Nhiễm HIV (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Nhiễm HIV 14 BS Harry Hollander, BS MitchelhH.Katz BS Cao Thanh Thủy Những điểm quan trọng c h ẩ n đoán • Các yếu tô' nguy cơ: quan hệ tìn h dục với người nhiễm HIV, phơi nhiễm trực tiếp với m áu tru y ền m áu dùng chung kim tiêm, phơi nhiễm thời kỳ chu sinh ®Những biểu toàn thân đáng ý vã mồ hôi, ỉa chảy, sút cân, suy kiệt • N hiễm trủ n g hội suy giảm m iễn dịch t ế bào, thường đe doạ sông • Ung th xâm lấn, đặc biệt sarcoma Kaposi u lympho • Biểu hệ th ầ n kinh sa sú t trí tuệ, viêm m àng não vô k h u ẩn bệnh th ầ n kinh Nhận định chung AIDS p h át lần Mỹ vào năm 1981, trường hợp n ảy p h t h iệ n có n h iễm trủ n g hội n ặ n g nh viêm phoi pneum ocystis pneum onia -PCP có suy giảm hoàn toàn m iễn dịch t ế bào mà không th ây có nguyên n hân khác gây suy giảm m iễn dịch Khi dấu hiệu p h át virus HIV th ì rõ ràn g rằn g nhiễm trũ n g hội ung th nặng giai đoạn cuối bệnh, bệnh nhân có hu y ết th a n h HIV (+) m khoẻ th ì giai đoạn đầu Năm 1993, Trung tâm kiểm soát dịch bệnh mở rộng định nghĩa AIDS (bảng 14-1) Định nghĩa 1993 bao gồm 23 loại nhiễm trù n g hội (Ví dụ: viêm phổi Pneum ocystis carinii) ung th (Ví.dụ: sarcoma Kaposi) bao gồm định nghĩa 1987 Cũng định nghĩa 1987, định nghĩa 1993 xác định trường hợp AIDS gồm có HIV dương tín h mà có sú t cân, ỉa chảy? sa sú t trí tuệ N hững tiêu chuẩn chủ yếu áp dụng cho chẩn đoần xác định chẩn đoán sơ Định nghĩa mở rộng người HIV dương 959 tính có CD4 200 tế bàoẠil 14% CD4 coi AIDS Định nghĩa AIDS bao gồm người có CD4 th ấp phản ánh tượng suy giảm m iễn dịch tỉêu chuẩn xác định AIDS Việc lựa chọn mức CD4 200 tế bào/ ịil thông qua nhiều nghiên cứu th u ầ n tập cho th ây 80% người có HIV dương tính, có mức CD4 200 chuyển th n h AIDS vòng năm Định nghĩa 1993 th ì AIDS bao gồm người nhiễm HIV dương tín h có kèm lao phổi, viêm phổi tá i p h át ung th cổ tử cung xâm nhập Tầm quan trọng định nghĩa mở rộng người nhiễm HIV chẩn đoán AIDS sớm 1,6 năm so với tiến trình bệnh Từ định nghĩa làm tăng gấp đôi đến gấp ba lần sô" lượng trường hợp AIDS năm 1993 Tuy nhiên, kể từ tác động định nghĩa làm giảm sô" trường hợp AIDS Mục tiêu định nghĩa tăng cường nỗ lực giám sá t bệnh AIDS Định nghĩa không ảnh hưởng đến lựa chọn phần lớn lợi ích xã hội quan an ninh xã hội định m không sử dụng định nghĩa CDC khả lựa chọn Thay đó, SSA mở rộng việc đánh giá chức để xác định lựa chọn thích hợp quyền lợi người nhiễm HIV Trước đó, khái niệm tiền AIDS sử dụng để người nhiễm HIV có triệu chứng toàn th â n không phù hợp với định nghĩa CDC AIDS Nhóm bệnh n h ân không đồng n h ấ t với biểu lâm sàng tiên lượng đa dạng Chính vậy, nên trá n h sử dụng khái niệm tiền AIDS Việc sử dụng thuốc kháng retrovirus có hiệu rố rệ t đặc biệt