Bệnh do virus và rickettsia (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Bệnh virus rickettsia BI 15 BS Maria E Carlini; BS Wayne X.Shandera ThS Nguyễn Văn Bàng I BỆNH DO VIRUS Chương trình bày nhóm virus herpes, virus có vaccin phòng bệnh, virus mà đặc điểm mô bệnh học virus hệ thần kinh, virus đường hô hấp, virus phát ban, virus đường tiêu hóa, virus gây biểu toàn thân, virus không xếp loại Virus viêm gan, virus gây 11 nhú (papilloma virus) virus gây suy giảm miễn dịch người (HIV) trình bày chương 3, 14, chương 5, 15 tập I Chẩn đoán lâm sàng Một S ố virus gây bệnh sởi, quai bị, thủy đậu có biểu lâm sàng điển hình Tuy nhiên nhiều trường hợp, bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu mà thể có nhiễm virus Ví dụ: virus quai bị, virus viêm màng mạch màng não tăng lympho bào s ố loại virus đường tiêu hóa gây viêm màng não vô khuẩn Các triệu chứng đường hô hấp nhiều loại virus phân biệt ban đỏ, sổ mũi với mủ bệnh mô kẽ có viêm phổi Phát ban triệu chứng nhiễm virus không đặc hiệu cho virus Xác định virus thường cần lâm sàng khổng điển hình, giúp khám phá bùng nổ giải thích hội chứng nhầm lẫn Thông thường, loại virus gây loại bệnh, th ế chẩn đoán virus hợp bào đường hô hấp (RSV) gây viêm tiểu phế quản, virus cúm gây viêm quản Các ví dụ chẩn đoán nhanh áp dụng việc xử trí bệnh nhân trình bày chương Chẩn đoán xét nghiệm Có kỹ thuật xét nghiệm dùng để chẩn đoán nhiễm virus Xác định virus cách nhuộm (như tiêu Tzanck không đặc hiệu cho 1013 virus herpes), nuôi tế bào (như nuôi cấy virus coxsackie chuột bú), phát kháng thể (virus dại sinh thiết da), kỹ thuật phân tử phản ứng chuỗi polymerase (PCR) Phân lập virus từ vị trí vô khuẩn thể (như dịch não tủy, phổi) từ tổn thương (mụn nước), người suy giảm miễn dịch có ý nghĩa cho chẩn đoán Việc phân lập virus từ vị trí hữu khuẩn (mũi, họng, phân) thể có nhiễm virus, biến đổi huyết thay đổi mô bệnh học giúp cho chẩn đoán A Phương pháp dùng kính hiển vi Các kỹ thuật kính hiển vi dùng để quan sát tế bào, dịch thể, mẫu bệnh phẩm lấy sinh thiết chọc hút giúp tìm virus thay đổi tế bào học đặc trưng cho virus nhóm virus (như tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân đáy tổn thương virus herpes, quan sát cấu trúc rota virus soi phân kính hiển vi điện tử Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang thường sử dụng kháng thể đơn dòng giúp chẩn đoán nhanh Số kháng nguyên tế bào bong vẩy virus dại, thủy đậu, herpes simple, virus hợp bào hô hấp B Phương pháp huyết miễn dịch Trong trình bị bệnh kháng thể đặc hiệu virus tăng lên, mặc dủ thời gian tăng hiệu giá kháng thể phụ thuộc vào virus Nếu hiệu giá kháng thể tăng từ lần trở lên trình bệnh có giá trị chẩn đoán Tìm kháng thể lần thường giá trị mà cần xét nghiệm kháng thể hai lần (ở giai đoạn cấp hồi phục, thường cách 2“ tuần) Tìm kháng nguyên dủng cho sô" loại virus (HBsAg, HCV, HIV), phát diện virus trình mắc bệnh không cần tính đến thời gian bị bệnh đáp ứng thể c Các kỹ thuật phân tử Công nghệ phân tử cung cấp sô" kỹ thuật PCR thăm dò acid nhân Những kỹ thuật có giá trị phát virus gây bệnh (như virus viêm gan c , virus herpes gây ung thư Kaposi) xử trí bệnh nhân xác định sô" lượng virus hoạt động giúp 1Q14 theo dõi diễn biến lâm sàng đáp ứng với điều trị Tuy nhiên, khồng thể chụp kết phòng xét nghiệm Điều trị Nhiều thuốc điều trị virus sử dụng rộng rãi bùng nổ virus HIV (bảng 15- 1), nhiều virus chưa có thuôc điều trị đặc hiệu Để phòng bệnh virus gây chủ yếu dũng vaccin Các vaccin sống sử dụng bao gồm vaccin phòng bệnh loại virus sởi? quai bị, Rubeon, bại liệt (vaccin Sabin), sô't vàng, thủy đậu, viêm não Nhật Bản B tương lai gần vaccin phòng Rota virus Các loại vaccin bất hoạt để phòng bệnh virus như: bại liệt (vaccin Salk), viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp (RSV) Dự phòng miễn dịch thụ động phương pháp hàng đầu ngăn ngừa nhiễm virus dại, virus viêm gan A, viêm gan B, virus hợp bào đường hô hấp virus thủy đậu người suy giảm miễn dịch VIRUS HERPES GÂY BỆNH TRÊN NGƯỜI Những virus có đặc điểm quan trọng gây bệnh người Có loại virus herpes gây bệnh người xác định, bao gồm: Herpes simplex virus HSV typ 1, HSV typ 2, virus zona (typ 3), virus Epstein Barr gây bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (typ 4), virus cự bào (cy­ tomegalovirus typ 5), virus gây phát ban (typ 0), virus herpes gây bệnh người typ (HHV- 7), virus herpes gây sarcoma Kaposi (HHV- 8) (xem chương 14) Sơ nhiễm virus tiềm lâm sàng hay gặp biểu lâm sàng loại virus có giai đoạn tiề.m.tàng, chung sông hòa bình với thể người HSV virus zona sông tiềm tàng hạch thần kinh cảm giác tổn thương tái hoạt động xuất phân bô" dây thần kinh cảm giác ngoại vi Trong tình trạng thể bị suy giảm miễn dịch tia xạ, thuốc bệnh tậ t tái hoạt hóa virus gây tổn thương lan rộng đến quan nội tạng hệ thần kinh trung ương Ở trẻ nhỏ người suy giảm miễn dịch, bệnh nặng dẫn đến tử vong Các virus herpes có khả làm biến đổi tế bào, nuôi cấy tổ chức kèm với bệnh ác tính vim s Epstein Barr gây u lympho Burkitt carcinoma mũi hầu HHV gây u lympho khoang thể 1015 VIRUS HERPES TYP VÀ Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Bệnh CÓ thể biểu viêm miệng đến liệt dây V II ngoại biên (liệt Bell) viêm não ® Thời gian ủ bệnh không rõ ràng virus sống tiềm tàng hạch thần kinh tái hoạt hóa • Thường điều trị có kết acyclovir Nhận định chung Các virus herpes typ yếu gây tổn thương vủng miệng tiếp đến vùng sinh dục Tỷ lệ huyết dương tính hai nhóm tăng theo lứa tuổi, riêng typ tăng theo hoạt động tình dục Biểu điển hình bệnh tái hoạt hóa nhiều yếu tô" thúc đẩy tính hoạt hóa lâm sàng chưa biết rõ ràng Bỉểu lâm sàng A Bệnh da niêm mạc Virus herpes simplex typ gây tổn thương nhiều miệng khoang miệng (còn gọi “herpes môi”) có sô' viêm đầu ngón tay phận tiết niệu sinh dục Những tổn thương nước điển hình tạo thành vết loét ẩm ướt sau vài ngày Nếu không điều trị, tổn thương biểu mô hóa sau 2- tuần Sơ nhiễm virus triệu chứng Những lần tái phát sau thường nhẹ tổn thương hơn, nhanh lành Virus herpes simplex typ 2, thường sông tiềm tàng hạch trước xương củng, gây bệnh làm tổn thương nhiều đường sinh dục Ớ phụ nữ nhiễm virus lần đầu gây viêm màng não vô khuẩn Lây truyền không triệu chứng thường phổ biến, đặc biệt sau sơ nhiễm virus herpes typ lần tái phát có triệu chứng Chẩn đoán thường dựa lâm sàng nuôi cấy virus từ dịch nước hay nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp từ tổ chức cúa tổn thương giúp chẩn đoán xác định B Bệnh mắt Virus herpes simplex gây viêm giác mạc, viêm mi mắt viêm kết 1016 giác mạc Viêm giác mạc thường bên, chẩn đoán nhờ vết loét tạo thành dải (loét giác mạc dạng đuôi gai), bắt màu nhuộm fluorescein Thị lực giảm tổn thương lân cận giác mạc c Nhỉễm virus trẻ sơ sỉnh Trong thời kỳ bào thai nhiễm hai typ virus 2, gây dị dạng bẩm sinh (to quan, chảy máu, dị dạng hệ thần kinh trung ương) Nhiễm herpes trẻ sơ sinh xảy lây truyền từ phận sinh dục mẹ lúc sinh (thậm chí triệu chứng herpes phận sinh dục mẹ) D Viêm não, viêm màng não tái phát Viêm não herpes simplex biểu triệu chứng không đặc hiệu: tiền triệu giông cúm, đau đầu, sốt, rốỉ loạn hành vi, rôi loạn ngôn ngữ co giật cục bộ^toàn thân Đặc điểm phân biệt biểu tổn thương thường thùy thái dương (thương tổn khôi thùy thái dương CTscan, ổ động kinh thủy thái dương điện não đồ) Phản ứng PCR tìm ADNcủaHSV dịch não tủy giúp phát sớm viêm não HSV PCR nhanh chóng chuyển thành dương tính mẩu bệnh phẩm sinh thiết não Nếu bệnh nhân không điều trị có biểu hôn mê tỷ lệ tử vong cao, người sông sót để lại di chứng thần kinh Viêm màng não lympho lành tính tái phát chủ yếu HBV typ gây E Nhiễm virus rải rác toàn thân Nhiễm HSV lẻ tẻ điển hình hay gặp ức chế miễn dịch tiên phát thầy thuôc gây dủng steroid cố thai Trong trường hợp luôn có tổn thương da F Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII ngoại vi) Đã tìm thấy liệt dây thần kinh VII ngoại vi HSV- G Viêm thực quản Viêm thực quản xảy HSV- bệnh nhân AIDS chẩn đoán sinh thiết qua nội soi nuôi Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với viêm thực quản virus cự bào, dựa vào kích thước độ sâu tổn thương, (tổn thương HSV nhỏ sâu hơn) 1017 B ả n g 15-1 Thuốc điều trị n h iễ m v iru s Tên thuốc Liều lượng Phổ tác dụng Lọc qua ỉhận, ỉọc máu Nhiễm độc Thấm vào dịch n ã o íuỷ Acyclovir Uống 200-800mg/lần, lần/ngày; 250-500mg/m2 da tiêm tính mạch gìờ mội lần, ngày HSV C ó/C ó Có Phản ứng độc thần kinh, rối loạn chức thận có hồi phục, phản ứng íại chỗ Amantadin Uống 10Omg/lần, ngày uống lần (người già uống 100mg/ngày), 10 ngày Influenza A Có / Không Cố Lú lẫn, triệu chứng dày - ruột Cidofovir Tiêm tĩnh mạch 5mg/kg tuần írong tuần, sau dùng cách tuần V irus cự bào C ó / KXĐ KXĐ Giảm bạch cầu trung tính, suy thận, giảm nhãn áp Delavirdin 400mg/lần, dùng lần ngày H IV-1 KXĐ/KXĐ Didanosin (ddl) Uống 125-300mg/íần, ngày dùng lần íuỳ vào trọng lượng thể H IV-1, H IV-2 Có Famciclovir Uống 500mg/ỉần, ngày dùng lần vzv, ? HSV Foscarnet Tiêm tĩnh mạch 20mg/kg, sau tiêm tĩnh mạch 120mg/kg giờ/lần tuần, trì tiêm tĩnh mạch 60mg/kg/ngày ngày tuần Dùng cho virus cư bào, HSV kháng với acydovir, vzv, H IV -1 Ganciclovir Tiêm TM liều 5mg/kg 12 giờ/lần 14-21 ngày Duy trì tiêm TM 3,75mg/kg/ngày, ngày tuần Virus cự bào Có / Có Idoxuridin Dùng bôi chỗ 0,1% 1-2 giờ/lần, 3-5 ngày Viêm giác mac HS V — Indinavir Uống 800mg/lần Interferon alfa-2b Tiêm da 3-5 triệu đơn vị dùng lần/tuần hàng ngày - Nổi ban Có Viêm tụy, bệnh lý thần kinh, ngộ độc magnesi người suy thận C ó/K X Đ KXĐ KXĐ C ó /C ó Thay đổi Độc với thận, loét đường sinh dục rối loạn calci (trung bình) /ít Có Giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu tác dụng phụ hệ thần kinh trung ương Phản ứng chỗ HIV-1,?HIV-2 R ấtít/K X Đ C ó /C ó Tiêm nội tổn thương : triệu đơn vị/0,1 ml vào mụn cóc, lần tuần, tuần Virus viêm gan B, virus viêm gan c, virus gây u nhú (HPV) Interferon alfa-n3 Dùng 0,05ml/một mụn cóc dùng lần/tuần, tuần Virus nhú KXĐ/KXĐ KXĐ Phản ứng chỗ Lamivudin (3TC) 12mg/kg/ngày HIV-1,? HIV-2, virus viêm gan B Có/KXĐ Có Nổi ban, đau đầu, ngủ Nelfinavir 250mg/lần, dùng lần/ngày HIV-1,? HIV-2 Không/Không Xem ghi ỉa chảy 1018 X lần/ngày gây u Xem ghi — Sỏi thận, tăng bilirubin, buồn nôn, nôn đau hạ sườn Hội chứng giống cúm ức chế íuỷ, độc với thần kinh Tên thuốc Phổ tác dụng Liểu lượng Nổi ban, phản ứng Stevens-Johnson, giảm tiểu cầu, tăng aminotransferases Có / Không Có Thở cò cử Virus cúm A Có/Không Có Giống amantadin nhẹ HIV-1, Không/Không Xem ghi Dị cảm, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, tăng trỉglycerid, tăng aminotransferase HIV-1, HIV-2 Không/Không Xem ghi Buồn nôn, ỉa