Bệnh thận iga ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng i thành phố hồ chí minh

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Ký tên, Huỳnh Thoại Loan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỂ HỌC 1.2 BỆNH NGUYÊN 1.2.1 Vai trò yếu tố gien 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 14 1.3.1 Giải phẫu bệnh bệnh thận IgA trẻ em 14 1.3.2 Các cách phân loại tổn thương mô bệnh học bệnh thận IgA 16 1.3.3 Các dấu hiệu hóa mơ miễn dịch 21 1.4 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 23 1.4.1 Bệnh cảnh lâm sàng 23 1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 25 1.4.3 Chẩn đoán phân biệt 25 1.4.4 Diễn tiến lâm sàng tiên lượng 25 1.5 ĐIỀU TRỊ 27 1.5.1 Nguyên tắc điều trị: 29 1.5.2 Các khuyến cáo điều trị 29 Chương : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 33 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.2.3 Tiêu chí loại trừ 33 2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh 34 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 36 2.3.1 Các xét nghiệm 37 2.3.2 Các xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán bệnh lý thận 37 2.3.3 Sinh thiết thận 37 2.3.4 Các xét nghiệm khác 38 2.3.5 Phác đồ điều trị bệnh thận IgA bệnh viện Nhi Đồng 38 2.4 CÁC BIẾN SỐ THU THẬP 39 2.5 TỔNG KẾT XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 Chương : KẾT QUẢ 45 3.1 TỈ LỆ BỆNH THẬN IgA TRONG NHĨM BỆNH NHÂN SINH THIẾT THẬN MƠ TẢ NHÓM BỆNH NHÂN BỆNH THẬN IgA 44 3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 44 3.1.2 Tỷ lệ bệnh thận IgA nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 51 3.1.3 Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA 57 3.2 SO SÁNH NHÓM BỆNH THẬN IgA VÀ BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT KHÁC 64 3.2.1 Tiền sử 64 3.2.2 Lâm sàng 66 3.2.3 Cận lâm sàng 69 3.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SUY THẬN TRONG BỆNH THẬN IgA 73 3.3.1 Tiền sử 73 3.3.2 Lâm sàng 74 3.3.3 Cận lâm sàng 77 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO PHÁC ĐỒ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I 81 Chương : BÀN LUẬN 85 4.1 TỈ LỆ BỆNH THẬN IgA TRONG NHĨM BỆNH NHÂN SINH THIẾT THẬN MƠ TẢ NHĨM BỆNH NHÂN BỆNH THẬN IgA 71 4.1.1 Nhóm bệnh nhân sinh thiết thận 71 4.1.2 Tỷ lệ bệnh thận IgA 78 4.1.3 Mơ tả nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA 83 4.2 SO SÁNH LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG GIỮA HAI NHÓM BỆNH THẬN IgA VÀ CÁC BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT KHÁC 97 4.2.1 Các dấu hiệu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê 97 4.2.2 Các dấu hiệu có khác biệt có ý nghĩa thống kê 99 4.3 MÔ TẢ KHÁC BIỆT CỦA HAI NHÓM BỆNH THẬN IgA 101 4.3.1 Triệu chứng lâm sàng 102 4.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 102 4.3.3 Tổn thương giải phẫu bệnh 104 4.3.4 Thời gian từ lúc có triệu chứng bệnh đến chẩn đoán 104 4.4 MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI NHÓM BỆNH THẬN IgA 105 4.4.1 Mô tả điều trị 107 4.4.2 Mô tả theo dõi 107 4.4.3 Mô tả đáp ứng điều trị 108 4.4.4 Bàn luận nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị bệnh thận IgA 109 4.4.5 Phác đồ điều trị bệnh thận IgA đề nghị 110 4.4.6 Nhận xét đáp ứng điều trị 111 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARB Angiotensin