đỏnh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy lithoclast tại bệnh viện thanh nhàn

Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống [Error: Referencesource not found], sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau.Trongquá trình di chuyển xuống, sỏi có thể vào bàn

Sỏi niệu quản 80% từ trên thận di chuyển xuống [Error: Referencesource not found], sỏi có thể một hay nhiều viên ở các vị trí khác nhau.Trongquá trình di chuyển xuống, sỏi có thể vào bàng quang rồi tự đái ra ngoài,nhưng thường sỏi bị dừng lại ở những đoạn hẹp của niệu quản, gây cơn đauquặn thận bít tắc đường niệu phía trên vị trí sỏi nằm, gây tổn thương thậnnhanh chóng, nếu không điều trị kịp thời, giải phóng sự bít tắc dẫn tới viêmnhiễm ứ nước, ứ mủ thận, Suy thận có thể gây tử vong cho bệnh nhân [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found] , [Error:Reference source not found], [Error: Reference source not found].

Bệnh lý sỏi niệu quản là bệnh lý cấp cứu có trì hoãn, việc theo dõi sát sự

di chuyển của sỏi có giá trị tiên lượng và chọn phương pháp điều trị nội khoahay ngoại khoa [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found]

Trước đây điều trị can thiệp sỏi niệu quản chủ yếu là phẫu thuật mở lấysỏi, Từ cuối thế kỷ 20 trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị sỏi ít gâytổn thương cho bệnh nhân như: Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – ExtracoporealShock Wave Lithotripsy), Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy),Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng (Retrograde Ureteroscopy lithotripsy),

Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)…mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân

Tại Việt Nam cho đến nay có nhiều cơ sở y tế đã phát triển phương pháptán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, với nhiều loại máy khác nhau như xunghơi, Siêu âm, Laser , Và cũng đã có một số báo cáo về kết quả, nờu lênnhững ưu điểm và nhược điểm của phương pháp điều trị này.

Tại bệnh viện Thanh Nhàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng đượcthực hiện từ 10/ 2006

Để đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trờn mỏy Lithoclast, chỳng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đỏnh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trờn mỏy Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn ”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồibắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vàobàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắnhơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kínhtrong khoảng 03-04 mm.[Error: Reference source not found],

Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Atlas Nguyễn Quang Quyền) [Error:

Reference source not found]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:[Error: Referencesource not found]

* Đoạn bụng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, cỏc

dõy thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngangcủa đốt sống thắt lưng (L2-L5), phớa trong bên phải liên quan với tĩnh mạchchủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hốchậu có tĩnh mạch sinh dục

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quản

vắt qua động mạch thường bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏiniệu quản

* Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạychếch ra ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nềnchậu hông chỗ gai ngồi thỡ vũng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liênquan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thầnkinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản, phớa trước liên quan khác nhau giữanam và nữ

+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

* Đoạn bàng quang: dài từ 01-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trướckhi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 05 cm khibàng quang đầy

* Niệu quản: có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di

chuyển từ thận xuống bàng quang tạo thành sỏi niệu quản: chỗ nối bể thậnniệu quản 2mm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm, chỗ tiếp niệuquản bàng quang, lỗ niệu quản 03-04 mm

Hình 1.2: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước, chia đoạn trên phim

chụp niệu đồ tĩnh mạch của niệu quản ( Nguồn trích từ Campbell-Walsh Urology, 9th ed, 2007 ) [Error: Reference source not found]

- Mũi tên chỉ đoạn bắt chéo qua động mạch chậu

- UPJ: Đoạn nối bể thận niệu quản

- UO: Đoạn niệu quản thành bàng quang

- I: Đoạn niệu quản 1/3 trên

- II: Đoạn niệu quản 1/3 Giữa

- III: Đoạn niệu quản 1/3 dưới

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chianiệu quản ra thành 3 đoạn [Error: Reference source not found]

- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận - niệuquản đến bờ trên của xương cùng

- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạyxuống bờ dưới xương cùng.

- Niệu quản đoạn dưới ( lower ureter ) : đoạn niệu quản chạy từ bờ dướixương cùng xuống bàng quang

1.1.1.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, độngmạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồngtrứng, động mạch bàng quang…Cỏc nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọcniệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnhmạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chỳng cú nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.[Error: Referencesource not found]

1.1.1.3 Cấu trúc mô học niệu quản

Thành niệu quản dày 01 mm có cấu trúc gồm 3 lớp: [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found]

Hình 1.3 Giải phẫu vi thể niệu quản Ngồn trích từ Campbell’s Urology [Error: Reference source not found]

- Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên vàbàng quang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổchức sợi sơ có khả năng co giãn Cấu tạo lớp niêm mạc cho phép niệu quảncăng và xẹp trong khi nhu động Lớp niêm mạc có độ dày khác nhau, từ sáulớp tế bào đoạn niệu quản trong thành bàng quang, và hai lớp tế bào đoạn niệuquản chỗ nối với bể thận

- Lớp cơ: Gồm 3 lớp, lớp trong là lớp cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ vòng, lớpngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn

- Lớp bao ngoài: Lớp áo vỏ xơ, liên tiếp với lớp vỏ xơ trên thận và ởdưới với bàng quang Có nhiều mạch máu nối tiếp nhau, hệ thống thần kinh

và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản

1.1.2 Sinh lý niệu quản

1.1.2.1 Hoạt động co bóp của niệu quản

* Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:

Đài thận, bể thận và niệu quản có quan hệ chặt chẽ với nhau để thựchiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Khi dòng chảy nước

và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế (electric activity) tại vịtrí chỗ nối bể thận niệu quản Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận

đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực cơ tạothành những co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản mà trước đó niệu quảnđang trong trạng thái xẹp, áp lực co bóp của niệu quản để đẩy nước tiểu caohơn áp lực bể thận, và chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại để cho nướctiểu khỏi trào ngược từ niệu quản lên thận Khi dòng chảy nước tiểu tăng lên,

sự cản trở về hoạt động điện thế tại vị trí chỗ nối bể thận niệu quản mất đi và

có sự phù hợp giữa điều hoà nhịp (pacemaker) và sự tăng cường co bóp củaniệu quản.[Error: Reference source not found], [Error: Reference source notfound]

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, sóng co bóp củaniệu quản xuất phát ở đầu trên niệu quản đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn niệuquản dưới Giọt nước tiểu được đẩy xuống trước sóng co bóp của niệu quản,như vậy niệu quản phía trên của giọt nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăncản nước tiểu khỏi trào ngược Một nhu động khác cứ như thế, lại đưa tiếpgiọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu độngkhoảng từ 02 cm đến 06 cm trong 1 phút [Error: Reference source not found]

Người ta đã đo được 2 loại áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:[Error: Reference source not found]

- Áp lực tĩnh của niệu quản khoảng từ 0 đến 5 cm H2O

- Áp lực co bóp của niệu quản: Thay đổi từ 20 – 80 cm H2O, tuỳ theotừng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dầnlên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàngquang theo 1 chiều:

Áp lực ở

- Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O

- Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O

- Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O

* Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang:

