Së Y tÕ Hµ néi 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam hiện vẫn còn là một trong những nước có tỷ lệ phá thai cao trong khu vực và trên thế giới Trung bình hàng năm cả nước có hơn 1 triệu lượt và tại khoa Sản bệnh viện[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam nước có tỷ lệ phá thai cao khu vực giới.Trung bình hàng năm nước có triệu lượt khoa Sản bệnh viện Thanh Nhàn năm 2011 có khoảng 1000 lượt phụ nữ có nhu cầu phá thai [3] Lý chủ yếu việc nạo phá thai có thai ngồi ý muốn Theo Tổ chức Y tế Thế giới, phá thai khơng an tồn dẫn tới 200.000300.000 phụ nữ/ năm chết tai biến thủ thuật phá thai [6] Mặc dù tỷ lệ thành công hút thai cao (99%) có nhiều tai biến nguy hiểm, đáng tiếc nhiễm khuẩn, thủng tử cung, di chứng lâu dài nặng nề, đem lại nỗi bất hạnh lớn vơ sinh, chí tử vong Việc nghiên cứu phương pháp phá thai nội khoa hiệu mở rộng lựa chọn cho người phụ nữ làm giảm tỷ lệ tai biến, tử vong thủ thuật phá thai gây Phá thai nội khoa biện pháp chấm dứt thai nghén thuốc gây sẩy thai mà không dùng thủ thuật ngoại khoa [1] Đây khuynh hướng tiến thực hành sản khoa – ngày hướng tới biện pháp can thiệp vào thể người phụ nữ điều trị Phá thai nội khoa áp dụng nhiều nước giới tỏ phương pháp hiệu quả, an toàn tiện lợi Tại Việt Nam có nhiều bệnh viện trung tâm lớn nghiên cứu ứng dụng phá thai nội khoa Các nghiên cứu cho thấy tác dụng không mong muốn không đáng kể Việc phổ biến để áp dụng rộng rãi vấn đề lớn nhiều yếu tố chi phối như: giá thuốc, nguồn cung cấp thuốc, hiểu biết ủng hộ người dõn… Do để khẳng định hiệu phác đồ phá thai nội khoa góp phần tích cực việc cung cấp thêm biện pháp can thiệp an tồn người phụ nữ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phá thai đến tuần Mifepristone Misoprostol khoa Sản bệnh viện Thanh Nhàn năm từ 1/2012-6/2012” với mục tiêu nghiên cứu sau: Đánh giá kết phá thai đến tuần Mifepristone Misoprostol khoa Sản bệnh viện Thanh Nhàn Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công tác dụng không mong muốn phác đồ Chương1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm phương pháp phá thai sớm 1.1.1 Phá thai ngoại khoa Hút thai, nạo thai phương pháp sử dụng để phá thai sớm phá thai ngoại khoa Phá thai ngoại khoa cú cỏc đặc điểm sau: • Ưu điểm - Hoàn tất thời gian ngắn - Tỷ lệ thành cơng cao (khoảng 99%) - Nhanh • Nhược điểm: - Phải đưa dụng cụ vào buồng tử cung - Có nguy tổn thương tử cung , nguy nhiễm khuẩn - Không riêng tư, tự chủ - Chăm sóc sau nạo hút thai yêu cầu tuân thủ khắt khe 1.1.2.Phá thai nội khoa Là biện pháp dùng thuốc để chấm dứt thai nghén gây sẩy thai mà không dùng thủ thuật ngoại khoa Các đặc điểm phá thai nội khoa: • Ưu điểm - Ít xâm hại giống tự nhiên hành kinh - Khách hàng dễ kiểm soát - Riêng tư, chủ động • Nhược điểm - Ra máu kéo dài, đau bụng - Phải chờ đợi, hồn tất nhiều ngày, đơi vài tuần - Chỉ thực phá thai sớm - Thăm khám nhiều lần 1.2 Tình hình phá thai nội khoa giới nước 1.2.1.Trên giới Việc sử dụng Mifeprostone phối hợp với Misoprostol để đình thai nghén dược tiến hành ứng dụng nhiều nơi giới Bartley J cộng nghiên cứu đặt âm đạo 800 àg Misoprostol cho 500 phụ nữ có thai ≤ 63 ngày, sau uống 200 mg Mifeprostone Kết cho thấy 98,7% sẩy hồn tồn, tác dụng khơng mong muốn gặp chủ yếu tiêu chảy (13,7%) nôn (27,8%) Refacy H cộng (1995) so sánh Misoprostol đường uống đặt âm đạo sau điều trị với Mifeprostone để gây sẩy thai sớm(thai < 63 ngày) cho thấy tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn cao hẳn nhúm dựng đường âm đạo (95%) so với nhúm dựng đường uống (87%) Collins P.W (1990) chứng minh Misoprostol an toàn, dung nạp tốt khụng gõy độc cho phôi thai, khụng gõy quỏi thai ung thư Tuy nhiên số dị tất bẩm sinh báo cáo có liên quan