chế độ điều trị k ết hợp thuốc ức chế protease cải th iện tiên lượng cho người nhiễm HIV/AIDS Vì liệu pháp điều trị kháng retrovirus điều trị dự phòng trở nên phức tạp hơn, nên phải ý nhiều đến kinh nghiệm th ầy thuốc- điều trị bệnh nhân Một vài nghiên cứu cho th rằn g bệnh n h ân th ầy thuốc có kinh nghiệm điều trị th ì tiên lượng hiệu tố t bệnh nh ân chữa thầy thuốc có kinh nghiệm Trong kinh nghiệm để giải vân đề y tế cho người nhiễm HIV rõ ràn g quan trọng vân đề đào tạo chuyên biệt lại không coi liên quan đến chât lượng điều trị chăm sóc H iện nay, Mỹ có gần 700.000 người nhiễm HIV nhiều bệnh nhân lại vùng nông thôn; nơi mà có r ấ t chuyên gia HIV - không th ể mong đợi tấ t bệnh n h ân th ầy thuốc có kinh nghiệm chăm sóc điều trị M ặt khác điều n h ân m ạnh 960 cần th iế t đôi với th ầy thuốc kinh nghiệm nơi cần phải tự m ình nâng cao chuyên môn chẩn đoán lâm sàng điều trị Tiềm lực kinh tế cần th iế t giúp nhà lâm sàng chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV Các nhà lâm sàng cần phải kêu gọi Hiệp hội y tế bang cung cấp nguồn lực địa phương Các th ầy thuôc nên tư vân cho bệnh nhân khả th ấ t bại chế độ điều trị nay, dung nạp th u ốc,'sự cần th iế t liệu pháp hoá chât vào thể, biến chứng nhiễm trù n g hội, đặc biệt cần th ủ tục can thiệp liệu pháp điều trị th nghiệm Trong nhiều trường hợp, việc tư vấn riêng thầy thụôc chăm sóc ban đầu đưa ý kiến chuyên môn cần th iế t đảm bảo tiếp tục chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân Dịch tễ học Các đường lây tru y ền HIV giông đường lây tru y ền virus viêm gan B, lây tru y ền qua đường tìn h dục., đường tiêm, lây tru y ền dọc từ mẹ sang Nguy đường lây tru y ền qua đường tìn h dục đặc biệt hoạt động tìn h dục đặc biệt hoạt động tìn h dục đường hậu môn có nguy lây tru y ền cao Nguy cửa lây nhiễm HIV từ kim tiêm dính m áu nhiễm HIV ghi n h ận gần 1:300 không nh ận liệu pháp điều trị kháng retrovirus Khoảng 13% đến 40% trẻ em bị nhiễm HIV sinh từ mẹ nhiễm HIV bị nhiễm HIV Nguy lây nhiễm có th ể giảm sử dụng liệu pháp điều trị kháng retrovirus trìn h m ang thai Các th nghiệm nhiều tru n g tâm cho th ây việc sử dụng Zidovudin cho mẹ m ang thai, chuyển dạ, đẻ cho trẻ sơ sinh tỷ lệ lây tru y ền HIV từ mẹ sang giảm 2/3 N hiều bà mẹ m ang th a i nhiễm HIV đề nghị dủng thuốc kháng retrovirus phôi hợp để làm giảm nguy lây tru y ền từ mẹ sang mức th ấp Khả việc điền trị đưa cần th iế t đôi với tấ t phụ nữ có th a i có ý định có th nên tư vấn làm xét nghiệm HIV Lây tru y ền HIV qua đường hô hấp, muỗi đô% qua đường tiếp xúc đường tìn h dục chưa chứng minh Ước tính, có khoảng 700.000 người Mỹ nhiễm HIV Vào năm 1990, sô" bệnh nhân chuyển th n h AIDS giảm so với ước tín h ban đầu dựa sô' liệu tỷ lệ chuyển th n h AIDS Năm 1997 Mỹ có