Một số vấn đề chung trong các bệnh truyền nhiễm (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Một số vấn đề chung bệnh truyền nhiễm 13 BS Richard A Jacobs BS Nguyễn Minh Hà P hần lớn nhiễm k h u ẩn thường xảy hệ quan đặc hiệu Về nguyên tắc, sách cuôn xếp theo hệ quan vầ r ấ t n h iều bệnh tru y ền nhiễm quan trọ n g b àn lu ận chương theo vùng giải phẫu đặc hiệu Trong chương đưa sô" vân đề quan trọng, chưng n h ấ t có liên quan đến bệnh tru y ền nhiễm mà chưa đề cập đến SỐT KHÔNG RỖ NGUYÊN NHÂN Để hoàn thiện tiêu chuẩn soft không rõ nguyên nhân (ferer of unknown origin “ FUO) bệnh nhân phải bị ốm n h ất tuần, soft 38°c không chẩn đoán nguyên nhân sau tu ầ n nằm viện Khoảng thời gian cần th iết định để loại trừ bệnh nhân bị bệnh kéo dài nhiễm virus tự khỏi phải có thời gian để làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiện huyết th an h nuôi Do giá th àn h điền trị bệnh viện khả thực nhiều xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân ngoại trú nên tiêu chuẩn cần tu ần nằm viện thường bị bỏ qua (Bàn luận chung sôt xem phần Sốt tăng th ân nhiệt chương 1, tập I) Định hướng nguyên Có m ột sô" nguyên tắc chung soft không rõ nguyên n hân cần phải tu â n th ú tiếp cận chẩn đoán bệnh n h ân A- Các nguyên nhân thường gặp Hầu h ết trường hợp có biểu lâm sàng bất thường bệnh hay gặp gặp lao, viêm nội tâm mạc,-bệnh tú i m ật nhiễm HIV (nhiễm tiên phát nhiễm khuẩn hội) nguyên nhân gây sô't không rõ nguyên nhân bệnh Wipple sốt Địa Trung Hải có tín h chất gia đình 909 B Tuổi bệnh nhân Ớ người trưởng thành., th ì nhiễn k h u ẩn (chiếm 25-40% trường hợp) ung th (chiếm 20-40% trường hợp) chiếm đa số nguyên sốt không rõ nguyên nhân Ớ trẻ em th ì nhiễm k h u ẩn nguyên nhân hay gặp n h ấ t sốt không rõ nguyên n h ân (5-10% trường hợp) Các bệnh tự m iễn gặp trẻ em người lớn với tầ n su ất n h au (10 20% trường hợp), nhiên th ể bệnh lại khác Ớ trẻ em đặc biệt hay gặp dạng viêm khớp th iếu niên, lupus ban đỏ hệ thông,-bệnh bạch cần h t W egener viêm n ú t đa động m ạch lại thường gặp người lớn Các bệnh still, viêm động mạch tế bào khổng lồ viêm đa khớp gặp người lớn c Thời gian sốt Căn nguyên soTt không rõ nguyên nh ân bệnh n h ân sốt kẻo dài th n g lâu r ấ t thay đổi Nhiễm khuẩn, ung thư, bệnh tự miễn chiếm khoảng 20% trường hợp Trong đó, thực tế bệnh khác bệnh u h t (viêm gan dạng u h ạt, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng) soft giả tạo lại trở th n h nguyên n hân quan trọng Có tới 27% bệnh nh ân nói họ bị soft th án g lâu thực tế th ì lại không sốt bệnh kèm theo Sự thay đổi n h iệt độ (nhiệt độ buổi chiều cao buổi sáng 1-2°) coi không bình thường N hững bệnh n h ân sốt ng quãng sô't tá i p h át (tức bệnh n hân có tiêu chuẩn kinh điển sốt không rõ nguyên n hân có khoảng thời gian không sô't kéo dài hai tu ầ n lâu hơn) tương tự bệnh n h ân soft kéo dài Nhiễm khuẩn , bệnh ác tín h bệnh tự m iễn chiếm khoảng 20-25% dạng này, 25% bệnh khác (bệnh Crohn, soft Địa Trung H ải có tín h chất gia đình, viêm p h ế nang dị ứng) K hoảng 50% trường h ợ p 'sort không chẩn đoán có diễn biến h tín h m ất dần triệ u chứng D„ Tình trạng miễn dieh bệnh n hân giảm bạch cầu, nhiêm nấm nhiêm k h u ẩn tiềm tà n g nguyên n hân gây sôt hay gặp n h ất N hững bệnh n h ân điều trị thuốc ức chế m iễn dịch (đặc biệt bệnh n h ân ghép tạng) th ì nguyên n h ân gây soft hay gặp n h ấ t nhiễm cytom egalovirus, nhiễm 910 nấm , nhiễm norcadia, viêm phổi Pneum ocystis carinii nhiễm mycobac­ terium E Phân loại nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhãn H ầu h ế t bệnh n h ân scft không rõ nguyên n h ân xếp vào m ột năm nhóm sau Nhiễm khuẩn Cả nhiễm khu ẩn toàn th â n tạ i chỗ có th ể gây sốt không rõ nguyên nhân Lao viêm nội tâm mạc hai loại nhiễm k h u ẩn toàn th â n hay gặp nhất, nhiên nhiễm nấm , bệnh virus (đậc biệt nhiễm virus EpsteipB arr cytomegalovirus), bệnh toxoplasma, nhiễm brucella, sốt Q, sô't mèo cào, nhiễm salm onella, sot ré t số bệnh nhiễm kh u ẩn gặp có th ể gây soft không rõ nguyên nhân Nhiễm HIV tiên p h át hay nhiễm k huẩn hội bệnh n hân AIDS, đặc biệt nhiễm mycobacterium có th ể gây sổít không rõ nguyên nhân Đôi với nhiễm k h u ẩn tạ i chỗ th ì ổ áp xe tiềm ẩn nguyên n h ân gây scít hay gặp Áp xe gan,.lách, th ận , não, tuỷ xương có th ể r ấ t khó xác định Mủ có th ể tích tụ khoang phúc mạc, hoành, gan, cạnh đại trà n g nhữ ng nơi khác .Viêm đường m ật, viêm tu ỷ xương, nhiễm k h u ẩn tiế t niệu, áp xe viêm mủ xoang m ũi có th ể gây soft kéo dài Ung thư R ât nhiều ung th có th ể gây soft không rõ nguyên nhân Hay gặp n h ấ t ung th hạch (cả Hodgkin không Hodgkin) bệnh bạch cầu Các bệnh khác hạch lympho u lympho nguyên bào m iễn dịch - m ạch m áu (A ngioim m unoblastic lym phoma), hội chứng K ikuchi vả bệnh C astlem an có th ể nguyên n h ân gây sốt Ung th gan tiên p h t di căn, ung th tế bào biểu mô th ậ n thường r ấ t hay gây soft, u n h ầy tâm nhĩ m ột dạng ung th thường bị bỏ qua cúng có th ể nguyên n h ân gây sôt B ệnh bạch cầu lympho m ạn tín h đa u tuỷ xương gây scít, có sô't th ì ph ải tậ p tru n g tìm nguyên n h ân nhiễm khuẩn Các bệnh tự miễn dịch Bệnh Still, lupus ban đỏ hệ thông, nhiễm cryoglobulin m áu, viêm n ú t đa động m ạch nguyên n hân tự m iễn thường gặp n h ấ t gây sort không rõ 911 nguyên nhân Viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm đa khớp gặp chủ yếu người 50 tuổi h ầu có tăn g tốc độ m áu lắng (> 40 mm/giờ) 4- Các nguyên nhân khác R ất nhiều bệnh khác có biểu sốt không rõ nguyên n h ân nhiên gặp so với th ể bệnh nói Ví dụ cường giáp, viêm tuyến giáp, bệnh sarcoid, bệnh Whipple, sot Địa Trung H ải có tín h chất gia đình, nghẽn mạch phổi tá i phát, viêm gan rượu, sốt thuốc, sốt giả vờ số bệnh khác 5« Sốt không rõ nguyên nhân không chẩn đoán Mặc dủ rấ t cô" gắng đánh giá th ì 10 đến 15% bệnh n h ân sốt không chẩn đoán Khoảng 3/4 sô" bệnh n hân h ết sốt dần bác sĩ không th ể xác định nguyên gây sôt Trong sô" lại, h ầu h ết triệu chứng lâm sàng điển hình bệnh biểu với thời gian, lúc chẩn đoán rõ ràng Tiếp cận chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân Do việc đánh giá bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân rấ t tôn m ất