Sóng nhu động co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nốithành bàng quang, tại đây áp lực giữa giọt nước tiểu phải vượt quá áp lựctrong bàng quang để đẩy nước tiểu vượt qua chỗ nối vào trong bàng quang.Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá

áp lực co của niệu quản thì gây nên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lênniệu quản

1.1.2.2 Trương lực cơ của niệu quản:

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểutheo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, rồi bể thận và từng đoạn niệuquản là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ốngtiết niệu Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp từng đoạn trên đườngtiết niệu giảm dần từ đài thận xuống niệu quản Tần số co bóp của bể thận cóthể tăng gấp 2, gấp 3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống niệu quản, nhưngnhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp của niệuquản cú thờm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nướctiểu sẽ dài hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượngtrào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầynước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không

1.2 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

DO SỎI NIỆU QUẢN

Nước tiểu có thể chảy được từ trên thận xuống niệu quản nhờ ba yêu tố:(1) áp lực thuỷ tĩnh của cột nước tiểu, (2) nhu động của bể thận, niệu quản, (3)tốc dộ của dòng nước tiểu.[Error: Reference source not found],[Error:

Sự biến đổi của niệu quản khi có bế tắc được chia thành hai giai đoạn:

- Giai đoạn cũn bự: thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động

để tống nước tiểu qua chỗ bế tắc, nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài rathêm, bị xoắn vặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chớnhcỏc dải mô xơ này sẽ gây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản

- Giai đoạn mất bù: niệu quản giãn rất to và hoàn toàn không còn khảnăng co bóp tạo nhu động nữa

Sự biến đổi của thận khi có bế tắc:

- Khi áp lực trong đài bể thận tăng lên do tắc nghẽn hoặc trào ngược, đài

bể thận sẽ giãn nở, mức độ ứ nước của thận tuỳ thuộc thời gian bế tắc, mức độ

và vị trí bế tắc, nếu bế tắc càng cao thì càng ảnh hưởng nhiều đến thận

- Hiện tượng ứ nước xảy ra đầu tiên ở các đài thận, mô ở giữa các đàithận sẽ teo đi do: các đài thận ứ nước chèn ép và tình trạng thiếu máu hậu quảcủa những rối loạn huyết động khi hệ thống động mạch cung cấp cũng bị chèn

ép giữa vỏ bao thận và đài bể thận

- Thận ứ nước kéo dài sẽ đưa đến hiện tượng nhu mô bị teo mỏng, pháhuỷ hoàn toàn, thận chỉ còn là một túi chứa nước tiểu hoặc mủ

- Khi áp lực đài bể thận tăng gần đến áp lực lọc của cầu thận (6 –12mm Hg) thì khả năng bài tiết nước tiểu của thận rất thấp, áp lực lọc cầuthận và lưu lượng máu đến thận giảm đi Tuy nhiên thận có một cơ chế để bùtrừ là các ống góp của thận sẽ vỡ ra tại những điểm yếu nhất (tại fornix) gõythoỏt nước tiểu vào mô kẽ thận Lượng nước tiểu này sẽ được hấp thu qua hệthống bạch mạch của thận, nhờ vậy áp lực trong đài thận được giảm xuống

Thận tắc nghẽn rất dễ bị nhiễm khuẩn kèm theo, và được chia làm 4giai đoạn

- Giai đoạn 1: chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viờm nóng)

- Giai đoạn 2: viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh ống thận.

- Giai đoạn 3: những ổ áp xe rõ

- Giai đoạn 4: thận ứ mủ và bị phá huỷ hoàn toàn

Từ giai đoạn 2 trở đi đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teothận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt mỏng dần, tháp thận bị tổn thương,

có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành, cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI TIẾT NIỆU

1.3.1 Thành phần hoá học của sỏi

Ở Việt Nam hầu như tất cả các mẫu sỏi phân tích đều có từ hai thànhphần trở lên, Nguyễn Phương Hồng (1994) [Error: Reference source notfound] phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số sỏi là sỏi Canxi (91,65

%) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi (tỷ lệ chiếm 71,76%),sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat, cystin Thành phần hoáhọc khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi, giữa cỏc viờn sỏi trong cùngmột cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác nhau, vì vậy gọi tên một cáchchính xác cho thành phần hoá học của một viên sỏi tiết niệu trên một bệnhnhân là một điều rất khó, Trong sỏi gồm có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ,còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là các yếu tố vi lượng khác nhưcitrat, kim loại kiềm, fluo…[Error: Reference source not found]

Các phương pháp phân tích thành phần hoá học của sỏi như: phươngpháp hồng ngoại, phân tích nhiệt, phương pháp laser màu xung (pulsed dyelaser),

Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại: [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found]

+ Calcium oxalate: Đây là loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loạisỏi, dưới dạng có hai phõn tử nước và một phõn tử nước, màu vàng hoặc đen,sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.

+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, cónhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

+ Struvite: Magnesium ammonium phosphate: Chiếm khoảng 5 – 15%các loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi donhiễm khuẩn gây nên, do các vi khuẩn gram âm sản xuất men Ureasa phânhuỷ ure Chất Ureasa chuyển ure trong nước tiểu thành kiềm gây kết tủa sỏiAmoni magie phospate, nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và việc điều trịgặp nhiều khó khăn

+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp 1 –20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏiCalcium oxalate, rất cứng

+ Cystine: Chiếm 1- 2 %, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ cóCystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở ngườitrẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạothành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi cóthể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi

1.3.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu:

Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu nói chung còn là vấn đề phức tạp, chưađược xác định rõ ràng, tuy vậy nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô

tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu như sau [Error: Reference source not found]

+ Thuyết “Keo-tinh thể’’ hay còn gọi là thuyết keo che chở của Butt

(1952) [Error: Reference source not found].Theo giả thuyết này, tất cả cácloại dịch trong cơ thể như dịch mật, dịch tuỵ, nước bọt và nước tiểu đều bao

gồm hai thành phần chính đó là: các tinh thể và chất keo ( hay còn gọi là chấtkeo che chở).

