Bài viết Lao niệu sinh dục tại Việt Nam: Chẩn đoán và điều trị nêu tổng quan các báo cáo gốc của khoa tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian trên 20 năm, về đề tài này để rút ra một số khía cạnh về dịch tễ, biểu biện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học LAO NIỆU SINH DỤC TẠI VIỆT NAM: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Phúc Cẩm Hồng*, Lê Văn Hiếu Nhân** TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Lao niệu sinh dục (LNSD) tại các tỉnh phía Nam Việt Nam còn khá thường gặp với nhiều biến chứng, di chứng trên đường tiết niệu. Việc chẩn đốn còn khá khó khăn, thời gian điều trị lao, chiến lược điều trị nội‐ngoại khoa kết hợp là phức tạp và chưa có sự đồng thuận. Bài viết này tổng quan các báo cáo gốc của Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian trên 20 năm về đề tài này để rút ra một số khía cạnh về dịch tễ, biểu biện lâm sàng, chẩn đốn và điều trị bệnh. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo tổng quan dựa trên 8 báo cáo của ba tác giả trong nước từ năm 1990 đến nay: bệnh viện Bình Dân với 2 báo cáo tổng quan và 5 báo cáo gốc, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với một báo cáo tổng quan. Các quan điểm, kết quả về chấn đốn và điều trị bệnh LNSD được đúc kết tứ các báo cáo này, có tham khảo 17 báo cáo gốc của các tác giả nước ngòai. Kết quả: Tại bệnh viện Bình Dân, trung bình có khoảng trên 30 trường hợp LNSD mới được phát hiện trong một năm. Tuổi trẻ (31–50 tuổi) chiếm đến 43,7% (73 / 167), tỉ lệ nam: nữ là 1,8. LNSD đơn thuần chiếm 77,2% (129/167); LNSD kèm với lao phổi chiếm 19,2% (32/167); LNSD kèm với lao ngồi phổi chiếm 3,54% (6/167). Lao thận đơn thuần chiếm 13,2% (22/167); lao thận và niệu quản chiếm 25,7% (43/167); lao thận, niệu quản, bàng quang chiếm 26,3% (44/167); lao thận và mào tinh chiếm 6% (10/167); lao mào tinh chiếm 27,5% (46/167); lao phối hợp các cơ quan trên chiếm 1,2% (2/167). Trong chẩn đốn, xét nghiệm nước tiểu là chủ lực với khả năng chẩn đóan lên đến 94% nếu phối hợp cả 3 xét nghiệm: nhuộm Ziehl tìm trực khuẩn kháng acid‐cồn (AFB), cấy nước tiểu tìm BK, phản ứng PCR nước tiểu, so với chỉ 38% nếu chỉ tìm trực khuẩn kháng acid‐cồn. Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh có vai trò trong việc phát hiện các tổn thương thận, các biến thể đường tiết niệu, thận mất chức năng…để điều trị can thiệp kịp thời. Trong điều trị bệnh lao dùng cơng thức ngắn ngày có kết quả tốt. Thuốc kháng lao dùng theo chương trình chống lao quốc gia gồm 2 phác đồ: phác đồ 1: 2SHRZ / 6HE cho bệnh nhân mới; phác đồ 2: 2SHRZE / 1HRZE / 5H3R3E3 cho bệnh nhân lao tái phát. Tỉ lệ biến chứng hẹp niệu quản là 29,6% (71/240). Điều trị biến chứng này theo phương pháp can thiệp từng bước với tỉ lệ thành cơng của nội soi là 36,1% (13/36), mổ mở tạo hình niệu quản là 85% (17/20), tỉ lệ thành cơng chung là 79,6% (39/49), tỉ lệ thất bại là 10,2% (5/49), tỉ lệ phẫu thuật thận thám sát là 10% (5/50). Biến chứng bàng quang co nhỏ được giải quyết bằng phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang với kết quả trung bình‐khá, và gần đây đã được thực hiện thành cơng qua nội soi ổ bụng. Tỉ lệ thận mất chức năng là 11,9% (7/59). Thận mất chức năng được chỉ định cắt thận, dùng kỹ thuật mổ mở hay phẫu thuật nội soi với tỉ lệ thành cơng của nội soi là 64,3% (9/14). Kết luận: LNSD ở (miền Nam) Việt Nam vẫn còn là vấn nạn vì tỉ lệ bệnh lưu hành