nhiều thời gian nên n h ất th iết phải có chứng bệnh nhân có soft Hiệu n h ất cặp nhiệt độ phải chắn sort giả vờ (tự gây ra) Các dấu hiệu kèm theo sôt thường mạch n h a n h ? ớn lạnh sởn gai ốc Thông qua bệnh sử bao gồm gia đình, nghề nghiệp, xã hội (quan hệ tình dục, tiêm chích), dinh dưỡng (các sản phẩm không th a n h trùng, th ịt ôi thiu), yếu tô" phơi nhiễm (súc vật, hoá chất), tiền sử có du lịch - có th ể hỗ trợ cho chẩn đoán Thăm khám lâm sàng kĩ lưỡng,nhiều lần có th ể p h át dấu hiệu lâm sàng p h ụ ? mờ nhạt, chìa kho để chẩn đoán Ngoài xét nghiệm thường quy, phải cấy m áu, tố t n h ấ t cấy vào thời điểm vài ngày đầu bệnh nhân chưa dùng k háng sinh Xét nghiệm huyết th a n h giúp cho chẩn đoán m ột số' bệnh m iễn dịch, để chẩn đoán bệnh nhiễm k h u ẩn gây sốt không rõ nguyên n h ân th ì có giá trị Tăng hiệu giá huyết th a n h lần không cho phép chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn; hiệu giá hu y ết th a n h phải tăn g hay giảm bôn lần khẳng định nguyên n h ân gây nhiễm đặc hiệu Vì nhiễm k h u ẩn nguyên nhân hay gặp n h ấ t gây sốt không rõ nguyên n hân nên phải thường 912 xuyên nuôi cấy chất dịch th ể khác nước tiểu, đờm, phân, dịch não tuỷ, dịch dày buổi sáng (nếu hướng đến lao) N huộn soi lam kính trực tiếp bệnh phẩm m áu có th ể chẩn đoán sốt ré t sốVhồi qui (borrelia) T ất bệnh nhân sô"t không rõ nguyên n hân phải chụp Xquang lông ngực Một sô" xét nghiệm khác chụp xoang, chụp hệ tiêu hoá có thuốc cản quang, soi trực tràn g đại tràn g , theo dõi chức tú i m ật, đường m ật có giá trị th ấp định xét nghiệm sàng lọc Chúng sử dụng bệnh n hân có dâu hiệu, triệ u chứng có tiền sử gợi ý bệnh quan tương ứng Chụp cắt lớp ổ bụng tiểu khung có th ể thực thường xuyên có th ể giúp cho chẩn đoán sô't không rõ nguyên nhân Chụp cắt lớp r ấ t có giá trị cho chẩn đoán gan, th ậ n sau phúc mạc Khi có kết chụp cắt lớp, thăm khám thường khẳng định để dẩn tới chẩn đoán đặc hiệu Cũng cần phải nói chụp cắt lớp lúc giúp ích cho chẩn đoán Mặc dù chụp cắt lớp không phát bất thường phải tiến h ành số' th ủ th u ậ t gây chảy m áu sinh khiết, soi ổ bụng để chẩn đoán Vai trò chụp cộng hưởng từ chẩn đoán soft kéo dài chưa nghiên cứu đầy đủ Tuy vậy, nhìn chung chụp cộng hưởng từ tốt chụp cắt lớp để phát bệnh lý hệ th ần kinh Siêu âm rấ t nhạy cảm việc p h át tổn thương thận, đường mật Để p h át viêm nội tâm mạc hay u nhầy tâm nhĩ phải siêu âm tim Siêu âm tim qua thực quản nhậy cảm siêu âm tim lồng ngực việc p h át tổn thương van tim; nhiên kết siêu âm âm tín h không loại trừ viêm nội tâm mạc (có khoảng 10% trường hợp siêu âm cho kết âm tín h giả) Lợi ích xét nghiệm phóng xạ h t nhân chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân chưa nghiên cứu đầy đủ Theo lý thuyết, sử dụng gallium gắn bạch cầu có lợi so với sử dụng h t indium gallium có th ể p h át nhiễm khuẩn khôi u indium p h át nhiễn khuẩn Các immunoglobulin gắn indium nghiên cứu phóng xạ hạt nhân khác sử dụng để phát nhiễm khuẩn ung th áp dụng cho bệnh nhân giảm bạch cầu Phương pháp không nhạy tổn thương gan, th ậ n tim hoạt tính cao Nói chung, chụp phóng xạ h t nhân phải thực lâu dài tỷ lệ dương tính giả âm tín h giả cao, nên không dũng làm xét nghiệm sàng lọc; cần phải sử dụng h ạn chế bệnh nhân có bệnh sử thăm khám gợi ý bệnh viêm nhiễm nhiễm khuẩn khu trú 913 Các th ủ th u ậ t gây chảy m áu cần th iế t cho chẩn đoán Bất dâu hiệu b ất thường phải theo dõi tích cực: đau đần phải chọc tuỷ sông để loại trừ viêm m àng não; da vùng ban phải sinh th iết để p h át biểu da bệnh tạo keo hay nhiễm khuẩn; sưng hạch phải chọc h ú t sinh thiết, làm xét nghiệm tế bào để loại trừ bệnh ác tính gửi nuôi Sinh th iế t tuỷ xương thăm dò h ạn chế (trừ bệnh nhân HIV dương tín h có nhiễm lao nguyên nhân gây scft không rõ nguyên nhân hay gặp n h ấ t th ì sinh th iế t tuỷ xương thăm dò có giá trị lớn), nhiên nguy th ấp phải thực th ủ th u ậ t gây chảy m áu khác chưa có giá trị chẩn đoán Sinh th iế t gan định chẩn đoán đặc hiệu đổi với 10-15% bệnh nhân sot không rõ nguyên nhân Một sô" ý kiến cho rằn g sinh th iết gan phải làm tấ t bệnh n h ân có rối loạn chức gan cho dù thăm khám kích thước gan giới hạn bình thường Vai trò soi ổ bùng bàn cãi N ghiên cứu lợi ích soi ổ bụng chẩn đoán vẩn chưa hoàn th iện chụp cắt lớp cộng hưởng từ có ưu th ế Một sô' ý kiến cho rằn g soi ổ bụng định cho bệnh nhân tìn h trạ n g bệnh tiến triể n chẩn đoán khó khăn mặc dủ th ăm khám , xét nghiệm tích cực Điểu trị thử Điền trị th định nghĩ nhiều đến chẩn đoán, ví dụ có lý thuốc chông lao nghĩ nhiều đến lao cho tetracyclin nghi ngờ bệnh brucella Tuy nhiên đáp ứng trê n lâm sàng vài tu ầ n th ì phải ngưng điều trị xem xét lại Sử dụng corticosteroid theo kinh nghiệm cần phải châm dứt; thuốc có th ể ức chế scít cho liều cao, lại không triệ t ,nhiễm k huẩn nhiễm k h u ẩn nguyên nhân gây sốt không rõ nguyên nhân D ũng thuốc chông viêm steroid với liều th ấp để giảm soft báo cáo đặc với trường hợp soft so ung thư, nhiên sô" liệu công bô' h ạn chế NHIỄM KHUẨN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SUY GIẢM MIEN DỊCH N hững thông tin chế m iễn dịch tế bào, vai trò th ể chủ đáp ứng m iễn dịch khác nhau, phương pháp sử dụng để xác 914 định suy giảm miễn dịch có th ể xem chương 17, tập I N hững người bị ức chế miễn dịch có hay nhiều khiếm khuyết chế phòng vệ tự nhiên th ể dân đến tăng nguy nhiêm khuẩn, người này, tăng nguy nhiễm khuẩn mà bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh có th ể đe doạ sông Một yếu tô' vi khuẩn thường không gây bệnh người có hệ miễn dịch hoàn chỉnh lại có th ể gây bệnh trầm trọng người suy giảm miễn dịch N hững người bị suy giảm miễn dịch rối loạn chức yếu tô" miễn dịch (giảm bạch cầu hạt, thiếu h ụ t tế bào lympho B T, giảm gamaglobulin máu), có bệnh kèm theo có th ể tiền đề cho nhiễm khuẩn Giảm bạch cầu h t hay gặp sau ghép tủy xương h ậu hoá trị liệu ức chế tuỷ bệnh bạch cầu cấp tính Nguy nhiễm k h u ẩn b đầu tăng lên sô" bạch cầu h t giảm xuống 1000 tế bàoẠil, bạch cầu giảm xuống dới 100 tế bào/ịLil th i mức độ nặng bệnh tăng lên N hững bệnh nhân giảm bạch cầu đặc biệt dễ bị nhiễm loại vi k huẩn gram(-) đường ruột, pseudomonas, cầu k h u ẩn gram(+) (đặc