- Các tinh thể bao gồm Acid Uric, Acid oxalic, Canxi, Cystin, Xanthin các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau tạo sỏi Bìnhthường các tinh thể này không lắng đọng tạo sỏi được do lưu tốc dòng nướctiểu, các chất keo che chở luôn chuyển động va chạm và làm cho các tinh thểcũng chuyển động theo

- Các chất keo che chở do niêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là cácchất cao phân tử như Mucin, Mucoprotein, acid hyalurolic, Acid Nucleic các chất keo che chở này luôn có xu hướng chuyển động theo nguyên lýBraun, va chạm lẫn nhau và va chạm với các tinh thể, khụng cho các tinh thểlắng đọng tích tụ và liên kết tạo sỏi

Nếu vì một lý do nào đó, các chất keo che chở giảm đi về số lượng haychất lượng (trọng lượng phân tử giảm đi, chuyển động giảm), thỡ các tinh thểkhông bị va chạm có điều kiện lắng đọng tạo sỏi

* Số lượng chất keo che chở giảm khi:

Tình trạng nhiễm khuẩn niệu

Cơ thể có rối loạn toàn thân như: hội chứng Cushing, cơ thể trong trạngthái stress dẫn đến nồng độ Adrenalin tăng cao

* Chất lượng chất keo che chở giảm khi:

Có dị vật trong đường niệu, các dị vật này là nhân thu hút các tinh thể đểkết tụ thành sỏi

Niêm mạc đường niệu bị viêm nhiễm

Nước tiểu kiềm hoá

Có hiện tượng ứ đọng nước tiểu như khi có dị tật bẩm sinh đường niệu,

u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

+ Thuyết “Hạt nhõn”: Mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một

“hạt nhõn” ban đầu Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạnchỉ không tiêu, mảnh cao su ) đôi khi người ta còn xác định được hạt nhâncủa sỏi là những tế bào thoỏi hoỏ, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử những “hạt nhân” này là những cốt để các muối Canxi, Phot pho, Magie bámvào, bồi đầy dần dần để tạo thành những viên sỏi

- Những tổn thương vi thể tại thận cũng được phát hiện và tìm thấy cómối liên quan tới sự hình thành sỏi Klintrarev (1966) cho rằng hệ thống ốngtiểu quản thận là nguyên nhân tạo sỏi Một số tác giả còn cho rằng sự sừnghoá quá mức lớp biểu mụ vựng nhỳ thận là nguyên nhân tạo sỏi Epstein(1967) nêu lý thuyết về sự rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến những tổn thương

tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm các chất keo tạo ra nhiều “hạt nhõn”

để tích tụ các tinh thể hình thành sỏi

- Giả thuyết của Randall (1973): đã đưa ra lý thuyết về những mảng vôi ởbiểu mô xoang thận (mảng Tubulin), và sự lắng đọng muối vôi vào những vếtchợt loét ở những biểu mụ đú Theo Randall nếu tháp thận bình thường nhẵnnhụi thì sỏi khó kết hợp và ngược lại nếu tháp thận thay đổi, các đài thận bịmất tính trơn nhẵn thỡ cỏc tinh thể bỏm dớnh tạo sỏi

- Khi sỏi bong ra khỏi gai thận, nhờ những tác động của nhu động đẩynước tiểu từ thận xuống bàng quang, sỏi di chuyển xuống niệu quản, trênđường di chuyển sỏi dễ bị mắc kẹt lại những chỗ hẹp của niệu quản

- Sỏi bị kẹt tại chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lờn, chớt hẹp dầnlòng niệu quản, gây nên ứ tắc nước tiểu làm cho bệnh ngày càng trầm trọng

+ Thuyết tác dụng của Mucoprotein hay thuyết “Khuụn đỳc”: Theo

Boyce, Baker, Simon thì sỏi tiết niệu loại canxi, Uric đều do một nhân khởiđiểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là Mucoprotein hay còn gọi làMucoplysaccharid, Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid chúng

rất dễ kết hợp với canxi để tạo thành một phức hợp không tan, khởi điểm chosỏi tiết niệu Bình thường Mucoprotein có nhiều ở màng đáy ống thận.

+ Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định được tương quan nhân quảgiữa nhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn tạo ra nhiều tiểu thể đểtrở thành nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn, xác bạch cầu , mặt khácmột số chủng vi khuẩn như Proteus, E.coli có men phân huỷ Urease gây kiềmhoá nước tiểu, tạo ra các gốc Amoni, Magie dẫn đến tăng khả năng lắng đọngAmoniphosphat và tạo nên sỏi mà chủ yếu là sỏi Struvit

+ Thuyết bão hoà quá mức: Theo Lonsdale K (1968) [Error: Referencesource not found], Elliot (1973) [Error: Reference source not found], Thụngthường có sự thăng bằng giữa tốc độ hoà tan và tăng trưởng của các tinh thểtrong dung môi ở giai đoạn này chưa có sự kết tinh của tinh thể, nếu nồng độcác ion tăng đến mức báo hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm hoà tan”(Solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định (Metastable) vàsỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các ion tiếp tục tăng lênmức quá bão hoà, đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành” (Formationproduct), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất ở giaiđoạn không ổn định (Unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tác động lờncỏc giai đoạn trên đây Cỏc nhõn sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòng nướctiểu ra ngoài cơ thể hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bãohoà Trong cỏc nhõn dị chất, phải kể đến hiện tượng “chồng xếp” (epitaxy)giữa 2 cấu trúc tinh thể gần giống nhau Khi phân tích thành phần sỏi, có thểphát hiện một số thành phần hữu cơ thường có trong nước tiểu bình thường hay

bị nhiễm khuẩn, một số tác giả gọi đó là khuôn đúc (matrix)

Như vậy có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giaiđoạn của quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu

* Yếu tố nội sinh:

+ Tuổi và giới: tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuynhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên(từ 13-19), tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) [Error: Reference sourcenot found]cho rằng nồng độ Testosteron trong huyết thanh thấp góp phầnngăn ngừa sỏi Oxalate hình thành ở phụ nữ và trẻ em, nghiên cứu của Fian(1999) cho thấy Adrogen có tác dụng làm tăng bài tiết Oxalate niệu, Oxalatehuyết thanh, sự tích tụ tinh thể oxalate ở thận, trong khi đó Oestogen có tácdụng ngược lại

+ Chủng tộc: có rất nhiều tài liệu cho thấy, sỏi tiết niệu không phổ biến ởthổ dân châu Mỹ, người da đen, trong khi bệnh khá phổ biến ở ngườiCapcase, người châu Á

+ Di truyền: 25% bệnh nhân sỏi tiết niệu có tiền sử sỏi tiết niệu trong giađình Một số tác giả cho rằng sỏi tiết niệu liên quan đến việc thiếu hụt gen, ởnam giới, sỏi thận ở nhóm có tiền sử gia đình gặp nhiều hơn ở nhóm không cótiền sử gia đình, bệnh nhiễm acid ống thận (Renal tubular acidosis, RTA) làmột bệnh di truyền, mà bệnh này có tỷ lệ mắc sỏi thận khoảng 73% Bệnhnhiễm acid ống thận (làm tăng nguy cơ tạo sỏi Canxiphosphate) có liên quanđến 70% bệnh nhân sỏi thận Bệnh sỏi cystine có tính di truyền, xuất hiện trênbệnh nhân có kiểu gien lặn đồng hợp tử (Crawhall và Watts, 1968) Bệnh gâynên bài tiết ra nước tiểu quá mức các Acid amim: Cystine, Ornithine, Lysine,

và Arginine, nhưng chỉ có Cystine là không hoà tan trong nước tiểu tạo sỏi.+ Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng thường gặp như: hẹp chỗ nối niệuquản bể thận, phình to niệu quản, niệu quản đụi…là nguyên nhân thuận lợitạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn

+ Ngoài ra cũn cú một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác nhau tạo điều kiệnhình thành sỏi niệu như: béo phì, cao huyết áp, Cường tuyến cận giáp

