm thây trên 90 % số trường hợp Dịch tuỷ sông có tăng số

lượng tế bào, chủ yếu là tế bào lympho và giảm glucose Các thể hình cầu nhỏ có nội bào tử có thể tìm thấy trong các mảnh sinh thiết; mặc dù chúng không gây nhiễm trùng, chúng có thể chuyển th àn h dạng có khả năng lây nhiễm cao khi phát triển trong môi trường nuôi cây Test kháng nguyên ngoại lai được sử dụng rộng rãi và giảm một sô" lượng lớn nguy cơ đối với người làm xét nghiệm Cấy máu ở môi trường thích hợp không thường xuyên

dương tính ở bệnh lan toả Cấy dịch'tuy sông dương tính khoảng 30 % số

trường hợp viêm màng não,

Ca Chẩn đoán hình ảnh

Hình ảnh X quang tìm thây rấ t khác nhau nbưng thường thấy thâm nhiễm không đồng n h ất dạng noít ở phổi, thàn h các hang thường mỏng Có thể thấy hạch rốn phổi và thường ở các trường hợp bệnh khu trú tại chỗ; hạch trung

th ấ t thường gợi ý bệnh lan toả Có th ể có trà n dịch màng phổi và tổn thương tiêu xương

Điểu trị

Điều trị triệu chứng chung là cần thiết đối với bệnh khu trú ở lồng ngực mà không có biểu hiện tiến triển ĐỐI với các bệnh ở phổi và ngoài phổi tiến triển, amphotericin B đường tĩnh mạch có hiệu quả ở một số' bệnh nhân (xem chương 20) Có thể điều trị liên tục với tổng liều 2,5 - 3 g Đối với viêm màng não thì điều trị bao gồm amphotericin B tiêm vào tuỷ sông hàng ngày, tăng dần liều từ

1 - 5 mg/ngày cho đến khi các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân được ổn định Điều trị thuốc có thể giảm dần 6 tuần/lần, trong nhiều năm tiếp theo Điều trị toàn thân bằng amphotericin B 0,6 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch thường được dùng cùng lúc với điều trị qua đường tuỷ sông Trước đây, khi bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng thì điều trị thuốc uống bằng azol trong một thời gian không

xác định, với liều lượng sẽ nói dưới đây là biện pháp điều trị xen kẽ với điều trị amphotericin B đường tuỷ sống.

Kết quả điều trị bằng fluconazol với liều 400 mg/ngày gợi ý rằng có thể

điều trị khoảng 75 % số bệnh nhân được lựa chọn với biểu hiện viêm màng

não do coccidioỉdes mức độ vừa bằng fluconazol đường uôĩig Điều trị như

vậy chỉ có tác dụng ức ch ế và phải tiếp tục điều trị vô hạn định.

Ketoconazol, 200 - 8Ọ0 mg/ngày, uôiig 1- 2 giờ trước khi ăn sáng, fluconazol

200 - 400 mg/ngày uôĩig và itraconazol 400 mg/ngày uồiig, điều trị theo đơn xen kẽ đôi với bệnh nhân có bệnh lý giới hạn ở lồng ngực; tuy nhiên điều trị

có th ể tiếp diễn trong 6 tháng hoặc dài hơn sau khi bệnh ngừng hoạt động nhằm phòng ngừa tá i phát.

Phẫu thuật lồng ngực được chỉ định trong trường hợp có ổ nhiễm trùng rất lớn hoặc vỡ vào các khoang Mổ đặt dẫn lưu cũng có tác dụng với các ổ ápxe của tổ chức phần mềm Amphotericin B, 1 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch được dùng tiếp theo sau phẫu thuật ngoại khoa của tổ chức bị nhiễm trùng cho đến

khi bệnh ngừng hoạt động, khi đó có thể tiếp tục điều trị bằng azol

Tiên lượng

Trong trường hợp bệnh giới hạn thì tiên lượng thường tốt, nhưng các

hang phổi tồn tại kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng Các not, các hang và xơ hoá phần còn lại có thể ít tiến triển sau những giai đoạn dài ổn định hoặc thoái hóa Dạng lan toả và dạng màng não vẩn có tỷ lệ tử vong trên 50%.

BỆNH PHỔI DO 'PNEUMOCYSTIS CARINI!

Những điểm quan trọng trong chẩn đoán

® Sô"t, khó thở, ho khan

® Bệnh của tổ chức kẽ lan to ả hai bên, không có hạch rốn trên phim chụp X quang ngực

• Ran nổ hai đáy khi nghe phổi gặp trong nhiều trường hợp; những

trường hợp khác không phát hiện thấy.