biệt tụ cầu vàng tụ cầu trắng), loại nấm Candida, aspegillus loại nấm khác trở nên gây bệnh trichosporon, scedosporium, fusarium pseudallescheria Thiếu h ụ t tro n g chế m iễn dịch dịch th ể thư ờng bẩm sinh, tu y nhiên m ột sô" bệnh đa u tuỷ xương bệnh bạch cầu dòng lympho kinh củng có th ể giảm gam m aglobulin m áu Bệnh n h ân bị th iếu h ụ t m iễn dịch dịch th ể thường kh án g th ể tạo opsonin nên hay có nguy nhiễm loại vi k h u ẩn có vỏ H aem ophilus influenzae Streptococcus pneum oniae Bệnh nh ân bị th iếu h ụ t miễn dịch tế bào bao gồm nhóm hỗn hợp kể bệnh nhân nhiễm HIV (xem chương 14), bệnh n hân ung th tế bào lympho lưới bệnh Hodgkin (kèm theo rối loạn chức miễn dịch tế bào) bệnh nh ân dùng thuốc ức chế m iễn dịch corticosteroid, cyclosporin, azathioprin thuốc độc cho tế bào khác Nhóm bệnh nhân bị ức chế m iễn dịch dũng thuốc điều trị số’bệnh bệnh n h ân ghép tạng, bệnh n hân ung th có điều trị hoá chất bệnh nhân điều trị corticosteroid liều cao kéo dài (chữa hen, viêm động mạch th i dương, lupus ban đỏ hệ thông) Các bệnh nhân bị rốỉ loạn chức miễn dịch tế 915 bào dễ bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt sô' loại n h ân lên nội bào Ví dụ: vi k h u ẩn listeria, legionella, salm onella, mycobacte­ rium ; virus như: herpes simplex, virus th u ỷ đậu, cytomegalovirus; loại nấm như: cryptococcus, coccidioides, hisloplasm a, pneum ocystis; đơn bào toxoplasma N hững bệnh n hân bị cắt lách suy giảm chức lách không th ể loại trừ vi k h u ẩn dòng m áu, dẫn đến tăng nguy vãng kh u ẩn huyết vi k h u ẩn có vỏ (chú yếu s.pneum oniae, H.influenzae, não mô cầu) Cuối củng, nhóm bệnh n hân không thuộc nhóm th iếu h ụ t m iễn dịch lại có nguy nhiễm k h u ẩn cao tổn thương suy nhược (như bỏng chấn thương nặng), sử dụng th ủ th u ậ t gây chảy m áu (nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đ ặt sonde tiểu, cath erter lọc máu), rối loạn chức hệ th ầ n kinh tru n g ương (dễ bị viêm phổi hít, loét nằm lâu), có tổn thương tắc nghẽn (viêm phổi bít tắc khí quản, viêm đài bể th ậ n sỏi tiế t niệu, viêm đường m ật th ứ p h át sỏi) sử dụng kháng sinh phổ rộng Ngoài khái q u át chung mối liên quan loại ức chế m iễn dịch tác nh ân gây bệnh tương ứng nêu , ta cần phải nhớ rằn g b ất tác n h ân gây bệnh củng có th ể gây bệnh cho b ất kỳ bệnh n h ân suy giảm m iễn dịch vào thời điểm Vì cần phải theo dõi có hệ thông để xác định vi kh u ẩn đặc hiệu N hiều tác nhân thông thường loại không gây bệnh đôi với người có hệ m iễn dịch hoàn chỉnh lại có th ể gây nhiễm k h u ẩn trầ m trọng cho người bị th iếu h ụ t m iễn dịch (như tụ cầu trắn g , Coryn ebac te ri um jeikeium , Prop i onibac teri um acnes, loài bacillus) Vì cần xem xét kết nuôi cấy cách th ậ n trọng không xem k ết vi k h u ẩn nuôi cấy nhiễm bẩn thông thường Các vi k h u ẩn nhiễm bẩn người có hệ m iễn dịch hoàn chỉnh có th ể vi k h u ẩn gây bệnh người bị th iếu h ụ t m iễn dịch Tiếp cận chẩn đoán Không phải trường hợp soft dơ nhiễm khuẩn Sô"t có th ể th ả i ghép, th iếu m áu tể chức hoại tử, viêm tắc tĩn h mạch, ung th hạch cần phải xem xét để chẩn đoán phân biệt 916 người suy giảm miên dịch, nhiêm k h u ẩn có th ể tiến triển rấ t n hanh trầm trọng, phương pháp chẩn đoán phải tiến hàn h phải điều trị theo kinh nghiệm sớm, trước phân lập tác nhân gây bệnh (1) Đ ánh giá thường qui bao gồm công thức m áu toàn phần, chụp Xquang lồng ngực cấy máu; có định lâm sàng kết chụp chiếu th ì phải cấy nước tiểu vả đờm, Mọi dấu hiệu khu trú (đau khu trú , đau đầu, p h át ban) phải theo dõi cẩn th ậ n làm xét nghiệm phù hợp với biểu khu trú (2) Do tác nhân gây bệnh bệnh nhân suy giảm m iễn dịch r ấ t đa dạng nên tìm ổ nhiễm k huẩn th ì cần phải cố gắng lấy bệnh phẩm để chẩn đoán đặc hiệu (3) Bệnh nhân sốt mà không tìm ổ nhiễm k h u ẩn th ì cần phải theo dõi theo hướng nhiễm virus (cấy m áu với CMV th nghiệm tìm kháng nguyên), tìm ổ áp xe (thông thường hay khu trú gần phẫu th u ậ t trước đó), tìm nhiễm nấm Candida toàn th ân , có liên quan với gan lách nhiễm nấm aspergillus Có th ể làm chẩn đoán h uyết th an h học để giúp cho chẩn đoán bệnh toxoplasma (4) Áp dụng biện pháp chẩn đoán đặc hiệu Nguyên nhân gây viêm phổi thâm nhiễm có th ể dễ dàng xác định sô' trường hợp nhờ kỹ th u ậ t đơn giản - ví dụ xét nghiệm đờm giúp cho chẩn đoán viêm phổi Pneum ocystis carinii 50-80% bệnh nhân AIDS Trong trường hợp khác, cần phải áp dụng th ủ th u ậ t gây chảy m áu (như rử a khí quản- p h ế nang, sinh kh iết qua khí quản, sinh th iế t phổi mở) Các th ủ th u ậ t khác sinh th iế t da, gan tuỷ xương có th ể giúp cho việc xác định chẩn đoán (5) bệnh n hân phải ghép tạng, nhiễm k h u ẩn thường xảy với quan ghép sau phẫu th u ậ t Sau ghép phổi đặc biệt hay bị viêm phổi viêm tru n g th ấ t Sau ghép gan hay bị áp xe ổ bụng, viêm đương m ật, viêm phúc mạc Sau ghép th ậ n hay bị nhiễm trù n g đường tiế t niệu, áp xe quanh th ậ n u nang bạch hu y ết nhiễm k h u ẩn Ngược lại với ghép tạng, bệnh n h ân cấy ghép tuỷ xương, nguyên nhân gây sô't không xác định 60-70% bệnh nhân (6) Thời gian x u ất nhiễm khuẩn, đặc biệt sau ghép tạn g có th ể giúp ích cho việc xác định nguồn nhiễm khuẩn H ầu h ế t nhiễm k h u ẩn 917 x u ất vòng 2-4 tu ầ n đầu sau ghép tạng, liên quan đến th ủ th u ậ t điều trị nội trú tạ i bệnh viện (nhiễm k h u ẩn vết mổ, nhiễm k h u ẩn từ đường tru y ền tĩn h mạch, nhiễm kh u ẩn đ ặt ông tiểu) liên quan đến quan ghép (xem phần trên) Nhiễm k h u ẩn x u ất khoảng từ th án g thứ n h ấ t đến th án g th ứ sáu thường liên quan đến ức chế m iễn dịch Trong suôt thời gian bệnh n hân bị nhiễm virus tá i hoạt hoá n h ất herpes simplex, virus thủy đậu " zona cytomegalovirus; loại nhiễm k h u ẩn hội nấm (Candida, aspergillus, cryptococcus, pneưmocystis loại khác), Listeria m onocytogenes, nocardia toxoplasm a thường gặp Sau sáu-tháng, ức chế m iễn dịch giảm đến mức trì th ì nhiễm k h u ẩn thông thường có th ể x u ất b ất người Đề phòng nhiễm khuẩn Một vấn đề quan tâm nhiều n h ấ t đề phòng nhiễm k h u ẩn sử dụng kháng sinh dự phòng, nhiên quan điểm thông n h ấ t việc sử dụng loại thuôc liều lượng thuôc Người ta thường sử dụng trim ethoprim - sulfam ethoxazol m ột viên liều gấp đôi, ba lần /tu ần , hay viên liều gấp đôi, lần/ngày vào ngày nghỉ viên liều thông dụng ngày, vòng 3-6 th n g để phòng nhiễm pneum ocytsis bệnh n hân ghép tạng Biện pháp có th ể làm giảm tỷ lệ mắc viêm phổi vi khuẩn, nhiễĩti k h u ẩn đường tiế t niệu, nhiễm nocardia nhiễm toxoplasma N hững bệnh n hân dị ứng với trim ethoprim -sulfam ethoxazol dùng pentam idin dạng khí dung với liều 300mg, m ột lần m ột tháng Có th ể sử dụng dapson, 50mg ngày lOOmg, lầ n /tu ần (trước điều trị phải xét nghiệm mức G6PD) Acyclovir chứng m inh có h iệu phòng nhiễm virus herpes simplex th ủ y đậu nhữ ng bệnh n hân n h ận tạ n g ghép Dự phòng nhiễm cytomegalovirus khó k hăn chưa có biện pháp thông n h ấ t chấp nhận Đường lối dự phòng phụ thuộc vào tìn h trạ n g huyết th a n h học người cho người n h ận quan ghép cho phép xác định mức độ ức chế m iễn dịch sau ghép Trong nhữ ng ca ghép tạn g đặc (gan, th ận , tim, phổi) th ì nguy nhiễm cytomegalovirus r ấ t lớn với bệnh nhân có hu y ết th a n h âm tín h n h ận tạn g cúa người cho 918 Trích từ: Những dẫn chung tiêm chủng: Lời hướng dẫn lấy từ ủ y ban cố vấn thực hành miễn dịch, Ann Intern Med 1989; 111; 113 Hộp thuốc nên cần tham khảo liều lượng, bảo quản cách sử dụng Nhiều nhả sản xuất thay đổi sản phẩm họ theo thời gian HBV (Hepatitis B vaccine- vaccin viêm gan B) Có thể dừng theo cách Thêm vảo cách liệt kê bảng, cách dùng khác có liều: liều đầu tiêm vảo 1-2 tháng, liều thứ vào tháng vả ỉiều thứ vào 6-18 tháng Loại vaccin nảy dùng đồng thời với DTP, HbCV, MMR vả OPV DTP (Diphtheria tetawus toxoiđs pertússisvaccin - vaccin gổm độc tố bạch hầu, uốn ván ho gả dạng hấp thụ) DTP sử dụng cho trẻ sơ sinh vào ngày thứ Tetramune, vaccin tổ hợp DTP vả Hemophiius influenzae typ b Có thể dùng thay cho đối tượng tiêm phòng vào 1,4 tháng OPV (Live oral poliovirus vaccine - vaccin bại liệt sống đường uống, tam hoá trị, óh ứ a virus bại liệt typ 1,2 3) HbCV (H influenzae type b conjugated vaccin - kháng nguyên polysaccharid loại b H infuenzae phối hợp với protein mang Vaccin liên hợp ưa chuộng vaccin polysachacrid Nếu loại ỉiên hợp dùng vaccin polysaccharid vào lúc 24 tháng muộn Trẻ em tuổi tiêm chủng từ trước loại vaccin polysaccharid nên tiêm nhắc lại vaccin liên hợp thời gian từ 18 đến 23 tháng' tuổi v v (Varicella vaccin - Vaccin thuỷ đậu), vaccin sống giảm độc lực không nên dùng cho bệnh nhân bị rối loạn miễn dịch, định cho tất trẻ nhỏ 12 tháng tuổi tiền sử ho gà tháng kể từ dùng DTP-3; dùng liều DTP sau tuần kể từ liều DTP OPV cuối MMR không nên trì hoãn mả cho dùng thời MMR, DTP-4 vả OPV-3 Có thể chấp nhận dùng MMR vào 15 tháng DTP-4, OPV-3 vào lúc 18 tháng MMR (Measles, mumps, rubella virus vaccine - vaccin virus sởi, quai bị, rubella sống), vùng có nguy cao (nhiều trường hợp bị sởi trẻ trước tuổi đến trường, năm gần thị trấn có bùng nổ dịch số trẻ chưa tiêm chủng trước tuổi đến trường), tiêm chủng MMR lần đầu vảo lúc 12 tháng tuổi 10 DTaP (Diphtheria, tetanus, acellular pertussis vaccine - vaccin bạch hầu, độc tố uốn ván, ho gà thành phần tế bào), khuyên dùng liều thứ trẻ > 15 tháng tuổi có liên quan với mộí số tác dụng phụ vaccin DTP có chứa toàn thành phần vi khuẩn ho gà 11 Td (Tetanus, diphtheria toxoids -vaccin độc tố uốn ván bạch hầu dạng hấp phụ) Được sử dụng trẻ tuổi chứa số lượng độc tố uốn ván bạch hầu độc tố ho gà ĐỘC tô" bạch hầu - uốn ván Mỗi người có th ể n h ận sô" vaccin chông lại uốn ván bạch h ầu (bảng 13-4) N hững người lớn chưa tiêm chủng lần th ì nên tiêm liều Td vào thời điểm tháng, liều nhắc lại vào 6-12 th án g sau N hững người lớn có miễn dịch phần với DTP nhỏ cần có đú tổng cộng liều độc tó UÔĨ1 ván bạch h ầu (nếu tiêm m ột liều lúc nhỏ th ì tiêm thêm liều Td; tiêm liều th ì cần liều Td đủ) Cách tru y ền thông đủng liều Td củng cô' 10 năm suôt đời Một cách làm khác n h ấn m ạnh rằn g việc đảm bảo cho tấ t người lớn miễn dịch ban đầu khuyên dùng liều Td nhắc lại n h ấ t vào đời (ở tuổi 50) cho người 944 m iễn dịch đầy đủ lúc nhỏ, bao gổm liều nhắc lại tuổi th iếu niên Nếu dùng liều nhắc lại thường xuyên, phản ứng A rthus cúng tượng sưng, đau tạ i chỗ có th ể xảy Vaccin ho gà có th ể kết hợp với độc tô' uốn ván - bạch h ầu để sử dụng cho trẻ nhỏ (DTP), không nên sử dụng cho người lớn Ĩ1 Ó hay x u ất phản ứng phụ loại vaccin có toàn th n h phần vi k h u ẩn ho gà Mặc dù th a n h niên người trưởng th n h có m iễn dịch yếu có th ể nguồn đôi với B pertusis tạo m iễn dịch, loại vaccin đánh giá người tuổi, với lý không khuyến cáo dùng cho nhóm người sởi N hững người lớn sinh từ trước 1957 coi m iễn dịch với bệnh sởi Người lớn sinh vào năm 1957 muộn mà chưa có tà i liệu ghi lại tiêm chủng sau tuổi ghi chép th ầy thuốc xét nghiệm chứng tỏ có nhiễm k h u ẩn trước đây, tiêm liều vaccin sởi N hững người sinh từ năm 1963 1967 (giai đoạn có vaccin sởi b ất hoạt) nên tiêm liều vaccin sông giảm độc lực N hững người m iễn dịch lần đầu lúc sinh nên n h ận liều vaccin Bởi h ầu h ết người lớn thông tin chi tiế t tiêm chủng mắc bệnh lúc nhỏ nên thực tiêm liều MMR cho tấ t người lớn khoẻ m ạnh sinh sau 1956 Vì dịch sởi có th ể bùng nổ người trẻ tuổi tiêm liều vaccin phòng sởi nên cần phải tiêm phòng nhắc lại đặc biệt trước tới trường đại học, b đầu công việc n h ân viên y tế du lịch nước tới vùng có dịch sởi lưu hành Với người b đầu đến trường phổ thông trường đại học V'à nhân viên y tế chưa tiêm phòng vaccin trước th ì nên tiêm liều vaccin cách n h ấ t tháng Việc tiêm phòng nhắc lại người có miễn dịch không xảy dụng phụ tìn h trạ n g tiêm chủng chưa biết rõ có định tiêm phòng vaccin th ì có th ể tiến h àn h an toàn Tiêm phòng vaccin cho người dễ mắc bệnh vòng 72 sau tiếp xúc với người bị bệnh sởi biện pháp bảo vệ Khoảng 5-15% sô" người không tiêm chủng có sô"t có khoảng 5% có p h át ban nhẹ sau tiêm 5-12 ngày Sôt p h át ban tự khỏi, kéo dài vòng 2-3 ngày Sưng cứng tạ i nơi viêm đặc b iệ t thư ng th ấ y người tiêm chủng trước bằm g vaccin b ấ t hoạt P hụ nữ có 945 th a i, n h ữ n g người bị suy giảm m iễn dịch (loại trừ trư n g hợp nhiễm HIV không triệ u chứng) cần p h ải tiêm phòng n ếu n h nghi ngờ Dữ liệu gần cho rằn g vaccin MMR có th ể an toàn.