receptor blocker C1q nephropathy Bệnh thận C1q CRP Creactive protein ESRD end stage renal disease: bệnh thận giai đoạn cuối GFR Glomerular filtration rate: độ lọc cầu thận GPB giải phẫu bệnh IgAN Bệnh thận IgA IgM-Nephropathy Bệnh thận IgM ISKD International society of kidney disease ISN International Society of Nephrology LE lupus erythematosus MMF Mycophenolate mofetil NTHH nhiễm trùng hô hấp RPS Renal Pathology Society STC Suy thận cấp STM Suy thận mạn TB trung bình TBTM Tế bào trung mơ TMDT Tiểu máu đại thể TMVT Tiểu máu vi thể TPTNT Tổng phân tích nước tiểu UCMC Ức chế men chuyển VCT-L-HN Viêm cầu thận liềm hậu nhiễm VCT-M Viêm cầu thận màng VCT-TSM Viêm cầu thận tăng sinh màng VS vitesse de sedimentation: tốc độ lắng máu WHO world health organization: tổ chức y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 : Phân loại bệnh IgAN tác giả Haas 16 Bảng 1.2 : Phân loại bệnh IgAN tác giả Lee CS 19 Bảng 1.3 : Phân loại biến số GPB bệnh thận IgA 21 Bảng 2.1 : Các biến số thu thập 39 Bảng 3.1 : Đặc điểm tiền sử nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45 Bảng 3.2 : Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.3 : Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (1) 48 Bảng 3.4 : Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu (2) 50 Bảng 3.5 : Phân bố bệnh nhân sinh thiết thận theo biểu lâm sàng 51 Bảng 3.6 : Chẩn đoán giải phẫu bệnh 262 bệnh nhân 52 Bảng 3.7 : Chỉ định sinh thiết thận nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA 58 Bảng 3.8 : Biểu lâm sàng lúc đầu 59 Bảng 3.9 : Bảng kết giải phẫu bệnh theo phân loại Haas 61 Bảng 3.10 : Bảng kết giải phẫu bệnh theo phân loại Oxford 61 Bảng 3.11 : Bảng kết mô bệnh học theo loại sang thương 63 Bảng 3.12 : Bảng kết dấu ấn miễn dịch phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang 63 Bảng 3.13 : So sánh đặc điểm tiền sử nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác 64 Bảng 3.14 : So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác (1) 66 Bảng 3.15 : So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác (2) 67 Bảng 3.16 : So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác (1) 69 Bảng 3.17 : So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA bệnh cầu thận nguyên phát khác (2) 71 Bảng 3.18 : Bảng so sánh đặc điểm tiền sử nhóm nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA 73 Bảng 3.19 : Bảng so sánh đặc điểm lâm sàng nhóm nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (1) 74 Bảng 3.20 : Bảng so sánh đặc điểm lâm sàng nhóm nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (2) 76 Bảng 3.21 : Bảng so sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (1) 77 Bảng 3.22 : Bảng so sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA (2) 79 Bảng 3.23 : Chi tiết cách thức điều trị 30 trường hợp bệnh thận IgA 81 Bảng 3.24 : Đáp ứng điều trị trường hợp có chẩn đốn xác định 83 Bảng 3.25 : Cách thức điều trị trường hợp tiểu đạm quan trọng 83 Bảng 3.26 : Đáp ứng điều trị trường hợp tiểu đạm- tiểu máu đại thể 84 Bảng 4.1 : Chỉ định sinh thiết thận số nghiên cứu số nước 72 Bảng 4.2 : Kết giải phẫu bệnh nghiên cứu sinh thiết thận Hồng Kông 74 Bảng 4.3 : Suất độ bệnh thận IgA quốc gia 80 Bảng 4.4 : Tỷ lệ bệnh thận IgA trẻ em quốc gia 81 Bảng 4.5 : So sánh dịch tễ học bệnh thận IgA với nghiên