khoảng 230.000 trường hợp AIDS Dự đoán vượt dự đoán 961 năm Ở Mỹ, 42% trường hợp AIDS thông báo đồng tín h luyến nam lưỡng giới nam 25% người tiêm chích m a tu ý có quan hệ tìn h dục khác giới (phần lớn người sông tru n g tâm th n h phố) Số lại trẻ em lây tru y ề n qua mẹ bị nhiễm HIV, tiếp xức tìn h dục khác giới với người nhiễm HIV, tiếp xúc với m áu bị nhiễm HIV tru y ề n m áu sản phẩm m áu Trong sô" nhóm nguy th ì nhóm tă n g n h an h nhiễm HIV nhóm đông tín h luyến nam th a n h niên, lưỡng giới nam nhóm quan hệ tìn h dục nam nữ, đặc b iệt người da đen Mỹ Latin B ảng 14-1* Đ ịn h n ghĩa trường h ọp AIDS theo CDC để giám sát n h ó m th a n h th iế u n iê n v n g i lớn: CDC1993 Chẩn đoán xác định AIDS (có chứng xé ỉ nghiệm nhiễm HỈV) Nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản phổi Bệnh nấm Cryptococcus neoformans phổi Bệnh ỉa chảy động vật nguyên sinh Cryptosporidiosis với ỉa chảy kéo dải tháng Bệnh cytomegalovirus gan, lách hạch Nhiễm Herpes simplex gây nên loét niêm mạc kéo dài tháng viêm phế quản, viêm phổi viêm thực quản giai đoạn Sarcoma Kaposi bệnh nhân 60 tuổi u lympho não (ỉiên phát) bệnh nhân 60 tuổi Bệnh Mycobacterium avium complex bệnh Mycobacterium kansasii toàn thân (tại vị trí thêm phổi, da, cổ hạch thượng đòn) Viêm phổi Pneumocystis carinii 10 Viêm não chất trắng nhiều ổ tiến triển 11 Bệnh toxoplasma não Chẩn đoán xác định ẤIDS (xét nghiệm có nhỉễm H!V) Bệnh nấm Coccidioides immitis rải rác (tại vị trí thêm quan phổi cổ hạch vùng rốn) Bệnh não HIV Bệnh nấm Histoplasma lan toả (tại vị trí thêm quan phổi cổ hạch vùng rốn) Bệnh Isospora với ỉa chảy kéo dài tháng Sarcoma Kaposi lứa tuổi u lympho não lứa tuổi Các loại khác u lympho không Hodgkin tế bảo B không rõ kiểu hình miễn dịch 962 Bệnh mycrobacteria khác không riêng vi khuẩn lao (tạo vị trí khác thêm quan phổi cổ tử cung hạch vùng rốn) Bệnh nhân lao phổi 10 Nhiễm khuẩn huyết salmonella tái phát (không phải thương hàn) 11 Hội chứng gầy mòn suy kiệt HIV 12 Lao phổi 13 Viêm phổi tái phát 14 Ung thư cổ tử cung xâm lấn Ghẩn đoán AIDS sơ (xét nghiệm có nhiễm HIV) Nấm Candida thực quản (a) Tiến triển tại, đau sau xương ức nuốt vả (b) nấm Candida họng Viêm võng mạc cytomegalovirus Phát biểu thăm khám mắt hàng loạt Nhiễm Mycobacterium: mẫu bệnh phẩm từ phân dịch vô khuẩn bình thường mô phổi, da, cổ tử cung hạch vùng rốn kháng cồn kháng toan, định nuôi cấy Sarcoma Kaposi Viêm phổi Pneumocystis carinii: (a) Tiền sử khó thở gắng sức ho khan (írong ba tháng qua) (b) X quang biểu thâm nhiễm khoảng kẽ hai bên lan toả chụp quét gali cho thấy bệnh phổi hai bên lan tỏa vả (c) phân tích khí máu động mạch cho thấy áp lực oxy máu động mạch < 70 mmHg vả khả khuyếch tán đường hô hấp < 80% so với giá trị dự định tăng gradien áp lực oxy động