chảy HIV-1, Có (trung bình) / KXĐ Có Bệnh thần kinh, viem tụy, xét nghiệm chức gan tăng Ribavirin Khí dung 1,1g/ngày pha loãng 20mg/mi suốt 12-18 giờ, dùng từ 3-7 ngày (xem phần liều dùng sốt Lassa) Hợp đường hô virus cúm nặng, Lassa Rỉmantadin Uống 100mg/lần Ngày dùng lần Ritonavir Dùng liều uống tăng dần từ 300mg, ỉần/ngày 600mg X lần/ngày (bảo quản lạnh) stavudin (d4T) 40mg/lần Ngày dùng lần Trifluridin Dùng chỗ dung dịch 1% Cứ nhỏ lần íới giọt/ngày Valacyclovir Uống 1g/lần, ngày dùng lần, dùng ngày cho VZV Nhiễm độc Có Uống 200mg/ngày lần/ngày Uống 600mg/ỉần Ngày dùng lần Uống ăn Thấm vào dịch nã otuỷ KXĐ/KXĐ Nevỉrapin Saquinavir Lọc qua thận, lọc máy HIV-1 bào hấp, A, B sốt ? HIV-2 ? HIV-2 Viêm giác mac HSV — — Phản ứng chỗ vzv,?HSV Có/ Rất KXĐ Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hội chứng tan máu urê máu cao bệnh nhân AIDS Uống õOOmg/lần, ngày dùng lần cho HSV Vidarabin Tiêm tĩnh mạch 15mg/kg/ngày, 10 ngày HSV, VZV Có/Có Có Gây quái thai, nguyên hồng cầu khổng lồ, độc thần kinh Zalcitabin 0,75mg/lần, ngày dùng lần HIV-1, HIV-2 CỎI- Có Nổi ban, sốt, viêm miệng áptơ độc thần kinh; viêm tụy ức chế tuỷ xương (hiếm) 200mg/lần, ngày dùng lần (viên nang 300mg, ngày dùng lần) HIV-1, HIV-2 Có (trung bình)/ Có (trung bỉnh) Có ức chế íuỷ xương, độc thần kinh (ddC) Zidovudin (AZT) Tổng số liều ngày : 400600mg Ghi 1: Nói chung chất ức chế protease gắn chặt vào protein không thâm nhập vào dịch não tủy tốt Số liệu cho thấy khả thâm nhập vảo dịch não tủy ritonavir > zidovudin = nelfinavir > saquinavir = indinavir T66- CĐ YHHĐ 1019 Điều trị phòng bệnh Các thuổc ức chế nhân lên virus herpes typ gồm có: indoxuridin triíluridin (dùng cho viêm giác mạc), acyclovir vidarabin (dùng cho viêm não nhiễm virus rải rác toàn thân) foscarnet (dủng cho bệnh tổn thương da niêm mạc kháng thuốc người suy giảm miễn dịch) (Bảng 15-1)  Bệnh da niêm mạc Dùng acyclovir uống bôi chỗ (loại 5%) có hiệu điều trị tổn thương da niêm mạc người suy giảm miễn dịch Acyclovir dùng đường uống có tác dụng tót với nhiễm virus đường sinh dục tiên phát có triệu chứng, đặc biệt phụ nữ Liều dùng 200 mg X lần/ ngày làm giảm tần suất mức độ nặng lần tái phát bệnh vùng miệng sinh dục Việc dùng dung dịch acyclovir 5% bôi lần/ ngày làm giảm lây lan, giảm đau nhanh lành tổn thương có tác dụng tổn thương tái phát mức độ tái phát bệnh Bệnh nhân HIV dương tính có tổn thương da niêm mạc kháng acyclovir điều trị foscarnet (acid phosphonoformic) 40- 60 mg/ kg tiêm tĩnh mạch lần điển hình theo chức thận Với sô" trường hợp kháng foscarnet dùng phôi hợp foscarnet acyclovir Cidofovir đồng phân acyclic nucleosid dùng điều trị nhiễm virus herpes virus cự bào kháng thuốc Acyclovir có tác dụng dự phòng tiên phát thứ phát Những bệnh nhân nhiễm virus đường sinh dục tái phát nên trì acyclovir 600- 800 mg/ngày, chia thành 2- liều uống ngày Dũng thuổc dự phòng đặc biệt quan trọng với người bệnh tiếp xúc với tia cực tím trượt tuyết du lịch thuyền buồm Fam ciclovir (uông lần 250 mg, ngày dủng lần) valacyclovir (uống lần 500 mg, ngày dùng lần) làm giảm tái phát bệnh Những bệnh nhân AIDS có tiền sử bị tổn thương da niêm mạc virus nhóm herpes nên dùng acyclovir suo't đời B Viêm giác mạc Nhỏ m trifluridin acyclovir 10 ngày (không dùng corticosteroid) phương pháp lựa chọn c* Bệnh trẻ Sơ sinh Đôi với trẻ sơ sinh bị bệnh, dừng acyclovir tiêm tĩnh mạch (5 mg/kg, giờ/ lần ngày) có hiệu cho tổn thương rải rác 1020 D Viêm não Vì lý cần điều trị sớm việc sinh thiết não khó khăn, nghi ngờ bệnh nhân bị viêm não HSV dùng acyclovir tiêm tĩnh mạch (10 mg/ kg giờ/ lần, 10 ngày tùy thuộc chức thận) Sau đó, kết sinh thiết não âm tính đưa chẩn đoán khác dừng thuốc lại Trong trường hợp PCR âm tính, sinh thiết não âm tính vẩn nghi ngờ lâm sàng nên tiếp tục điều trị 10 ngày acyclovir tương đối không độc E Nhiễm virus rải rác toàn thân Bệnh đáp ứng tót với acyclovir dùng đường tĩnh mạch từ đầu (xem liều dũng phần trước) F Liệt Bell (liệt dây thần kinh VII) Dũng acyclovir không làm thay đổi diễn biến lâm sàng bệnh G Viêm ỉhực quản Bệnh nhân nên dủng acyclovir theo đường tĩnh mạch liều 5“ 10 mg/kg ,cứ dũng lần Bệnh nhân AIDS nên trì liều 400 mg, ngày dùng 3- lần Phòng bệnh Dùng acyclovir để phòng tái phát tổn thương da niêm mạc (như trình bày trên) Tổn thương đường sinh dục tái phát nên dùng bao cao su quan hệ tình dục Để phòng lây lan 'đối với nhân viên y tế bệnh nhân với trường hợp có tổn thương da, niêm mạc, đường sinh dục, trường hợp tản phát cần phải cách ly, rửa tay sạch, dùng găng, áo choàng cẩn thận Nhân viên y tế có tổn thương hoạt động cần tránh tiếp xúc với bệnh nhân THỦY ĐẬU (VARICELLA) VÀ ZONA (HERPES ZOSTER) Những điểm quan trọng chẩn đoán ® Thời gian ủ bệnh 14- 21 ngày ® Sô% mệt mỏi trước lúc khởi phát ® Ban: ngứa, hướng tâm, sẩn, thay đổi từ nước (hình ảnh giọt sương cánh hoa) mưng mủ cuối củng đóng vảy cứng 1021 Nhận đỉnh chung Virus thủy đậu - zoster (varicella - zoster virus - VZV) thuộc nhóm virus herpes typ 3gây bệnh người Biểu bệnh thủy đậu zona (zona tái hoạt hóa thủy đậu) Bệnh thủy đậu lây lan mạnh, thường gặp trẻ em, xuất sau 10- 20 ngày (trung bình 14- 15 ngày) hít phải tiếp xúc với tổn thương người bệnh Biểu Sâm sàng  Bệnh thủy đậu Các triệu chứng và' dâu hiệu (bảng 15- 2): Sô"t khó chịu thường nhẹ trẻ em nặng người lớn Các tổn