cũng như mức độ trầm trọng của bệnh. Chẩn đốn hiện nay khơng còn q khó vì nếu phối hợp AFB, PCR, cấy nước tiểu cho chẩn đốn dương tính đến 94%. Điều trị kháng lao ngắn hạn cho kết quả tốt và có hiệu quả kinh tế. LNSD là bệnh nội‐ ngọai khoa, sự can thiệp đúng lúc và xử trí thích hợp giúp ngăn ngừa các biến chứng nặng. Phẫu thuật ít xâm hại có thể hữu ích ở nhóm bệnh nhân cần điều trị ngoại khoa. Từ khóa: lao niệu sinh dục (LNSD), điều trị được nhân viên y tế giám sát trực tiếp, ngắn hạn (DOTS); Hẹp niệu quản do lao; Thận mất chức năng do lao * Khoa Niệu B bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phúc Cẩm Hồng Chun Đề Thận ‐ Niệu ** Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ABSTRACT GENITOURINARY TUBERCULOSIS IN VIETNAM: DIAGNOSIS AND TREATMENT Nguyen Phuc Cam Hoang, Le van Hieu Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 334 ‐ 344 Introduction and objective: Genitourinary tuberculosis (GUTB) in the South Vietnam remains common with many complications on the urinary tract. The diagnosis remains difficult, duration of antituberculous treatment, the combination of medical and surgical treatment remains controversial. This paper reviews the original reports of the Department of Urology of Binh Dan hospital in the past 20 years on this issue to draw some conclusions on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment. Materials and Methods: This is an overview on 8 reports of 3 domestic authors since 1990: 2 overviews and 5 original reports of Binh Dan hospital, 1 overview of Pham Ngoc Thach hospital. The view‐points, results of diagnosis and treatment of GUTB were drawn from these reports, consulting 17 original reports of foreigner authors. Results: At Binh Dan hospital, there is about more than 30 new cases of GUTB detected annually. Young age (31‐50 years old) accounted for 43.7% (73 / 167), male to female ratio: 1.8. Isolate GUTB accounted for 77.2% (129/167), GUTB concomitant with pulmonary tuberculosis accounted for 19.2% (32/167), GUTB concomitant with other extra‐pulmonary tuberculosis accounted for 3.54% (6/167). Isolate kidney disease accounted for 13.2% (22/167 cases); kidney and ureter disease accounted for 25.7% (43/167 cases); kidney, ureter, bladder disease accounted for 26.3% (44/167 cases); kidney and epididymis: 6% (10/167 cases); epididymis: 27.5% (46/167 cases); complex involvements: 1.2% (2/167). In the diagnosis, urine examination is the cornerstone because using the combination of AFB, urine culture, and PCR, 94% of patients (47/50) had mycobacterium positive urine in comparison with only 38% patients with AFB (+) in our former series. The role of imaging studies is to detect the renal lesions, the deformities of the urinary tract, nonfunctioning kidneys…. to indicate interventions. Short course chemotherapy had good outcomes. Patients were provided with the drugs from the National antituberculous program comprising two regimens: regimen 1: 2 SHRZ / 6 HE for new GUTB patients; regimen 2: 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3 R3 E3 for recurrent GUTB patients. The rate of ureteric stricture was 29.6% (71/240). This complication was managed by staged treatment with the success rate of ureteroscopy of 36.1% (13/36), open ureteral reconstruction of 85% (17/20), overall success rate of 79.6% (39/49), poor outcome of 10.2% (5/49). The rate of renal exploration due to poorly