mạch phế nang (d) chứng viêm phổi vi khuẩn Bệnh não toxoplasma (a) Khởi phát biểu bất thường thần kinh khu trú với bệnh dây thần kinh sọ giảm mức độ ý thức (b) Chụp não cho thấy có tổn thương chèn ép có tượng hình vòng tiêm thuốc cản quang (c) Kháng thể toxoplasma đáp ứng tốt điều trị toxoplasma Viêm phổi tái pfiằt (a) Một thời kỳ kéo dài năm (b) Viêm phổi cấp (dấu hiệu X quang không biểu sớm) thầy thuốc chẩn đoán dựa vào lâm sàng vị trí X quang Lao phổi (a) Thâm nhiễm đỉnh phổi hạ đòn (b) Đáp ứng lâm sàng X quang điều trị lao 963 Sự tăng nhanh trường hợp nữ giới bị AIDS môi lo ngại lớn Năm 1985, có 7% trường hợp AIDS phụ nữ, 1996 25% Tiêm chích ma tuý quan hệ tìn h dục với bạn tìn h nhiễm HIV hai yếu tố nguy lây nhiễm HIV cho phụ nữ Sự tăng n h an h nhiễm HIV phụ nữ làm gia tăng số trẻ em lây nhiễm HIV thời kỳ chu sinh N hiễm HIV có lịch sử tự nhiên khác nam nữ, r ấ t khó để xác định khác nh au yếu tố sinh học hay yếu tô" xã hội Nói chung người phụ nữ n hận chăm sóc điều trị muộn nam giới Vì th ế nghiên cứu so sánh nam nữ để xem xét tỷ lệ tiến triển th n h AIDS cho th ây phụ nữ tiến triển th ả n h AIDS n h an h đàn ông H ầu h ết nghiên cứu đưa đầy đủ giai đoạn bệnh không th có khác tỷ lệ tiến triển bệnh Tuy nhiên nghiên cứu lớn cho thây thời gian sôĩìg sót người phụ nữ ngắn so với nam giới nhiều người chết mà không chẩn đoán AIDS Bạo lực đôi với phụ nữ, ma tuý, th nghén, nghèo đói có th ể đóng vai trò làm cho tỷ lệ chết phụ nữ cao Thêm nữa, phụ Ĩ1Ữ có nguy biến chứng phụ khoa nhiễm HIV bao gồm viêm âm đạo nấm C andida tá i p hát, bệnh viêm nhiễm trủ n g khung chậu, loạn sản cổ tử cung Nhiễm HIV tiếp tục lan trà n từ khu tru n g tâm đô th ị ngoại ô khu vực nông thôn Ở Mỹ, sử dụng phương pháp ELI SA sàng lọc m áu người cho m áu cách thường quy nên sô' trường hợp AIDS tru y ền m áu thực đỉnh giảm xuôrig th ấp Nguy tiếp xức với HIV đơn vị sàng lọc m áu 1: 100000 Mặc dù chiến dịch “tìn h dục an to n ” nh an h chóng giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết th an h sô' người đàn ông đồng tín h luyến khu vực th n h th ị vào năm 1980, có trở lại tượng h o ạt độnh tìn h dục không an toàn làm gia tăng sô" lượng người chuyển đổi hu y ết th an h Đặc biệt tiến hiệu điều trị có th ể làm giảm bớt nỗi sợ hãi nhiễm HIV nhóm người có nguy Một nghiên cứu CDC cho th ây sô" lượng tỷ lệ bị lậu người đồng tín h luyến nam tảng lên từ năm 1993 đến năm 1996 vài th n h phô" lớn Mỹ Ước tín h có khoảng 10 triệu người nhiêm HIV toàn th ế giới, Trung Tây Phi sô" khu vực th n h thị, 1/3 người lớn h o ạt động tìn h dục bị nhiễm HIV N hiễm HIV b đầu lan tru y ền đến châu Á vào cu 01 năm 1980 dự đoán rằn g sô" trường hợp nhiễm châu Á vượt xa châu Phi vào cuối năm 1990 Đường lây tru y ền chủ yếu lây tru y ền qua 