-đối với bệnh nhân có tiền sử dị ứng với trứ n g th ậm chí dị ứng nặng Có th ể dùng liều 0,5ml m không cần th te st da giải m ẫn cảm trước m iễn theo dõi vòng 90 p h ú t sau tiêm Bệnh rubeon (Rubella) Mục đích tiêm phòng rubella phòng ngừa lây tru y ền qua th a i nhi Tiêm phòng đề nghị đôi với tấ t người lớn đặc biệt cho phụ nữ độ tuổi sinh nở m không tiêm phòng trước Thêm vào tấ t nam nữ làm việc tạ i bệnh viện có th ể tiếp xúc với bệnh n hân bị sôìt p h át ban tiếp xúc với bệnh n h ân có th a i th ì nên tiêm phòng Qhỉ nên tiêm liều vaccin tam trị MMR, có m iễn dịch với nhiều th n h phần th ì có th ể dùng vaccin đơn kép Vì chi phí cứa te st hu y ết th a n h thường quy để xác định bệnh n h ân nghi ngờ mắc bệnh việc tiêm phòng nhắc lại người có m iễn dịch không gây với tác dụng phụ nên không Gần th iế t phải làm te st hu y ết th a n h trước tiêm Các tác dụng phụ thường nhẹ Khoảng 40% sô' người lớn không tiêm chủng (thường phụ nữ) có triệ u chứng đau khớp T riệu chứng đau khớp b đầu từ 1-3 tu ầ n sau tiêm , kéo dài 3-10 ngày tự khỏi R ất có viêm khớp rõ Mặc dủ không khuyên tiêm vaccin cho phụ nữ có thai, sô" liệu có gợi ý rằn g với dòng vaccin RA 27/3 (hiện có loại này) th ì hội chứng rubella bẩm sinh không x u ất trẻ sinh từ bà mẹ tiêm chủng m ang th a i th n g trước th ụ thai N hững người bị suy giảm m iễn dịch mắc bệnh thuốc th ì không nên tiêm chủng N hiễm HIV trường hợp ngoại lệ - nên dũng vaccin cho người triệ u chứng có th ể cân nhắc bệnh n h ân có triệ u chứng.Vì vaccin có chứa lượng r ấ t nhỏ neomycin (dạng vết) nên chông định dùng cho trường hợp có tiền sử dị ứng với loại kháng sinh Quai bị Vaccin quai bị khuyên dùng đốì với tấ t người lớn cho có th ể mắc bệnh N hững người sinh trước 1957 cho có m iễn dịch tự 946 nhiên không cần phải dùng vaccin N hững người sinh từ 1957 trở cho dễ mắc bệnh trừ họ có th ể cung cấp thông tin nhiễm quai bị, chứng việc tiêm phòng có chứng xét nghiệm tìn h trạ n g m iễn dịch Tiêm chủng cho người có mỉễn dịch không làm tăng tỷ lệ tác dụng phụ Vaccin quai bị nhìn chung an toàn Không nên dùng cho người bị suy giảm m iễn dịch (trừ bệnh n hân nhiễm HIV) người có tiền sử dị ứng với neomycin Cúm Vaccin cúm khuyên dùng hàng năm N hững người có nguy cao biến chứng nặng cúm th ì nên ưu tiên chương trìn h tiêm chủng: (1) Người lớn trẻ em có bệnh tim phổi m ạn tính, bao gồm trẻ bị hen (2) N hững người bệnh viện tư sở chăm sóc dài ngày khác (3) N hững người khoẻ m ạnh từ 65 tuổi trở nên (4) Người lớn trẻ em cần p h ải theo dõi sức kKoẻ định kỳ nằm viện năm vừa qua rôi loạn chuyển hoá m ạn tín h (bao gồm đái tháo đường) bệnh th ận , người có bệnh huyết sắc tô" người dủng thuốc ức chế m iễn dịch (5) Trẻ em th iếu niên (từ th án g đến 18 tuổi) phải dủng liệu pháp aspirin kéo dài có th ể tăn g nguy p h át triển hội chứng Reye sau cúm (6) Phụ nữ có th m th án g th ứ hai th ứ ba vào m cúm Một số' nhóm bệnh n h ân có nguy cao (người già, bệnh n h ân AIDS, bệnh nh ân cấy ghép tổ chức) có th ể có đáp ứng kháng th ể với vaccin lỹ để không dủng vaccin cho họ Các nghiên cứu gần gợi ý rằn g bệnh n h ân HIV dương tín h th ì sau tiêm vaccin có giai đoạn ngắn ( - tu ần ) tăn g virus HIV m áu chép virus Ý nghĩa lâm sàng p h át chưa rõ tiến triể n bệnh sau tiếm vaccin chưa quan sát Vì lợi ích tiêm phòng bệnh nhân HIV dương tín h lớn nguy lý thuyết N hằm phòng bệnh bệnh nhân có nguy cao, nên tiêm chủng cho th n h viên gia đình n hân viên y tế từ ng tiếp xúc với bệnh nhân có nguy cao M ặt khác việc tiêm chủng khuyên dùng cho người khoẻ m ạnh phải làm dịch vụ cộng cộng yếu 947 P hản ứng tạ i chỗ (ban đỏ nhậy cảm đau) vị trí tiêm thường gặp, so't, ré t ru n m ệt (kéo dài 2-3 ngày h ầu h ế t trường hợp) lại thường gặp Giông vaccin sởi, quai bị sôt vàng, vaccin cúm làm cách sử dụng phôi trứ n g gà người có tiền sử dị ứng với trứ n g th ì không nên tiêm phòng Vaccin cúm có th ể liên quan với test huyết th a n h dương tín h giả với HIV, HTLV-1 viêm gan c Test huyết th a n h dương tính.V iêm kéo dài từ đến th n g tự m ất Bệnh phổi phế cầu Vaccin p h ế cầu có polysaccharid tin h kh iết từ 23 sô" chủng thường gặp n h ấ t p hế cầu, gây 90% trường hợp viêm nhiễm vi khuẩn Đáp ứng kháng th ể sau dùng vaccin phụ thuộc vào tìn h trạn g m iễn dịch bệnh nhân có m ặt bệnh đồng thời N hững người khoẻ m ạnh có đáp ứng kháng th ể r ấ t tố t bệnh n h ân sau cắt lách bệnh n hân mắc bệnh hồng cầu hình liềm Người già người mắc bệnh m ạn tín h (đái tháo đường, xơ gan rượu, bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính) có tăn g nồng độ kháng th ể sau tiêm phòng th ấp rấ t nhiều so với người trẻ tuổi khoẻ m ạnh Các bệnh nh ân bị bệnh Hodgkin đáp ứng với tiêm phòng họ dùng trước cắt lách, điều trị tia xạ, hoá trị liệu; bệnh n h ân bị bệnh bạch cầu cap, u lympho, nhiễm HIV th ì đáp ứng tổi Mặc dủ hiệu vaccin p h ế cầu vẩn bàn cãi, phần lớn nghiên cứu sau công n h ận rằn g tiêm phòng vaccin có hiệu khoảng 60% việc phòng ngừa bệnh nhiêm k h u ẩn bệnh n h ân có hệ m iễn dịch bình thường Ở bệnh n hân có bệnh lý (không gây tổn thương m iễn dịch nặng nề) hiệu 50%, th ậm chí thấp bệnh n hân có rối loạn m iễn dịch (chỉ 10% có hiệu quả), phần lớn k h ả đáp ứng kháng th ể nhóm bệnh n h ân Vaccin củng dủng cho bệnh n h ân có tăn g nguy p h t triể n bệnh phế cầu nặng, đặc biệt bệnh n hân cắt lách bệnh n h ân bị bệnh hồng cầu h ìn h liềm Vaccin khuyên dùng đôi với người có tăng nguy p h át triể n bệnh p h ế cầu, bao gồm người có bệnh m ạn tín h (bệnh tim phổi m ạn, nghiện rượu, xơ gan, rò dịch não tuỷ) người bị suy giảm miễn dịch (bệnh n h ân bị bệnh Hodgkin, u lympho, bệnh bạch cầu kinh dòng lympho, đa u tuỷ, suy th ậ n m ạn, hội chứng th ậ n hư, bệnh nh ân cấy ghép tổ chức, có dủng liệu pháp ức chế m iễn dịch bao 948 gôm steroid dùng đường toàn th â n kéo dài, nhiễm HIV không triệu chứng có triệu chửng) người dũng thuôc ức chế m iễn dịch Thêm vào đó, dùng cho người già 65 tuổi Liệu rằn g 65 có phải thích hợp để tiêm vaccin cho người trưởng th n h khỏe m ạnh hay không chưa rõ Đáp ứng kháng th ể giảm theo tuổi nhiều người cho nên tiêm phòng thường qui tuổi 50 giông uốn ván (xem trên) Một liều đơn vaccin thường cho đáp ứng m iễn dịch kéo dài Tiêm nhắc lại năm /lần nên cân nhắc bệnh nhân có nguy cao