tới trường hợp sinh thất bại sau phá thai Misoprostol Do vậy, việc thông báo vấn đề cho phụ nữ tham gia vào điều trị quan trọng 1.2.2.Nghiên cứu nước Phá thai nội khoa đưa vào Việt Nam dạng chương trình nghiên cứu từ năm 1992 Nghiên cứu thứ dự án đa trung tâm, mự đụi, ngẫu nhiên có kiểm sốt Tổ chức Y tế Thế giới 1589 phụ nữ có số ngày chậm kinh từ 35 ngày chậm kinh trở xuống Nghiên cứu so sánh liều 200 mg 600 mg Mifepristone với 400 àg Misoprostol 48 sau Tỷ lệ thành cơng tương tự nhóm: 89,3% với 600 mg Mifepristone 88,1% với 200mg Trong năm 2000-2001 sau thời gian dài chuẩn bị, nghiên cứu điểm nước Việt Nam thực miền Kết cho thấy hiệu phác đồ phá thai thuốc đạt 92-96% Viện Phụ sản Trung Ương (2002) với tài trợ Hội Đồng Dân số Thế giới nghiên cứu độ an tồn, hiệu tác dụng khơng mong muốn mifepristone misoprostol phối hợp với gây sảy thai sớm (thai < 56 ngày) Kết cho thấy hiệu sảy thai an toàn cao (94%) 1.3.Thuốc sử dụng phá thai nội khoa 1.3.1 Misoprostol 1.3.1.1.Tên cơng thức hóa học Misoprostol dẫn chất tổng hợp Prostaglandin Tên hóa học misoprostol là: ± methyl -11 (13E), 16 Dihydroxy – 16 Methyl – oxyprost – 13 – Enoate [18] cơng thức hóa học C22H38O5 1.3.1.2.Dược động học Misoprostol hấp thu nhanh sau uống, tỷ lệ hấp thu trung bình 88%, sau trải qua q trình khử ester hóa nhanh tạo thành dạng acid tự cao huyết tương 30 phút sau uống 1-2 sau đặt âm đạo Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 Thời gian bán hủy 20 – 40 phút 1.3.1.3.Tác dụng Misoprostol dùng để điều trị phòng ngừa viêm loét dày, tá tràng, sau dùng sản khoa với tác dụng gây co tử cung làm chín muồi cổ tử cung - Tác dụng làm chín mở cổ tử cung misoprostol trước làm thủ thuật nong nạo, soi buồng tử cung, đặc biệt nong cổ tử cung giúp thủ thuật tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm nguy tổn thương buồng tử cung dụng cụ - Tác dụng gây sảy thai: misoprostol có tác dụng gây sảy thai tuổi thai khác Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai, liều lượng cách dùng - Tác dụng làm chín muồi cổ tử cung gây chuyển áp dụng trường hợp thai ngày sinh, thai bệnh lý, thiểu ối, ối vỡ non Về độc tính misoprostol: năm 1991 có báo cáo ghi nhận trẻ bị dị dạng dùng misoprostol để gây sảy thai thất bại Khả gây độc gây dị dạng tác dụng co tử cung gây thiếu máu cho thai nhi Ngộ độc misoprostol cần điều trị tích cực cách uống than hoạt Liều độc thuốc chưa xác định người Những triệu chứng liều dùng thuốc là: khó thở, co giật, rối loạn nhịp tim hạ huyết áp 1.3.1.4 Tác dụng không mong muốn Những tác dụng không mong muốn misoprostol gồm: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, đau bụng, rột…Tuy nhiờn cỏc tác dụng không mong muốn thường nhẹ đáp ứng với thuốc điều trị thơng thường Misoprostol tác dụng lên hệ tim mạch, hơ hấp nên dùng cho bệnh nhân cao huyết áp hen Các tác dụng không mong muốn thường sau dùng thuốc từ đến 1.3.2 Mifepristone 1.3.2.1 Tên cơng thức hóa học Mifepristone có cấu trúc tương tự progesterone glucorticoid, thiếu nhóm methyl vị trí C 19 cacbon chuỗi bên vị trí C 17 có nối đơi vị trí C9, C10 Mifepristone dẫn xuất norethindrone, khác chỗ: – phenyl vị trí 11α chuỗi L – prophynol vị trí 17α Chính vị trí làm tăng khả gắn mifepristone vào thụ thể tiếp nhận progesterone mạnh norethindrone Tên hóa học (11 – [4 – (Dimethylamino) Phenyl] – 17 Hydoxyl – 17 [1 - tropynyl] – (11β, 17β) – Estra – 4,9 – dien – 3One) Cơng thức hóa học C29H35N1O2 1.3.2.2 Dược động học Mifepristone hormone steroid, chất có tác dụng ngăn cản hoạt động progesterone glucocorticoid, tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể chất Progesteron cần thiết cho hình thành phát triển thai nghén Vì chế mifepristone gây sảy thai 1.3.2.3 Hấp thu, chuyển hóa thải