964 quan hệ tình dục khác giới Lý nguy lây tru y ền qua đường tìn h dục châu A châu Phi lớn Mỹ có th ể liên quan đến đông yếu tô" tìn h trạn g sức khoẻ, loét sinh dục, sô" lượng bạn tình Nguyên nhân Các hội chứng bệnh lý mô tả nhiễm retrovirus người, gọi virus gây suy giảm m iễn dịch người (hum an immunodeficiency virus HIV HIV I, trước gọi HTLV-III LAV) R etrovirus dựa vào men phiên mă ngược để nhân lên tê bào vật chủ Loại retrovirus khác HTLV-I có liên quan đến u lympho, HIV không trực tiếp tạo khôi u Hệ gen HIV gồm ba loại gen bản: gag, pol, env thiểu năm gen khác có chức điều hoà; gag mã hóa cho kháng nguyên nhóm; pol mã hóa cho polymerase env mã hóa cho protein vỏ bọc bên H àng loạt biến đổi chủng HIV xảy vỏ virus Do hoạt động ly giải kháng th ể trực tiếp tác động lên vỏ virus, nên biến đổi đưa đến vân đề sản x u ất vaccin Bên cạnh virus cổ điển gây bệnh AIDS, có virus liên quan đến nhóm, HIV phân lập bệnh n hân Tây Phi HIV có cấu tạo gen giông HIV 1, khác glycoprotein vỏ Một sô bệnh nhân nhiễm HIV có biểu AIDS, h ầu h ết trường hợp nhiễm HIV Tây Phí lại triệu chứng HIV p h át thấy m ột vài người Mỹ Vì vậy, biến th ể nguyên nhân sinh bệnh học, có thời gian dài tiến triển th n h bệnh Các trường hợp thông báo có biểu giông AIDS không th ây có nhiễm HIV Hội chứng suy giảm T lympho bào.CD4 tự p h át x u ất dẫn đến tượng suy giảm m iễn dịch không đồng Không có nhiễm k h u ẩn có tín h th u y ết phục không tìm nguyên n hân khác Cơ chế bệnh sinh Dâu hiệu nhiễm HIV có triệu chứng suy giảm m iễn dịch virus HIV tiếp tục nhân lên T ất tế bào T CD4 có th ể nhiễm virus, kháng nguyên đóng vai trò th ụ th ể tiếp n h ận HIV Khi virus xâm nhập vào tế bào, HIV n hân lên làm tế bào ta n chết mà không rõ chế N hiều trường hợp giai đoạn tiếp sau xảy ra, có gắn gen virus HIV vào gen tế bào vật chủ Các tế bào bị nhiễm chủ yếu T CD4 (Tế bào lympho T hỗ trợ), tế bào có ảnh hưởng trực tiếp đến toàn 965 hệ thông m iễn dịch thể Với gia tăng trìn h nhiễm k h u ẩn th ì sô" lượng lympho T CD4 giảm Tuy nhiên, số' trường hợp suy giảm m iễn dịch giải thích không b ất thường số lượng tế bào T lympho mà có suy giảm chất lượng đáp ứng CD4 đốì với HIV Các tế bào khác hệ miễn dịch bị nhiễm HIV bao gồm lympho B thực bào Sự suy giảm tế bào lympho B chủ yếu rối loạn chức lympho T CD4 Tác động trực tiếp gián tiếp dẫn đến giảm gam m aglobulin th ể suy giảm đáp ứng tế bào lýmpho B thách thức kháng nguyên Như suy giảm m iễn dịch HIV gây suy giảm hỗn hợp m iễn dịch dịch th ể m iễn dịch tế bào, đặc biệt trẻ em H oạt động thực bào giông ể chứa virus HIV tác động rải rác lên quan khác n h au hệ th ầ n kinh Ngoài tác động lên hệ thông m iễn dịch, HIV tác n h ân trự c tiếp gây hàng loạt ảnh hưởng hệ th ầ n kinh Tế bào th ầ n kinh đệm tế bào th