• Giảm áp lực riêng phần oxy

® Có R carinii trong mủ, trong dịch rửa phế quản hoặc tổ chức phổi

Nhận định chung

Nói chung hiện nay người ta coi Pneumocystis cariniiỉầ một loại nấm Nó

có thể tìm thấy trong phổi của những vật nuôi khác nhau ở trong nhà, ở động vật có vú hoang dại và phân bô" trên khắp th ế giới ở người Mặc dù triệu chứng của bệnh p.carinii rấ t hiếm gặp trong dân số' nhưng bằng chứng huyết thanh đã chỉ ra rằng có các nhiễm trùng không triệu chứng đã xẩy ra ở hầu hết mọi người lúc trẻ Các nhiễm trùng thấy rõ (bệnh do pneumocystis) là một bệnh phổi cấp tính của bào tương tế bào tổ chức kẽ, xẩy ra với tần suất cao

trong hai nhóm sau: (1) dịch nhiễm trùng tiên phát trong số trẻ đẻ non, trẻ

suy mòn hoặc suy dinh dưỡng ở bệnh viện; (2) Lác đác ở một sô" trường hợp trẻ lớn hơn và* người lớn có tình trạng miễn dịch tế bào bất thường hoặc suy giảm Thông thường bệnh xẩy ra ở những bệnh nhân ung thư hoặc suy dinh dưỡng nặng và sức khoẻ giảm, ở các bệnh nhân điều trị ức chế miễn dịch hoặc dùng thuốc có độc tính với tế bào, dùng tia xạ để điều trị ghép cơ quan, điều trị ung

thư và thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS (xem chương 14)

Đường lây truyền của nhiễm trũng tiên phát thường không rõ nhưng có những bằng chứng gợi ý rằng nó được truyền qua đường hô hấp Tiếp theo giai đoạn nhiễm trù n g không triệu chứng, sinh vật sổng tiềm tàng và không hoạt động, phân bô" rải rác trong các phế nang Tuy nhiên những nhiễm trù n g cấp tính ở trẻ em và người trưởng thành xẩy ra là do nhiễm trùng tại chỗ hoặc do các nhiễm trù n g tiềm tàng tái hoạt động

ơ các bệnh nhân AIDS không được phòng ngừa đặc hiệu, bệnh phổi do

pneumocystis xẩy ra khoảng trên 80 % số bệnh nhân và là nguyên nhân

chính của tử vong Tỷ lệ mắc tăng lên có liên quan trực tiếp với sự giảm sô'

lượng tế bào lympho CD4, nhiều trường hợp xẩy ra khi số tế bào dưới 200|iL

Sự lan toả nhiễm trũ n g tởi các tổ chức khác ngoài phổi thường hiếm , ngoại trừ những bệnh nhân đã dùng pentam idin khí dung để dự phòng Ở những bệnh nhân không bị AIDS, được điều trị ức chế miễn dịch, các triệu chứng thường bắt đầu sau khi cocticoid được giảm liều dần hoặc dùng không liên tục

Biểu hiện lâm sàng

A Dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng giới hạn ở nhu mô phổi nhưng bệnh ngoài phổi cũng được báo cáo với tầ n suất ngày càng tăng Ớ dạng rải rác của người bệnh

phôi hợp với suy giảm miễn dịch qua.trung gian tế bào, khởi phát đột ngột với soft thể nhanh ngắn và thường ho khan Các dấu hiệu thực thể ở phổi nhẹ và không tỷ lệ th u ậ n với mức độ bệnh cũng như là triệ u chứng X quang; nhiều bệnh nhân có ran nổ ở hai đáy phổi nhưng sô" khác thì không

có Nếu không điều trị thì bệnh tiến triển nhanh và có thể gây cho bệnh nhân tử vong Trong thể người lớn, có thể có trà n khí màng phổi tự nhiên, thường ở những bệnh nhân đã có những giai đoạn mắc trước đó hoặc những bệnh nhân điều trị pentamidin khí dung để phòng ngừa Ớ thể trẻ em, bệnh nhân thường không có so't và có thể tăng cao bạch cầu ưa acid.Các bệnh nhân AIDS thường có các triệu chứng của HIV kèm theo, bao gồm sốt, mệt mỏi và sụt cân kéo dài vài tuần đến vài tháng trước khi có biểu hiện bệnh này

B Các dấu hiệu cận lâm sàng

Trên X quang phổi hầu hết thấy có thâm nhiễm kẽ lan toả, có thể không đồng n h ất hoặc thể kê hoặc thành đám dày và được thây sớm trong giai đoạn nhiễm trũng Có thể có đám lan toả hoặc khu trú ở từng ổ, hình nang, hình nôt hoặc hang trong các nôt; 5 - 10 % sô" bệnh nhân bị bệnh phổi do pneumocystis có phim chụp X quang phổi bình thường Phim chụp phổi thường không điển hình ở những bệnh nhân đã điều trị dự phòng bằng pentam idin khí dung, chứng tỏ có thâm nhiễm thuỳ trên

