BỘ Y TẾ CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường Đại học Y Hà Nội Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
Số: 790A /QĐÐ- YHN
Hà Nội, ngày 08 tháng 04 năm 2005
QUYẾT ĐỊNH CỦA HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Vi: Thành lập Hội đồng cơ sở xét duyệt Giải thưởng Nhà nước về khoa học và cơng nghệ
năm 2005
HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
- Căn cứ vào Nghị định số 452/ZYĐ-NĐ3 ngày 28/01/1955 của Hội đồng
Chính phủ quy định nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy của Trường Đại
học Y
- _ Căn cứ vào quy định tạm thời về điều kiện, tiêu chuẩn, trình tự và thủ tục xét tặng Giải thưởng Hồ Chí Minh và Giải thưởng Nhà nước về khoa học và cơng nghệ năm 2005, ban hành theo quyết định số 33/2005/QĐ-TTg ngày 15 tháng 02 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ
- Theo để nghị của Ơng trưởng phịng Quản lý Nghiên cứu khoa học QUYÉT ĐỊNH
Điều 1: Nay thành lập Hội đồng Giải thưởng cấp cơ sở xem xét, đánh giá các
cơng trình đề nghị xét tặng Giải thưởng Nhà nước về khoa học cơng nghệ năm
2005 của Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng gồm cĩ các Ơng/Bà cĩ tên sau đây:
Họ và tên Chuyên ngành Chức năng
1 GS.TS Nguyễn Lân Việt Tim mach Chủ tịch Hội đồng
2 GS.TS Phạm Tử Dương Tim mach Uỷ viên NX dé tai 1
3 GS.TS Nguyễn Phú Kháng Tim mach Uỷ viên NX dé tai 1
4.PGS.TS Dao Van Long Tiéu hoa Uỷ viên NX đề tài 2
5.TS Dé Doan Loi Tim mach Uỷ viên NX đề tài 2
6.GS.TS Trương Việt Dũng Y tế cơng cộng Uỷ viên
7 GS.TS Trịnh Bình Mơ Phơi Uỷ viên
§ PGS.TS Nguyễn Thị Hà Hố sinh Uỷ viên
9.PGS.TS Nguyễn Thị Chính Sinh Lý bệnh Uỷ viên
Thư ký Hội đồng: — Thể Vũ Thị Vựng
Trang 2Điều 2: Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở xem xét, đánh giá các cơng trình theo
thứ tự sau đây:
1, Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KH&CN của thế giới về chăm sĩc y té
ứng dụng thích hợp vào Việt Nam (chan đốn, điều trị các bệnh tìm mạch) Mã số
KHCN.11.15
Cơng trình tập thể: GS.TS Phạm Gia Khải và các thành viên tham gia đề tài 2 Dự án điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sith học người Việt Nam bình thường ở
thập kỷ 90
Cơng trình tập thể: GS.TSKH Lê Nam Trà và các thành viên tham gia dự án Điều 3: Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở xem xét, đánh giá các cơng trình theo
quy định tạm thời về diéu kiện, tiêu chuẩn, trình tự và thủ tục xết tặng giải thưởng Hồ Chí Minh và Giải thưởng Nhà nước về khoa học cơng nghệ năm 2005 ban hành theo quyết định số 33/2005/QĐ-TTg ngày 15 tháng 02 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ
Điều 4: Quyết định cĩ hiệu lực kể từ ngày ký Hội đồng sẽ giải thể sau khi hồn thành nhiệm vụ
Điều 5: Các Ơng/Bà cĩ tên trong điều 1, các Ơng/Bà phụ trách phịng TCCB,
NCKH, Đào tạo SĐH, Tài vụ, bộ mơn liên quan, các Ơng/Bà cĩ tên tại điều 2
cĩ trách nhiệm thi hành quyết định này
Nơi nhân: -
Như điều 1,2, 5
Luu QL NCKH
Trang 3Biển E1-7
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở Độc lập — Tự do — hạnh phúc
ƠN
0088) A King 4 năm 2005
2 | HOS
KIẾM PHIẾU ĐÁNH GIÁ XÉT THƠ GONG 1 TRÌNH
ĐỀ NGHỊ GIẢI THƯỞNG NHÀ NƯỚC VAM 2005
(Kèm theo quyết định số 33/2005/QĐ-TTg ngày 15/02 eo HS Thế tướng Chính phủ)
1 Tén cong trinh (cum cơng trình) đề nghị xét thưởng:
Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KH&CN của thế giới về chăm sĩc y tế ứng dụng thích hợp vào Việt Nam (chẩn đốn, điều trị các bệnh tìm mạch) Mã số
KHCN.I11.15
Tác giả cơng trình:
Cơng trình tập thể: GS.TS Phạm Gia Khải và các thành viên tham gia đề tài
2 Quyết định thành lập Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở số: 790A/QĐ-YHN ngày 8 tháng 4 năm 2005
3 Ngày họp Hội đồng: Ngày 10 tháng 4 năm 2005
Địa điểm: Phịng hợp Giao ban, tầng 2 nhà A1, Đại học Y Hà Nội 4 Kết quả bỏ phiếu:
- Số phiếu phát ra: + phiếu - Số phiếu thuvểề: 2> phiếu - Số phiếu hợplệ: 3 phiếu
- Kết quả bỏ phiết: (số phiếu dé nghị trên tổng số thành viên cĩ mặt)
s Đểnghị Giải thường NhàNước j7” M4 ca EE~ )
Trang 4Biéu E1-5
TRUONG DAIHOC Y HANOI CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở Độc lập ~ Tự do - Hạnh phúc W tháng 4 năm 2005 BléN BAN HOR 5 XET GIẢI THUONG NHA À NƯỚ oye NAM 2005 của Thủ tướng Chính phủ)
I.NHỮNG THƠNG TIN CHUNG
1 Tên cơng trình (cụm cơng trình) đề nghị xét thưởng:
Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KH&CN của thế giới về chăm sĩc y tế ứng
dụng thích hợp vào Việt Nam (chẩn đốn, điều trị các bệnh tìm mạch) Mã số
KHCN.I1.15
Cơng trình tap thé: GS.TS Pham Gia Khai va cdc thành viên tham gia đề tài
2 Quyết định thành !ập Hội đồng giải thưởng cấp cơ sở số: 790A/QĐ-YHN ngày 8 tháng 4 năm 2005
3 Ngày họp Hội đồng: Ngày 10 tháng 4 năm 2005
Địa điểm: Phịrg họp Giao ban, tầng 2 nhà A1, Đại học Y Hà Nội
4 Số thành viên Hội cổng cĩ mặt trên tổng số thành viên (phiên họp cĩ bỏ phiếu): 9/9 người Vang mat: 0 ngudi
5 Khách mời: khơng
II NOI DUNG LAM VIEC CUA HOI DONG:
1 Hội đồng đã trao cối, thảo luận đánh giá từng cơng trình, đối chiếu với từng chỉ tiêu xét thưởng Hội đồng thống nhất xem xét theo đúng tiêu chuẩn của Nhà nước qui định
2 Các Uỷ viên nhận xét đọc bản nhận xét của cơng trình đề nghị xét thưởng: GS.TS.Phạm Tử Dương: Trong những thập kỷ qua mơ hình bệnh tim mạch trong nước cũng cĩ nhiều thay đổi lớn Bên cạnh bệnh các bệnh tim mạch của
Trang 5
Gia Khải là chủ nhiệm đặt ra đúng lúc để các
Hà Nội nhanh chĩng tiếp thu và làm chủ KHỔ X chủ gànhMới 3 mục tiêu Rigo wath Áh n thơng qua 3 bẩm sinh, bệnh rối loạn nhịp tim) đã đạt kết quả tốt Đĩng gĩp lớn nhất của cơng trình là đã đưa được kỹ thuật cao trong chuyên ngành tim mạch trở thành kỹ thuật thường qui cĩ thể thực hiện được nhiều trung tâm, đào tạo được một đội ngũ chuyên gia giỏi và trước mắt xây dựng được một số qui trình thống nhất cĩ thể phổ biến rộng rãi để cấp cứu, điều trị cho các bệnh nhân
Hiệu quả của cơng trình là vơ giá trong việc chăm sĩc sức khoẻ cho nhân đân đo đưa được các tiến bộ kỹ thuật vào lâm sàng (chụp động mạch vành và can thiệp, nong van hai lá bằng bĩng ) đã làm giảm cơ bản phẫu thuật nong van kín mà trước đây hay thực hiện hoặc phải gửi bệnh nhân ra nước ngồi để điều trị GS.TS.Nguyễn Phú Kháng: Lần đầu tiên Tác giả đưa ra những kết quả ứng dụng khoa học tiên tiến để chẩn đốn sớm, chính xác và điều trị một số bệnh tim mạch ở Việt Nam Những kết quả đạt được và những tác dụng ngoại ý đạt trình độ tương đương các trung tâm tim mạch khu vực và các nước khác trên thế giới Những kỹ thuật mới tiên tiến được thực hiện ở Việt Nam sẽ thúc đẩy cán bộ chuyên ngành học tập, nâng cao trình độ chuyên mơn Tác giả xứng đáng nhận được giải thưởng nhà nước về KHCN
GS.TS Nguyễn Lân Việt: Trong thời gian dài ngành Tìm mạch khơng bắt được các tiến bộ khoa học trong các nước khu vực và quốc tế Đề tài này đưa vào triển khai đã tiết kiệm được kinh phí do khơng phải đưa bệnh nhân ra nước ngồi để mổ Trong khi thực hiện kỹ thuật cĩ 2 ca bị tai biến (tràn máu màng tìm nhưng
bệnh nhân vẫn sống) Khơng cĩ vụ kiện nào khi thực hiện nghiên cứu này
PGS.TS Nguyễn Thị Hà: Đẻ tài đã can thiệp cho bao nhiêu bệnh nhân (1296 người) và đã nghiệm thu năm 2001, sau nam 2001 đã làm thêm bao nhiêu ca nên được bổ sung vào báo cáo