thương nước nhanh chóng vỡ tạo thành vết loét nhỏ, thường xuất miệng họng Ban ngứa hướng thường xuất mặt, da đầu thân tiếp đến chân tay Các dát sẩn biến đổi vài thành nước mưng mủ cuỗì củng đóng vảy Những tổn thương xuất sau 1- ngày, th ế mà tấ t giai đoạn tổn thương củng tồn vẩy thường bong 7- 14 ngày Các sẩn nước nông, hình elip với bờ cưa nhỏ Nhiều trường hợp nhiễm virus thủy đậu tiềm lâm sảng Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tổn thương nội tạng virus VZV xuất mà tổn thương da Tổn thương nội tạng diễn tiến tổn thương đặc điểm để phân biệt bệnh thủy đậu tiên phát với zona Các dấu hiệu cận lâm sàng Giảm bạch cầu biểu hay gặp Các tế bào khổng lồ nhiều nhân tìm thấy đáy tển thương nhuộm soi tiêu Tzanck Việc chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng lâm sàng B Bệnh zona Đau thường nặng xuất trước ban Tổn thương theo phân bô" rễ thần kinh, hay gặp rễ thần kinh lưng ngực điển hình tổn thương cổ tổn thương dây thần kinh sinh ba Hầu hết trường hợp bệnh nhân tổn thương khúc bì bên Ở người nhiễm HIV, tổn thương zona không tương xứng với AIDS zona tái phát cho thấy tiên lượng xấu bệnh nhân AIDS 1022 9» Đ th o đường phụ th u ộ c in su lin (cá c ty p 'B ) Đã xác định có liên quan xuất đái tháo đường typ sau nhiễm virus coxsakie typ B B Các dấu hiệu cận lâm sàng Những xét nghiệm thông thường không thấy có bất thường đặc trưng bệnh Kháng thể phản ứng trung hòa' xuất giai đoạn hồi phục bệnh Virus phân lập từ nước súc họng phân truyền vào chuột bú Điểu trị tỉên lượng Điều trị điều trị triệu chứng, trừ trường hợp có viêm tim, viêm màng tim, đái tháo đường số' bệnh gặp viêm tụy, hội chứng giông bạỉ liệt Những hội chứng coxsackie có tính chất lành tính tự khỏi Có sô' thông báo thành công dùng globulin miễn dịch trường hợp bị bệnh nặng NHIỄM ECHOVIRUS Echovirus virus đường tiêu hóa gây vài hội chứng lâm sàng, đặc biệt trẻ em Bệnh hay gặp vào mùa hè Đã xác định 30 typ huyết Hầu hết typ gây viêm màng não vô khuẩn có ban dạng rubeon Typ 16 gây phát ban Boston đặc trưng khởi phát đột ngột với scít, buồn nôn, đau họng, ban giông hoa hồng mặt thân kéo dài từ 1- 10 ngày Virus echo gây bệnh nhiều quan khác nhau, hay gặp bệnh đường hô hấp, ỉa chảy thành dịch đến viêm tim, viêm não sốc nhiễm khuẩn Cũng rihư nhiễm virus đường tiêu hóa khác, chẩn đoán cần dựa vào tương quan lâm sàng, dịch tễ xét nghiệm Có thể nuôi cấy virus từ dịch súc họng, máu dịch não tủy vào tế bào Nồng độ kháng thể tăng từ lần trở lên có giá trị chẩn đoán nhiễm virus Điều trị điều trị triệu chứng Tiên lượng tốt, có s ố trường hợp bị liệt nhẹ sau nhiễm virus hệ thần kinh trung ương Rửa tay biện pháp hữu hiệu để hạn chế lây bệnh vụ dịch viêm màng não vô khuẩn 1073 lí BỆNH DO RIC K ETTSIA Bệnh rickettsia bệnh phát ban CO sot rickettsia gây Rickettsia loại Gram âm ký sinh bắt buộc tế bào côn trũng tiết túc Ớ côn trùng tiết túc, rickettsia phát triển tế bào thành ruột, thường không gây hại cho vật chủ Người bị bệnh côn trùng tiết túc đổft ăn phải phân côn trũng tiết túc mang rickettsia Ớ ngườiìrickettsia phát triển chủ yếu tế bào biểu mô mạch máu nhỏ, gây viêm mạch máu, hoại tử tế bào, huyết khôi mạch máu, ban da vả rối loạn chức quan Mỗi loại rickettsia có vector mang bệnh phân bô' địa lý th ế giới khác nhau, có typ nhiều tồn vùng địa lý Đặc điểm dịch tễ học tóm tắt bảng 15" Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi khác nhau, thường gồm có giai đoạn tiền triệu, sau có soft, phát ban mệt lả Việc phân lập rickettsia từ bệnh nhân thời gian, khó khăn tốt dành cho phòng xét nghiệm đặc biệt Một phương pháp đầy hứa hẹn, kỹ'thuật ông nghiệm ly tâm Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng dịch tễ học Chẩn đoán xét nghiệm dựa vào việc tìm kháng thể đặc hiệu phản ứng kết hợp bổ thể (giúp chẩn đoán), phản ứng miễn dịch huỳnh quang phản ứng ngưng kết hồng cầu (giúp xác định chủng loại) Phản ứng Weil- Felix không đủ độ nhạy độ đặc hiệu để dùng xét nghiệm đơn độc cho chẩn đoán Kỹ thuật PCR giúp xác định sô" chủng rickettsia Phòng bệnh điều trị • Phòng bệnh nhằm vào kiểm soát vector truyền bệnh tránh tiếp xúc với nguồn bệnh cách xua đuổi côn trũng dùng quần áo bảo vệ Khi tiếp xúc với mầm bệnh cần kiểm tra kỹ toàn da nhẹ nhàng bắt vector mang bệnh (như chây rận, ve? mạt) thể Tất rickettsia bị ức chế tetracyclin chloramphenicol Tất trường hợp nhiễm rickettsia giai đoạn đầu đáp ứng vài mức độ với nh ứ n g th u ô c n áy T hu ôc th ờn g dũng te tr a c y c lin chloramphenicol với liều dẫn phần 1074 B ả n g 15“ B ệ n h r ic k e tts ia Tên Rickettsia Tên bệnh Nhóm sốt phát Rickettsia prowazekii Nam Mỹ, Bắc Mỹ, Vector ô chứa mầm bệnh Truyền bệnh động vật có vú Chấy rận Người, sóc bay châu Phi, châu Á ban (chấy rận) Sốt Phân b ố địa lý Rickettsia Rickettsia felis Miền Nam California truyền bọ chét Bọ chét Texas Mèo, thú có túi sống California Sốt phát ban địa Rickettsia typhi Khắp giới, phương (chuột) Bọ chét Loài gậm nhấm vùng (Mỹ: Đông nam bờ biển Gulf) Sốt bụi rậm Orientatsutsugamushi Đông Nam Á, Nhật Con m t2 Loài gậm nhấm, chó Ve2 Loài gậm nhấm, chó V e2 Loài gặm nhấm, chỏ Bản, Úc Nhóm sốt đốm xuất huyết đốm xuất huyết Rickettsia rickettsii Sốt bờ vùng núi đá Rocky Sốt cục sốt Nửa Tây bán cầu Mỹ (đặc biệt vùng biển Đại tây dương) Rickettsia conorii ve Nam Phi sốt Châu Phi, Ấn Độ, Địa Trung Hải ve