n h ấ t bị nhiễm phế cầu nguy hiểm (bệnh nhân cắt lách) người th ây có giảm n hanh nồng độ kháng th ể (những người có hội chứng th ậ n hư suy th ận , nhiễm HIV, lơxêmi, u lympho, đa u tủy, dùng thuốc ức chế m iễn dịch, cấy ghép tể chức) người 65 tuổi tiêm vaccin trước năm hơn, người 65 tuổi thời điểm tiêm vaccin N hững người già chưa rõ tìn h trạ n g tiêm vaccin nên tiêm m ột lần N hững người tiêm vaccin tuổi 65 nh iều không tiêm nhắc lại.Tiêm nhắc lại nên xem xét người có nguy cao tiêm trước loại vaccin cũ có 14 hoá trị Vì bệnh n h ân có hệ miễn dịch bình thường đáp ứng tôt n h ấ t với vaccin, nên tiêm vaccin trước cắt lách trước b đầu điều trị hoá chất P hản ứng nhẹ (nổi ban đỏ, đau) xảy trê n 50% sô" người cấy ghép tổ chức gặp phản ứng toàn thân Tỷ lệ mắc phản ứng phụ tiêm phòng nhắc lại chưa biết nhiều khả có liên quan tới khoảng cách lần tiêm Các báo cáo ban đầu gợi ý phản ứng phụ thường có tiêm phòng nhắc lại vồng 1-2 năm Các báo cáo rằn g có r ấ t phản ứng phụ tiêm nhắc lại sau năm lâu Viêm gan B Vaccin viêm gan B tá i tổ hợp dũng tiêm bắp vào delta (vì việc tiêm phòng vaccin thường gây ứ đọng vaccin mỡ nhiều với chuyển đổi hu y ết th a n h hơn) dùng theo liều: hai liều đầu cách th án g liều cuôì củng cách liều th ứ hai tháng Nó khuyên dủng cho tấ t đối tượng có tăng nguy bị viêm gan B lý xã hội (tiêm chích, tín h luyến nam), lý gia đình (những người tiếp xúc gia đình quan hệ tìn h dục với người m ang virus viêm gan B) lý nghề nghiệp (những người thường xuyên tiếp xúc 949 với m áu sản phẩm m áu, n hân viên y, người mổ tử thi) Đôi với bệnh n hân bị ức chế m iễn dịch những bệnh n h ân phải phải lọc m áu liên tục, đáp ứng huyết th a n h với liều chuẩn vaccin thường thâp lý có chế phẩm với liều vaccin cao (40|Lig/ml) Cùng với liều vaccin cao hơn, bệnh n h ân đòi hỏi tiêm chủng thường xuyên sô" chuyên gia khuyên phải sàng lọc hàng năm để xác định xem có Gần tiêm nhắc lại hay không Mặc dù h ầu h ết thường sử dụng để dự phòng trước phơi nhiễm , vaccin dùng để phòng sau phơi nhiễm củng với im m unoglobulin viêm gan B, sau bị tổn thương kim tiêm đâm phơi nhiễm m àng niêm mạc với m áu người có HBsAg(+) Nó dũng củng với immunoglobulin viêm gan B cho trẻ sinh từ bà mẹ có HBsAg(+) M iễn dịch giảm theo thời gian không cần theo dõi hu y ết th a n h học định kỳ không nên khuyên tiêm vaccin m ột cách thường qui Các p h ản ứng phụ thường r ấ t nhẹ đau tạ i chỗ Sau tiêm phòng, 90-95% sô" người trẻ khoẻ có k háng th ể bảo vệ Một sô" yếu tô' làm giảm đáp ứng huyết th a n h bao gồm người trê n 30 tuổi, suy th ận , nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh gan m ạn tính, béo phì nghiệm thuôc Test huyết th a n h kiểm tr a sau tiêm không làm thường qui Nó dành cho người làm lâm sàng dễ bị ảnh hưởng tìn h trạ n g m iễn dịch họ (nhân viên chăm sóc sức khoẻ, trẻ sinh từ mẹ có HBsAg(+), bệnh n h ân phải lọc m áu) người có th ể bị suy giảm m iễn dịch đáp ứng m iễn dịch N hững người đáp ứng có th ể tiêm thêm liều vaccin th ứ hai làm te st huyết th a n h 1-2 th án g sau tiêm N hững người không đáp ứng có th ể bị nhiễm bệnh nhiễm bệnh cần dủng globulin miễn dịch viêm gan B Thuỷ đậu Vaccin virus th ủ y đậu sông giảm độc tín h khuyến cáo m ột loại tiêm chủng phổ biến cho trẻ em (bảng 13-4) Mặc dù có 10% người trưởng th n h nhậy cảm với th ủ y đậu bệnh th ủ y đậu trẻ vị th n h niên người trưởng th n h lại nặng r ấ t nhiều, khoảng 2% trường hợp th ủ y đậu gặp người lớn tới 50% tử vong lại nhóm người lớn Do trẻ vị th n h niên người trưởng th n h dễ mắc cần tiêm chủng, đặc biệt ý tới nhóm có nguy cao n hân viên y tế, người n h nhậy cảm có tiếp xúc với người bị ức chế m iễn 950 dịch, người môi trường nguy cao làm việc trường nội trú trường tiểu học, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ chưa có thai, người sở kín n hà tủ hay trạ i lính người du lịch quốc tế Còn chưa nghiền cứu rộng rãi vai trò vaccin sau tiêm dự phòng có vài báo cáo N h ật Bản Mỹ đưa rằn g hiệu tiêm phòng đợt bủng p h át bệnh đạt tới 90%, đặc biệt tiêm vòng ngày sau phơi nhiễm Vaccin tạo m iễn dịch r ấ t tốt Biến đổi huyết th a n h đạt 95% trẻ em sau liều nhât trẻ vị th n h niên (trên 12 tuổi) người trưởng th n h th biến đổi huyết th a n h 78% sau liều 99% sau hai liều Vì khuyên nên tiêm hai liều cách n hau - tu ầ n cho trẻ từ 12 tuổi trở lên Thời gian trì m iễn dịch chưa biết có lẽ 10 năm Mặc dù vaccin r ấ t có hiệu phòng bệnh bị nhiễm bệnh th ì nhẹ rấ t nhiều so với người không tiêm chủng (thường 50 vết tổn thương kèm triệu chứng toàn th â n nhẹ hơn); dù vaecin an toàn vẩn có th ể có phản ứng phụ sau tiêm - tuần N hậy cảm đau ban đỏ chỗtiêm gặp 25% trường hợp, sô"t 10 - 15%, ban d át sẩn khu trú ban mụn nước 5%, có tỷ lệ nhỏ bị ban lan toả, thường kèm năm vết tổn thương m ụn nước Có th ể có lây bệnh từ vaccin đến người nhậy cảm, nguy kể đôi với người bệnh suy giảm m iễn dịch bị bệnh nhẹ, điều trị acyclovir Vaccin virus sông giảm độc tín h nên không dùng cho người th iếu h ụ t miễn dịch, bao gồm trẻ em người lớn có xét nghiệm HIV dương tín h , phụ nữ có th Chông định tiêm vaccin cho người dị ứng với neomycin Theo sở lý thuyết, nên tránh dùng salicylat sau tiêm chủng tu ầ n (để phòng hội chứng Reye) Còn vài vấn đề chưa giải gồm nhu cầu dùng liều nâng lên, phải tiêm phòng rộng rãi cho trẻ em làm tăng tỷ lệ mắc bệnh trẻ vị thành niên hay tuổi trưởng thành có khả bị bệnh nặng hơn, phải tiêm phòng có th ể trá n h bệnh zona Viêm gan A Vaccin viêm gan A b ất hoạt form alin (Havaix) công nh ận để sử dụng Mỹ Nó định cho đôi tượng từ tuổi trở lên có tăng nguy p h át triển viêm gan A Vaccin có tác dụng với người du lịch tới vùng có dịch tễ viêm gan (châu Phi, châu Ẩ, Trung Nam Mỹ, Mexico, phần Caribê), người làm việc quân đội, m ột sô" vùng dân cư có đợt bùng nổ dịch viêm gan A (Alaskans) m ột sô' 951 nhóm có nguy cao n hân viên tru n g tâm điều trị hàng ngày, kỹ th u ậ t viêm phòng xét nghiệm có làm việc với virus viêm gan A sông Liều đơn Im l tiêm bắp cho người lớn làm x u ất kháng th ể sau tu ầ n 80-90% sô' trường hợp 96% sau tháng Như vaccin nên dũng n h ấ t tu ầ n tô t tu ầ n trước phơi nhiễm Người lớn nên tiêm liều lm l vào delta trẻ em từ 2-18 tuổi