3 Hội đồng đã bầu Ban kiểm phiếu với các thành viên sau: a Trưởng ban: GS.TS Trương Việt Dũng
Trang 6PGS.TS Nguyễn Thị Hà PGS.TS Trần Thị Chính
4 Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá Hồ sơ ate
trên cơ sở cân
nhắc, đối chiếu với từng chỉ tiêu đánh gi
Kết quả kiểm phiếu đánh giá xét thưởng Hồ sơ được fình bày trong biên bản kiểm phiếu gửi kèm theo
5 Kết luận và kiến nghị của Hội đồng
5.1 Kết quả bỏ phiếu của Hội đồng (số phiếu đề nghị trên tổng số thành viên cĩ một) Hội đồng cĩ 9 thành viên, 7 thành viên được bỏ phiếu (GS Việt và TS Lợi khơng tham gia bỏ phiếu vì là thành viên tham gia đề tài)
-_ Đề nghị Giải thưởng Nhà nước: 7/7 phiếu (100%) -_ Khơng đề nghị giải thưởng: 0/7 phiếu
5.2 Đánh giá, nhận xét về giá trị khoa học, giá trị cơng nghệ, hiệu quả kinh tế, hiệu quả kinh tế xã hội, hiệu quả khoa học ~ cơng nghệ — bởi những giá trị đĩ mà Hội đồng đề nghị tặng giải thưởng Nhà nước cho cơng trình (hoặc phân tích lý do khơng đề nghị giải thưởng)
5.3 Kết luận của Hội đồng
a Trường hợp đề nghị xét giải thưởng:
Căn cứ vào kết quả đánh giá và kiểm phiếu, Hội đồng giải thưởng cấp Bộ xem xét và trình các cấp cĩ thầm quyền phê duyệt tặng Giải thưởng nhà nước cho cơng trình sau:
Nghiên cứu chọn lọc một số thành tựu KH&CN của thế giới về chăm sĩc y tế ứng dụng thích hợp vào Việt Nam (chẩn đốn, điều trị các bénh tim mach)
Cơng trình tập thể: GS.TS Pham Gia Khai và các thành viên tham gia đề tài b Trường hợp khơng đề nghị tặng giải thưởng Khơng
THƯKÝ KHOA HỌC CỦA HỘI ĐỒNG CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
_
Trang 7BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
oe oh oe os oh ok aK
NGUYEN QUANG TUAN
NGHIEN CUU HIEU QUA CUA PHUONG PHAP CAN THIEP DONG MACH VANH QUA DA TRONG
DIEU TRI NHOI MAU CO TIM CAP
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Trang 81
DAT VAN DE
Nhồi máu co tim (NĐMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hau qua của thiếu máu cục bộ cơ tim [131] Nhồi máu cơ tìm là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [22]
Nhồi máu cơ tim là một bệnh lý rất thường gặp và cĩ liên quan nhiều đến sức khoẻ cộng đồng ở các nước cơng nghiệp phát triển Hàng năm tại Mỹ cĩ trên 700.000 bệnh nhân phải nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp, với ty lệ tử vong cao [129], [133]
Ở Việt nam, trong thời gian gần đây tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày cằng cĩ khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) cĩ 108 trường hợp nhồi máu cơ tim vào viện, nhưng chỉ trong vịng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/ 1995) đã cĩ 82 trường hợp vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp [16]
Mặc dù cĩ nhiều tiến bộ trong chấn đốn và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tìm cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, cĩ nhiều biến chứng nguy hiểm luơn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế tỷ lệ tử vong vẫn cịn cao Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim khoảng 30%, trong đĩ cĩ một nửa bị chết trong giờ đầu tiên [133] Ở Pháp, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cũng vào khoảng 30% các tử vong nĩi chung [149] Õ Việt nam, theo thống kê của Tổng hội y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nĩi chung là 7,7%, trong đĩ 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim
Trang 9Đối với người thầy thuốc tim mạch khi đứng trước bệnh nhân nhồi máu
cơ tim cấp, vấn đề cốt lõi là làm thế nào để mở thơng được nhánh động mạch
vành bị hẹp hoặc tắc một cách càng nhanh càng tốt Điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành thì đầu đã tạo nhiều cơ hội để mở thơng những nhánh động mạch vành bị tắc cấp tính và khơi phục lại dịng chảy bình thường cho vùng cơ tim bị tổn thương [13], [22], [42], [45], [54]
Trên thế giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng việc khơi phục nhanh chĩng dịng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sĩt trước mắt cũng như lâu dài [31],
[33] 44] [49], [51], [58], [65], [68].[711, [74].[76].[80]
Ngay từ đầu thập kỷ 80, việc điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đã thu được những hiệu quả nhất định trong việc khơi phục dịng chảy đối với động mạch vành bị tắc, từ đĩ làm kéo dài tuổi thọ và bảo tồn chức năng thất trái ở các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [80]
Mặc dù cĩ những lợi ích như vậy, song đáng tiếc là chỉ cĩ khoảng 33% số bệnh nhân phù hợp với việc điều trị tiêu sợi huyết, trong đĩ chỉ cĩ khoảng 50% các nhánh động mạch gây nhồi máu khơi phục được dịng chảy ở mức độ TIML-3 Sau đĩ, khoảng hơn 1/3 số động mạch này dần dần cũng bị tắc lại do đĩ lại cần phải cĩ các biện pháp điều trị can thiệp tiếp theo để duy trì sự lưu thơng lâu dài của chúng [118]
Việc can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân bị nhồi máu co tim cấp khơng được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đĩ gọi là can thiệp động mạch
vành thì đầu {30}, [42], [68] [129]
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp động mạch vành thì đầu với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu đài tốt hơn ở nhĩm bệnh nhân được can thiệp động mạch vành thì đầu Những thử nghiệm
này cũng cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối
với tỷ lệ thành cơng của việc khơi phục dịng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tý lệ biến chứng chảy máu cũng như tý lệ tử vong đều thấp hơn và
Trang 10Ở Việt nam, trong rất nhiều năm trước đây, các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tìm cấp chủ yếu được điều trị nội khoa bằng các thuốc chống đơng, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn mạch và thuốc tiêu sợi huyết Tuy nhiên, các phương pháp này cĩ nhược điểm là tỷ lệ thành cơng khơng cao và cĩ nhiều biến chứng đặc biệt là biến chứng chảy máu não đe doa tính mạng người bênh
Với mong muốn gĩp phần nâng cao chất lượng chẩn đốn và điều trị bệnh lý tìm mạch nĩi chung và bệnh nhồi máu cơ tim cấp nĩi riêng, chúng tơi tiến hành dé tai: “Nghién citu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp” nhằm hai mục tiêu:
1 Nghiên cứu kết quả sớm và ngắn han (sau l năm) của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp (cĩ so sánh với nhĩm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần)
2 Bước đầu tìm hiểu một số yếu tố cĩ ảnh hướng đến tiên lượng
Trang 11MỤC LỤC
Trang
DANH MUC CAC KY HIEU, CAC CHU VIET TAT MUC LUC
DANH MUC CAC BANG
DANH MỤC CÁC HINH VE, BIEU DO DAT VAN DE 1 MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NMCT TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 4 1.1.1 Trên thế giới 4 1.1.2 Ở Việt Nam 4 12 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG ĐỘNGMẠCHVÀNH 5 1.2.1 Giải phan DMV 5 1.2.1.1 DMV trái 5 1.2.1.2 DMV phdi 6
1.2.1.3 Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành 7
1.2.2 Sinh lý tưới máu của tuần hồn vành 7
1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM 8
1.3.1 Dinh nghia 8
1.3.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT 8
1.3.3 Ảnh hưởng của thiếu máu và tái tưới máu đối vớicơtim 9
1.3.3.1 Co tim thich nghi (Preconditioning) 9
1.3.3.2 Co tim déng mién (Myocardial Hibernating) 10