Điển hình nh ất là dung tích sông, dung tích toàn bộ của phổi và dungtích m ột lầ n thở đối YỞi carbon monoxid, nó cho th â y có sự lan toả không đều Khí máu thường chỉ ra rằng có biểu hiện giảm 0 2 cùng với giảm C 0 2 máu Chụp cắt lớp phổi với Gallium (độ nhậy trên 90 %, độ đặc hiệu từ 20 -

40 %) cho thấy kết quả lan toả Xét nghiệm này chỉ dành cho những người có phim phổi và chức nảng phổi bình thường mà nghi ngờ mắc bệnh Sự tăng đơn lẻ và mức tăng cao của LDH huyết thanh là đặc hiệu Giảm bạch cầu lympho cùng với giảm tế bào CD4 thường gặp Các test huyết th an h bao gồm test p hát hiện kháng nguyên trong m áu thường không giúp ích gì trong chẩn đoán

Chẩn đoán đặc hiệu phụ thuộc vào hình th ái của nấm trong các mẫu bệnh phẩm được nhuộm đặc hiệu Nó không th ể nuôi cấy được Mặc dù bệnh nhân hiếm khi có đủ đờm tự nhiên để xét nghiệm, nhưng có thể lấy đờm bằng cách cho bệnh nhân khí dung với dung dịch muôi ưu trương (3 %) qua máy khí dung siêu âm Các mẫu bệnh phẩm này sau đó được nhuộm Giemsa hoặc m ethenamin bạc Mỗi bệnh phẩm trong sô" đó cho phát hiện các kén Sử dụng kháng thể đơn dòng với miễn dịch huỳnh quang đã làm tăng

độ nhậy của chẩn đoán Các kỹ th u ậ t phụ trợ để lấy các bệnh phẩm bao gồm rửa phế quản (độ nhậy 80 - 97 %), tiếp đó nếu thấy cần thì sinh th iết phổi qua đường phế quản (85 - 97%), sinh th iết phổi mở và chọc kim sinh th iết phổi thường không hay làm Mặc dù các kết luận còn sơ bộ nhưng test khuếch đại gen (PCR) để phát hiện p.cariniỉ tỏ ra là có độ nhậy nhưng không cho kết quả nhanh hơn.

Đ iề u trị (Xembảng 14-4)

Điều trị cần phải dựa trên chẩn đoán dương tính bởi mức độ độc của thuốc điều trị và khả năng cùng tồn tại các nhiễm trùng khác Trimethoprim- sulfamethoxazol (TMP - SMZ) và pentamidin isethionat có hiệu quả ngang nhau nhưng các phản ứng phụ nặng có thể xẩy ra trên 50 % sô" bệnh nhân được điều trị một trong hai thuốc đó Ớ các bệnh viện, bệnh nhân không mắc AIDS, thuốc TMD - SMZ được ưa thích hơn do tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ thấp Đối với hầu hết các bệnh nhân AIDS ở mức độ trung bình hoặc nặng thì việc dùng TMP - SMZ nông được ưa thích hơn do giá thành thấp và

giá trị sinh học rấ t tốt Những bệnh nhân buồn nôn và nôn hoặc ỉa chảy khó

cầm thì có thể được dùng TMP “ SMZ đường tĩnh mạch Pentamidin có chỉ định dũng nếu cần h ạ n chế lượng dịch hoặc có tiề n sử nhậy cảm với sulfonamid Điều trị liên tục với các thuốc đã lựa chọn ít n h ất từ 5 - 10 ngày

trước khi có cân nhắc thay đổi thuốc, khi mà sốt, thở nhanh và thâm nhiễm

phổi tồn tại từ 4 - 6 ngày sau khi bắt đầu điều trị; một số’ bệnh nhân có biểu hiện xấu đi nhất thời trong vòng 3 - 5 ngày đầu tiên của bệnh, điều này có thể liên quan đến sự phản ứng viêm thứ phát đối với vi sinh vật đã và đang chết Bàn luận về vai trò của cocticosteroid để điều trị bệnh cần được xem thêm ở

dưới và chương 14 Một số nhà lâm sàng thích điều trị giai đoạn AIDS liên

quan với bệnh phổi đo pneumocystis trong 21 ngày hem là điều trị 14 ngày thông thường đối với các trường hợp không phải AIDS

A- Trimethoprim - Sulfamethoxazol

Liều TMP 20 mg/kg (12 - 15 mg/kg có thể làm giảm tác dụng phụ mà không làm giảm hiệu quả của thuốc) và SMZ 100 mg/kg, nông hoặc truyền tĩnh mạch hàng ngày chia 3 - 4 lần và điều trị trong 14-21 ngày Các phản ứng phụ cũng giông như đối với sulfonamid Những bệnh nhân AIDS với tỷ lệ cao có các phản ứng tăng nhậy cảm như sốt, nổi ban (đôi khi rấ t nặng), mệt mỏi, giảm bạch cầu, viêm gan? viêm thận giảm tiểu cầu và tăng bilirubin máu