* Yếu tố ngoại sinh.[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

+ Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu vớinguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ởnhững vựng cú khí hậu núng thỡ một số nhóm cư dân bản địa lại có tỷ lệ mắcthấp ( người da đen, thổ dân châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đớilại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà khôngcân đối, ít vận động, uống ít nước của người phương tây Những vùng địa lýmắc tỷ lệ bệnh sỏi cao như: ở Mỹ là vùng tây bắc, đông nam và vùng đất khôcằn tây nam, và cỏc vựng Scandinavi, các nước thuộc địa trung hải, phía bắc

ấn độ và Pakisstan, bắc Australia, trung tâm châu âu, một số vùng Trungquốc, bán đảo Malayan Một số vùng địa lý có tỷ lệ mắc bệnh thấp là: Nam

Mỹ, hầu hết các nước châu Phi, những thổ dân Australia…

Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu do hiệntượng mất nước nhiều, Prine và cộng sự nghiên cứu vùng đông nam nước Mỹ(1956) cho thấy tỷ bệnh cao nhất ở cỏc thỏng 7, 8, 9, do nhiệt độ lên cao.+ Chế độ ăn, uống: (< 1200ml/ ngày) là tăng nguy cơ hình thành sỏi, uốngnhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt động ion giúp chongăn cản sự hình thành sỏi, ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết ra nhiềucác chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…+ Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phảingồi nhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt

độ cao cũng có nguy cơ sỏi niệu

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng :[Error: Reference source not found],[Error:

- Biểu hiện lâm sàng của sỏi niệu quản đa dạng, tuỳ theo vào vị trí củasỏi các biến chứng do sỏi gây ra, khi sỏi niệu quản di chuyển gây co thắt niệuquản, viêm phù nề niệu quản triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặnthận, bệnh nhân đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút, cókhi hàng giờ, nếu không được điều trị giảm đau khó cắt được cơn đau.Thường đau lan rõ rệt, sỏi 1/3 trên niệu quản sẽ đau lan dọc xuống tinh hoàncựng bờn, sỏi 1/3 giữa thường đau lan dọc xuống hố chậu, sỏi 1/3 dướithường đau lan xuống bìu.

- Khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, bể thận thì bệnh nhân đau âm

ỉ, căng tức ở vùng thắt lưng

- Khi đau bệnh nhân có thể nôn, bụng chướng

- Đỏi máu toàn bãi ít, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang

- Sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bên phải: đau dưới sườn phải nhưng không

có co cứng thành bụng, dễ nhầm với viêm túi mật cấp do sỏi

- Sỏi gây tắc nghẽn niệu quản, gây ứ nước thận, ứ mủ thận thì thận to vàdấu hiệu chạm thắt lưng, bập bềnh thận (+) khi thăm khám

+ Triệu chứng toàn thân

- Ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên

- Sốt khi có sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường niệu

- Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bênthì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng và gây ure máu cao, thiểu niệu, vôniệu.[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: Chụp phim hệ tiết niệu khôngchuẩn bị là phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển trong tiết niệu học đểphát hiện sỏi cản quang hệ tiết niệu Đánh giá một phim chụp hệ tiết niệukhông chuẩn bị: phải thấy rừ ít nhất hai xương sườn cuối, các đốt sống, cácgai sau, xương cùng, khớp mu, thấy rừ bóng của hai cơ đái chậu, bóng gan,lách, thận, toàn bộ hệ tiết niệu phải nằm trong khôn khổ của phim Khoảng90% sỏi cản quang trên phim, vì sỏi có chứa calcium mật độ cản quang nhiều,chỉ với kích thước 01-02 mm trên phim cũng có thể nhìn thấy trong khi đó đaphần sỏi là chứa Calcium Sỏi Calcium phosphate (Apatite) cản quang nhất và

có mật độ tia như mức độ cản quang tương tự xương (mỏm ngang đốt sống).Sỏi Calcium oxalate cũng cản quang mạnh Sỏi Magnesium ammoniumphosphate (Struvite) ít cản quang hơn và có từng lớp lởm chởm không đồngđều Sỏi Cystine mật độ cản quang ớt vỡ cú chứa sulfur, độ dày khoảng 03-04

mm thì mới nhìn thấy được trên phim Sỏi không cản quang, sỏi Acid uricchiếm khoảng 10%

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chụp niệu đồ tĩnh mạch còn có tên chụpthận thuốc, là phương pháp thăm dò rất thông dụng và quan trọng trong cácxét nghiệm điện quang hệ tiết niệu, phương pháp này được Swick thực hiệnđầu tiên từ năm 1927, cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản và cơbản Nguyên lý chụp niệu đồ tĩnh mạch dựa vào tính chất thải trừ của thuốccản quang qua đường tiểu, Nó có giá trị đánh giá chức năng bài tiết và bài

phận Thuốc cản quang được sử dụng là loại có chứa 3 nguyên tử Iod tantrong nước (VD: 60 ml dung dịch tương đương 18 g Iod) hoặc dưới dạngtruyền dung dịch 250 ml 36 % tương đương 42 g Iod.

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: dễ dàng phát hiện sỏi niệu quảnkhông cản quang, phát hiện niệu quản bị gấp khúc, tắc niệu quản do hẹp…

* Siêu âm hệ tiết niệu: xác định kích thước sỏi niệu quản và mức độ ứnước của thận và niệu quản

Trong những trường hợp khó có thể phải kết hợp các phương phápchẩn đoán khác như: nội soi niệu quản chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính…

Nói chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp xquang hệ tiết niệu

1.4.3 Các biến chứng sỏi niệu quản [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not

found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

Bệnh lý sỏi niệu quản được coi là bệnh lý cấp cứu cú trỡ hoãn, bởi vìsỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứngtrong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời

1.4.3.1 Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ.

Sỏi niệu quản nằm lâu ứ tắc nước tiểu bên trên sỏi, gây viêm thận bểthận Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994) [Error: Reference source notfound], tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm 63,34% Vi khuẩnthường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) [Error: Reference source notfound]

Viêm đài bể thận cấp với các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệtmỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể Viêm đài bể thận mãn,

thể trạng chung là suy sụp, đau õm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giảmnhiều.

có 30,9% thận ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản Thận ứ nướchoặc ứ mủ 87% (Vũ Quỳnh Giao, 1997) [Error: Reference source not found]

Sỏi niệu quản gây nên thận ứ nước viêm nhiễm, ứ mủ thận, phá huỷnhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng (Lê Ngọc Từ, 2002)[Error: Reference source not found]

1.4.3.3 Vô niệu và thiểu niệu.

Chức năng thận bị ảnh hưởng do sỏi gây tắc niệu quản kết hợp viêmnhiễm Thường gặp sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc, sỏi niệu quản

2 bên, hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý Đõy là biến chứng nặng,khi nước tiểu < 400ml/24 giờ (thiểu niệu), hoặc < 100ml /24 giờ (vô niệu) VũQuỳnh Giao (1997) [Error: Reference source not found] vô niệu thiểu niệu dosỏi niệu quản 2 bên 41,66%