Ân Độ Sốt ve vùng Rickettsia australis Úc Ve2 Queensland Sốt ve Bắc Á Bệnh đậu Loài gậm nhấm, thú có túi Rickettsia sibirica Rickettsia akari Siberi, Mông c ổ Ve2 Mỹ, Hàn Quốc Rickettsia nước Liên Xô cũ Con m t3 Loài gặ m nhấm Chuột - Giống RMSF Rickettsia Canada Bắc Mỹ Ve3 Loài gặm nhấm loại khác Ehrlichta char feensis Đông Nam Bắc Mỹ Ve2 Chó Nhiễm Ehrlichia E equi, Ephago cytophilia Sốt Q sốt chiến hào Coxiella burnetii Rochali quintana Khắp giới maea Châu Âu, châu Phi Không3 Chấy rận Gia súc, cừUịdê Người Bắc Mỹ 1Trích có sửa chữa theo Brooks gf, Buíel js, Ornston In: jawetz, melnick & adelberg>s medical microbiology, 21 St ed appleton & langen, 1998 Cũng coi côn trùng tiết túc ổ mang mầm bệnh Người mắc bệnh hít phải bụi 1075 BỆNH SỐT PHÁT BAN DO RICKETTSIA SỐT PHÁT BAN THÀNH DỊCH DO CHẤY RẬN Những điểm quan trọng chẩn đoán • Tiền triệu có đau đầu, sau sô't, rét run ® Đau đầu nhiều, dủng thuôc không đỡ, mệt sôt cao dai dẳng • Ban dát xuất vào ngày thứ tới ngày thứ thân mình, nách, sau lan khắp thể, trừ mặt, gan bàn chân lòng bàn tay • Chẩn đoán xác định nhờ tìm kháng thể đặc hiệu phản ứng kết hợp bể thể, ngưng kết vi thể miễn dịch huỳnh quang Nhận định chung Sốt phát ban R ickettsia p ro w a z ek ii, loại ký sinh chấy rận, cuối củng làm chây rận chết Những yếu tô làm bệnh dễ lây truyền sông đông người, chật chội, hạn hán, chiến tranh hoàn cảnh chấy rận nhiều Khi chấy rận hút máu người bị nhiễm rickettsia pronazekii sinh vật vào ruột chấy rận phát triển Khi chấ^y rận sang người khác (qua tiếp xúc quần áo), chúng hút máu người đó, đông thời phân chúng có rickettsia chà xát vào vết cắn ngứa, làm cho người bị mắc bệnh Trong điều kiện khô, phân chấy rận vào thể người qua đường hô hấp Sau khỏi bệnh, R.prowazekii sông sót tổ chức bạch huyết người bệnh Nhiều năm sau, bệnh tái phát (như bệnh Brill) mà không tiếp xúc với chấy rặn Ở Mỹ, sô" trường hợp, bệnh nhẹ, không điển hình, mắc sau tiếp xúc với sóc bay, ngoại ký sinh trũng nhiều thập kỷ sau tiếp xúc mầm bệnh (như nạn nhân trại tập trung chiến tranh th ế giới lần thứ II) Một sô' trường hợp mắc bệnh du lịch tới vùng dịch bệnh (như Trung Phi, Đông Bắc phi, gồm Somalia) Biểu lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu: (bảng 15- 4) Sau thời gian ủ bệnh từ 10- 14 ngày, bệnh nhân có tiền triệu mệt mỏi, ho, đau đầu, đau lưng, đau khớp đau ngực Tiếp sau đó, người bệnh đột ngột 1076 có scít cao, rét run, mệt lả triệu chứng giông cúm, tiến triển tới mê sảng trạng thái sững sờ Đau đầu nhiều sô't kéo dài Các biểu khác viêm kết mạc, nghe giảm tổn thương dây thần kinh sô" V III, mặt ửng đỏ, ran đáy phổi thường có lách to Đầu tiên xuất ban dát nách (ban hợp lại), sau mọc thân chân tay, có mặt, gan bàn chân lòng bàn tay bệnh nhân nặng, ban trở thành xuất huyết, tụt huyết áp, suy thận, trạng thái sững sờ mê sảng Trong trường hợp tự khỏi, triệu chứng bắt đầu giảm vào ngày 13- 16 sau khởi phát bệnh giảm sôt nhanh B Các dấu hiệu cận lâm sàng Sô" lượng bạch cầu thay đổi Hay gặp protein bạch cầu nước tiểu, 5- 12 ngày sau khởi phát, tìm thấy kháng thể đặc hiệu huyết phản ứng kết hợp bổ thể, ngưng kết vi thể, miễn dịch huỳnh quang Trong trường hợp nhiễm rickettsia lần đầu, kháng thể xuất sớm loại IgM Khi bệnh tái phát (bệnh Brill), kháng thể xuất sớm chủ yếu IgG c Chẩn đoán hình ảnh Chụp phim ngực có vùng đông đặc phổi Chẩn đoản phân biệt Giai đoạn tiền triệu giai đoạn sớm sô't không đủ đặc hiệu để chẩn đoán xác định trường hợp vùng dịch tễ Ban thường giúp cho chẩn đoán phân biệt, có tới 10% sô" bệnh nhân ban, khó phát ban người da đen Những bệnh khác có sô't cấp tính cần phải phân biệt với bệnh Bệnh Brill (sôt phát ban tái phát) xuất từ từ so với nhiễm R.prowazekii lần đầu Thời gian sôt phát ban ngắn Bệnh thường nhẹ hiếm’ tử vong Biến chứng Các biến chứng có th ể 'gặp viêm phổi, huyết k h ố i, viêm mạch với tắc mạch lớn, hoạt tử, suy tuần hoàn, viêm tim, tăng urê máu Phòng bệnh Phòng bệnh cách hạn chế chấy rận thuốc diệt côn trủng, đặc biệt dùng hóa chất nhiệt để xử lý quần áo tắm thường xuyên Tắm giặt sẽ, bắt hết chấy rận giúp cho phòng bệnh 1077 Dùng vaccin bất hoạt từ R.prowazekii nuôi cấy vào trứng cho nhân viên phòng xét nghiệm, thầy thucíc người làm việc có tiếp xúc với kí sinh trùng Vaccin chưa dùng Mỹ Canada Một loại vaccin từ nuôi cấy tế bào sản xuất Điều trị Đ iểu tr ị gôm te tr a c y c lin (25 m g /k g /n g ày ) ch ia lám lẩ n ) h o ặc chloramphenicol (50" 100 mg/kg/ngày chia làm lần), 4- 10 ngày Tiên lượng Tiên lượng dựa vào lứa tuổi tình trạng miễn dịch Ớ trẻ em 10 tuổi, bệnh thường nhẹ Tỷ lệ tử vong 10% tuổi 20 30, trước tới 60% tuổi 60 Vaccin biến bệnh có nguy nặng thành bệnh nhẹ SỐT PHÁT BAN THÀNH DỊCH DO BỌ CHẾT (S ố T CHUỘT) R ickettsia typhi truyền từ chuột sang chuột khác qua bọ chét Người mắc bệnh đo bọ chét đổft, đồng thời ỉa phân có rickettsia hút máu Loại thứ 2, R.felis, liên quan tới bọ chét mèo tiếp xúc với chuột túi Hầu hết trường hợp bị bệnh Mỹ thuộc Nam Texas California Một sô" người cho nhiễm rickettsiã bọ chét California Một s ố trường hợp hoi bệnh sau du lịch thường tới Đông Nam A Một s ố trường hợp bị bệnh Los Angeles tiếp xúc với mèo, động vật có túi đường truyền qua bọ chét Bệnh sô"t phát ban giông bệnh Brill với khởi phát bệnh từ từ, thời gian sô't phát ban ngắn (6- 13 ngày) Các triệu chứng nhẹ bệnh