Trang 121.3.3.4 Tổn thương tái tưới máu (Reperfusion Injury) 1.3.3.5 Tái cấu trúc tâm that (Ventricular Remodeling) 1.3.4 Điều trị NMCT cấp
1.3.4.1 Điều trị nội khoa 1.3.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết
1.3.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da 1.3.4.4 Phẫu thuật bắc cầu nổi chủ-vành
1.4 CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NMCT CẤP
1.4.1 Điều trị thuốc
1.4.1.1 Điều trị thuốc thường quy trước thủ thuật 1.4.1.2 Điều trị thuốc trong thủ thuật
Trang 131.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG
1.5.1 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 1.5.1.1 Bệnh nhân lớn tuổi
1.5.1.2 Giới nữ 1.5.1.3 Tiểu đường
1.5.1.4 Những thương tổn mạch vành cĩ nguy cơ cao 1.5.1.5 Mức độ suy từm trên lâm sàng
1.5.1.6 Chức năng thất trái trên siêu dm tim
1.5.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV 1.5.2.1 Mức độ dịng chảy trong ĐMV (TIM)
1.5.2.2 Mức độ tưới máu cơ tìm (TMP)
1.5.2.3 Sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 2.2.3 Các bước tiến hành
2.2.4 Quy trình điều trị và theo đối bệnh nhân
2.2.5 Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da
2.2.5.1 Địa điểm và phương tiện
2.2.5.2 Dụng cụ can thiệp
2.2.5.3 Chuẩn bị bệnh nhân
2.2.5.4 Các bước tiến hành thủ thuật 2.2.5.5 Tiêu chuẩn thành cơng
Trang 142.2.6 Phương pháp làm siéu 4m tim 2.2.6.1 Địa điểm và phương tiện
2.2.6.2 Các thơng số đo đạc và tính tốn trên siêu âm tìm 2.2.7 Phương pháp tiến hành làm điện tâm đồ
2.2.7.1 Tiêu chuẩn chan đốn định khu vùng NMCT trên DT
2.2.7.2 Phương pháp đánh giá sự thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ 2.2.8 Phương pháp tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức
2.2.8.1 Địa điểm và phương tiện 2.2.8.2 Quy trình làm NPGS
2.2.8.3 Tiêu chuẩn ngừng NPGS
2.2.8.4 Tiêu chuẩn NPGS dương tính
2.2.8.5 Đánh giá chỉ số mức tiêu thụ oxy khi gắng sức 2.2.9 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1 Đặc điểm chung của hai nhĩm nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhĩm nghiên cứu 3.1.1.2 Đặc điểm cận lám sàng chung của hai nhĩm nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm chung của nhĩm bệnh nhân được can thiệp
DMV qua da
3.1.2.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi 3.1.2.2 Đặc điểm về thời gian bị nhồi máu
3.1.2.3 Đặc điểm về suy tim trên lam sang (Killip) 3.1.2.4 Đặc điển về ĐTĐ
3.1.2.5 Đặc điểm về siêu dm tim
3.2 KẾT QUA CAN THIỆP DMV QUA DA 3.2.1 Két qua chup DMV chon loc
Trang 153.2.2.1 Kết quả thành cơng về mặt giải quyết các tốn thương 59
3.2.2.2 Kết quả thành cơng về mặt bệnh nhân 62
3.2.2.3 Biến chứng 62
3.2.3 Kết quả điện tìm sau can thiệp 62
3.2.3.1 Kết quả chung về sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp — 62 3.2.3.2 Kết quả về số chuyển đạo cịn đoạn ST chênh lên
sau can thiệp 63
3.2.3.3 Kết quả về mức độ cải thiện của đoạn ST chênh lên
sau can thiệp 64
3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN 64
3.3.1 Kết quả theo dõi lâm sàng 64
3.3.1.1 Kết quả theo đối lâm sàng của nhĩm can thiệp ĐMIV qua da 64 3.3.1.2 So sánh kết quả theo đối dọc giữa nhĩm can thiệp và
nhĩm điều trị nội khoa 67
3.3.2 Kết quả về biến đổi điện tim theo thời gian 73
3.3.3 Kết quả về theo dõi siêu âm tim theo thời gian 73 3.3.4 Kết quả nghiệm pháp gắng sức sau can thiệp ĐMV qua da 74
3.4 SO SÁNH KẾT QUÁ GIỮA NHĨM BỆNH NHÂN CAN
THIỆP SỚM (< 12 GIỜ) VỚI NHĨM BỆNH NHÂN CAN THIỆP
MUON (> 12 GIG) 75 3.5 KET QUA VE MOT SO YEU TO ANH HUONG DEN TIEN LUONG
Trang 164.2.1.4 Múc độ suy từn trên lâm sàng theo phán do Killip 4.2.1.5 Tần số tìm > 100 ckíph
4.2.1.6 Men tìm
4.2.1.6 Chức năng thất trái trên siêu âm tìm
4.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp ĐMV 4.2.2.1 Mitc dé dong chdy trong DMV (TIMI)
4.2.2.2 Mic dé tuéi mau co tim tai m6 (TMP)
4.2.2.3 Sự thay đối của đoạn ST sau can thiệp KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
Trang 173.5.7 Kết quả can thiệp ĐMV 84
3.5.7.1 Mức độ dịng chảy rong ĐMV (TIM]) 84
3.5.7.2 Mức độ tưới máu cơ tìm (TMP) 85
3.5.7.3 Sự thay đổi đoạn ST sau can thiệp 86
CHUONG 4 BAN LUAN 87
4.1 VE HIEU QUA CUA PHUONG PHAP CAN THIEP DMV
QUA DA TRONG DIEU TRI BENH NMCT CAP 87
4.1.1 Dac diém tén thuong DMV 87
4.1.2 Kết quả sớm của phương pháp can thiệp ĐMV qua da 90
4.1.2.1 Những thay đối trên hình ảnh chụp ĐMV 90
4.1.2.2 Những thay đối trên ĐTĐ 94
4.1.2.3 Tỷ lệ thành cơng đối với bệnh nhân 95
4.1.2.4 Biến chứng 96
4.1.3 Kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiép DMV qua da 97
4.1.3.1 Cải thiện triệu chứng cơ năng : 97
4.1.3.2 Giảm các biến chứng tìm mạch chính 98
4.1.3.3 Cải thiện trên hình ảnh ĐTĐ 102
4.1.3.4 Biến đối một số thong sé trén siéu dm-Doppler tim 104
4.1.3.5 Vấn đề tái hẹp ĐMV sau can thiệp - 105
4.1.4 So sánh kết quả giữa nhĩm bệnh nhân được can thiệp ĐMV sớm (< 12 giờ) với nhĩm bệnh nhân được can thiệp
ĐMV muộn (> 12 giờ) 108
4.2: VỀ MỘT SO YEU TO ANH HUONG DEN TIEN LUGNG
BỆNH NHÂN NMCT CẤP DUOC CAN THIEP DMV QUADA iI
4.2.1 Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sang 111
4.2.1.1 Bệnh nhân lớn tuổi 111
4.1.1.2 Bệnh nhân nữ giới 113
Trang 18124
KẾT LUẬN
1 Can thiệp DMV qua đa là một phương pháp điều trị bệnh NMCT cấp cĩ tỷ lệ thành cơng cao, khá an tồn và rất hiệu quả:
+ Tỷ lệ thành cơng của thủ thuật can thiệp ĐMV cao: thành cơng trên hình ảnh chụp ĐMV đạt 86,7%, thành cơng đối với bệnh nhân đạt 91,6% Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật khá thấp (4,8%)
+ So với điều trị nội khoa đơn thuần thì can thiệp ĐMV qua da cĩ những ưu việt Sau:
- Giảm được 54,2% nguy cơ bị các biến chứng tim mạch chính trong 30 ngày đầu và 66,7% sau 12 tháng
- Giảm được 60,3% nguy cơ tử vong trong vịng 30 ngày đầu, 56,1% sau 12 tháng và 59,6% trong cả quá trình theo đối
+ Đối với các bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ) mà vẫn cịn triệu chứng thiếu máu cơ tim thì can thiệp ĐMV qua da cũng cĩ hiệu quả cao
2 Một số yến tố như tuổi > 70, giới nữ, tiền sử đau ngực trái điển hình,
tiền sử TBMN, Killip [H-IV, nồng độ men CK-MB đỉnh > 8 lần giới hạn cao của bình thường, TIMI < 3 sau can thiệp, TMP 0 hoặc 1 và đoạn ST chỉ giảm mức độ chênh lên < 70% so với trước thủ thuật là các yếu tố dự đốn tử vong độc lập của các bệnh nhân NMCT cấp được can thiép DMV qua da Cụ thể là:
+ Bệnh nhân > 70 tuổi cĩ nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân < 70 tuổi là 3,8 lan (OR = 3,8; 95% CI từ 1,1 đến 13,9; p< 0,05)
+ Bệnh nhân nữ cĩ nguy cơ tử vong cao hơn các bệnh nhân nam giới
3,4 lan (OR = 3,4, 95% CI tir 0,9 dén 12,7, p < 0,05)
Trang 19125
+ Bệnh nhân cĩ tiền sử đau thất ngực điển hình cĩ nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân khơng cĩ tiền sử đau ngực là 3,4 lần (OR = 3,4; 95% CI từ 0,9
đến 12,7; p< 0,05)
+ Bệnh nhân cĩ độ Killip IH-TV cĩ nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân cĩ độ Killip I-H là 6,3 lần (OR = 6.3: 95% CỊ từ 1,6 đến 25,5; p < 0,005)
+ Bệnh nhân cĩ tần số tim khi nhập viện > 100 ck/ph cĩ nguy cơ tử vong trong 1 năm đầu cao hơn bệnh nhân cĩ tần số tìm khi nhập viện < 100
ck/ph là 5,8 lần (OR = 5,8; 95% CT từ 1,2 đến 28,9; p < 0,01)