1.4.3.4 Suy thận cấp và mãn.

Đây là biến chứng nặng của sỏi niệu quản mà không được giải phóngniệu quản kịp thời Sỏi có thể gõy tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính, ứ đọngnước tiểu ở thận, trong một số trường hợp gõy phản xạ ngừng bài tiết củathận Nhiễm khuẩn tác động đến tính chất bệnh lý của sỏi niệu quản làm tăngnguy cơ suy thận cấp và mãn Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ mà mức độ hồi phục

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

1.5.1 Điều trị nội khoa [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ < 05-07 mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thậnđáp ứng với thuốc giảm đau

Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu nhẹ, đảm bảo lượngnước tiểu > 1,5 lit/ ngày, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu, dựng cỏc thuốcgiãn cơ và giảm đau Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài

Thuốc bào mòn sỏi và làm tan sỏi trên thực tế ít có khả năng điều trị,các thuốc trong loại này làm giảm khả năng kết dính các tinh thể và có tácdụng ở những trường hợp sỏi nhỏ, bề mặt nhẵn, ở vị trí thấp và thành phầncủa sỏi thích hợp như Ammoium chlorid trong sỏi phosphat, Allopurinoltrong sỏi urat, Penicillamin B trong sỏi Cystine

Kim tiền thảo, rễ cỏ tranh, bông mã đề, cũng là một bài thuốc y học cổtruyền chữa sỏi tiết niệu rất thông dụng

1.5.2 Điều trị can thiệp phẫu thuật

1.5.2.1 Phẫu thuật mở lấy sỏi [Error: Reference source not found], [, [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found] , [Error: Reference source not found]

Từ năm 1882 Bardenheuer đã báo cáo mổ mở lấy sỏi niệu quản đoạntrên đầu tiên Một thời gian khá dài mổ mổ vẫn là phương pháp duy nhất điềutrị can thiệp sỏi tiết niệu khi điều trị nội khoa thất bại

Nhưng khoảng 20 năm trở lại đây vị thế của mổ mở lấy sỏi ngày càng

bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấnnhư tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, mổ nội soi lấy sỏi tuy

nhiên cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò hết sức to lớn khi mà cácphương pháp khác thất bại hoặc có tai biến, biến chứng

Chỉ định: Mổ mở lấy sỏi niệu quản là giải pháp tình thế khi các phươngpháp can thiệp ít xâm lấn khác thất bại, hoặc tai biến, biến chứng

Trước khi lên bàn mổ phải chụp kiểm tra lại phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

để đánh giá và so sánh với phim lúc trước

Tuỳ theo vị trí của sỏi mà tư thế bệnh nhân khác nhau, sỏi niệu quảnđoạn trên bệnh nhân thường nằm nghiêng hoặc sấp, đoạn dưới nằm ngửa

Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường niệu

1.5.2.2 Mổ nội soi lấy sỏi [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trờn cú 2 đường vào: Qua phúc mạc vàsau phúc mạc Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn

Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệuquản qua đường sau phúc mạc, sau đó là Gaur (1992) mô tả một dụng cụ đơngiản là một ống thông nối một đầu với ngón tay găng bơm căng thành bóng

để tạo một khoang thao tác trong nội soi sau phúc mạc, Gaur sử dụng phươngpháp này để thực hiện 11 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc thànhcông một trường hợp bị thủng phúc mạc phải chuyển mổ mở Ưu điểm củaphương pháp của Gaur là dễ làm cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen vớicác phẫu thuật viên tiết niệu Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác định được cựcdưới thận và niệu quản, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mở rộngđường rạch da dưới sườn thành đường mổ kinh điển nếu phải chuyển mổ mở[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

Về vị trí chỉ định mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường là ở đoạn 1/3trên, tuỳ theo kinh nghiệm, ngày nay nhiều tác giả đã thực hiện đối với sỏi ở

vị trí thấp hơn, áp dụng đối với các trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tánsỏi nội soi ngược dòng thất bại.

Tỷ lệ thành công tuỳ theo các tác giả từ 85 – 98%

Tỷ lệ biến chứng chung từ của nhiều tác giả từ 9% - 12,9% bao gồmchảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp niệu quản

1.5.3 Điều trị can thiệp không phẫu thuật

1.5.3.1 Tán sỏi ngoài cơ thể [Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) vào những năm 1980 củathế kỷ 20 thực sự là cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu, từ phẫu thuậtchuyển sang điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn mang lại nhiều lợiích cho người bệnh Hiện nay riờng tỏn sỏi ngoài cơ thể điều trị cho khoảng75% Các trường hợp sỏi tiết niệu cần can thiệp

* Mỏy tán sỏi ngoài cơ thể bao gồm các bộ phận :

- Môi trường truyền sóng là gen siêu âm hoặc nước

- Bộ phận định vị sỏi bằng siêu âm, xquang

- Nguồn phỏt sóng xung : sóng thuỷ lực (Hydro- Electricque), sóng gốmđiện áp ( Piezo- Electricque), sóng điện từ trường (Electro-magnetic), sóng nổ(Microexplosive)

- Hệ thống hội tụ súng: cỏc mỏy tỏn sỏi có nguồn phát kiểu điện thuỷ lực

sử dụng nguyên lý hình elip để hội tụ sóng Với mỏy tỏn sỏi phát sóng xungkiểu áp sứ điện các tinh thể sứ được sắp xếp trong một chiếc đĩa nửa hình cầu

để hướng sóng xung tới tiêu điểm F2 Với máy điện từ trường bộ phận hội tụsóng có thể là kính hội tụ âm hoặc bộ phận phản chiếu hình cầu

Sóng xung được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, và sóng được truyềnqua môi trường nước vào hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơthể, Sóng tạo nên một lực nộn trờn bề mặt sỏi, và lực kéo sau khi đập vào

viên sỏi, độ chênh cao giữa lực nén và lực kéo có tác dụng lờn viờn sỏi và cứthế nhiều lần liên tiếp làm vỡ bề mặt viên sỏi Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏhơn

01 mm, và tự theo nước tiểu ra ngoài

1.5.3.2 Lấy sỏi thận và niệu quản qua da [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

Lấy sỏi thận qua da (PCNL) lần đầu tiên được Fernstrom và Johanssonbáo cáo năm 1967 Hiện nay (PCNL) đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở lấysỏi thận

Chỉ định lấy sỏi thận qua da: Sỏi thận có kích thước trên 02 cm, sỏi san

hô, sỏi cực dưới thận kích thước lớn hơn 01 cm, sỏi cứng (calcium oxalatemonohydrat), sỏi kèm tắc nghẽn hẹp cổ đài, sỏi bám dị vật

Chống chỉ định: bệnh nhân có bệnh rối loạn đụng mỏu chưa điều chỉnhđược, cú thai, có nhiều yếu tố nguy cơ khi gây mê

Các bước tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da:

- Đặt thông niệu quản lưu: gây mê nội khí quản, soi bàng quang, đặtthông niệu quản 7Fr (loại một đầu mở) Cố định thông niệu quản với sondeniệu đạo (foley 18 Fr)