ầ n kinh đệm gai trìn h diện kháng nguyên CD4 th ế có th ể bị nhiễm virus HIV Tuy nhiên tế bào bị nhiễm HIV, m ặt khác nh ận th quan sá t bệnh phẩm não người nhiêm HIV tế bào khổng lồ nhiều nhân có nguồn gốc đại thực bào thường bị nhiễm HIV Tổn thương th ầ n kinh mức độ lớn đại thực bào giải phóng cytokin yếu tô" gây độc tế bào N hững yếu tô" khác đồng nhiễm CMV r ấ t quan trọng Sự đảo lộn dẫn tru y ền kích thích kênh calci có th ể tạo rôi loạn th ầ n kinh Sinh íý bệnh học Về m ặt lâm sàng, biểu HIV gây m ột ba chế biết Tuy nhiên, số biểu liên quan đến HIV ỉa chảy tự p h át th ì không giải thích b ất kỳ chế A Suy giảm miễn dịch Suy giảm m iễn dịch k ết trực tiếp HIV tác động lên tế bào miễn dịch Bệnh cảnh nhiễm k h u ẩn ung th giông biểu suy giảm m iễn dịch mắc phải bẩm sinh Hai đặc tín h b ậ t suy giảm m iễn dịch tỷ su ấ t nhiễm th ấp nhiễm k h u ẩn listeria, nấm aspergillus hay gặp loại ung th u lympho sarcom a Kaposi N hững biến chứng muộn th ấ y người đàn ông có quan hệ đông tín h luyến nam quan hệ tìn h dục khác giới 966 Tỷ su ấ t nhiễm giảm dần vòng mười năm đầu đại dịch Hiện có chứng chắn virus herpes (KSHV HHV-8) gây sarcom a Kaposi B Tự miễn H iện tượng tự m iễn có th ể xảy rối loạn chức m iễn dịch tế bào rối loạn chức tế bào lympho B Các ví dụ cho th xảy tượng thâm nhiễm lympho vào quan (hạch đường tiêu hóa, phểi) sản xu ấ t tự kháng th ể giảm tiểu cầu m iễn dịch H iện tượng có th ể bệnh biểu m ặt lâm sàng có th ể đồng thời tôn tạ i bệnh lý suy giảm m iễn dịch có từ trước c Rôi loạn chức thần kinh Xem phần thảo lu ận mục chế bệnh sinh Biểu lâm sàng Biến chứng nhiễm k h u ẩn ung th HIV ản h hưởng đến hầu h ế t quan thể Đôi với bệnh n h ân nhiễm HIV có triệ u chứng phải sử dụng biện pháp đánh giá hệ thông quan để giúp cho việc chẩn đoán, điều trị kịp thời H ình 14-1 cho thấy, việc đếm tế bào lympho CĐ4 cung cấp thông tin r ấ t quan trọng tiên lượng bệnh Một số nhiễm k huẩn có th ể mắc b ất mức CD4 nào, có m ột sô" nhiễm k h u ẩn rấ t gặp trừ CD4 giảm thấp Ví dụ: bệnh n h ân có CD4 600 tế bào/ ỊLil th ì dâu hiệu ho, soft có th ể viêm phổi vi k h u ẩn biểu viêm phổi Pneum ocystis carinii A Triệu chứng dâu hiệu N hiều người bị nhiễm HIV biểu lâm sàng nhiều năm m không điều trị thuôc kháng retrovirus, với thời gian tru n g bình khoảng 10 năm kể từ phơi nhiễm HIV tới trở th n h AIDS Các biểu bệnh lý x u ất có th ể thay đổi không rõ rệ t không đặc hiệu Bởi h ầu h ết dấu hiệu p h át giông bệnh khác, phôi hợp nhiều triệ u chứng gợi ý nhiễm HIV so với biểu triệu chứng Thăm khám lâm sàng có th ể bình thường, biểu b ất thường có th ể dao động từ chưa hoàn toàn đặc hiệu đến m ang tín h đặc hiệu cao nhiễm HIV N hững dấu hiệu dự đoán nhiễm HIV bao gồm bạch sản lông lưỡi, sarcom a Kaposi rải rác, u m ạch