đỏnh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy lithoclast tại bệnh viện thanh nhàn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp, chiếm khoảng 30-40% bệnh lý đường tiết niệu, trong đó sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận chiếm 25-30%. [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống [Error: Reference source not found], sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau.Trong quá trình di chuyển xuống, sỏi có thể vào bàng quang rồi tự đái ra ngoài, nhưng thường sỏi bị dừng lại ở những đoạn hẹp của niệu quản, gây cơn đau quặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thận nhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải phóng sự bít tắc dẫn tới viêm nhiễm ứ nước, ứ mủ thận, Suy thận có thể gây tử vong cho bệnh nhân [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] , [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Bệnh lý sỏi niệu quản là bệnh lý cấp cứu có trì hoãn, việc theo dõi sát sự di chuyển của sỏi có giá trị tiên lượng và chọn phương pháp điều trị nội khoa hay ngoại khoa. [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]. Trước đây điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở lấy sỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi ít gây tổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy), Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân. 1 1 2 Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác nhau như xung hơi, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có một số báo cáo về kết quả, nờu lên những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này. Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng được thực hiện từ 10/ 2006. Để đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trờn mỏy Lithoclast, chỳng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn ” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến của tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. 2 2 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1. Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1. Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau, niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang. Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kính trong khoảng 03-04 mm.[Error: Reference source not found], 3 3 4 Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [Error: Reference source not found] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:[Error: Reference source not found] * Đoạn bụng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, cỏc dõy thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của đốt sống thắt lưng (L2-L5), phớa trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục * Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây niệu quản 4 4 5 vắt qua động mạch thường bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản * Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thỡ vũng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phớa trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ. + Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung + Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau. * Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 05 cm khi bàng quang đầy * Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thận niệu quản 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, chỗ tiếp niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 03-04 mm. 5 5 6 Hình 1.2: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản ( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [Error: Reference source not found] - Mũi tên chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu - UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản - UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang - I: Đoạn niệu quản 1/3 trên - II: Đoạn niệu quản 1/3 Giữa - III: Đoạn niệu quản 1/3 dưới Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia niệu quản ra thành 3 đoạn [Error: Reference source not found]. - Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận - niệu quản đến bờ trên của xương cùng. 6 6 7 - Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng. - Niệu quản đoạn dưới ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy từ bờ dưới xương cùng xuống bàng quang 1.1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch. Đoạn niệu quản trên do cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quản nhận cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồng trứng, động mạch bàng quang…Cỏc nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọc niệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú. - Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên. - Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chỳng cú nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.[Error: Reference source not found] 1.1.1.3. Cấu trúc mô học niệu quản Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] 7 7 8 Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản Ngồn trích từ Campbell’s Urology [Error: Reference source not found] - Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi sơ có khả năng co giãn. Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quản căng và xẹp trong khi nhu động. Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáu lớp tế bào đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệu quản chỗ nối với bể thận. - Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc. Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn - Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ở dưới với bàng quang. Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản. 1.1.2. Sinh lý niệu quản 1.1.2.1. Hoạt động co bóp của niệu quản * Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Khi dòng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên, 8 8 9 và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quản đang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận. Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên, sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp của niệu quản.[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] * Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản: Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp của niệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệu quản dưới. Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản, như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 02 cm đến 06 cm trong 1 phút .[Error: Reference source not found] Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau: [Error: Reference source not found] - Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O. - Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H2O, tuỳ theo từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng quang theo 1 chiều: Áp lực ở - Bể thận : 15 cm H2O - Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O 9 9 10 - Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O - Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O * Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang: Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối thành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lực trong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang. Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản. 1.1.2.2. Trương lực cơ của niệu quản: Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu theo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệu quản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiết niệu. Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của niệu quản cú thờm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không. 1.2. BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN. Nước tiểu có thể chảy được từ trên thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố: (1) áp lực thuỷ tĩnh của cột nước tiểu, (2) nhu động của bể thận, niệu quản, (3) tốc dộ của dòng nước tiểu.[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] 10 10 [...]... và trong khu vực .Tại Việt Nam từ năm 1992, bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhõn, Đạt tỷ lệ thành công 75,9% Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, tác giả Đàm Văn Cương báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi cho 50 bệnh nhân bằng máy tán sỏi Lithoclast thực hiện từ năm 1998, đạt kết quả 62% Năm 2002... được chạy thận nhân tạo +Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư niệu quản, lao niệu quản 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân đến điều trị lần đầu - Bệnh nhân có sỏi niệu quản được chẩn đoán, điều trị, theo dõi tại bệnh viện - Bệnh nhân đồng ý điều trị bằng phương phỏp tỏn sỏi nội soi ngược dòng và tuân theo qui trình điều trị 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân không được ghi... Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản1 /3 duới bằng phương pháp tán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 74,4 % Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thực hiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89% sau lần đầu Nguyễn Quang ( 2004), báo cáo 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi bằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức , tỷ lệ thành... cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội soi: Đặng Ngọc Anh (2004) bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint Paul, Võ Văn Quớ (2004) bệnh viện giao thông vận tải, cho kết quả thành công 90,5%, 95,9% và 88,9% Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi và tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới Tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6% Nguyễn Vũ Phương. .. báo cáo điều trị tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi cứng với sỏi niệu quản cả đoạn bụng và chậu, cho 130 bệnh nhân tại bệnh viện Đa Khoa TW Thỏi Nguyờn kết quả thành công là 94,6% Chúng tôi bắt đầu thực hiện tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản cho bệnh nhân từ 01-10-2006 đến nay, cũng gặt hái được một số thành công cũng như kinh nghiệm nhất định CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: dễ dàng phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản do hẹp… * Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứ nước của thận và niệu quản Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương pháp chẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính… Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản. .. những sỏi niệu quản có kích thước nhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiên cho sỏi niệu quản 1/3 dưới * Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược. .. được ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi ngay lần đầu hoặc sau khi nong niệu quản, sỏi tán vụn và lấy ra hết ngay hoặc sỏi vụn nhỏ tự đái ra kiểm tra hết sỏi sau 1 tháng - Kết quả trung bình: Có biến chứng nhẹ xảy ra trong khi tán sỏi nhưng không phải chuyển mổ, không phải phối hợp với phương pháp điều trị khác như tán sỏi ngoài cơ thể - Nhóm kết quả xấu: Tán sỏi mảnh vỡ còn to so với lòng niệu quản. .. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU Gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đã được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng trờn mỏy 34 35 35 Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01-10-2006 đến tháng 31-102009 Chúng tôi dựa trên công thức tớnh cỡ mẫu: 1− P N = Z 1−α ε 2 P 2 Trong đó: N là số bệnh nhõn nghiên cứu Z 1 −α P = Mức tin cậy 95% = 1.96... biến chứng của tán sỏi nội soi. [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] + Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc niệu quản tổn thương tới lớp cơ 32 33 33 Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương niêm mạc niệu quản + Thủng niệu quản: khi niệu quản bị thủng vượt quá lớp cơ tới lớp tổ chức mỡ quanh niệu quản + Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề nhất thường gặp với niệu quản đoạn 1/3 . điều trị sỏi niệu quản trờn mỏy Lithoclast, chỳng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đỏnh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy Lithoclast tại bệnh. viện Thanh Nhàn ” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết. về kết quả, nờu lên những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này. Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng được thực hiện từ 10/ 2006. Để đánh giá kết quả điều