cứu khác 84 Bảng 4.6 : So sánh bệnh cảnh lâm sàng với nghiên cứu khác 86 Bảng 4.7 : Bảng phân loại theo Haas nghiên cứu khác 92 Bảng 4.8 : So sánh kết dấu ấn miễn dịch phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang nghiên cứu khác 90 Bảng 4.9 : Các sang thương giải phẫu bệnh có liên quan đến dự hậu suy thận bệnh thận IgA 95 Bảng 4.10 : Các yếu tố đánh giá tiên lượng bệnh nhân bệnh thận IgA nghiên cứu 96 Bảng 4.11 Tỷ lệ suy thận so sánh với nghiên cứu khác 101 Bảng 4.12 Bảng so sánh hiệu cuả phương pháp điều trị 107 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 : Phân tử IgA 10 Hình 1.2 : Cấu trúc phân tử IgA 10 Hình 1.3 : Cơ chế tổn thương cầu thận 12 Hình 1.4 : IgAN sang thương tối thiểu (nhóm I) 16 Hình 1.5 : IgAN với viêm cầu thận tăng sinh khu trú kèm liềm thể nhỏ (nhóm III) 17 Hình 1.6 : IgAN với sang thương xơ hóa cầu thận khu trú phần (nhóm III) 17 Hình 1.7 : IgAN với tăng sinh gian mạch nội mao mạch lan tỏa (nhóm IV) 18 Hình 1.8 : IgAN tăng sinh lan tỏa (nhóm IV) giống hình ảnh viêm cầu thận tăng sinh màng 19 Hình 1.9 : IgAN mạn tính tiến triển (nhóm V) 19 Hình 1.10 : Nhuộm MDHQ thấy lắng đóng dạng hạt vùng gian mạch IgA 23 Hình 1.11 : Có lắng đóng IgA dạng hạt vùng gian mạch mạch máu cầu thận ngoại vi 23 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 : Tiên lượng 169 BN bệnh thận IgA sau thời gian theo dõi 10 năm Nhật 27 Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ nhóm tuổi nhóm sinh thiết thận 44 Biểu đồ 3.2 : Biểu đồ minh họa tỷ lệ định sinh thiết thận 262 bệnh nhân 54 Biểu đồ 3.3 : Biểu đồ kết chẩn đoán giải phẫu bệnh 262 bệnh nhân 56 Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ nhóm tuổi nhóm bệnh nhân bệnh thận IgA 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận IgA bệnh viêm cầu thận tăng sinh gian mạch với lắng đọng chủ yếu IgA gian mạch cầu thận Bệnh thận IgA phát lần đầu vào năm 1968 hai tác giả Berger Hinglais [21] Từ phát nay, bệnh thận IgA xem bệnh cầu thận thường gặp giới, tất quốc gia châu lục [38] Ngoài ra, bệnh thận IgA chứng minh nguyên nhân dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối hầu hết nghiên cứu giới [38], [49] Tiên lượng lâu dài không thuận lợi bệnh thận IgA trẻ em chứng minh qua nhiều nghiên cứu [76], [217], [224], [225], [229] Đặc biệt khu vực châu Á, Nhật Bản nước có nhiều nghiên cứu bệnh thận IgA, nước có chương trình tầm sốt bệnh lý thận học đường từ năm 1974 Ngoài ra, theo nghiên cứu quốc gia này, chương trình tầm sốt hiệu việc phát sớm, can thiệp kịp thời, giảm rõ rệt tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối Nhật Bản dân số bệnh nhân người lớn [200] Bên cạnh đó, theo nghiên cứu tác giả Nhật Bản, việc chẩn đoán điều trị sớm bệnh thận IgA trẻ em đem lại kết khả quan tiên lượng lâu dài chức thận [221] Tại tất quốc gia khu vực Singapore, Thái Lan, Indonesia, Đài Loan có nghiên cứu mơ tả bệnh thận IgA, kể dân số trẻ em Riêng Việt Nam, quốc gia có gần 90 triệu dân, với mơ hình bệnh tật có nhiều thay đổi, bác sĩ nhi chưa có khái niệm vai trò bệnh thận IgA bệnh lý cầu thận, trẻ em Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu bệnh thận IgA, đặc biệt trẻ em, công bố Số lượng bệnh nhân bệnh thận đến khám nhập viện bệnh viện Nhi Đồng ngày tăng, theo số liệu thống kê năm 2009, có 14.673 lượt bệnh nhân thận đến