trừ Mifepristone dùng theo đường uống Nồng độ mifepristone huyết tương đạt đỉnh cao vào thời điểm sau uống Độ thải mifepristone người 30 lít/ngày 1.3.2.4 Sử dụng sản khoa Nhiều ứng dụng lâm sàng mifepristone nghiên cứu phần lớn sử dụng để phá thai Hiệu phá thai đạt đến 95% dùng phối hợp với prostaglandin sau 48 Do có khả làm giãn nở mềm cổ tử cung nờn nú sử dụng cho phá thai tháng đầu phá thai tháng Mifeprostol tác dụng kháng progesterone làm tăng nhạy cảm trơn tử cung với prostaglandin nờn cũn dựng phối hợp với prostaglandin để phá thai 1.3.2.5 Các tác dụng khơng mong muốn Có tác dụng khơng mong muốn xảy sau uống mifepristone, thường gặp là: nôn, buồn nôn, đau bụng, máu âm đạo Những tác dụng không mong muốn thường nhẹ, có máu âm đạo Nếu có máu âm đạo gặp với lượng 1.4 Cách dùng thuốc gây sảy thai • Ở nhiều nước giới, người ta cho phép sử dụng phương pháp phá thai nội khoa cho tuổi thai đến tuần cách phối hợp 200mg mifepristone 800àg misoprostol đường uống Tỷ lệ thành cơng tử 96 – 97,5% • Tại Việt Nam, tài liệu hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y Tế cho phép sử dụng mifepristone misoprostol để đình thai nghén với tuổi thai đến tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối • Theo quy định này, chị em uống 200mg mifepristone sở y tế, sau 48 uống 400 àg misoprostol, uống phịng khám hay nhà tùy theo ý thích họ 1.5 Các bước thực cho trường hợp phá thai nội khoa • Đánh giá bệnh nhân: - Tiền sử bệnh nội ngoại sản khoa - Xác nhận thai tử cung tuổi thai - Từ cho phép đề định chống định phương pháp • Chỉ định - Một phụ nữ có thai muốn phá thai - Tuổi thai ≤ tuần kể từ ngày kỳ kinh cuối theo siêu âm - Bệnh nhân phải thông tin đầy đủ phương pháp phá thai - Ở bệnh nhân mà phá thai khó khăn: + Tử cung dị dạng + Viêm nhiễm đường sinh dục • Chống định - Chống định thuốc mifepristone: + Dị ứng với mifepristone + Suy thượng thận - Chống định misoprostol: + Dị ứng với misoprostol hay prostaglandine khác + Bệnh hen nặng - Chống định phương pháp: + Rối loạn đông máu hay điều trị khỏng đụng + Thai tử cung nghi ngờ + Dụng cụ tử cung buồng tử cung (phải tháo dụng cụ trước dùng mifepristone) + Thiếu máu nặng + Chống định bệnh tâm lý, tâm thần 10 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu phụ nữ có thai ngồi ý muốn có tuổi thai đến tuần, tự nguyện đình thai nghén theo phương pháp nội khoa khoa Sản bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2012-6/2012, có đủ tiêu chuẩn sau: - Đối tượng từ 18 tuổi trở lên, sống làm việc gần bệnh viện Thanh Nhàn (khoảng cách từ nơi đến sở y tế khơng q 30 phút) Có tình trạng sức khoẻ tốt, khơng có bệnh mạn tính - Đồng ý khám lại lần sau 14 ngày kể từ uống thuốc - Tuổi thai đến tuần theo siêu âm - Nếu dùng thuốc thất bại, đồng ý phá thai thủ thuật hút thai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Tuổi thai ≥ tuần - Nghi ngờ có thai ngồi tử cung - Đa thai - Bệnh mãn tính, rối loạn đụng mỏu, chống định dùng Prostaglandin - Thiếu liệu hồ sơ nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Chúng thiết kế nghiên cứu theo loại: Tiến cứu mô tả cắt ngang ... y? ??u tiêu ch? ?y (13,7%) nôn (27,8%) Refacy H cộng (1995) so sánh Misoprostol đường uống đặt âm đạo sau điều trị với Mifeprostone để g? ?y s? ?y thai sớm(thai < 63 ng? ?y) cho th? ?y tỷ lệ s? ?y thai hoàn... tiếp nhận progesterone mạnh norethindrone 7 Tên hóa học (11 – [4 – (Dimethylamino) Phenyl] – 17 Hydoxyl – 17 [1 - tropynyl] – (11β, 17β) – Estra – 4,9 – dien – 3One) Công thức hóa học C29H35N1O2... hiệu tác dụng không mong muốn mifepristone misoprostol phối hợp với g? ?y s? ?y thai sớm (thai < 56 ng? ?y) Kết cho th? ?y hiệu s? ?y thai an toàn cao (94%) 1.3.Thuốc sử dụng phá thai nội khoa 1.3.1 Misoprostol