nên tiêm hai liều 0,5ml cách tháng Liều nhắc lại 6-12 th án g sau liều ban đầu khuyên dủng để bảo đảm có nồng độ kháng th ể cao Thời gian bảo vệ m iễn dịch chưa biết có th ể kéo dài, không nên tiêm phòng nhắc lại Tác dụng phụ r ấ t chủ yếu đau tạ i vị trí tỉêm Nếu vaccin này, có th ể gây miễn dịch th ụ động tạm thời dùng cách tiêm bắp immunoglobulin 0,02ml/kg 2-3 tháng 0,lm l/kg tháng Im m unoglobulin khuyên dùng cho người du lịch tới tấ t noi th ế giới có tình trạn g vệ sinh nguy phơi nhiễm cao với viêm gan A lây truyền qua thức ăn, nước uống tiếp xúc với bệnh nhân bị nhiễm virus Sản x u ât immunoglobulin từ plasm a bao gồm bước gây bất hoạt virus HIV sản phẩm immunoglobulin khả truyền HIV TẠO'MIỄN DỊCH KHUYẾN CẤO CHO NHỮNG NGƯỜI ĐU LỊCH Các đôi tượng du lịch tới nước khác thường cần phải tiêm chủng thêm loại vaccin có th ể dùng thuốc phòng ngừa bệnh khác Mọi người du lịch nên thực yêu cầu tiêm chủng quan y tế tạ i nước khác N hững điều liệt kê Tạp trí thông tin sức khoẻ đôi với người du lịch quốc tế Trung tâm kiểm soát bệnh tậ t p h át hành Các báo cáo cập n h ậ t công bô" hàn g năm Cơ quan cung câp tà i liệu Chính phú Mỹ, W ashington DC 20402 Khi đối tượng yêu cầu bác sĩ cho biết thông tin tiêm vaccin để du lịch, toàn lịch tiêm chủng họ nên xem xét cập n h ật, bao gôm tiêm chủng kể thường không đặc hiệu cho việc du lịch Các loại vaccin khác có th ể dùng đồng thời tạ i vị trí khác Một sô' vaccin tả, dịch hạch thương h àn gây khó chịu rõ rệt, tô t n h â t dùng tạ i thời điểm khác Nói chung, vacein sông giảm độc lực (sởi, quai bị, Rubella, sốt vàng, vaccin bại liệt uống) không 952 nên dùng cho đôì tượng bị ức chế m iễn dịch th n h viên gia đình họ phụ nữ có thai Không nên dủng immunoglobulin trước th án g n h ấ t sau tu ầ n tiêm vaccin virus sông, có th ể làm giảm đáp ứng kháng thể, Việc dũng thuôc phòng soft ré t bàn luận chương 18 Tả Vì tỷ lệ mắc tả r ấ t th ấp sô người du lịch vaccin có hiệu thấp nên Tổ chức y tế th ế giới không khuyên tiêm phòng b buộc với người du lịch tới từ vủng bệnh lưu hành Mặc dù quốc gia yêu cầu m ột cách thức tiêm phòng tả, số quyền địa phương có th ể yêu cầu có giây chứng nhận tiêm phòng Vaccin tả chat dịch có chứa phẩy k h u ẩn tả đả chết, bao gồm loại kháng nguyên phổ biến Hai mũi tiêm bấp cách n hau 2-6 tu ần , tiêm nhắc lại th án g /lần giai đoạn có th ể phơi nhiễm Sự bảo vệ phụ thuộc rấ t lớn vào liều nhắc lại Vaccin bất họạt đường uống có hiệu vaccin đường tiêm Mỹ Vaccin sông giảm độc lực đường ông tiếp tục khám phá Chứng n h ận Tổ chức y tế th ế giới có giá trị vòng tháng Viêm gan B Người du lịch th án g vùng dịch tễ viêm gan B, có tiếp xúc trực tiếp với dân địa phương th ì nên xem xét để tiêm phòng, c ầ n tiêm cho người du lịch thời gian ngắn tới vùng dịch tru n g bình cao (Đông Nam Á, hạ sa mạc S ahara châu Phi) mà phải tiếp xúc với dịch tiế t th ể có khả nàng bị bệnh Tiêm phòng nên bắt đầu n h ấ t tháng trước du lịch Viêm màng não não mô cẩu Nếu chuyến du lịch dự kiến tới vùng dịch tễ viêm màng não não mô cầu (Nepal, hạ sa mạc S ahara châu Phi, New Delhi) bệnh lưu hành cao, định dùng vaccin polysaccharid typ A, c, W-135 Y Liều lượng theo dẫn nhà sản xuất Vaccin khuyên dùng cho người lách người bị giảm bổ thể giai đoạn cuối 953 Dịch hạch Vaccin dịch hạch loại dịch treo vi k h u ẩn dịch hạch tiêu diệt vả tiêm vào bắp thịt Có m ũi tiêm dùng: m ũi th ứ hai sau mũi đầu tháng, mũi th ứ ba sau m ũi th ứ hai tháng Nguy mắc dịch hạch củng r ấ t th ấp , không nên dùng vaccin thường qui Việc dủng vaccin dành cho người du lịch phải phơi nhiễm với động v ật gặm nhấm thỏ vùng nông thôn có dịch hạch lưu h àn h (một sô" vủng Nam Mỹ, Đông Nam Á m ột vài nơi khác) Nếu tiếp tục phơi nhiễm th ì cần tiêm liều nhắc lại cách 1-2 năm Bại liệt N hững người lớn du lịch tới vùng n h iệt đới nước p h át triển mà chưa có m iễn dịch với bại liệt trước nên n h ận liều vaccin bại liệt b ất h o ạt tăng độc lực (IPV) sau: hai liều 0,5ml tiêm đa, cách n h au 4-8 tu ầ n liều th ứ ba cách liều th ứ hai n h ấ t tu ầ n , tốt từ 5-12 tháng Vì nguy 'cơ bị bệnh bại liệt vaccin nên uông vaccin bại liệt sông giảm độc lực (OPV) không nên dùng thường qui để phòng ngừa lần đầu cho người lớn Nó có th ể sử dụng việc bảo vệ cần th iết du lịch vòng tuần Trong trường hợp liều đơn OPV IPV dùng miễn dịch tiên p h át hoàn th n h sau IPV OPV (miễn dịch tiên p h át với OPV bao gồm hai liều cách 6-8 tuần liều thứ ba dùng sau liều thứ hai tuần, tốt sau 8-12 tháng) Những khách du lịch miễn dịch đầy đủ trước OPV IPV th ì nên dùng liều nhắc lại với OPV với IPV Bệnh dại Đối với khách du lịch tới vùng mà dịch dại thường gặp động vật nuôi n hà (An Độ, châu A, Mexico) th ì cần phòng ngừa trước phơi nhiễm vaccin tế bào lưỡng bội người (Human diploid cell vaccin - HDCV) vaccin dại hấp phụ Thường dùng h liều tiêm bắp (vào delta) 1ml HDCV h o ặ c v a c c in d i h ấ p p h ụ , c c h n h a u m ộ t t u ấ n v i li ề u n h ắ c lạ i - tu ầ n sau Có th ể thay th ế hai liều tiêm da 0,1 ml HDCV cách n h au tuần nhắc lại - tuần sau Chloroquin làm giảm đáp ứng m iễn dịch với vaccin dại N ếu cần phải dùng chloroquin để phòng sô"t ré t nên dùng vaccin đường tiêm bắp để chắn có đáp 954 ứng k háng th ể đầy đủ Không có sô" liệu tương tác thuôc mefloquin vaccin dại Có lẽ nên tiêm vaccin dại vào bắp th ịt phải dùng m eíloquin nghiên cứu khác thực Thương hàn Vacein thương h àn khuyên dùng khách du lịch tới nước p h ầt triể n (đặc biệt châu Mỹ L atinh, châu Phi châu Á) N hững người phải phơi nhiễm lâu dài với thức ăn nước uông bị ô nhiễm Ba loại chế phẩm có hiệu gần tương đương n h au (hiệu 50% - 70%), có th ể dùng (1) vaccirt b ấ t h o ạt phenol nhiệt, dùng đường tiêm (2) vaccin sông, giảm độc lực Ty21a uông dạng viên có vỏ ta n ru ộ t (3) vaccin Vi có vỏ polysaccharid (Vi CPS) dùng đường tiêm C hế phẩm b ất h o ạt phenol sử dụng từ lâu có liên quan với h ầu h ế t tác dụng phụ không nên dùng chế phẩm khác Vaccin Ty21a dùng m ột viên cách ngày, cho bốn liều Các viên nên bảo quản lạn h dùng củng với dung dịch lạn h 37°c, n h ấ t trước bữa ăn c ầ n dùng bốn liều để có tác dụng bảo vệ tối đa Tác dụng phụ it biểu rốì loạn tiêu hoá Nó khuyên nên dùng cho trẻ nhỏ sáu