+ Bệnh nhân cĩ nồng độ CK-MB đỉnh > 8 lần giới hạn cao của bình thường cĩ nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu cao hơn bệnh nhân cĩ nồng độ CK-MB đỉnh < 8 lần giới hạn cao của bình thường 14 11,4 lan (OR = 11,4; 95% CI từ 1,2 đến 26,9; p < 0,01)
+ Bệnh nhân cĩ TIMI 0-1-2 sau can thiệp cĩ nguy cơ tử vong cao hơn bệnh nhân cĩ TIMI-3 là 134 lần (OR = 134; 95% CI từ 12,5 đến 3462,3; p <
0,0001)
+ Bệnh nhân cĩ TMP 0 hoặc 1 sau can thiệp cĩ nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu, trong | nam va trong cả quá trình theo dõi cao hơn bệnh nhân cĩ
TMP 2 hoặc 3 theo thứ tự là 30,5 lần (OR = 30,5; 95% Cl tir 3,3 đến 715,7; p
< 0,001), 5,7 lan (OR = 5,7; 95% CT từ 1,4 đến 25,1; p < 0,005) và 7,0 lần (OR = 7,0; 95% CI từ 1,8 đến 28,2: p < 0,001)
+ Bệnh nhân cĩ đoạn ŠT chỉ giảm mức độ chênh lên < 70% so với trước thủ thuật cĩ nguy cơ tử vong cao gấp 4,5 lần so với bệnh nhân cĩ đoạn ST đã giảm được mức độ chênh lên > 70% (OR = 4,5; 95% CI từ 1,1 đến 22,2; p<
0,05)
Trang 20BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN
NGHIEN CUU ROI LOAN VAN DONG VUNG VA
CHUC NANG TAM THU THAT TRAI SAU NHOI MAU CO TIM BẰNG SIÊU AM TIM (CO DOI CHIEU VOI CHUP BUONG TIM)
Chuyén nganh : Bénh hoc Ndi khoa
MG sé: 3.01.31
LUAN AN TIEN SI Y HOC
Người hướng dẫn khoa học
GS.TS, NGUYEN LÂN-VIỆT
Trang 21MỤC LỤC TRANG BiA LOI CAM ON LOI CAM DOAN MUC LUC
DANH MUC CAC KY HIEU, CAC CHU VIET TAT DANH MUC CAC BANG
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HỈÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1- Đại cương về nhồi máu co tim 1.1.1- Định nghĩa NMCT
1.1.2- Giải phẫu chức năng động mạch vành
1.1.3-Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh trong NMCT 1.2- Chức năng thất trái sau NMCT
1.2.1- Rối loạn vận động vùng
1.2.2- Chức năng tâm thu thất trái tồn bộ 1.2.3- Chức năng tâm trương thất trái 1.2.4- Hiện tượng tái cấu trúc thất trái
1.2.5- Chức năng thất trái và tiên lượng bệnh
1.3- Một số phương pháp đánh giá vận động thành (im và
chức năng tâm thu thất trái 14
1.3.1- Thăm dị huyết động: chụp buồng thất trái cản quang 14 1.3.2- Thăm dị phĩng xạ: kỹ thuật chụp hình phĩng xạ buồng
tim (Radionuclide ventriculography- —-OeAH HR DH WY m= — ee — — + hà
- Gated cardiac blood pool imaging) 18
1.4- Siéu 4m tim trong bệnh NMCT 19
1.4.1- Siéu 4m tim đánh giá vận động vùng và chức năng tim 20
1.4.2- Siêu âm tim trong chẩn đốn NMCT cấp 26
1.4.3- Siêu âm tim trong chẩn đốn định khu NMCT 26 1.4.4- Siêu âm tim trong dự đốn vị trí và số lượng ĐMV
bị tổn thương 27
Trang 221.5- Một số kỹ thuật làm tăng khả năng phát hiện nội mạc cơ fim
1.5.1- Kỹ thuật hình ảnh hài hịa bậc hai 1.5.2- Hình ảnh hài hịa ngắt quãng
1.5.3- Siêu âm số hĩa (digital echocardigraphy}
1.6- Một số kỹ thuật siêu âm mới trong bệnh mạch vành và bệnh NMCT
1.6.1- Siêu âm tim Stress
1.6.2- Siêu âm cản âm và siêu âm cản âm cơ tim
1.6.3- Siéu 4m Doppler co tim (Tisue doppler imaging) 1.7- Tình hình nghiên cứu siêu âm tim trong NMCT
ở Việt nam
CHƯƠNG 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1- Đối tượng nghiên cứu
2.1.1-Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tìm 2.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ
2.2- Phương pháp nghiên cứu 2.2.1- Thiết kế nghiên cứu
2.2.2- Các bước tiến hành
2.2.3- Một số tiêu chuẩn phân loại bệnh nhân trên lâm sang va DTD
2.2.4- Phương pháp chụp mạch vành chọn lọc 2.2.5- Phương pháp chụp can quang buồng thất trái 2.2.6- Phương pháp tiến hành siêu âm tim
2.2.7- Xử lý số liệu
CHƯƠNG 3- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1- Tình hình chung của các bệnh nhân nghiên cứu
3.2- Kết quả siêu âm tim về rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thấttrái ở bệnh nhân sau NMCT
3.2.1- Kết quả về rối loạn vận động vùng
3.2.2- Kết quả về kích thước và chức năng tâm thu thất trái 3.3- Kết quả đối chiếu giữa siêu âm với chụp buồng tỉm về
đánh giá vận động vùng và phân số tống máu (EF)
Trang 233.3.3- Kết quả so sánh giữa siêu âm tim với chụp buồng tim
về đánh giá phân số tống máu ( EF) 62
3.3.4-Tương quan giữa “chỉ số vận động vùng” trên siêu âm tim với phân số tống máu EF trên chụp buồng tim 66
3.4-Kết quả về vai trị của siêu âm tim trong chẩn đốn xác
định, chẩn đốn định khu và dự đốn ĐMV thủ phạm 67
3.4.1- Đặc điểm chung của nhĩm NMCT cấp 67
3.4.2- Kết quả về siêu âm tim trong chẩn đốn NMCT cấp 69 3.4.3- Kết quả đối chiếu giữa RLVĐV trên siêu âm tỉm với
ving NMCT trén DTD 71
3.4.4- Kết quả về siêu âm tim trong dự đốn ĐMV thủ phạm 73 3.4.5- Kết quả về vai trị của CSVĐV và phân số tống máu
trong tiên lượng một số biến chứng sớm sau NMCT 84
CHƯƠNG BỐN- BÀN LUẬN 87
4.1 -Rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu that trai
ở bệnh nhân sau NMCT 87
4.1.1- Rối loạn vận động vùng ở bệnh nhân sau NMCT 87 4.1.2- Kích thước và chức năng tâm thu thất trái sau NMCT 92 4.2- So sánh siêu âm tìm với chụp buồng tim trong đánh giá
RLVĐ vùng và chức năng tâm thu thất trái ở
bệnh nhân sau NMCT 97
4.2.1- So sánh siêu âm tim với chụp buồng tim trong
đánh giá RLVĐV 97
4.2.2- So sánh siêu âm tim với chụp buồng tim trong đánh
giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sau NMCT: 100 4.3- Vai trị của Siêu âm tim trong chẩn đốn xác định,
chan đốn định khu và dự đốn nhánh ĐMV thủ phạm 104 4.3.1- Vai trị của siêu âm tim trong chẩn đốn NMCTcấp — 104 4.3.2- Siêu âm tim trong chẩn đốn định khu NMCT cấp 109 4.3.3- Siêu âm tim trong dự đốn nhánh ĐMV thủ phạm 113
4.3.4- Siêu âm tim trong tiên lượng một số biến chứng sớm
sau nhồi máu cơ tim 115
KẾT LUẬN 121
Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ 122
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN 123
TẢI LIỆU THAM KHẢO 124
Trang 24KẾT LUẬN
Từ những kết quả nghiên cứu trên đây chúng tơi xin đưa ra một số kết luận sau:
1- Thăm dị siêu âm tìm ở các bệnh nhân sau NMCT cho thấy - 98,7% bệnh nhân cĩ dấu hiệu “Rối loạn vận động vùng”
- RLVĐV thất trái gặp ở 100% bệnh nhân NMCT do tắc ĐMLTTT, 92,8 % bệnh nhân tắc ĐMV phải và ở 90% bệnh nhân tắc ĐM mũ
- Phân số EF giảm ( EF trung bình: 48,3% + 10,5%)
- Phân số EF tương quan nghịch với Chỉ số vận động vùng (r =- 0,75) 2- Siêu âm tim là thăm đị cĩ độ chính xác cao trong việc đánh giá RLVĐV và phân số tống máu EF ở bệnh nhân sau NMCT:
-_ Cĩ sự phù hợp cao giữa siêu âm tim và chụp buồng tim trong: o Phat hiện RLVĐV (phù hợp 90%, K= 0,81)
o Đánh giá RLVĐV theo 5 mức điểm (phù hợp 82%, K= 0,72) -_ Cĩ tương quan chặt chẽ giữa EF đo trên chụp buồng thất trái voi EF do
theo phương pháp Simpson trên siêu âm 2D (r = 0,82)
- CSVDV 2 2 cé gid tri tiên lượng EF < 40% (độ nhậy 75%, độ đặc hiệu 81%)
2- Siêu âm tim là thăm dị cĩ giá trị trong việc gĩp phần chẩn đốn xác định NMCT cấp, định khu vùng cơ tim bị nhồi máu và dự đốn nhánh DMV thi pham gay nhdi mau
Trang 25BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QUAN Y
TẠ TIẾN PHƯỚC
NGHIÊN bỨU CÁC KỸ THUẬT
VÀ HIỆU QUA HUYET BONG CUA PHUONG PHAP CAY MAY TAO NHIP TIM
Trang 26MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tất Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Những hiểu biết cơ bản hiện nay về tạo nhịp tìm 1.1.1 Hệ thống tạo nhịp tim 1.1.2 Kích thích và nhận cảm 1.1.3 Các ma hiéu trong may TNT 1.1.4 Các phương thức TNT 1.1.5 Chỉ định cấy máy TNT 1.1.6 Kỹ thuật cấy máy TNT 1.1.7 Biến chứng của hệ thống TNT 1.1.8 Theo dõi và kiểm tra máy TNT