- Chọc đài thận: tư thế bệnh nhân nằm sấp, đầu đèn C-arm đặt phía dướibàn mổ, chỉ nên chọc vào các đài thận phía sau để tránh chạm vào mạch máulớn của thận, trục vào phải trùng với trục của cổ đài thận

- Nong đường vào thận: luồn dây dẫn đường loại cứng vào bể thận Antoàn nhất là đưa dây dẫn đường xuống niệu quản, có hai loại bộ ống nongđường hầm vào thận là bộ nong gồm nhiều ống kích thước từ nhỏ đến lớn(Sequential dilators) và loại một ống duy nhất (0ne – Shot dilators)

- Soi thận và tán sỏi: có thể tán sỏi bằng dụng cụ tán sỏi cơ học hoặc siêu

âm, chú ý quan sát kỹ gắp đủ hết các mảnh sỏi vỡ, trỏnh sút sỏi

- Dẫn lưu thận sau mổ: có nhiều loại ống thông dẫn lưu thận sau lấy sỏithận qua da, kích thước ống từ 05-22 Fr, nếu có chảy máu thận sau mổ nờndựng ống có kích thước lớn hơn

- Theo dõi sau lấy sỏi thận qua da: theo dừi sát trong 12 giờ đầu để pháthiện sớm chảy máu, kiểm tra đánh giá vết mổ tránh nhiễm trùng

- Biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mức

độ phức tạp của sỏi, bao gồm: chảy máu chiếm tỷ lệ 5%, tổn thương các tạnglân cận do chọc kim (thủng bể thận, thủng đại tràng, tổn thương màng phổi),nhiễm khuẩn, hẹp cổ đài sau lấy sỏi thận qua da …

1.5.3.3 Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

* Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản:[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found] ,[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found].

Năm 1912, Hugh H Young là người đầu tiên soi niệu quản bằng ốngsoi bàng quang cứng cỡ 9,5 F cho một bệnh nhi bị giãn niệu quản bẩm sinh.Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng tăng dẫntruyền ánh sáng, ống soi cứng và mềm có kích thước nhỏ giúp dễ dàng đưaống soi lên đoạn niệu quản đoạn trên Goodman (1977) và Lyon (1978) lập lại

ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang cỡ 11 F và chủ động nong niệuquản trước khi soi Đến năm 1979, Lyon cùng với Richard Wolf lần đầu tiên

đã cho ra đời ống soi niệu quản cứng có chiều dài 23 cm, cỡ 13 đến 16 F, dựatrên mô hình của ống soi bàng quang, cho phép đưa ống soi lên niệu quản cảnam và nữ Sau đó năm 1980 phẫu thuật viên niệu khoa Eerique Perez Castrophối hợp với công ty Karl Storz đã chế ra ống soi cứng dài 40 cm, cỡ 09-11 F,

bắt đầu đánh dấu cho sự ra đời và phát triển của ống soi niệu quản bể thậnhiện đại như ngày nay, cho phép soi và đánh giá được đường tiết niệu trên.Các ống soi thế hệ thứ nhất có kích thước 13 – 16 F, được chế tạo dựatrên nguyên tắc của ống soi bàng quang, khụng cú kênh thao tác, ống soi thế

hệ hai nhỏ hơn (8,5-11 F) cú kờnh thao tác 3,5 F, thế hệ thứ 3 có kích thước6,9-7,2 F, sử dụng sợi quang học để truyền hình ảnh và nguồn sáng với haikênh thao tác kích thước lớn (2,1 F hoặc 2,3 F và 3,4 F) Các thế hệ ống soithứ ba đều được gọi là ống soi bán cứng (Semirigid) vì ống có khả năng uốncong ít nhiều mà không ảnh hưởng gì đến chất lượng hình ảnh soi Ống cónhiều loại vật kính 0° hoặc 5° hoặc 70° Loại 70° thường được dùng để quansát bể thận và đài dưới, ống soi loại 5° phổ biến nhất

Từ những năm 80, ống soi niệu quản được cải tiến từng bước và cho rađời ống soi có kích thước nhỏ từ 6,9 đến 9,4 F, ống soi bán cứng, giúp dễdàng hơn khi đưa ống soi lên đường tiết niệu trờn, ớt tổn thương niệu quản,bệnh nhân ít đau

Trước đây, tán sỏi chỉ thực hiện cho những sỏi niệu quản có kích thướcnhỏ, vị trí 1/3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi cỡ nhỏ, và ống soi mềm,kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các nguồn năng lượng như: siêu

âm, thuỷ điện lực, laser cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ởbất kì vị trí nào của niệu quản, tán sỏi nội soi niệu quản là lựa chọn ưu tiêncho sỏi niệu quản 1/3 dưới

* Sơ lược về cấu tạo của hệ thống nội soi ngược dòng can thiệp sỏi :

+ Ống soi niệu quản :

- Ống soi cứng (Rigid ureteroscope): ống soi có kích thước từ 10,5 F đến 1,3 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên được đến bể thận

Hình 1.4 ống soi cứng 9,5 Fr

- Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi được cấu tạo bằngcác sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ congnhưng không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Kích thước ống soi thayđổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5

F Có thể có kênh dụng cụ

- Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thước ống soi thay đổi từ 4,9

F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F Chiều dàiống từ 54cm – 70cm Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5F đến4,5F

Đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚

* Nguồn năng lượng tán sỏi

- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Được biếtđến từ những năm cuối thập niên 50, Nguyờn lớ của phương pháp là dùng tialửa điện tạo ra cỏc súng chấn động và cỏc búng khớ dạng plasma, phá vỡ cấutrúc sỏi , trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm caonhất Khi bị lệch vị trí không còn tiếp xúc với sỏi có thể làm vỡ kính soi hoặcgây tổn thương niệu mạc, chảy máu, ở Việt Nam chủ yếu ứng dụng để tán sỏibàng quang

- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyờn lớ giống như khí nén, khi

có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim loạirung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra

- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm cho sỏi tan vụn ra, mảnh sỏi vụn có thể được hút ra ngoài Hạn chế là điện cực bằng kim loại cứng không dùng được cho ống soi mềm, thời gian tỏn lõu

Đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi tỏnnờn cố định sỏi nằm trong rọ Đầu dò có thể nóng lên trong lúc hoạt động dễgây tổn thương bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn vừađồng thời có tác dụng làm mát đầu dò

- Laser: Phương pháp sử dụng năng lượng laser tán sỏi, được giới thiệugần đây nhất Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 đến 320 μm), có thể dùng choống soi niệu quản mềm, rất tốt cho sỏi niệu quản cao và sỏi thận, an toàn choniệu quản, thời gian tán nhanh, tán được mọi sỏi ánh sáng laser truyền quasợi thạch anh tới sỏi, năng lượng của laser được hấp thụ bởi nước ở bên trong

và trên bề mặt của viên sỏi Khí plasma được hình thành trên bề mặt sỏi hấpthụ ánh sáng laser truyền đến tới bề mặt sỏi và tạo nên sóng âm Sóng nàyvượt quá sức căng của sỏi và quá trình tán sỏi xảy ra, mọi loại sỏi đều có thểtan, các mảnh sỏi vụn có thể < 0,5 mm Tuy nhiên holmium laser cũng có thểgây tổn thương thành niệu quản, theo nghiên cứu nó có thể gây bỏng thànhniệu quản sâu 0,5 mm, tuỳ theo cường độ năng lượng laser mà tổn thươngniệu quản nhiều hay ít