tuổi Vaccin Vi CPS dùng tiêm bắp đơn th u ần Tác dụng phụ chủ yếu kích ứng tạ i nơi tiêm sô»t đau đầu ghi nhận Không nên dùng vaccin cho trẻ hai tuổi Nếu đoán trước tiếp tục phơi nhiễm lại nên dùng liều nhắc lại Liều nhắc lại vaccin bất hoạt nhiệt khuyên dủng năm /lần Liều nhắc lại Vi CPS dùng năm /lần Liều nhắc lại tốỉ ưu Ty21a chưa b iết rõ n h sản x u ấ t khuyên nên nhắc lại liều năm /lần Vaccin sông giảm độc lực không nên dùng cho n h ữ ng bệnh n h ân bị ức ch ế m iễn dịch, bao gồm b ện h n h ân nhiễm HIV sốt vàng Vaccin virus sô"t vàng sống giảm độc lực dùng đường da lần Mặc dù nguy soft vàng thấp đôi với hầu hết người du lịch sô' nước đòi hỏi tiêm phòng cho tấ t người du lịch đến từ vùng dịch tễ (chủ yếu châu Phi xích đạo, miền NamTrung Mỹ) Chứng Tổ chức y tế th ế giới đòi hỏi đăng ký nhà sản xuất ký hiệu lô vaccin Ớ Mỹ, tiêm chủng công nhận sô' trung tâm (liên hệ với phòng y tế địa phương để biết thêm thông tin) Tiêm phòng nên nhắc lại cách 10 năm ngắn (ở châu Phi, Nam Mỹ) T62- CĐ YHHĐ 955 Vì loại vaccin sông giảm độc lực làm từ phôi trứ n g g à? không nên dùng vaccin sốt vàng cho đôi tượng bị ức chế m iễn dịch đối tượng có tiền sử dị ứng với trứng Phụ nữ có th a i có chống định tương đôi với loại vaccin Viêm não Nhật Bản B Đây bệnh viêm não virus muỗi truyền, ảnh hưởng chủ yếu tới trẻ nhỏ người già (trên 65 tuổi) gặp chủ yếu từ th án g đến th n g Nó nguyên nhân hàng đầu viêm não châu A Vì nguy nhiễm virus viêm não thấp tác dụng có hại vaccin có th ể nặng nề, không nên tiêm vaccin cho tấ t người du lịch tới châu Á Vaccin nên dủng cho người du lịch tới vùng bệnh lưu h àn h mà họ n h â t 30 ngày người du lịch thời gian chuyển m ủa, đặc bỉệt họ du lịch tới vùng nông thôn N hững người du lịch 30 ngày th ì nên xem xét để tiêm phòng họ dự định thăm quan vùng có dịch bệnh lan tru y ền có chương trìn h h o ạt động trời mở rộng vủng nông thôn Phác đồ gây m iễn dịch lần đầu khuyên dủng Im l vaccin tiêm da vàọ ngày 0,7 30 Nếu thời gian bó buộc th i liều cuối củng có th ể dũng vào ngày th ứ 14 Liều cuối củng nên dủng n h ấ t 10 ngày trước khởi h àn h tác dụng phụ mày đay, phù m ạch xảy từ vài p h ú t đến 10 ngày sau tiêm phòng vaccin Sau tiêm , bệnh nhân nên theo dõi vòng 30 p h ú t giải thích k có phản ứng chậm phủ mạch m ày đay Thêm vào đó, phản ứng tạ i chỗ báo cáo 20% sô" người tiêm phòng phản ứng toàn th â n (so't, ré t run, mệt, đau đầu) 10% số’trường hợp TEST QUÁ MẪN VÀ GIẢI MAN CẢM Nên làm test mẫn trước tiêm kháng độc tô", sản phẩm có nguồn gốc động vật thuốc (penicillin) cho bệnh nhân có phản ứng nặng vói chất khứ Nếu test mô tả âm tính không cần phải giải mẫn cảm liều đầy đủ dùng Nếu test dương tính cần thay thuốc Nếu thay th ế cần phải giải mẫn cảm Test da với trường hợp mẫn Penicillin loại thuốc thường dùng định te st m ẩn cảm giải m ẫn cảm Test da đòi hỏi loại chế phẩm: PPL (Penicilloylpolylysin) hỗn hợp th n h phần định Một số điểm cần n h ấn 956 m ạnh việc thực giải thích te st B ất được, nên sử dụng loại PPL hỗn hợp th n h phần định, có 85% phản ứng te st da dương tín h với PPL có 15% phản ứng với hỗn hợp chất định Thêm vào đó, penicillin G sử dụng thay th ế hỗn hợp chât định th ì số bệnh nh ân dị ứng bị bỏ sót Khoảng 25% sô" người có phản ứng với hỗn hợp chât định có th ể không phản ứng với penicillin G th ế bệnh n hân có th ể dị ứng nặng phản ứng n hanh với penicillin Test da thực với loại tạ i vị trí khác cách nhỏ giọt nhỏ dịch da dủng đầu kim vạch nhẹ da Nếu phản ứng vòng 10 phút có th ể tiêm 0,01 - 0,02 ml da, làm lên cục nhỏ Nếu xu át cục có đường kính >5 mm coi te st dương tín h định giải m ẫn cảm Nếu te st âm tính, thuôc có th ể dùng với lưu ý kể Thậm chí te st âm tính, khoảng 1% sô" bệnh nhân có phản ứng phản ứng n hanh Vì thucíc có th ể dủng với độ an toàn tương đối cần phải theo dõi lưu ý kể Giải mẫn cảm A Lưu ý Quá trìn h giải m ẫn cảm hại, người ta th ây có trường hợp tử vong phản vệ Nếu nghi ngờ m ẫn, có th ể khuyên sử dụng loại thuôc không liên quan m ặt cấu trúc thay th ế giải m ẩn cảm cho trường hợp m điều trị không th ể trì hoãn thuốc thay th ế khác Thuốc kháng histam in (25-50 mg hydroxyzin diphenhydram in tiêm bắp uôĩig) nên dùng trước giải m ẩn cảm làm giảm nhẹ b ất kỳ phản ứng xảy Có th ể phải chuẩn bị dụng cụ đường thở Xử trí giải m ẫn cảm đơn vị điều trị tích cực, nơi có th ể thực theo dõi tim đặt nội khí quản Epinephrin: dung dịch ml 1%0, nên sẵn sàng để dùng B Phương pháp giải mẫn cảm Một số phương pháp giải m ẩn cảm mô tả với penicillin, bao gồm sử dụng hai chế phẩm đường uôĩig tiêm tĩn h mạch T ất phương pháp b đầu với liều rấ t nhỏ tăng liều từ từ eho đến đ ạt 957 liều điều trị Đôi với penicillin, đơn vị thuốc tiêm tĩn h m ạch quan sát bệnh nhân 10-15 phút Nếu phản ứng, sô" lời khuyên dùng liều gấp đôi, số khác lại khuyên tăn g liều dũng lên gấp 10 lần sau 10-15 p h ú t triệu đơn vị, dùng not phần lại liều mong muốn Có lời khuyên dùng te st da giải m ẫn cảm với chế phẩm khác (kháng độc tô" botulinum, kháng độc tô" bạch hầu ), tham khảo lời dẫn bao bì cúa n hà sản xuất Điểu trị trường hợp bị phản ứng A Những phản ứng mức độ nhẹ Nếu phản ứng mức độ nhẹ xẩy dùng liều thấp tiếp tục giải mẫn cảm Nếu phản ứng nặng hơn, cần dùng epinephrin (xem đây) ngừng thuốc trừ việc điều trị tối cần thiết Nếu việc giải m ẫn bắt buộc, cần tiến hành chậm việc tăng liều thuốc cần phải từ từ EL Những phản ứng mức độ nặng N ếu co th ắ t phế quản xẩy th ì nên tiêm da 0,3 - 0,5ml epinephrin 10-20 phút N hững can thiệp có th ể áp dụng triệu chứng là: h m etaproterenol (0,3 ml dung dịch 5% 2,5 ml dung dịch muôi sinh lý), tiêm tĩn h mạch aminophyllin (liều tấ n công 6mg/kg, sau 30 p h ú t th ì trì với liều 0,3-0,9 ml/kg/giờ) dùng corticosteroid (250mg hydrocortison 50mg m ethylprednisolon tiêm tĩn h m ạch với liều) N ếu có hạ huyết áp th ì cần tru y ền dịch (dung dịch muôi sinh lý dịch keo), dũng epinephrin (Im l dung dịch pha loãng 1%0 500ml DgW tiê m tĩn h m c h vớ i toe độ ,5 -5 |u g /p h t) k h n g h is ta m in (25-50mg hydroxyzin diphenhydram in, tiêm bắp uống sau 6-8 th ì cần thiết) P hản ứng bì, biểu mày đay phù mạch, đáp ứng với tiêm da epinephrin, kháng histam in với liều b đầu phải gấp lần 958