functioning kidney was 10% (5/50). Contracted TB bladder was managed by augmentation cystoplasty with mediocre to pretty‐good outcomes and recently succesfully performed by laparoscopy. The rate of nonfunctioning kidney was 11.9% (7/59). This was managed by nephrectomy, by open or laparocopic surgeries, with the success rate of laparoscopy of 64.3% (9/14). Conclusions: GUTB in South Viet Nam remains a topical issue because of its incidence as well as its severity. The diagnosis nowadays is no more too difficult because the combination of the AFB, PCR, and urine culture can make a diagnosis up to 94% of cases. Short course antituberculous treatment is cost‐effective. GUTB is a medico‐surgical disease, the timing and appropriate intervention can prevent severe complications. Minimally‐invasive procedures could be useful to the subgroup of patients who requires surgery. Keywords: Genitourinary tuberculosis (GUTB); Directly observed treatment, short course (DOTS); Tuberculous ureteric stricture, Tuberculous nonfunctioning kidney. 336 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Lao niệu sinh dục (LNSD) tại các tỉnh phía Nam Việt Nam còn khá thường gặp với nhiều biến chứng, di chứng trên đường tiết niệu. Chẩn đốn LNSD vẫn còn khá khó khăn, thời gian điều trị lao, chiến lược điều trị nội‐ngoại khoa kết hợp là phức tạp và chưa có sự đồng thuận. Bài viết này tổng quan các báo cáo gốc của Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian trên 20 năm về đề tài này để rút ra một số khía cạnh về dịch tễ học, biểu biện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh LNSD. Nghiên cứu Y học quang chiếm 26,3% (44/167); lao thận và mào tinh chiếm 6% (10/167); lao mào tinh chiếm 27,5% (46/167); lao phối hợp các cơ quan trên chiếm 1,2% (2/167) (Hình 3). Biến chứng của LNSD trong loạt bệnh nhân này: suy thận: 9,6%; thận mủ: 8,9%; thận mất chức năng do lao: 3%; hẹp niệu quản: 12,6%; bàng quang nhỏ do lao: 7,2%; áp xe bìu: 16,2%; các biến chứng kết hợp: 5,4%. (Hình 4). Mục tiêu Bài viết này tổng quan các báo cáo gốc của Khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian trên 20 năm qua về lao niệu sinh dục nhằm rút ra một số kết quả về dịch tễ, biểu biện lâm sàng, thái dộ chẩn đốn và phương pháp điều trị. Hình 1. Phân bố tuổi của 167 bệnh nhân LNSD(9). TƯ LIỆU ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là báo cáo tổng quan dựa trên 8 báo cáo của ba tác giả trong nước từ năm 1990 đến nay: bệnh viện Bình Dân với 2 báo cáo tổng quan và 5 báo cáo gốc, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với một báo cáo tổng quan. Các quan điểm, kết quả về chấn đốn và điều trị bệnh LNSD được đúc kết tứ các báo cáo này, có tham khảo 17 báo cáo gốc của các tác giả nước ngồi. KẾT QUẢ ‐ BÀN LUẬN Dịch tễ ‐ Phân bố cơ quan Tại bệnh viện Bình Dân, trung bình có 35 trường hợp LNSD mới được phát hiện trong một năm(8). Trong 5 năm (1989 – 1994) có 167 trường hợp LNSD mới được phát hiện(9). Tuổi trẻ (31 – 50 tuổi) chiếm đa số: 73/167 trường hợp (43,7%), với tỉ lệ nam: nữ là 1,8 (Hình 1).Trong loạt này, LNSD đơn thuần chiếm 77,2% (129/167); LNSD kèm với lao phổi chiếm 19,2% (32/167); LNSD kèm với lao ngồi phổi chiếm 3,54% (6/167) (Hình 2). Lao thận đơn thuần chiếm 13,2% (22/167); lao thận và niệu quản chiếm 25,7% (43/167); lao thận, niệu quản, bàng Chun Đề Thận ‐ Niệu Hình 2. Phân bố LNSD kết hợp với lao các cơ quan khác trong 167 trường hợp. (GUTB: Lao niệu sinh dục; PTB: Lao phổi; EPTB: Lao ngồi phổi)(9). Hình 3. Phân bố lao các cơ quan niệu sinh dục trong 167 trường hợp(9). 