1.1.9 Máy chuyển nhịp-phá rung tim tự động cấy vào cơ thể
1.2 Tạo nhịp điều trị một số rối loạn và bệnh lý tim mach 1.2.1 Điều trị các RLNT chậm
Trang 271.3 Huyết động học trong TNT và thăm dị bằng siéu 4m - Doppler tim
1.3.1 Cung lượng tim
1.3.2 Huyết động học trong tạo nhịp I buồng thất (VVD 1.3.3 Huyết động học trong tạo nhịp đồng bộ nhĩ —- thất 1.3.4 Huyết động học trong tạo nhịp đáp ứng tần số 1.3.5 Huyết động học trong tạo nhịp tái đồng bộ tim 1.3.6 Thăm dị huyết động trong tạo nhịp bằng siêu âm-
Doppler tim
1.4 Tình hình nghiên cứu TNT trên thế giới và ở Việt nam 1.4.1 Trên thế giới
1.4.2 Ở Việt nam
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Nghiên cứu về cấy máy TNT
2.1.2 Nghiên cứu hiệu quả huyết động sau cấy máy TNT 2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Các bước nghiên cứu
2.2.3 Xử lý số liệu
CHUONG III: KET QUA NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Giới và tuổi:
3.1.2 Lọai bệnh lý cĩ chỉ định cấy máy tạo nhịp tìm:
3.2 Kết quả nghiên cứu về chỉ định, chọn lựa kiểu tạo nhịp, kỹ thuật cấy máy và theo dõi sau cấy máy
3.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp tìm 3.2.2 Chọn lựa phương thức tạo nhịp _ 3.2.3 Kỹ thuật cấy máy
Trang 283.3 Nghiên cứu hiệu quả huyết động sau cấy máy tạo nhịp tim 75 bằng phương pháp siêu âm-Doppler tim
3.3.1 Biến đổi huyết động sau cấy máy tạo nhịp 3 - 5 ngày 75 3.3.2 Biến đổi huyết động sau cấy máy tạo nhịp tìm 3tháng 77 3.3.3 Biến đổi huyết động sau cấy máy tạo nhịp tim 6tháng 79 3.3.4 So sánh các chỉ số huyết động giữa tạo nhịp l buồng và 81
2 buồng tim trước và ngay sau cấy máy tạo nhịp tim
3.3.5 Hiệu quả huyết động và biến đổi chức năng thấttráiở 82 ố ca tạo nhịp tim điều trị suy tim nặng
CHƯNG IV: BÀN LUẬN 83
4.1 Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu 83
4.1.1 Số lượng bệnh nhân (n), giới và tuổi 83
4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 84
4.2 Nhận xét về chỉ định, chọn lựa phương thức tạo nhịp, 85 kỹ thuật cấy máy và theo đối sau cấy máy tạo nhịp tim
4.2.1 Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim 85
4.2.2 Chọn lựa phương thức tạo nhịp 86
4.2.3 Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim 90
4.2.4 Theo đõi sau cấy máy (follow- up) 99
4.3 Hiệu quả huyết động sau cấy máy tạo nhip tim 107
4.3.1 Liên quan giữa tần số tạo nhịp và huyết động 107 4.3.2 Biến đổi các chỉ số hình thái và chức năng tâm thuTT 108
4.3.3.Biến đổi thể tích nhát bĩp (SV) và chỉ số nhát bĩp (SVI)_ 109 4.3.4 Biến đổi cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CD H1
4.3.5 Biến đổi áp lực động mạch phối 113
4.3.6 So sánh tạm thời CO và CI giữa tạo nhịp một buồng 113 (VVI) va 2 buồng (DDD) trước - ngay sau khi cấy máy
Trang 29KẾT LUẬN
Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ
Trang 30ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, rối loạn nhịp tim (RLNT) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỉ lệ tử vong cao của các bệnh tìm mạch [32] Tại Viện Tim mạch Việt Nam, tỉ lệ tử vong do RLNT chiếm 38,8% [3] và cĩ thể là nguyên nhân trực tiếp, hoặc phản ảnh diễn biến nặng lên hay là sự kết thúc cuối cùng của căn bệnh Vì vậy việc chẩn đốn và điều trị RLNT cĩ hiệu quả cao mang một ý nghĩa lâm sàng to lớn
Trong các biện pháp điều trị RLNT, cùng với việc sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp, sốc điện [30], triệt bỏ cầu dẫn truyền phụ qua dây thơng bằng tần số radio, phẫu thuật, thì tạo nhịp tim (TNT) [124] đĩng một vai trị quan trọng đặc biệt [31]
Trên thế giới, từ việc chế tạo máy kích thích tim đầu tiên của Hyman năm 1932 cĩ kim dẫn điện đâm xuyên qua lồng ngực [8], với sự phát triển nhanh chĩng của các kỹ thuật điện tử (Electric Technology), điện sinh lý học (Electrophysiology), Sinh y học (Biomedical),v.v được ứng dụng vào kỹ thuật điều trị bệnh tim bằng điện (Electrotherapy of the Heart) đã làm cho TNT cĩ những bước phát triển vượt bậc:
- Từ cấy máy tạo nhịp 1 buồng tim (Single chamber pacemaker) với điện cực (ĐC) nh mạch (TM), đến máy tạo nhịp 2 buồng tìm (Dual chamber pacemaker) [8], [124] và nay là tạo nhịp 3 buồng tim với tạo nhịp đồng bộ nhĩ (N) - thất (T) và đồng bộ 2 tâm thất (Biventricular pacing) [106}, [129]
- Từ tạo nhịp khơng cĩ đáp ứng tần số với tần số kích thích tim cố định (ví dụ: 70ck/ph) đến tạo nhịp cĩ đáp ứng tần số theo nhu cầu hoạt động của cơ thé [65] với tần số kích thích lên xuống theo chương trình lập định (ví du: 60 <>
120ck/ph)
Trang 31Với những thành tựu như vậy, TNT cĩ hiệu quả cao trong điều trị các
RLNT cham nhu bloc nhi - that (N-T) độ cao và hội chứng nút xoang bệnh lý
(NXEL); các RLNT nhanh như nhịp nhanh trên thất (NNTT) và nhịp nhanh
that (NNT), rung that (RT) véi may phá rung tự động (MPRTĐ) cấy vào cơ thể: điều trị suy tim (ST) nặng cĩ dẫn truyền chậm nhĩ-thất và trong thất
Ở Việt Nam, điều trị bằng cấy máy TNT đã được nghiên cứu ứng dụng
lần đầu tiên năm 1973 bởi các tác giả Vũ Văn Đính, Trần Đỗ Trinh và Đặng Hanh Dé [31], tiếp đĩ là Nguyễn Mạnh Phan và một vài tác giả khác, với các bước phát triển vào những năm 1990 Trong quá trình đĩ, đã phải vượt qua rất nhiều khĩ khăn về những điều kiện đặc thù về bệnh nhân (BN) máy mĩc
kỹ thuật, điều kiện y tế và kinh tế của nước ta
Cho đến nay, cĩ hai luận án của Nguyễn Mạnh Phan[18] và Trần Văn Huv{[11] nghiên cứu về kích thích tìm qua thực quản và TNT tạm thời, chưa cĩ nghiên cứu đầy đủ nào về cấy máy TNT Mặt khác, những biến đổi và hiệu quả huyết động trong TT cũng chưa được nghiên cứu Nhằm gĩp phần đẩy mạnh việc ứng dụng và phát triển TNT phục vụ điều trị một số rối loạn và bệnh lý tim mạch ở nước ta ngày một cĩ hiệu quả, cần cĩ một nghiên cứu tồn điện hơn về vấn đề này
Vì vậy, chúng tơi tiến hành để tài: “Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp tỉm" nhằm các mục tiêu Sau:
1 Nhận xét về các kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim và theo đối bệnh nhân sau cấy máy trong điêu kiện Việt nam hiện nay
Trang 32117
KẾT LUẬN
Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tơi xin đưa ra một số kết luận sau: 1 Nhận xét các kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim và theo đối bệnh nhân
sau cấy máy trong điều kiện Việt nam hiện nay * Chỉ định cây máy:
- Cấy máy TNT ở các BN cĩ chỉ định lọai I, một số ft loai Ia, trên cơ sở cĩ sự chấp thuận mua may TNT cua BN
- Cay may TNT diéu tri ST nang do BCT gian, BMV, THA ma co:
1 PR > 0,16s va/hoaic QRS > 0,13s; 2 Dd = 60mm; 3 EF < 35%
* Chọn lựa phương thức tạo nhịp :
- Cấy máy tạo nhịp | buéng that (VVI, VVIR) la phé bién nhat (trên 80%) và cĩ thể chấp nhận được về tính hiệu quả và giá
- Các BN nghèo cĩ thể cấy máy tạo nhịp cũ được vơ khuẩn lại * Kỹ thuật cấy máy
- Đường vào của ĐC qua TM dưới địn cĩ ty lệ thành cơng rất cao
(98,4%) so với bộc lộ TM đầu (81,2%) Vị trí gắn ĐCTP ở mỏm TP, ĐCNP ở
tiểu NP hoặc thành bên NP, ĐCTT ở TM vành là thích hợp nhất
- Ngưỡng tạo nhịp < 0,5-1,0V ở cả NP và TP đạt ở 98% số ca Cấy máy vùng đưới xương địn và vùi máy dưới da nên tiến hành ở 100% các BN
- Kháng sinh họat phổ rộng đường TM nên được sử dụng ngay trước và sau mổ 5-7 ngày ở 100% số ca
* Theo dõi sau cấy máy -
- Các máy TNT cĩ hoạt động chức năng rất tốt
- Hiệu quả lâm sàng sau cấy máy đạt kết quả tốt ở 90% số ca
Trang 33118
2 Đánh hiệu quả huyết động giữa trước và sau cấy máy TNT * Các biến đối huyết động:
- Giảm đáng ké SV và SVI giữa trước-sau tạo nhịp (p<0,001) Sau 3 tháng và 6 tháng các chỉ số này chỉ biến đổi rất ít và khơng cĩ ý nghĩa
- Các chỉ số huyết động quan trọng nhất là CO và CI đều tăng cĩ ý nghĩa (p< 0,001) giữa trước-sau tạo nhịp, sau 3 và 6 tháng chỉ tăng nhẹ
- Sự giảm áp lực động mạch phổi sau tạo nhịp so với trước tạo nhịp là rất cĩ ý nghĩa (p< 0.001) Hiệu quả này rất quan trọng, đặc biệt trong việc phịng tránh ŠT do nhịp chậm kéo dài
* Đánh giá bước đầu qua 6 ca điêu trị ST nặng bằng TNT:
Trang 34HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIA VIỆT NAM
Vietnam National Heart Association * wy Tap chi Tim Mach Hoc Viet Nam
VIETNAMESE CARDIOLOGY JOURNAL
(XUAT BAN DINH KY 3 THANG 1 LAN)
Trang 35Tạp chí TIM MACH HỌC VIET NAM $6 37-2004 MUC LUC
Vue đầu đánh giá kết quả nong van hai lá bằng
bĩng Inoue trên bệnh nhân cĩ tiền sử mổ tách van
tim kín
BS.Đỗ Phương Anh, GS.TS Nguyễn Lân Việt
* Giá trị của siêu âm gắng sức bằng thuốc
Dobutamin trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh tim
CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG CỦA
HỘI TIM MẠCH HỌC QUỐC GIÁ VIỆT NAM
(TRONG TỔNG HỘI Y - DƯỢC HỌC VIỆT NAM)
Tịa soạn: Văn phịng Trung ương Hội Tìm mạch học Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai - Đường Giải phĩng - Hà Nội
Điện thoại: 8697011 - 8685672
8570415 - 8693731 / 633
Fax: (84.4) 8691607
Emaii: hoang vk @ hn.vnn.vn
TONG BIEN TAP: Tién si NGUYEN NGOC TUGC
THƠ KÝ TỊA SOẠN: Thạc sĩ Y khoa TRẦN VĂN ĐỒNG BAN BIEN TAP: GS TS TRAN ĐỖ TRINH TS NGUYEN NGOC TUGC GS.TS PHAM TU DUGNG GS DANG HANH DE
GS TSKH NGUYEN MANH PHAN GS.TS THAI HONG QUANG
PGS.TS NGUYEN LAN VIET
GS.1S NGUYEN PHT KHANG
PGS.TS HOANG TRONG KIM PGS.TS HUYNH VAN MINH
TS PHAM QUOC KHANH TS ĐỖ DỖN LỢI thiếu máu cục bộ ThŠ.Vũ Hà Nga Sơn * Gĩp phần đánh giá mức độ hở van động mạch chủ ở người cao tuổi bị tăng huyết áp bằng siêu am doppler mau
ThS Pham Quang Lan, TS Trinh Xuan Trang
* Thay đổi của vận tốc lan truyền sĩng mạch trong một sĩ bệnh lý khác nhau và những ứng dụng
trong lâm sàng
ThS Dinh Thi Thu Huong
* Nhân một trường hợp rối loạn nhịp tìm phức tạp ở bệnh nhân cĩ hội chứng Wolf — Parkinson —
WHite cĩ hai đường dẫn truyền phụ được điều trị
bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio
ThS Trần Văn Đồng, TS Phạm Quốc Khánh, 8S Trần Song Giang, BS Phạm Trần Linh
VY * Đánh giá hiệu quả huyết động của tạo nhịp tim bằng siêu âm — doppler tim
Tạ Tiến Phước, Nguyễn Lân Việt, Trương Thanh Hương, Trần Đỗ Trình
* Đánh giá sự tương quan về vị trí tổn thương giữa điện tâm đổ bể mặt và kết quả chựp động mach
vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
ThS Nguyễn Ngọc Sơn,
PGS.TS Huỳnh Văn Minh, TS Nguyễn Cửu Lợi
* Đánh giá tác dụng điều trị tăng huyết áp nguyên phát
của thuốc Lisopress (Lisinopril)
TS Đồn Văn Đệ, TS Nguyễn Đức Cơng, TS Nguyễn Oanh Oanh, BS Trần Anh Dũng
* Đánh giá vai trỗ của điện tâm đồ gắng sức ở
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
GS Dang Vạn Phước, TS.BS Nguyễn Thị Hậu
* Nghiên cứu mối quan hệ qua lại giữa chức năng
thất trái, phải và áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính bằng siêu âm doppler tim Giấy phép xuất bản: Số 528/GP-BVHTT Cấp ngày: 03-12-2002
In tại Nhà in Khoa học và Cơng nghệ
ThS Nguyễn Cửu Long
* Nghiên cứu kích thước van hai lá người việt
trưởng thành bằng siêu âm và phẫu tích
Trang 36ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG |
CUA TAO NHIP TIM BANG SIEU AM - DOPPLER TIM
1 DAT VAN DE
Hệ thống tạo nhịp tim sinh lý nhất chính là nhịp xoang bình thường với hệ thống dẫn truyền
trong nhĩ và dân truyền nhĩ (N)- thất (T) Ở
trạng thái khơng bệnh lý, hệ thống này tạo ra đồng bộ N-T và đáp ứng tần số tối ưu (tăng tần
số lúc cơ thể hoạt động, kích thích giao cảm,
giảm tần số lúc nghỉ ngơi), đảm bảo cung cấp đầy đủ máu (oxy) cho các nhu cầu hoạt động
khác nhau của cơ thể
+Máy tạo nhịp tìm (TNT) là hệ thống tạo nhịp
nhân tạo được sử dụng điều trị cho những bệnh nhân (BN) khơng đảm bảo về tần số nhịp tim,
chủ yếu là nhịp chậm do Block N-T, hội chứng
nút xoang bệnh lý (NXBL) Như vậy, TNT đĩng gĩp một yếu tố quan trọng trong việc tạo nên huyết động bình thường trong hệ thống tuần hồn mà nguồn động lực là hoạt động chức ` năng tim bao gồm sức chứa- sức bĩp- tần số của
tim
Cung lượng tim (cardiac output) 1a dai luong
trung tâm của huyết động học, nĩ phản ánh hiệu quả hoạt động chức năng của tim, thực chất là hoạt động chức năng thất trái (TT) Cĩ nhiều phương pháp khảo sát cung lượng tim (CLT) và các thơng số huyết động khác trong hoạt động chức nãng TT, nhưng siêu âm Doppler- tim ngày nay đã trở thành một phương tiện hữu
hiệu, phổ biến, đáng tin cậy và khơng xâm lấn
(non Invassive) để thăm dị huyết động trong hoạt động chức năng tim
Đánh giá hiệu quả huyết động của TNT (hệ
thống tạo nhịp nhân tao) bang siéu 4m Doppler
tim khơng chỉ là nhu cầu kỹ thuật mà cịn phù hợp với các yêu cầu lâm sàng và điều trị, trong
đĩ cĩ các chỉ số đánh giá chức năng TT là quan
trọng nhất, mà hiệu quả huyết động cuối cùng là cung lượng tim và chỉ số tim
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 91 bệnh nhân duoc cay may INT |
buồng và 2 buồng tim điều trị các rối loạn nhịp
TA TIEN PHYGC, NGUYEN LAN VIỆT
TRƯƠNG THANH HƯƠNG, TRẤN ĐỒ TRÌNH
Viện Tùn mạch Việt Nam
tim cham (Block N-T va NXBL) tại Viện Tim
mạch Việt nam, từ tháng 7/1999 đến tháng
6/2002
Khơng đưa vào điện nghiên cứu các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp nhưng cĩ bệnh van
tìm, bệnh cơ tim hay bệnh tim bẩm sinh 2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Các nội dụng nghiên cu huyt ng
đâ Cỏc chỉ số đánh giá chức năng thất trái:
— Đường kính TT cuối tâm trương (Dd) va
cuối tâm thu (Ds) /
— Chi sd co ngan soi co (%6D) va phan xuat tống máu (EE) © Thể tích nhát bĩp và chỉ số nhát bĩp —_ Thể tích nhát bĩp (SV: Stroke Volum) ~ Chỉ số nhát bĩp (SVI: Stroke Volum Index)
s _ Cung lượng tim và chỉ số tim
—~ Cung luong um (CO: Cardiac Output) — Chi s6 tim (Ch Cardiac Index) + Apiuc déng mach phéi (ALDMP) 2.2.2 Phuong phap do ˆ
Sử dụng phương pháp siêu âm Doppler tim,
với máy Hewleit- Packard nhãn hiệu sonos 100CF của Mỹ, đầu đị 2,5 và SMhz đặt tại Viện Tìm mạch Việt nam, chức nang siéu 4m tim TM, 2D và Doppler —_ Đo chiều cao cân nặng BN trước khi làm Siêu âm - Do Dd, Ds, %D, EF, SV, SVI bằng siêu am TM va 2D - Do CO va CI bang siéu 4m - Doppler qua van DMC
— Do 4p luc dong mạch phổi (ALĐMP) với phé Doppler qua van 3 lá
2.2.3 Thời gian đo:
—_ Đo các chỉ số nghiên cứu trước cấy máy
(24h)
—_Ðo lại các chỉ số sau cấy máy 3-5 ngày - 3.3.1 Tần số máy tạo nhịp tìm: 70ckiph 2.2.5 Tính tốn các số liệu nghiên cứu
Trang 37Các số liệu được nhập và xử lý theo các
thuật tốn thống kê trên máy vi tính với sự trợ
giúp của các phần mền SPSS for windows Version 11.5 Các kết quả được biểu diễn dưới
dạng bảng, các biến định lượng biểu diễn dưới
dang trung bình cộng độ lệch chuẩn, mức ý
nghĩa thống kế (p) được tính ở mức 95%,
khoảng tin cậy cũng tính trong khoảng 95%
(95% Cl)
3 KET QUA
3.1 Tinh hinh chung