sốt phát ban bọ chét giông sởi, rubeon Ban dạng dát sẩn tập trung thân mờ tương đối nhanh, gặp bệnh nhân tử vong thường xảy người già Trên lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt với bệnh soft đốm xuất huyết vủng núi đá dựa vào mùa xuất bệnh (bệnh sot đốm xuất huyết vùng núi đá xuất sớm năm), tính chất ban địa lý (bệnh soft đôrn xuất huyết vùng núi đá xuất vùng ngoại ô bệnh scít phát ban bọ chét gặp thành thị nông thôn) Tìm kháng thể đặc hiệu với R typhi huyết bệnh nhân phản ứng cô" định bổ thể miễn dịch huỳnh quang 1078 Các phương pháp phòng bệnh nhằm vào hạn chế chuột ngoại ký sinh trùng (bọ chét chuột) thuốc diệt côn trùng, thuốc diệt chuột xây nhà theo kiểu chuột không vào Dùng kháng sinh để điều trị: tetracyclin (25- 50 mg/kg/ngày chia làm lần) chloramphenicol (50- 75 mg/kg/ngày chia làm lần), dùng sau hết sô't ngày SỐT PHẤT BAN DO MÒ TRUYỀN (sốt Tsutsugamushi) Những điểm quan trọng chẩn đoán • Tiếp xúc với mò vùng dịch tễ Đông Nam Á, nước Tây Thái bình dương (gồm Hàn Quốc) ú c • Hoại tử đen vết đôi;, với hạch to chỗ toàn thân ® Viêm kết mạc ban dạng dát sẩn nhanh hết ® Thường có viêm phổi, viêm não suy tim • Chẩn đoán xét nghiệm, ngưng kết với proteus OXK kháng thể đặc hiệu phản ứng miễn dịch huỳnh quang Nhận định chung Sôt phát ban mò truyền O rientia tsutsugam ushi Đây sinh vật ký sinh chủ yếu loài gặm nhâm truyền bệnh qua mò vùng có dịch tễ trình bày Những mò sông sô" loài thực vật lớn lên cách đoTt người có tiếp xúc với loài thực vật Điều tra huyết người cho máu vũng ngoại Bangkok cho thây tỷ lệ dương tính 20% Biểu lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Sau 1- tuần ủ bệnh, bệnh nhân xuất triệu chứng mệt ínỏi, ớn lạnh, đau đầu nhiều đau lưng Tại vết đốt, sẩn tiến triển thành vùng hoại tử đen dẹt, hạch to đau chỗ, hạch to toàn thân Sốt tăng dần Sau scít tuần xuất ban dát chủ yếu thân Ban tồn ngắn ngày kéo dài tuần Trong tuần thứ thứ xuất viêm phổi, viêm tim, suy tim, viêm náo màng não, đau bụng cấp, viêm gan u hạt suy thận 1079 B Các dấu hiệu-cận lâm sàng Trong ngày đầu bệnh, phân lập rickettsia từ máu việc cấy truyền chuột Tìm kháng thể xét nghiệm gắn huỳnh quang hay dùng phản ứng kết hợp bổ thể PCR kỹ thuật chẩn đoán có độ nhạy cao Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Leptospira, thương hàn, Dengue, sôt rét bệnh rickettsia khác Bệnh sôt phát ban mò truyền coi nguyên nhân gây sô»t nhiệt đới không tìm nguyên nhân, đặc biệt trẻ em Khi ban xuất thời gian ngắn khổng có hoại tử vết đốt kết xét nghiệm tốt để chẩn đoán bệnh Phòng bệnh Dùng nhắc lại thuốc diệt mò có hoạt tính kéo dài làm cho vùng dịch bệnh trở thành an toàn Nếu dủng phương pháp xua đuổi côn trủng quần áo bảo vệ da Đối với người tiếp xúc với mầm bệnh thời gian ngắn dùng doxycyclin 200 mg tuần để phòng bệnh, bị bệnh Hiện chưa có vaccin hữu hiệu Điều trị tiên lượng Không điều trị, sô't giảm tự nhiên sau tuần, tỷ lệ tử vong từ 10- 30% Điều trị doxycyclin 100 mg hai lần/ngày, ngày chloramphenicol, 25 mg/kg/ngày chia làm lần, ngày làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong tái phát, có thông báo kháng thuốc tetracyclin chloramphenicol Đông Nam A Azithromycin trở thành thuốc để điều trị cho trẻ em, phụ nữ có thai bệnh nhân kháng thuốc Nhiễm HIV không ảnh hưởng tới mức độ nặng bệnh SỐTĐỐM S Ô I ĐỐM XUẤT HUYẾT VÙNG NÙI ROCKY Những điểm quan trọng chẩn đoán • Bị ve đốt vùng có dịch bệnh • Có tiền triệu "cúm", tiếp sau sốt, rét run, đau đầu nhiều, đau lan khắp toàn thần, bồn chồn, mệt lả; có mê sảng hôn mê 1080 • Ban dát đỏ xuất vòng từ ngày thứ đến ngày thứ sôt, xuất cổ tay, cổ chân, sau xuất thân Các ban tiến triển thành chấm xuất huyết • Chẩn đoán xét nghiệm phản ứng ngưng kết với proteus 0X 19 X kháng thể đặc hiệu qua phản ứng kết hợp bổ thể miễn dịch huỳnh quang Nhận định chung Bệnh R r ic k e tts ii gây Bệnh truyền sang người ve đô't Ve gỗ D erm acen tor an d erson i gặp miền Đông Tây nước Mỹ, ve chó, D erm acen tor v ariabilis miền Đông nước Mỹ Ngoài có ve cánh cứng khác vủng Nam nước Mỹ, Trung Nam Mỹ trung gian truyền rickettsia từ loài gặm nhấm, chó, nhím động vật khác sang người Hầu hết bệnh xuất vào cuối mùa xuân mủa hè Tại Mỹ, hầu hết bệnh nhân 1/3 phía Đông, khoảng 1000 trường hợp,mỗi năm Biểu lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Từ 3- 10 ngày sau bị ve đốt, triệu chứng bắt đầu soft, rét run, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau cơ, bồn chồn, ngủ kích thích Bệnh nhân ho viêm phổi Có thể mê sảng, ngủ lịm, co giật, trạng thái sững sờ hôn mê; mặt ửng đỏ, sung huyết kết mạc Ban (ban dát mờ nhạt tiến triển thành dát sẩn sau có chấm xuất huyết) xuất khoảng từ ngày thứ đến ngày thứ sort Đầu tiên, ban mọc cổ tay, cổ chân, xuất dần vào trung tâm tay, chân thân từ 2- ngày Ban mọc gan bàn chân lòng bàn tay đặc trưng bệnh Khoảng 10% sô" trường hợp không mọc ban ban Trong sô' trường hợp có lách to, gan to, vàng da, hoại tử, viêm tim, urê máu cao B' Cáo dấu hiệu cận lâm sàng Tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, protein niệu, hồng cầu niệu hay gặp Dịch não tủy có glucose giảm, tăng nhẹ bạch cầu lympho Do tổn thương nội mạc, dẫn tới hoạt hóa tiểu cầu, đông máu tiêu fibrin Trong giai đoạn cấp bệnh, chẩn đoán bệnh dựa vào xét nghiệm miễn dịch tổ chức có R rickettsiae mẫu sinh thiết da Phân lập R.rickettsiae 