337 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn khơng đặc hiệu. Nhuộm Ziehl‐Neelsen để tìm AFB (3 đến 6 mẫu nước tiểu liên tục). Phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) để phát hiện M.tuberculosis (IS6110‐PCR). Hình 4. Phân bố biến chứng trong 167 trường hợp(9). Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng lâm sàng: Trong loạt 50 bệnh nhân LNSD gần đây có biến chứng hẹp nệu quản được phát hiện trong 7 năm (1998‐2005)(8), triệu chứng đau lưng và tiểu khó chiếm đa số. Thời gian trung bình kể từ khi có triệu chứng đến khi phát hiện bệnh là 6,3 tháng (1‐36). Năm bệnh nhân có tiền sử lao phổi (10%), 1 có lao hạch (2%) và 1 LNSD tái phát. Bốn mưới bảy bệnh nhân có BK nước tiểu dương tính, 2 có nước tiểu âm tính trong đó 1 bệnh nhân nhiễm trùng niệu sinh dục đặc hiệu được điều trị thuốc kháng lao trước đó ở cơ quan y tế khác. Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng của 50 bệnh nhân LNSD có biến chứng hẹp niệu quản(8). Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp Đau lưng 37 Tiểu máu 10 Tiểu nhiều 22 Tiểu đục Tiểu khó 25 Triệu chứng đường tiểu kéo dài Xuất tinh máu 1/12* % 74 20 44 16 50 14 8,3 * Trong 12 bệnh nhân nam. Chẩn đốn Để chẩn đốn LNSD, tại bệnh viện Bình Dân các xét nghiệm sau được làm thường qui(12): Tốc độ lắng máu và Tuberculin test X‐quang ngực Tìm AFB trong đàm ở những trường hợp nghi ngờ lao trên XQ phổi. Xét nghiệm nước tiểu Tổng phân tích nước tiểu: tìm hồng cầu và bạch cầu; pH, tỉ trọng nước tiểu. 338 Cấy trên môi trường Lowenstein‐Jensen để phân lập M.tuberculosis và M. nontuberculosis (3 mẫu nước tiểu liên tiếp). Trong 50 bệnh nhân LNSD biến chứng hẹp niệu quản được phát hiện trên 7 năm (1998‐ 2005)(8), chúng tơi có kết quả sau: Nhuộm Ziehl‐ Neelsen để tìm AFB trong nước tiểu: dương tính: 39/50 (78%); âm tính: 11/50 (22%). Cấy nước tiểu trên mơi trường Lowenstein‐Jensen: dương tính với M.tuberculosis: 20/47 (42,6); dương tính với M.nontuberculosis: 4/47 (8,5); mẫu nước tiểu bị lỗi: 1/47 (2,1%). PCR để tìm M.tuberculosis (IS6110‐PCR) ở 33 bệnh nhân: dương tính: 14/33 (42,4); âm tính là 19/33 (57,6%) với độ nhạy PCR khoảng 45,2‐73,7%. Độ nhạy này được xem là thấp hơn so với các tác giả khác. Moussa(16) dùng 2 phản ứng IS6110‐PCR và 16SrRNA gene‐PCR có độ nhạy lần lượt là 95,59% và 87,05%. Nếu phối hợp AFB, cấy nước tiểu, và PCR, có đến 47/50 bệnh nhân (94%) có nước tiểu dương tính Mycobacterium(8). Phối hợp 3 xét nghiệm làm cho chẩn đốn LNSD dễ dàng hơn so với chỉ 38% bệnh nhân có AFB dương tính trong loạt 167 bệnh nhân trước đây (1989‐ 1994)(9). Xét nghiệm X‐quang Chụp hệ niệu tiêm thuốc cản quang (IVU) để khảo sát thận. Siêu âm và IVU Được thực hiện cho tất cả trường hợp nghi ngờ LNSD. Làm IVU tiêu chuẩn để xác định thận ứ nước, hẹp và dãn niệu quản, chức năng thận riêng rẽ (Hình 5). Trong trường hợp chất lượng phim IVU xấu hoặc chức năng thận kém, sẽ chỉ định chụp bể thận ngược dòng. Trong 50 bệnh nhân LNSD có biến chứng hẹp niệu quản trong 7 năm (1998‐2005)(8), chụp bể thận ngược Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 dòng được chỉ định 26/50 bệnh nhân (52%) (Hình 6). Chụp bàng quang‐niệu đạo lúc đi tiểu (VCUG) Được chỉ định để phát hiện những biến dạng của bàng quang và/hoặc ngược dòng bàng quang‐niệu quản (VUR) (Hình 7). Chụp