Tán sỏi bằng laser tỷ lệ thành công cao, có thể tán được sỏi to Trở ngạilớn nhất của tán sỏi bằng laser chính là giá thành cao

- Xung hơi (Lithoclsat): Công ty EMS (Electro Medical Systems) của

Thuỵ Sĩ đã sáng chế ra mỏy tỏn có tên Swiss Lithoclast Nguyờn lớ của máy

là dùng áp lực hơi phát ra từ máy nén khi, tác động vào thanh kim loại, đầuthanh kim loại rung lên tác động vào sỏi làm cho sỏi bị phá vỡ ra thành các

điểm tựa, khuyết điểm duy nhất của máy là rất dễ đẩy sỏi lên thận trong quátrình tán

* Nguyên lý tán sỏi bằng xung hơi

Nguồn khí nén có áp lực từ 0,35 – 2,5 Mpa điều khiển phát xung bằng bàn đạp, được nối với mỏy tỏn bởi một ống nhựa chịu được áp suất cao, lũng trỏng silicon

Hình 1.5 Sơ đồ mỏy tỏn sỏi

Khi máy nén khí làm việc, khí nén đẩy con thoi kim loại chuyển động đậpvào bỳa tỏn, bỳa tỏn đập vào cán của que tán, đẩy que tán kim loại tịnh tiếntheo trục của ống soi niệu quản và đập liên tục vào bề mặt sỏi làm viên sỏi vỡthành nhiều mảnh nhỏ, các mảnh sỏi vụn được lấy ra bằng kìm gắp sỏi( Forcep) hay rọ lấy sỏi ( Basket)

Que tán sỏi được chế tạo bằng kim loại rất cứng, có kích thước 0,8 hoặc1,0 Fr chạy trong kênh của ống soi [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

* Đánh giá kết quả

Theo Vũ Lờ Chuyờn (2006) [Error: Reference source not found],Nguyễn Vũ Phương (2008) [Error: Reference source not found] đánh giá kếtquả thành 2 nhóm:

- Thành cụng: Tán vỡ được sỏi và giải quyết được bít tắc do sỏi gây ra,chia thành ba mức tốt, trung bình, xấu

- Thất bại: Không tiếp cận được sỏi, tán sỏi không vỡ hoặc sỏi di chuyển

- Kết quả trung bình: Có biến chứng nhẹ xảy ra trong khi tán sỏi nhưngkhông phải chuyển mổ, không phải phối hợp với phương pháp điều trị khácnhư tán sỏi ngoài cơ thể

- Nhóm kết quả xấu: Tán sỏi mảnh vỡ còn to so với lòng niệu quản gâycơn đau quặn thận, sỏi di chuyển lên thận phải phối hợp vói phương phápđiều trị khác, tai biến biến chứng như chảy máu, thủng niệu quản

+ Nhóm thất bại

Khụng tán được sỏi phải chuyển phương án điều trị khác do nhiềunguyên nhân:

- Không đặt được ống soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi

- Sỏi cứng khụng tỏn được phải chuyển mổ

- Biến chứng xảy ra trong khi tán sỏi phải chuyển mổ

* Những tai biến, biến chứng của tán sỏi nội soi.[Error: Reference source not found],[Error: Reference source not found]

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi niêm mạc niệu quản tổn

thương tới lớp cơ

Hình 1.6 Hình ảnh tổn thương niêm mạc niệu quản

+ Thủng niệu quản: khi niệu quản bị thủng vượt quá lớp cơ tới lớp tổ chức mỡ quanh niệu quản

+ Đứt niệu quản: là tai biến nặng nề nhất thường gặp với niệu quảnđoạn 1/3 trên và thường xảy ra khi dùng rọ kéo mảnh sỏi to, nếu đứt phảichuyển mổ mở tạo hình lại niệu quản ngay và dẫn lưu thận

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi: tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu sau tánsỏi từ 0,5-1,5 %( Huffman JL 1983 và Murthy PV 1997) [Error: Referencesource not found]

1.5.4 Tỡnh hình nghiên cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam

Cùng với sự phát triển của các kỹ thuật điều trị sỏi niệu ít xâm lấn trênthế giới và trong khu vực.Tại Việt Nam từ năm 1992, bệnh viện Bình DânThành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi.Kết quả tán sỏi cho 129 bệnh nhõn, Đạt tỷ lệ thành công 75,9%

Bệnh viện đa khoa Cần Thơ, tác giả Đàm Văn Cương báo cáo kết quả tánsỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi cho 50 bệnh nhân bằng máytán sỏi Lithoclast thực hiện từ năm 1998, đạt kết quả 62% Năm 2002 Đàm

Văn Cương đã nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản1/3 duới bằng phương pháptán sỏi nội soi cho 70 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 74,4 %

Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi cho 210 bệnh nhân thựchiện từ năm 1999 tại bệnh viên Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công 89%sau lần đầu

Nguyễn Quang ( 2004), báo cáo 52 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soibằng Lithoclast tại bệnh viện Việt Đức , tỷ lệ thành công 87,04 %,Sau đó mộtloạt các tác giả báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản nội soi: Đặng Ngọc Anh(2004) bệnh viện 108, Doãn Thị Ngọc Vân (2004) bệnh viện Saint Paul, VõVăn Quớ (2004) bệnh viện giao thông vận tải, cho kết quả thành công 90,5%,95,9% và 88,9% Nguyễn Văn Trọng (2006) so sánh tán sỏi nội soi và tánsỏi ngoài cơ thể trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới Tỷ lệ thành công tán sỏinội soi 90% và tán ngoài cơ thể 76,6%

Nguyễn Vũ Phương (2008) đã báo cáo điều trị tán sỏi nội soi ngược dòngbằng ống soi cứng với sỏi niệu quản cả đoạn bụng và chậu, cho 130 bệnhnhân tại bệnh viện Đa Khoa TW Thỏi Nguyờn kết quả thành công là 94,6%.Chúng tôi bắt đầu thực hiện tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệuquản cho bệnh nhân từ 01-10-2006 đến nay, cũng gặt hái được một số thànhcông cũng như kinh nghiệm nhất định

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi niệu quản đã đượcđiều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng trờn mỏy

Lithoclast tại bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 01-10-2006 đến tháng 2009.