1081 kỹ thuật ông nghiệm làm sô' phòng xét nghiệm Phát tăng nồng độ kháng thể huyết vào tuần thứ bệnh phản ứng kết hợp bổ thể, miễn dịch huỳnh quang ngưng kết vi thể Chẩn đoán xét nghiệm tiến hành phản ứng miễn dịch huỳnh quang (IFA), ngưng kết latex cố định bể thể Chẩn đoán phân biệt Ớ giai đoạn sớm cần phân biệt với nhiều bệnh nhiễm virus khác Ban nhầm lẫn với sởi, thương hàn, nhiễm Ehrlichia viêm màng não huyết não mô cầu Nếu trường hợp có ban mà nghi ngờ cần cấy máu xét nghiệm dịch não tủy Phòng bệnh Dũng quần áo để bảo vệ, dùng hóa chất xua đuổi ve kiểm tra bắt ve thường xuyên có tác dụng phòng bệnh Điều trị tiên lượng Trong trường hợp nhẹ, không điều trị, sort giảm từ cuối tuần thứ Nếu dũng thuốc điều trị sớm bệnh đáp ứng với thuốc nhanh Dủng chloramphenicol (25- 50 mg/kg/ngày uông tiêm tĩnh mạch, chia làm lần) doxycyclin (200 mg hàng ngày uôĩig tiêm tĩnh mạch) Điều trị ngày tới ngày sau hết sốt Tỷ lệ tử vong bệnh sốt đôrn xuất huyết thay đổi nhiều theo lứa tuổi Ớ người già không điều trị, tỷ lệ tử vong tới 70%, trẻ em thường 20% Nguyên nhân gây tử vong thường gặp viêm phổi với suy hô hấp suy tim Di chứng hay gặp so với trước bao gồm co giật, bệnh não, bệnh thần kinh ngoại vi, liệt nhẹ, đại tiểu tiện không tự chủ, rối loạn chức não tiền đình, nghe giảm, giảm vận động BỆNH ĐẬU DO RICKETTSIA Bệnh đậu rickettsỉa R ick ettsia akari, loại ký sinh chuột, lây truyền qua mò (A lloderm an yssu s sanguineus) Bệnh xảy ả người sông nơi có mật độ dân cư cao, nhà có nhiều chuột Đặc điểm mô bệnh học gồm phù hạ bì, nước biểu bì, có viêm mạch lympho bào Thời gian ủ bệnh từ 7- 12 ngày Bệnh khởi phát đột ngột sốt, rét run, đau đầu, sợ ánh sáng, đau mỏi rải rác khắp người Tổn thương 1082 sẩn màu đỏ không đau, tiến triển thành bọng nước hoại tử đen Từ 2» ngày sau khởi phát, ban sẩn mọc nhiều nơi, tiến triển thành bọng nước đóng vảy bong vảy khoảng 10 ngày Những tổn thương sớm giống với bệnh thủy đậu (điển hình bọng nước so với sẩn bọng nước rickettsialpox) Bạch cầu giảm, nồng độ kháng thể tăng phản ứng kết hợp bổ thể dũng phản ứng huỳnh quang gián tiếp sử dụng globulin kháng rickettsia liên hợp để xác định kháng nguyên mẫu sinh thiết đục lỗ tổn thương da Dũng tetracyclin để điềú trị (uống 15 mg/kg/ngày chia làm lần) vòng 3- ngày Bệnh tương dối nhẹ, chí không điều trị tự khỏi Điều trị làm bệnh nhanh khỏi Phòng bệnh cách dùng thuốc diệt côn trủng để làm giảm vector truyền bệnh mò diệt chuột SỐT DO VE “SôVdo ve” thuật ngữ dửng để bệnh sô"t rickettsia có đốm x u ấ t huyết (thường có tên gọi theo vùng địa lý: sô"t ve Israel, sô't ve Queensland, sô't đÔHi xuất huyết vùng Flinder, sôít ve Kenya, soft đốm xuất huyết Địa Trung Hải); loại rickettsia: R.cono, R australis, R.japonica, R.africae R sibirio lây truyền qua ve Chó động vật hoang dã ổ chứa mầm bệnh, v ết đô"t ve thường tạo thành chấm đen (chấm đen vết đốt có giá trị chẩn đoán, sốt cục chấm đen đó) Hiếm tổn thương sẩn bọng nước bệnh đậu rickettsia Tổn thương nội mô gây phủ quanh thành mạch, hoại tử da; hạch to chỗ, tổn thương rải rác, hoại tử gan ổ viêm não xảy Bệnh gặp người du lịch, Mỹ, 10 năm có 67 trường hợp bị bệnh phát hiện, phần lớn sô" du lịch từ châu Phi, gồm Somalia Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, huyết lọc kỹ thuật PCR Phòng bệnh bắt buộc phải dùng quần áo bảo vệ, xua đuổi, tìm bắt ve Điều trị 7- 10 ngày dùng thuốc tetracyclin (20- 50 mg/kg/ngày chia làm lần) chloramphenicol (50“ 75 mg/kg/ngày chia làm lần) ciprofloxacin (500 mg,2 lần/ngày); T70- CĐ YHHĐ 1083 CẤC BỆNH GIỐNG RICKETTSIA VÀ BỆNH DO CÁC RICKETTSIA KHÁC BỆNH DO EHRLICHIAE Bệnh ehrlichiae người bệnh nhiễm ehrlichiae bạch cầu đơn nhân nhiễm ehrlichia bạch cầu hạt Bệnh doE, c h a ffe e n s is nhữngchủng họ hàng gần gũi với E ẹqu i E p h a g o cy to p h ilia Ehrlichiae vi khuẩn Gr (-) sống bắt buộc tế bào loại ve nhỏ mang mầm bệnh Ehrlichiae phát triển khuẩn lạc đại thực bào tạo thành thể vùi đặc trưng nhuộm Giemsa Nhiễm ehrlichiae bạch cầu hạt người phát chủ yếu cắc bang Trung Nam, Đông Nam, Trung Đại Tây Dương Mỹ Vector truyền bệnh chủ yếu ve đơn độc (Amblyomma americanus) Bệnh cảnh lâm sàng từ nhẹ tới nặng đe doạ tính mạng Trong trường hợp điển hình, sau thời gian ủ bệnh khoảng ngày, xuất- tiền triệu, bao gồm mệt mỏi, rét run, nôn, sốt cao, đau đẩu nhiều Ban mọc đa hình thái Giảm bạch cầu, số' lượng bạch cầu lympho tuyệt đôi giảm, giảm tiểu cầu thường gặp Biến chứng nặng nề gồm có suy hồ hấp cấp, bệnh não suy thận cấp Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp huyết thực qua CDC, cần làm giai đoạn cấp giai đoạn hồi phục Xét nghiệm PCR dùng với mẫu máu toàn kỹ thuật để chẩn đoán nhanh Ehrlichiae bạch cầu hạt người gần xu ất nhiều Phân bô" địa lý bệnh giông bệnh Ly me, ranh giới phân vũng bệnh chưa xác định đầy đủ Vector truyền bệnh giông ve Ixodes Bệnh phát triển vào mủa hè, có sô" trường hợp gặp quanh năm vùng ấm hơn, nơi mà ve sông Triệu chứng bệnh giôn g nhiễm ehrlichiae bạch cầu đơn nhân người Chẩn đoán dựa vào tiền sử bị ve đốt, sau biểu triệu chứng dấu hiệu đặc trưng Chẩn đoán xét nghiệm giông ĨĨ1Ô tả với nhiễm ehrlichiae bạch cầu đơn nhân người Điều trị hai thể bệnh ehrlichiae doxycyclin uống tiêm tĩnh mạch 200 mg, tối thiểu ngày dùng tới ngày sau hết soft 2.