bàng quang có bơm thuốc cản quang được chỉ định trên 9/50 bệnh nhân, phát hiện bàng quang co nhỏ 1/50 trường hợp, VUR 9/50 trường hợp(8). CT/MSCT Nghiên cứu Y học Được chỉ định trong những trường hợp tổn thương thận khó. (Hình 8). CT được chỉ định trong 4/50 bệnh nhân: 1 có áp xe thận và dò, 2 có thận ứ nước. Soi bàng quang và/ hoặc sinh thiết bàng quang Ít có giá trị chẩn đốn (Hình 9). Soi bàng quang được chỉ định trong 34/50 bệnh nhân trong đó sinh thiết được thực nhiện 2 trường hợp và cho kết quả viêm mạn khơng đặc hiệu(8). Hình 5. IVU trên bệnh nhân LNSD. A. Hẹp niệu quản trái sát bàng quang. B. Thận ứ nước hai bên với biến dạng bàng quang. C. Thận ứ nước bên trái và bàng quang co nhỏ. Hình 6. Chụp bể thận ngược dòng A. Hẹp niệu quản trái đoạn giữa và đoạn gần. B. Hẹp niệu quản đọan xa bên trái. Hình 8. CT, MSCT. A. Áp xe quanh thận phải. B. Hình ảnh giả bướu của thận phải mất chức năng do lao. C. MSCT dựng hình thấy bàng quang co nhỏ, vơi hóa ở thận trái mất chức năng. Hình 7. Chụp bàng quang‐niệu đạo lúc đi tiểu. A. Bàng quang co nhỏ với ngược dòng bàng quang niệu quản hai bên ở bệnh nhân nữ 59 tuổi. B. Hình ảnh tương tự ở bệnh nhân khác. Hình 9. A. B. Niêm mạc bàng quang “như nhung” trong viêm lao bàng quang. C. Miệng niệu quản hình “lỗ đánh golf”. Chun Đề Thận ‐ Niệu 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Điều trị Bệnh nhân được điều trị dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế, dùng phác đồ kháng lao ngắn hạn (DOTS). Bệnh nhân được giới thiệu đến cơ sở chống lao địa phương để nhận thuốc lao nhưng vẫn được bác sĩ Tiết niệu theo dõi bệnh trong suốt quá trình điều trị. Chương trình chống lao quốc gia gồm 2 phác đồ(5). Phác đồ 1: 2SHRZ/6HE cho bệnh nhân LNSD mới; phác đồ 2: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 cho bệnh nhân lao tái phát. Bệnh nhân với biến chứng hẹp niệu quản được khuyến cáo khơng dùng Streptomycine để ngăn ngừa tình trạng làm tăng xơ hóa mơ đưa đến bế tắc đường tiểu trên cấp tính. Phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân có biến chứng biến dạng đường tiểu như hẹp niệu quản, bàng quang co nhỏ, cơ quan bị phá hủy như thận mất chức năng, áp xe mào tinh. Phẫu thuật triệt để được chỉ định sau 2 tháng hóa trị tấn cơng(3,14,24). Trong loạt 167 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân (1989‐1994)(9), hóa trị đơn thuần chiếm 70%, hóa trị kết hợp phẫu thuật chiếm 30% với kết quả khả quan sau cùng là 85,1%. Bế tắc đường tiểu trên (hẹp niệu quản) được xử trí theo phác đồ từng bước(8,15): dùng thuốc kháng lao trước, nếu tình trạng hẹp xấu hơn hoặc không cải thiện sau 3 tuần, dùng thêm corticosteroids (presnisolone 20mg x 3 lần trong 1 ngày) từ 4 đến 6 tuần. Nếu tình trạng hẹp xấu hơn hoặc khơng cải thiện sau 6 tuần, sẽ nong niệu quản, từ 1 đến 3 lần. Nếu khơng cải thiện sau 3 lần nong thì chỉ định phẫu thuật tạo hình. Trong loạt 50 bệnh nhân LNSD biến chứng hẹp niệu quản (59 niệu quản hẹp)(8), điều trị nội khoa mang lại kết quả khả quan chỉ trong trường hợp thận ứ nước trung bình (11/12 niệu quản, 91,7%) với kết qủa khả quan chung là 26,8% (11/41 niệu quản). Vai trò của corticosteroids khơng có ý nghĩa thống kê với tỉ lệ kết quả khả quan chỉ 41,5% (17/41 niệu quản) (p=0,162). 