© Tổng số bệnh nhân nghiên cứu: 9] ca ® Giới: Tuổi: 28-84 tuổi Chẩn đốn: Block N-T (62,6%) —_ Hội chứng NXBL: 34 ca (37,4%) — Cay may tạo nhịp ! buồng thất phải : 78 ca (85,7%) - Cấy máy tạo nhíp 2 buồng : (14.3%) 3.2 Hiệu quả huyết động trước và sau cấy máy TNT 3.2.1 Các chỉ số đánh giá chức năng TT (cấp II và cấp HH): §7 ca 13 ca ~_ Nam: 42 ca (46,2%), nữ: 49 ca (53.8%) + Dd và Ds Bảng 1 Biến đổi Dd và Ds trước sau cấy máy Chỉ số Kết quả n mỊ
Dd (mm) Trước cấy máy 49,51 + 6,06 9} < 0,001
Sau cấy may 47,01 + 6,53 Ds (mm) Trudc.cay may 29,854 6,99 91 < 0,008 Sau cấy máy 28,69 + 7,31 © %D va EF: Bảng 2 Biến đổi %D va EF truéc — sau cấy máy: Chỉ số Kết quả n Pp
%D Trước cấy máy 40,37 + 9,63 9Ị < 0,335
Sau cấy máy 39,57 + 8,49
EF (%) Trước cấy máy 69,81 412,11 91 < 0,301
Sau cấy máy 68,73 + 10,99 e SV va SVI Bang 3 Bién doi SV va SVI truéc- sau cdy mdy Chỉ số Kết quả n P | SV (ml) Trước cấy máy 82,22 + 23,13 91 < 0,001 Sau.cấy máy 70,67 + 18,46
SVI (ml) Trước cấy máy 50,84 + 15,07 9 < 0,001
Sau cấy máy 48,81 + 12,85
« COvàCl
Bảng 4 Biến đổi CO và Cl trước — sau cấy máy
Chỉ số Kết quả n P
CO (1/ph) Trước cấy máy 3,18 0,91 91 < 0,001
Sau cấy máy _ 3,80 + 0,96
C[d/phim3 | Trước cấy máy 2.19+0:63 9] <0,001
Sau cấy máy 2,63 + 0,68 7]
° Áp lực động mạch phối (ALDMP)
Bảng 5 Biến đổi áp lực động mạch phổi trước — sau cấy máy
_ Chỉ số Kết qua n p
ALDMP Trước cấy máy 38122 §27 86 < 0,00)
(mmHg) Sau cấy máy _ 29,60 + 6,81
¢ Bién déi (hiệu số) trung bình các chỉ số nghiên cứu
Trang 38Bảng 6 Biến đổi các chỉ số trước- sau cấy máy với khoảng tùn cây 95% STT Chỉ số KiM Khoảng tin cay 95% 1 Dd giảm 2,50 + 3,92 1,68-3,31 2 Ds giảm 1,16 + 4,04 0,32-2,00 3 %D giảm 0,80 + 7,91 0,84-2,45 : 4 EF giảm 108 + 9,94 0.99-3,15 Số 5 SV giảm 11,55 + 21,05 7,14-15,96 3 6 SVI giảm 8,03 + 14,32 5,02-11,03 7 Co tang 0,63 + 0,89 0,44-0,81 4 8 Cltăng 0,43 + 0,62 0,31-0,56 9 ALDMP giam 8.51 + 8,46 6,69-10,32 BAN LUAN 4.1 Vấn đề tần số tạo nhịp và huyết động
e Chúng tơi chọn tần số tạo nhịp cơ bản (Basic pacing rate) là 70ck/phút, điều trị cho các bệnh nhân cĩ rối loạn nhịp tim (RLNT) chậm Các nghiên cứu đầu tiên của SowIon E và cộng sự cho thấy CLT (CO) tăng tối đa ở khoảng tần số tạo nhịp 66-70ck/ph Nếu tăng cao hơn nữa tần số tạo nhịp thì CLT khơng những khơng tăng mà cịn giảm đi kèm theo là tình trạng tăng sức cản ngoại biên Tác”
giả mơ tả 2 kiểu đáp ứng huyết động (hình 1)
WR ah AT CAN TC Ra GÌ nA 130 xẠn an
A
Hình 1: Hai kiểu đáp ứng huyết động với tạo nhịp từn VVI
» Ở kiểu đáp ứng thứ nhất (hình 1.A), sau
khi cĩ sự gia tăng bước đầu CLT gần như giữa
nguyên (thay đổi rất ít) do giảm đi thể tích nhát
bĩp (SV) khi tăng cao dần tần số, khi vượt qua
120ck/ph thì CUT giảm xuống Kiểu đáp ứng
huyết động này gặp ở hầu hết các trường hợp cĩ chức năng TT bình thường và nĩ chỉ ra rằng khi đã đạt tới tấn số tạo nhịp tốt nhất (65- 70ck/ph) tức là cĩ CLT cao nhất, thì việc tăng cao hơn nữa tần số tạo nhịp là ít cĩ ý nghĩa về huyết động
« Ở kiểu đáp ứng thứ 2 (hình 1.B) (đáp ứng
đỉnh) thì CLT tăng lên đến mức tần số tạo nhịp
tốt nhất (khoảng 8Ock/ph) rồi sau đĩ dù tần số
uép tuc tang thi CLT van cứ giảm xuống khá
nhanh Kiểu đáp ứng này thường gặp ở những BN cĩ tổn thương cơ tim, suy tìm, trong đĩ CLT
nhạy cảm hơn với các thay đổi ở tiền gánh, hậu gánh và sức bĩp cơ tim Các yếu tố chính làm hạn chế sự gia tăng CLT lúc nghỉ khi tạo nhịp thất với tần số cao hơn ở đây là làm giảm thời
gian đổ đầy (tâm trương) TT, giảm độ giãn nở
hay sức chứa (Complianee) TT và tăng sức cản
mạch hệ thống
e Các BN trong nghiên cứu này khơng cĩ tổn thương cơ tim hay suy tim, do vậy chúng tơi
chọn tần số tạo nhịp tim 70CK/phút theo kiểu
đáp ứng thứ nhất, nhằm đạt CLT tối đa lúc nghỉ 4.2 Biến đổi các chỉ số và chức năng TT
trước- sau tạo nhịp
Trang 39Kết quả thu được ở bảng 1 cho thấy Dd va
Ds đều giảm cĩ ý nghĩa thống kẻ (p<0,0Ĩ1 và 0,008) trước — sau tạo nhịp, cụ thể Dd giảm 2,50 + 3,92 mm và Ds giảm 1,16 + 4,04 mm với, khoảng tin cậy 95% Như vậy khi nhịp tìm chậm thì Dd, Ds tầng và ngược lai Dd va Ds giảm đi khi tần số tìm tăng lên
Về huyết động khi nhịp tim chậm làm kéo
đài thời gian đổ đẩy TT (tâm trương) đồng
nghĩa với tăng thể tích TT cuối tâm trương (Vd) làm tăng đường kính TT cuối tâm trương (Dd)
Sự biến đổi của Ds cũng sẽ tỷ lệ với sự biến đổi
của Dd khi sức bĩp cơ tim bình thường (khơng
cĩ tổn thương cơ tim) Như vậy các kết quả thu
được là hợp lơ gíc Tuy nhiên nếu nhịp chậm kéo đài, cĩ nghĩa Dd cứ tăng kéo dài thì đến một lúc nào đĩ làm cơ tim giãn ra, tìm to và suy tim, khi đĩ Ds sẽ biến đổi ngược lại với Dd
Các chỉ số chính đánh giá chức năng tâm thu
TT là %D và EF đều giảm khơng cĩ ý nghĩa
thống kê (p<9,335 và 0,301) Kết quả này cũng
là phù hợp với sự biến đổi tỷ lệ của Dd và Ds
trước — sau tạo nhịp, vì %D liên quan trực tiếp
đến Dd và Ds: %D= [(Dd-Ds)/Dd] x 100, va EF
thì liên quan trực tiếp đến thể tích TT cuối tâm
trương (Vd) và cuối tâm thu (Vs): EF=[(Vd-
Vs)/Vd] x 100(%) Cả hai chỉ số này sẽ giảm khi nhịp tim chạm kéo đài làm suy tìm, giảm
sức bĩp (Ds và Vs đều tăng)
4.3 Giảm đáng kế SV và SVI trước - sau
tạo nhịp
Thể tích nhát bĩp (SV) phụ thuộc vào tiền
gánh — sức bĩp cơ tim- hậu gánh: Khi nhịp tim chậm cĩ hiện tượng tăng cả 3 vếu tố này Sự luân chuyển (tốc độ) chậm của đồng máu trong hệ tuần hồn làm tăng tiền gánh thể hiện ở sự tăng áp lực động mạch phối (bảng 5, trước cấy máy) và tăng Dd Chúng tơi chưa cĩ điểu kiện thơng tim đo trực tiếp áp lực cuối tâm trương, TT, nhưng việc cĩ tăng áp lực động mạch phối va tang Vd cũng gián tiếp cho thấy sự tầng ấp luc nay Tang hau gánh, theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Denise L Janosik, Anthur ]
labovitz và CS biểu hiện ở tăng sức cản ngoại
biên do nhịp chậm Tăng hậu gánh làm giảm 5V Mặt khác cĩ hiện tượng tăng kích thích giao cảm khi nhịp chậm làm tăng mạnh sức bĩp cơ
tìm
Tang cả 2 yếu tố tiền gánh — sức bớp cơ tim
khi nhịp chậm kết quả làm tăng SV mặc dù tăng hậu gánh đã làm giảm SVW một phẩu Trong
44- TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM-SỐ 37-2004
trường hợp khơng cĩ tổn thương cơ tìm như các
BN trong nghiên cứu này, việc tăng Dd (tăng
sức cãng- chiều đài sợi cơ tìm) cũng làm tăng
SV theo luật Starling
Sự giảm SV và SVI sau cấy máy so với trước cấy máy là cĩ ý nghĩa với p<0,001 Hiệu số trung bình của ŠV trước và sau cấy máy là
11,55 + 21,05 (mÙ, của SVI là 8,03 + 14,32
(ml) Cau hoi dat ra là: SV giảm sau cấy máy cĩ làm giam CO va CI? Nếu sau tạo nhịp 2 chỉ số này tăng thì chứng tơ vai trị của tần số là rất quan trọng đối với CO và CÌ
4.4 Biến đổi CO và CI trước - sau tạo nhịp
Ta đã biết rằng cung lượng tìm (CO: Cardiac Output) 14 thé tích máu mà tim (TT) bơm (hay đẩy) được vào đại tuần hồn trong thời gian I
phút tính bằng lí/phút (/ph) Với cơng thức
tinh CO= SV x HR (Heart Rate) Chi sé tim
(Cl: Cardiac Index) IA CO/m? dién tich co thé
tính bằng 1/ph/m”
Nhu vậy cáu hỏi nêu lên ở phần 4.3 là sau tạo nhịp SV giảm, nhưng nếu CO lại tăng là do Vai trị quan trọng của tần số tim được tăng lên (70ck/ph) sau tạo nhịp Thực tế, các kết quả thu duoc & bang 4 cho thay sau tao nhip, CO va Cl
đều tăng cĩ ý nghĩa (p<0,001) với các hiệu số
tăng trung bình trước- sau tạo nhịp là 0,63 +
0,89 (1/ph) và 0,43 + 0,62 (1/ph/m?)