-SỐTQ Những điểm quan trọng chẩn đoán • Tiếp xúc với cừu, dê, gia súc, sản phẩm chúng hay gặp, s ố trường hợp bị nhiễm phòng xét nghiệm 1084 • Là bệnh sốt cấp tính mạn tính kèm theo có đau đầu nhiều, ho mệt lả đau bụng • Viêm phổi vủng lớn phổi, viêm gan bệnh não, gặp viêm nội tâm mạc Nhận định chung C oxiella b u rn etii loại rickettsia thường xuyên truyền bệnh sang người không qua côn trùng tiết túc, lây truyền qua ăn hít phải không khí có Coxiella Gia súc, cừu, dê bị nhiễm bệnh đầu tiên, có triệu chứng nhẹ tiền lâm sàng Coxiella burnetii truyền qua bò dê chủ yếu qua sữa thai truyền cho cừu qua phân, thai sữa Phân khô, sữa, bụi bị nhiễm Coxiella tổ chức động vật nhiễm virus chứa lượng lớnCoxiella làm lây truyền bệnh sang người theo đường khổng khí Việc hít phải bụi bị nhiễm Coxiella hạt li ti từ tể chức động vật bị nhiễm bệnh nguồn lây bệnh sang người Những đợt bệnh mô tả liên quan đến mèo đẻ Có nguy nghề nghiệp tới việc mắc bệnh người huấn luyện động vật, công nhân làm lò mổ, bác sỹ thú y nhân viên phòng xét nghiệm Đường lây bệnh dường định hội chứng lâm sàng Viêm nội tâm mạc gặp lại thể nặng nhiễm Coxiella liên quan với tình trạng tổn thương miễn dịch, việc sông vùng thành thị, uống sữa tươi Coxiella có khả chịu khô nhiệt, tạo thành cấu trúc giông nội bào tử Bởi vậy, Coxiella sông sót bụi, lông động vật bị bệnh sữa xử lý phương pháp P asteu r không đầy đủ Lây bệnh từ người sang người khác dường không xảy ra, chí người viêm phổi nặng, lây từ mẹ sang thai nhi Biểu lâm sàng A Triệu chứng dấu hiệu Sau thời gian ủ bệnh 1- tuần, sô"t xuất với đau đầu, mệt lả, đau cơ, có ho khan Các dấu hiệu thực thể viêm phổi nhẹ, viêm gan u hạt thường xuất Viêm nội tâm mạc van động mạch chủ gặp thường xảy người trước có bệnh van tim bị ức chế miễn dịch Những biểu gặp khác gồm có viêm não, thiếu máu tan máu, viêm tinh hoàn, suy thận cấp hạch to trung thất Diễn biến lâm sàng cúa bệnh cấp tính mạn tính tái phát 1085 EL Các dâu hiệu cận lâm sàng Xét nghiệm chức gan có tăng, có tăng bạch cầu Chẩn đoán dựa vào có tăng nồng độ kháng thể phản ứng kết hợp bể thể Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid Trong viêm nội tâm mạc so't Q, có nồng độ IgG lớn 1/ 200 (bằng xét nghiệm kết.hợp bổ thể phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp sử dụng kháng thể IgA giai đoạn 1) Có thể sử dụng kỹ thuật ông nghiệm để phân lập c burnetii ELISA huyết làm G* Chẩn đoán hình ảnh Trên phim X quang phổi thây có đám thâm nhiễm phổi, thường mức độ nặng so với dâu hiệu thực thể Chẩn đoán phân biệt Bệnh sốt Q cần phân biệt với viêm phổi vi khuẩn, mycoplasma, virus, viêm gan virus, bệnh brucella, lao; bệnh virus vẹt; bệnh động vật khác mang Những, người có tiền sử tiếp xúc với động vật bụi động vật tổ chức động vật (như nhân viên lò mổ) cần làm xét nghiệm huyết đặc hiệu để kiểm tra Những trường hợp soft không rõ nguyên nhân mà có liên quan tới bệnh tim bệnh mạch máu nên xem xét tới nguyên nhân soft Q, đặc biệt người tổn thương miễn dịch Phòng bệnh Phòng bệnh dựa vào phát nhiễm Coxiella gia súc để làm giảm tiếp xúc với mầm bệnh bụi nhiễm Coxiella Phải có bảo hộ đặc biệt cho người làm việc tiếp xúc với tể chức động vật Sữa cần phải xử lý qui trình Pasteur Vaccin Coxiella pha bất hoạt formalin sản xuất cho người có nguy mắc bệnh cao có tác dụng bảo vệ Đã có vaccin sô" nước dủng cho người có nguy cao tiếp xúc với bệnh Điều trị lien lượng Điều trị tetracyclin (25 mg/kg/ngày chia làm lần) doxycyclin (100 mg lần/ ngày) làm giảm triệu chứng rút ngắn thời gian bị bệnh luôn diệt trừ Coxiella Việc điều trị nên tiếp tục thêm ngày kể từ sau hết so't, chí bệnh nhân không điều trị, tỷ lệ tử vong thường thấp trừ bị viêm nội tâm mạc 1086 Việc điều trị viêm nội tâm mạc thường phải kéo dài hàng năm Dũng kháng sinh doxycyclin (200 mg/ngày) với trimethoprim- sulfamethoxazol (320/ 1600 mg/ ngày) rifampin (900 mg/ngày, thuốc có gây tương tác không mong muôn với thuốc chông đông máu dùng thuốc củng nhau), quinolon (ofloxacin, 400 mg/ ngày -hoặc thuốc củng nhóm khác) Thường phải thay van tim tác dụng kháng sinh (chloramphenicol, tetracyclin) ức chế nhân lên rickettsia Sự phôi hợp hydroxychloroquin doxycyclin để có tác dụng diệt rickettsia tiến hành phòng thí nghiệm người HỘI CHỨNG KAWASAKI Hội chứng Kawasaki bệnh nhiều quan, gọi hội chứng hạch lympho da niêm mạc Bệnh gặp khắp nơi th ế giới, chủ yếu trẻ em, gặp người lớn, có theo kiểu dịch tễ Dịch tễ học gợi ý nguyên nhân gây bệnh, tác nhân gây bệnh chưa xác định Bệnh không qua trung gian loại độc tô" vi khuẩn, mặc dủ độc tồ' tụ cầu coi siêu kháng nguyên tương tác với tế bào T Bệnh đặc trưng có sôt triệu chứng sau: viêm kết mạc không xuất tiết hai bên; tổn thương niêm mạc có biểu hiện: họng sung huyết, nứt môi, lưỡi dâu tây; tổn thương chi có biểu sau: phủ, bong vảy, đỏ da, ban đa hình thái, hạch cổ to? kích thước 1,5 cm Biến chứng viêm động mạch vành, xảy 20% sô" trường hợp không điều trị Những yếu tố liên quan tới phát triển phình động mạch vành tăng bạch cầu, tăng protein phản ứng c Viêm động mạch chi hoại tử vùng ngoại vi có Nguyên nhân biến chứng chưa biết Xử trí aspirin (80- 100 mg/kg/ĩigày chia thành liều, sau giảm liền dần) tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch liều cao Huyết tương tinh chế sử dụng trường hợp không đáp ứng với globulin miễn dịch Corticosteroid cho làm tăng khả phát triển phình động mạch vành 1087