trực khuẩn 967 Nhiễm trùng vi khuẩn Lao Herpes simplex Herpes zoster Nấm Candida âm đạo Bạch sản lông Sarcoma Kaposi Bệnh Bệnh Bệnh Bệnh Bệnh pneumocystis carinii toxoplasma nấm cryptococcus coccidioidomỵces Cryptosporidia Nhiễm khuẩn MAC toàn thân Bệnh nấm hisoplasma Viêm võng mạc CMV u lympho thần kinh p* H ìn h 14-1 Mối liên quan CD4 nhiêm khuẩn hội Dấu hiệu toàn thân Sốt, mô hôi ban đêm sú t cân triệu chứng phổ biến bệnh nhân nhiễm HIV mà chưa có nhiễm k h u ẩn hội Bệnh nhân sôt dai dẳng, dâu hiệu khu trú nên cần thăm khám kỹ lưỡng chụp phổi (Viêm phổi Pneum ocystis carinii có th ể có biểu phim mà biểu hô hấp), m áu bệnh n h ân có sôt > 38,5° tìm k h án g nguyên cryptococcus hu y ết th an h , cấy m áu tìm mycobacteria Chụp xoang chụp cắt lớp xoang để p h át viêm xoang sâu Nếu xét nghiệm thăm dò chức bình thường, bệnh n hân nên theo dõi chặt chẽ Dùng thuốc hạ n h iệt cho bệnh nhân nhiễm HIV có sốt cao, phòng m ất nước Nói chung dùng thuốc giảm đau chông viêm steroid th ì có hiệu aspirin acetam inophen để hạ sot 968 A- Điểu trị nhiễm khuẩn hội bệnh lý ác tính Điều trị nhiễm k h u ẩn hội hay gặp ung th trìn h bày chi tiế t bảng 14-4 Nói chung, bệnh nhân AIDS cần kéo dài liệu pháp điều trị, bao gồm kéo dài đôi với toxoplasma, nấm cryptococcus viêm võng mạc CMV Có th ể ngừng điệu trị sô' bệnh n hân chắn có cải th iện m iễn dịch điều trị kháng retrovirus hiệu cao tiêu chuẩn cho việc dủng thuôc chưa thông Vấn đề lo ngại kháng thuôc hay gặp số bệnh nhân nhiễm HIV (Ví dụ acyclovir, kháng virus herpes) so với người có hệ thông m iễn dịch bình thường Thêm nữa, bệnh nhân nhiễm HIV tăng tỷ lệ bị tác dụng phụ thuôc trim ethoprim -sulfam ethoxazol Điều trị bệnh n hân bị nhiễm k h u ẩn hội tá i p h át có th ể khó khăn Ví dụ bệnh nhân bị nhiễm k h u ẩn p carinii lần hai lần ba có th ể có phản ứng dị ứng với thuôc điều trị có hiệu nhiễm lần Nhưng may m ắn th ay , có n h iề u loại thuôc th a y th ế có giá trị để điều trị nhiễm k h u ẩ n P carinii Trim ethoprim kết hợp với dapson prim aquin thường dung nạp tốt bệnh nhân m trước bị dị ứng với trim ethoprim -sulfam ethoxazol tiêm tĩn h m ạch p e n ta m id in H ướng tố t lả n h ữ n g b ệ n h n h â n n h iễ m p.carinii lần hai mà điều trị dự phòng có khuynh hướng bệnh nhẹ Phác đô điều trị th ay th ế th iế t lập r ấ t toft cho h ầu h ết bệnh nh ân AIDS có nhiễm k h u ẩn hội: am photericin B fluconazol để điều trị viêm m àng não cryptococcus sulfadiazin clindamycin k ết hợp với pyrim etham in điều trị toxoplasma C o rtic o id mặc dủ m ặt khái niệm th ì dường nên trá n h liệu pháp điều trị corticosteroid đôì với bệnh nhân nhiễm HIV, nhiên steroid sử dụng để cải th iện tìn h trạ n g bệnh nh ân bị nhiễm Pneum ocystis carinii từ mức độ tru n g bình đến nặng (bão hoà oxy