340 Bennani và cộng sự(2) có kết quả tốt khi dùng corticosteroids với 8/16 niệu quản hẹp (50%), 5/8 bàng quang co nhỏ, 2/3 bể thận hẹp. Ông khuyến cáo dùng corticosteroids và nong niệu quản nội soi. Hamburger(7) khuyến cáo dùng prednisone 30‐40 mg / ngày, thời gian khơng q 2 tháng vì sợ bệnh lao bùng phát. Le Guillou và cộng sự(6) khơng dùng corticosteroids để ngăn ngừa hoặc điều trị xơ hóa do lao ở bệnh nhân LNSD. Ơng chỉ dùng trong trường hợp viêm bàng quang cấp do lao. Bảng 2. Phương thức điều trị 50 bệnh nhân LNSD có biến chứng hẹp niệu quản (59 niệu quản hẹp) (8). Điều trị Số NQ Tỉ lệ % Kháng lao 11 18,6 Kháng lao, Corticoids 10,2 Kháng lao, Corticoids, nong NQ 10 16,9 Kháng lao, nong NQ 11 18,6 Kháng lao, corticoids, nong niệu quản, 14 23,7 phẫu thuật tạo hình Kháng lao, corticoids, phẫu thuật tạo hình 5,1 Kháng lao, nong NQ, phẫu thuật tạo hình 1,7 Kháng lao, phẫu thuật tạo hình 5,1 Tổng cộng 59 100 Trong số 33 / 50 bệnh nhân (66%)(8) với 36 niệu quản hẹp được điều trị bằng nội soi (1 đến 4 lần/1 niệu quản, trung bình 1,47 lần). Nội soi có thể là đặt thơng JJ (6 niệu quản) đến nong niệu quản bằng thơng bong bóng hoặc bằng ống thơng (14 niệu quản), đến xẻ niệu quản bằng nội soi (10 niệu quản) (Bảng 3). Tỉ lệ thất bại của nong niệu quản nội soi là 16,7% (6 niệu quản). Vai trò của nội soi có ý nghĩa thống kê với kết quả khả quan là 65,9% (27/41 niệu quản) (p=0,0267). Trong 36 niệu quản được xử trí bằng nong niệu quản nội soi, 13 niệu quản có kết quả khả quan (36,1%). 6/10 niệu quản (60%) với chiều dài đoạn hẹp ≤ 1cm có kết quả khả quan. Bảng 3. Hẹp niệu quản: Nong niệu quản nội soi ở 33 bệnh nhân với 36 niệu quản. Kỹ thuật nội soi niệu Đặt thông JJ Nong NQ máy soi Nong NQ thơng bong bóng Nong NQ ống thông Xẻ rộng NQ qua nội soi Số NQ Tỉ lệ % 16,7 16,7 2,8 19,4 16,7 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Xẻ rộng NQ qua nội soi + Nong bóng Xẻ rộng NQ qua nội soi + Nong ống thông NQ Thất bại với nội soi niệu Tổng cộng 2,8 8,3 36 16,7 100 Murphy và cộng sự(17), trong 25 năm với 92 bệnh nhân, báo cáo kết quả tốt với nong niệu quản nội soi là 64% (trung bình 4 lần nong/1 bệnh nhân). Các tác giả khác có kết quả tốt trong 55 ‐ 79% trường hợp. Ơng khuyến cáo nong niệu quản thường quy trước khi làm phẫu thuật tạo hình. Wemeau và cộng sự(22), sử dụng ống thơng niệu quản, có tỉ lệ thành cơng là 73%. Trong 50 bệnh nhân biến chứng hẹp niệu quản(8), 18 bệnh nhân (36%) với 21 niệu quản được mổ tạo hình: 1 tạo hình khúc nối niệu quản bể thận (Hynes‐Anderson), 17 được cắm niệu quản vào bàng quang (Lich‐Grégoir: 12, LeDuc: 1, Politano: 1, Boari: 3), 2 đặt thơng JJ, 1 mở rộng bàng quang bằng hồi tràng do bàng quang co nhỏ kết hợp cắm lại niệu quản (Bảng 4). Phẫu thuật tạo hình có kết qủa khả quan là 85% (17/20 niệu quản, 1 bệnh nhân‐niệu quản khơng tái khám). Nhìn chung, với phát đồ xử trí theo từng bước cho 50 bệnh nhân biến chứng hẹp niệu quản, kết quả khả quan là 79,3% (46/58 niệu quản, 1 bệnh nhân mất theo dõi sau cùng trên IVU), tỉ lệ thất bại là 10,2% (5/49 bệnh nhân), tỉ lệ phẫu thuật thận thám sát là 10% (5/50 bệnh nhân). Bảng 4. Hẹp niệu quản: Phẫu thuật tạo hình ở 18 bệnh nhân với 21 niệu quản hẹp (8). Kỹ thuật Đặt thông niệu quản Phương pháp Hynes-Anderson Phương pháp Lich-Gregoir Phương pháp LeDuc Phương pháp Politano Phương pháp Boari LeDuc + Tạo hình mở rộng BQ hồi tràng Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Số NQ 12 1 Tỉ lệ % 9,5 4,8 57,1 4,8 4,8 14,3 4,8 Tổng cộng Nghiên cứu Y học 21 100 Đối với bàng quang co nhỏ, mở rộng bàng quang bằng hồi tràng được chỉ định trong trường hợp (1) dung tích bàng quang