khám 1.486 lượt bệnh nhân bệnh thận nhập viện Tuy nhiên phương tiện tiếp cận chẩn đoán bệnh viện Nhi Đồng giới hạn năm trước, nên chúng tơi đưa chẩn đốn bệnh lý thận nặng, phức tạp cần sinh thiết thận Đến bệnh viện Nhi Đồng trang bị kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang từ năm 2008, thực nghiên cứu nhằm tìm câu trả lời cho câu hỏi sau : Bệnh thận IgA có diện nhóm bệnh lý thận có định sinh thiết thận trẻ em nhập viện bệnh viện Nhi Đồng hay không, tỷ lệ ? Bệnh thận IgA có khác biệt so với bệnh cầu thận nguyên phát khác ? Cách thức tiếp cận điều trị bệnh thận IgA bệnh viện Nhi Đồng hiệu ban đầu ? PHỤ LỤC : CÁC HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Bệnh nhân nữ tuổi Phân loại Haas I Kính hiển vi quang học Cầu thận bình thường (nhuộm PAS) Ống thận mơ kẽ bình thường (nhuộm Tri-chrome) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang Hình ảnh IgA vùng gian mạch Hình ảnh IgA vùng gian mạch Bệnh nhân nữ 13 tuổi Phân loại Haas II Kính hiển vi quang học Cầu thận tăng sinh gian mạch (nhuộm HE) Cầu thận tăng sinh gian mạch (nhuộm PAS) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang IgA lắng đóng gian mạch IgA lắng đóng gian mạch Bệnh nhân nam 16 tuổi Phân loại Haas III Kính hiển vi quang học Cầu thận tăng sinh mao mạch, xâm nhập bạch cầu (nhuộm HE) Cầu thận phía xơ hóa tồn (nhuộm Tri-chrome) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang IgA lắng đóng gian mạch IgA lắng đóng gian mạch Bệnh nhân nữ tuổi Phân loại Haas IV Kính hiển vi quang học Cầu thận tăng sinh gian mạch nội mạch lan tỏa (nhuộm HE) Cầu thận hyalin phần - liềm xơ tế bào (nhuộm Tri-chrome) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang IgA lắng đóng gian mạch & quanh mạch máu IgA lắng đóng gian mạch & quanh mạch máu Bệnh nhân nam 13 tuổi Phân loại Haas V Kính hiển vi quang học Cầu thận xơ hóa tồn - ống thận teo (nhuộm PAS) Cầu thận xơ hóa tồn - động mạch xơ hóa áo (nhuộm PAS) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang IgA lắng đóng gian mạch IgA lắng đóng gian mạch Bệnh nhân nam 13 tuổi Suy thận cấp - Viêm cầu thận tiến triển nhanh Lần : Kính hiển vi quang học Cầu thận có hình ảnh liềm tế bào - ống thận mô kẽ thấm nhập bạch cầu (nhuộm HE) Cầu thận có hình ảnh liềm tế bào (nhuộm HE) Cầu thận liềm tế bào tồn - mơ kẽ xơ (nhuộm Tri-chorme) Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang IgA lắng đóng gian mạch IgA lắng đóng gian mạch Lần : Kính hiển vi quang học Cầu thận có hình ảnh liềm tế bào - ống thận mô kẽ thấm nhập bạch cầu (nhuộm HE) Cầu thận có hình ảnh liềm tế bào - ống thận mô kẽ thấm nhập tế bào viêm đơn nhân (nhuộm HE) Cầu thận có hình ảnh liềm tế bào - ống thận mơ kẽ thấm nhập lymphơ bào (nhuộm HE) ... nghiên cứu nhằm tìm câu trả l? ?i cho câu h? ?i sau : Bệnh thận IgA có diện nhóm bệnh lý thận có định sinh thiết thận trẻ em nhập viện bệnh viện Nhi Đồng hay không, tỷ lệ ? Bệnh thận IgA có khác biệt... tiếp Vì vậy, bệnh thận IgA bệnh cầu thận thường gặp bệnh viện Kobe University Wakayama medical University, chiếm đến 30% tỷ lệ sinh thiết thận 1.2 BỆNH NGUYÊN Bệnh thận IgA xem bệnh viêm cầu thận. .. phát từ niêm mạc 1.2.2.2 Hiện tƣợng glycosyl hóa IgA Hiện tượng glycosyl hóa IgA biết đến nhi? ??u vai trị chế bệnh sinh bệnh thận IgA IgA1 đóng giữ vị trí bệnh thận IgA IgA1 globulin miễn dịch