Tuy nhiên khi khảo sát CO sau tạo nhịp là
hic BN nghĩ khơng cĩ tăng hoạt động giao cảm,
so sánh với CO trước tạo nhịp cĩ sự gia tăng
kích thích giao cảm, tức là cĩ tăng sức bĩp cơ
tim, cùng với tăng tiền gánh làm tăng SV, tăng CO Điều này giải thích vì sao cĩ một số ca CO
trước và sau tạo nhịp thay đổi khơng đáng kể,
cĩ ca sau tạo nhịp CO cịn giảm nhẹ lúc ban đầu Tuy nhiên sau một thời gian theo dõi chúng tơi thấy CO tang dần lên đến mức bình thường Vấn đề theo dõi huyết động lâu đài sau TNT chúng tơi sẽ trở lại trong một bài báo cáo:
khác Nhưng với tần số 70ck/ph sau tạo nhịp,
ˆ_ CO sẽ tăng cao hơn nhiều khi BN hoạt động thé
lực với sự gia tăng hoạt động giao cảm làm tăng sức bĩp, tăng SV Kết quả nghiên cứu của Judge RD, Wilson WS va CS, CO sé tang
Trang 40Bảng 7 Mối tương quan giữa SƯ, HR và CĨ khi gắng sức Thay đổi HR, SV, CO Các đối tượng HR x SV =CO THR x TSV = TCO THR x TTSV = TTco HR cé dinh x TSV=TCO HR cé dinh x SV cé dinh = <-> CO hoặc } hoặc CO THR x SV hoặc <->= CO 3 ường đáp ứng với gắng sức Ở các vận động viên luyện tập Đáp ứng với gắng sức ở BN tạo nhịp VVI và cĩ chức năng TT bình thường Đáp ứng với gắng sức ở BN tạo nhịp VVI va cĩ suy chức năng TT Đáp ứng với gắng sức bở BN tạo nhịp DDD cĩ đáp ứng tần số
4 5 Biến đổi áp lực động mạch phổi
(ALĐÐMP) trước — sau tạo nhịp
Từ giả thiết ALDMP sé tang khi nhịp cham, chúng tơi đặt vấn để nghiên cúu ALĐMP sẽ thay đổi như thế nào sau tạo nhịp Như trên chúng tơi đã trình bày, ALĐMP tăng phản ánh hiện tượng tăng tiền gánh khi nhịp tim chậm Sau cấy máy tạo nhịp, nhịp tim tăng lên sẽ gia
tăng tốc độ tuần nhồn, làm giảm cả tiền gánh
và hậu gánh
Sự giảm ALDMP sau tao nhịp là rất cĩ ý nghia với p<U,UOL thụ được ở bang 5, với hiệu số 8,51 + 8,16 (mmHg) so sánh giữa trước — sau tạo nhịp Chúng tơi cho rằng hiệu quả này là rất quan trọng, đặc biệt trong việc phịng tránh suy
tim do nhịp chậm kéo dài
KẾT LUẬN
So với trước tạo nhịp, các chỉ số hình thái TT
(Đá, Ds), thể tích nhất bĩp (SV), chỉ số nhát bĩp (SVD và ALĐMP đều giảm cĩ ý nghĩa (p<0,001) sau tạo nhịp tim, các chỉ số chức nang TT (%D) va EF chỉ giảm nhẹ khong co y nghĩa (p<0.335 và p<0,301) Trdi lại các chỉ số huyết động quan trọng nhất là cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI) đều tầng cĩ ý nghĩa (p<0,001)
Các kết quả đĩ chứng minh lợi ích huyết
động rất rõ của tạo nhịp tim điểu trị các rối loạn nhịp tim chậm, cùng với các lợi ích to lớn khác
trong việc dự phịng các biến chứng nguy hiểm của nhịp chậm như chống ngất, suy tim, tai biến mạch não, ngừng tim, trả lại cuộc sống sinh hoạt và lao động bình thường cho bệnh
nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Đỗ Trính, 1976, "Lưu lượng tim và các hệ qua”, huyét dang hoc trong tam sang, NXB Y hac, Tr
146-157
2 Nguyễn Thị Bạch Yến, 2001 “Sinh lý tim ứng
dung trong siêu âm”, Giáo trình siêu âm Doppler um
mach, Vién Tim mach- Bénh viga Bach mai Tr 50.64
3 Pham Gia Khải, 2001, “Đại cương về siêu âm tim ~ Doppler”, Giáo trình siêu ám Doppler tìm mạch Viện Tim mach- Bệnh vién Bach mai, Tr 22-31
4 Đỗ Dộn Lợi, 2001, "Đánh giá: hình thái, chức
năng và huyết động của tìm bằng siêu âm -Doppler”, Giáo
trình siêu ám Doppler tìm mạch Viện Tim mạch- Bệnh viện Bach mai, Tr 65-81 ˆ
5 Đặng Việt Sinh, 1998, Nghiên cứu đồng chảy qua van động mạch chủ và van động mạch phối ở người lớn bình thường bảng phương pháp siêu am- Doppler tim Luận văn Thạc sỹ y học Đại học Y Hà nội
6 Định Lương 1990, "Sinh lý học tuần hồn” Bài giang sinh ly hoc, NXB Y hoc
7 Phan Van Duyệt, 1979, “Đồ thị phĩng xạ tỉm và lưu lượng phĩng xạ y học”, Phĩng xa y hoc, NXB y hoc,
tr 120-126 `
§ Nguyễn Lân Việt, 1994, “Đánh giá tăng áp động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm tim - Doppler tim”, siêu âm Doppler tim (Bài giảng sau đại học), Tr 79-83
9 David L Hayes, David R Holmes, JR, 1993,
“Hemodymamics of cardiac Pacing” A practice of cardiac Pacing, Third Edition, Futura Publishing company, Inc
NY, US, pp 195-218 l
1G Denise i Janosik, Ariiur J Labovitz, 1995, “Basic physiology of cardiac pacing”, Clinical Cardiac Pacing pp
371
11 Sowton E, 1964, “Hemodynamic studies in patient with artificial pacemakers”, Br heart J, 26: 737
12 Linde- edelstam C, Hjemdahl P, Pehrsson SK, et al, 1992, Is DDD pacing superior to VVIR? A study on cardiac sympathetic never activity and myocardial oxygen
consumtion at rest and during exercise, PACE, 15: 425- 434
13 Buckingham TA, Woodruff RC, Pennington DG, etal, 1988, Effect of ventricular function on the exercise hemodynamic benefits of rate pacing, J Am coll cardiol
11:1926
14 StewarL WJ, Dicola VC, Hawthorne JW et al, 1984, Doppler ultrasound measurement of cardiac output in patients with physiologic pacemakers, Am J Cardiol 54;
308 :
15.Judge RD, Wilson WS, et al, 1964,
Haemodynamic studies in patients with implanted cardiac pacemakers N.Engt J Med; 270: 1391-1395