31-10-Chúng tôi dựa trên công thức tớnh cỡ mẫu:

P

P Z

2 1

Mức tin cậy 95% = 1.96 (tra theo bảng)

P = Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật tán sỏi nộisoi ngược dòng những năm gần đõy dao động từ 85 – 90 %, chúng tôi ápdụng với 87.4% kết quả của Nguyễn Quang (2004) [28] là 87.4%

ε = Độ chính xác tương đối (0.08)

Áp dụng công tớnh được N = 86

2.1.1 Chỉ định:

- Kích thước sỏi : sỏi niệu quản kích thước từ 10 – 15 mm

- Đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể (hoặc có chống chỉ định với TSNCT:bộo phỡ, phình động mạch chủ bụng )

- Sỏi tiên lượng bám dính vào thành niệu quản

- Sỏi niệu quản hai bên

2.1.2 Chống chỉ định:

- Sỏi niệu quản kích thước > 15 mm

- Nhiễm khuẩn niệu

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang

- Dị dạng đường tiết niệu: niệu quản đôi, thận móng ngựa, niệu quản bắtchéo sang bên đối diện

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sảnkhoa.

- Bệnh toàn thân nặng:

+ Bệnh tiểu đường chưa ổn định, suy tim nặng, suy gan, rối loạn đụng mỏu.+ Suy thận nặng có K+ máu cao, chưa được chạy thận nhân tạo

+Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: ung thư niệu quản, lao niệu quản

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân đến điều trị lần đầu

- Bệnh nhân có sỏi niệu quản được chẩn đoán, điều trị, theo dõi tại bệnhviện

- Bệnh nhân đồng ý điều trị bằng phương phỏp tỏn sỏi nội soi ngượcdòng và tuân theo qui trình điều trị

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án

- Những bệnh nhân sau điều trị, vì lý do đặc biệt bỏ điều trị hoặc xinchuyển tuyến trên hay xin về địa phương

2.1.5 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ khoa gây mê hồi tỉnh và khoangoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

- Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả qua hồ sơ bệnh án nhữngbệnh nhân được tán sỏi nội soi ngược dòng tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội

từ tháng 01/10/2006 đến 01/03/2009

- Nghiên cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả những bệnh nhõn đượcchẩn đoán sỏi niệu quản, điều trị, theo dừi theo bệnh án mẫu từ 01/03/2009đến 31/10/2009

2.3 NỘI DUNG NGHIấN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung

- Tuổi và giới

- Thời gian mắc bệnh

2.3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản

2.3.2.1 Nghiên cứu lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lưng, rốiloạn tiểu tiện, đỏi mỏu, đỏi đục

- Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thận to, chạm thận, bập bềnh thận rõ,điểm niệu quản giữa, dưới tuỳ theo vị trí của sỏi có thể đau, tức

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của sỏi niệu quản lên toàn thân như mệtmỏi, nôn, chán ăn, bụng chướng

2.3.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:

* Xét nghiệm:

- Xét nghiệm mỏu

+ Mỏu ngoại vi: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

+ Đánh giá chức năng đông mỏu: Fibrinogen, Prothrombin, APTT

+ Sinh hoỏ mỏu trờn máy Olympus AU 640: chỉ số ure (bình thường từ

2.5-7.5mmol/l) và creatinin (bình thường từ 53-100 μmol/l ở nữ và từ 60-120μmol/l ở nam)

Chẩn đoỏn suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang (1998)[Error:Reference source not found]

Giai đoạn Creatinin máu (mmol/l) Lâm sàng

I 106 - 129 Chưa biểu hiện

II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ+ tăng huyết áp

IIIa 300 – 499 Như trên + mệt mỏi

IIIb 500 – 900 Như trờn + chán ăn + buồn nôn

IV >900 Như trên + xuất huyết + hôn mê

- Xét nghiệm nước tiểu trên máy Urin screen 500: Để tỡm cỏc thành phầnhữu hình trong nước tiểu như: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô Bìnhthường hồng cầu, bạch cầu niệu không có hoặc có rất ít, một vài tế bào dẹt do

tế bào niêm mạc niệu quản thoỏi hoỏ

+ Đái ra hồng cầu vi thể: 20 hồng cầu/vi trường tương ứng (+) 50 hồngcầu/vi trường tương ứng (++), > 300 hồng cầu/vi trường tương ứng (+++) + Đỏi máu đại thể: đỏi mỏu với số lượng nhiều, soi tươi thấy hồng cầudày đặc vi trường

+ Bạch cầu: Đái ra bạch cầu khi: 25 bạch cầu/vi trường tương ứng (+), 50bạch cầu/vi trường tương ứng (++), > 500 bạch cầu/vi trường tương ứng (+++).Trong lâm sàng khi BC (+++) hoặc (++++) là có nhiễm khuẩn tiết niệu Nếu

có trụ bạch cầu càng chắc chắn là viêm đường tiết niệu > 30 bạch cầu/vitrường (bạch cầu dày đặc vi trường) và có nhiều bạch cầu thoỏi hoá, nước tiểunhìn bằng mắt thường có nhiều vẩn đục.[Error: Reference source not found],

[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found]

* Siêu âm: ( Máy siêu âm Medison, Anoka với đầu dò 7,5 Mhz)

- Thấy được hình ảnh gián tiếp thận và niệu quản giãn ứ nước, hình ảnh của sỏi

- Phân chia mức độ ứ nước thận theo 3 độ:[Error: Reference source not

+ Đài bể thận giãn độ I: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước, sau

< 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đỏy cỏc đài thận vẫn cong lõm ra ngoài

+ Đài bể thận giãn độ II: Kích thước trước sau bể thận > 30 mm Các đài thận giãn rừ, đỏy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thông với nhau và hội

tụ vào phía bể thận

+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịchchiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Cỏc vựng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, nhu mô thận mỏng

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dầy của nhu mô thận

- Siêu âm đo kích thước chiều dọc, chiều ngang của sỏi, xác định hình ảnhtăng âm của sỏi niệu quản với bóng cản âm phía sau

- Siờu õm còn phát hiện ứ mủ thận, và dịch thoát ra ngoài thận trong tắc niệu quản hoàn toàn cấp tính

Hình 2.1: Hình ảnh siêu âm thận ứ nước

( BN: Trần Văn V 47t )

* X quang: (máy chụp Shimazu)

- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị :

Xác định sỏi niệu quản với hình cản quang, nằm trên đường đi của niệu quản

vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim

30-40, lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối giữa 2 cột sống, tiachụp nhỡn rừ búng 2 cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận 2 bên [Error:Reference source not found]

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch :

Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp Thuốc dùng Telebrix vớiliều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phỳt thỏo ộpchụp một phim lấy toàn bộ hệ tiết niệu

Đánh giá kết quả được chia ra 4 mức độ: [Error: Reference source notfound]

+ Thận ngấm thuốc bình thường: 15 – 30 phút thuốc ngấm rõ đài bểthận

+ Giảm chức năng: Thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút đến 45 phút

+ Chức năng kém: Thuốc bài tiết chậm hơn 45 đến 60 phút

+ Chức năng xấu: Thuốc bài tiết sau 60 phút

Trên phim niệu đồ tĩnh mạch đánh giá hình dáng đài bể thận, niệuquản, xác định rõ vị trí tắc niệu quản do sỏi, có thể thấy sỏi không cản quang

- Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng : Thực hiện khi trên phim hệ tiếtniệu và niệu đồ tĩnh mạch chưa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản,hoặc chẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản sau tán sỏi: