nghiên cứu nồng độ osteocalcin huyết tương ở nam giới trên 70 tuổi có hội chứng chuyển hoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG ĐÌNH LỢI NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG Ở NAM GIỚI TRÊN 70 TUỔI CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG ĐÌNH LỢI NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG Ở NAM GIỚI TRÊN 70 TUỔI CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CHỨC NĂNG Mã số: 60 72 01 06 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HOÀNG THỊ THU HƯƠNG HUẾ - 2014 Lời Cảm Ơn Sau thời gian học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ của nhà trường quý thầy cô và bệnh viện, đến nay luận văn cao học của tôi đã hoàn thành, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban lãnh đạo Trường Đại học Y Dược Huế Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế Ban lãnh đạo bệnh viện Trung Ương Huế Khoa Hóa Sinh Bệnh viện Trung Ương Huế Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị Thu Hương - Người đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đồng thời tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.S. BSCKII Lê Thị Phương Anh - Trưởng khoa Hóa Sinh Bệnh viện Trung Ương Huế đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của trường Đại Học Y Dược Huế đã giảng dạy, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới bố mẹ và gia đình cùng bạn bè đã động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Huế, tháng 10 năm 2014 Hoàng Đình Lợi LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những kết quả và số liệu trong luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Tác giả luận văn Hoàng Đình Lợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt ADA American Diabetes Association Hội đái tháo đường Mỹ AHA American Heart Association Hội tim mạch Hoa Kỳ BMI Body mass index Chi số khối cơ thể ĐTĐ Diabetes Đái tháo đường DTD2 Type 2 diabetes Đái tháo đường type 2 HATT Systolic BP Huyết áp tâm thu HATTr Diastolic BP Huyết áp tâm trương HCCH Metabolic syndrome Hội chứng chuyển hóa HDL-C High density lipoprotein - Cholesterol Cholesterol tỷ trọng cao IDF International diabetes federation Hội Đái tháo đường Quốc tế LDL-C Low Density lipoprotein - Cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp NCEP- ATP III National cholesterol education programe - adult treatment penal III Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol của Hoa Kỳ NHLBI National heart, lung, and blood institule Viện Tim, Phổi, Máu quốc gia (Hoa Kỳ) TC Total Cholesterol Cholesterol toàn phần TG Triglycerid Triglycerid THA Hypertension Tăng huyết áp VB Waist Vòng bụng WHO World health organinzation Tổ chức Y tế Thế giới NHANE S III National Health and Nutrition Examination Survey Nghiên cứu về dinh dưỡng sức khoẻ giai đoạn 3 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG 10 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 12 DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ 13 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ OSTEOCALCIN 3 1.1.1. Giới thiệu chung về Osteocalcin 3 1.1.2. Chức năng của Osteocalcin 4 1.1.3. Sự ảnh hưởng của Osteocalcin với Glucose máu, lượng mỡ và Insulin máu 6 1.2. HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ 8 1.2.1. Lịch sử hình thành và những tên gọi 8 1.2.2. Dịch tễ học 9 1.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH 10 1.2.3.1. Tiêu chuẩn của WHO (1998) 11 1.2.3.2. Tiêu chuẩn của ATPIII (2004) 11 1.2.3.3. Tiêu chuẩn IDF (2005) 13 1.2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH thống nhất giữa AHA/NHLBI và IDF 2009 13 1.2.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán của EGIR năm 1999 14 1.2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán của AACE năm 2002 14 1.2.4. Sinh lý bệnh Hội chứng chuyển hoá 15 1.2.4.1. Sự đề kháng Insulin 15 1.2.4.2. Béo phì 16 1.2.4.3. Rối loạn lipid máu trong hội chứng chuyển hoá 18 1.2.4.4. Tăng huyết áp trong hội chứng chuyển hoá 19 1.2.4.5. Rối loạn dung nạp glucose 20 1.2.4.6. Những biểu hiện khác 20 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN CỦA OSTEOCALCIN VỚI BÉO PHÌ, SỰ ĐỀ KHÁNG INSULIN, TĂNG GLUCOSE MÁU 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 23 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24 2.2.3. Các bước tiến hành 25 2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hoá 25 2.2.5. Cách xác định các biến số nghiên cứu 26 2.2.5.1. Nhóm tuổi: > 70 tuổi 26 2.2.5.2. Tính chỉ số khối cơ thể 26 2.2.5.3. Đo vòng bụng, vòng mông: 26 2.2.5.4. Đo huyết áp 27 2.2.5.5. Xác định một số thói quen 28 2.2.5.6. Xét nghiệm cận lâm sàng 28 2.2.6. Kỹ thuật định lượng 28 2.2.6.1. Osteocalcin huyết tương và Insulin 28 2.2.6.2. Định lượng Glucose huyết tương 31 2.2.6.3. Định lượng Cholesterol toàn phần 31 2.2.6.4. Định lượng Triglycerid huyết tương 32 2.2.6.5. Định lượng LDL- Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng thấp) 33 2.2.6.6. Định lượng HDL-Cholesterol ( Cholesterol tỉ trọng cao) 33 2.2.6.7. Tính chỉ số HOMA ( chỉ số kháng Insulin ) 34 2.2.7. Xử lý số liệu 34 2.2.7.1. So sánh hai biến và tìm sự khác biệt 34 2.2.7.2. Xét sự tương quan của hai biến 35 2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 36 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng: 36 3.1.1.1 Tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng 36 3.1.1.2. Chỉ số BMI của nhóm bệnh và nhóm chứng 36 3.1.1.3. Chỉ số vòng bụng (VB) của nhóm bệnh và nhóm chứng 37 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 37 3.1.2.1. Nồng độ Glucose của nhóm bệnh và nhóm chứng: 37 3.1.2.2. Chỉ số Insulin của nhóm bệnh và nhóm chứng 38 3.1.2.3. Các chỉ số Bilan Lipid của nhóm bệnh và nhóm chứng 38 3.1.2.4. Chỉ số HOMA của nhóm bệnh và nhóm chứng: 39 3.1.3. Đặc điểm của nhóm bệnh theo tiêu chuẩn hội chứng chuyển hoá của IDF (2005)39 3.1.3.1. Giá trị trung bình các tiêu chuẩn HCCH ở nhóm bệnh 39 3.1.3.2. Tần suất các tiêu chuẩn của hội chứng chuyển hoá theo tỷ lệ % 40 3.1.3.3. Các dạng kết hợp các thành tố của hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn IDF (2005) 40 3.1.3.4. Phân bố nhóm bệnh theo BMI 41 3.2. NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN Ở NHÓM BỆNH VÀ NHÓM CHỨNG 41 3.2.1. So sánh nồng độ Osteocalcin của nhóm bệnh và nhóm chứng 42 3.2.2. Nồng độ Osteocalcin trên nhóm HCCH có tăng Triglycerid và nhóm HCCH không tăng Triglycerid: 42 3.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG VỚI CÁC THÀNH TỐ CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ THEO IDF (2005) 43 3.3.1. Mối tương quan giữa Osteocalcin và chỉ số vòng bụng ở nhóm bệnh 43 3.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ Osteocalcin và Glucose trên nhóm bệnh 43 3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ Osteocalcin và Triglycerid trên nhóm bệnh 44 3.3.4. Mối tương quan giữa Osteocalcin và HDL-C của nhóm bệnh: 44 3.3.5. Mối tương quan giữa Osteocalcin với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm bệnh: 45 Osteocalcin không tương quan với huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 45 3.3.6. Phương trình hồi quy giữa Osteocalcin với Vòng bụng, Glucose, Triglycerid và HDL-C của nhóm bệnh 45 Osteocalcin có tương quan với Vòng bụng, Glucose, Triglycerid và HDL-C nên ta có phương trình hồi quy giữa Osteocalcin với các biến đó như sau: 45 X1: Vòng bụng; X2: Triglycerid; X3: Glucose; X4: HDL-C 45 3.4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG VỚI INSULIN VÀ CHỈ SỐ HOMA CỦA NHÓM HCCH 45 3.4.1. Mối tương quan giữa Osteocalcin với Insulin của nhóm HCCH 45 3.4.2. Mối tương quan giữa nồng độ Osteocalcin và chỉ số HOMA của nhóm bệnh 46 Chương 4 BÀN LUẬN 47 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 47 4.1.1 Về độ tuổi và các chỉ số nhân trắc: 47 4.1.1.1. Về độ tuổi 47 4.1.1.2. Về các chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu 48 4.1.2. Đặc điểm các chỉ số cận lâm sàng liên quan đến HCCH của nhóm nghiên cứu 49 4.1.2.1. Nồng độ Glucose của nhóm chứng và nhóm bệnh 49 4.1.2.2. Các chỉ số Biland Lipid của nhóm chứng và nhóm bệnh 50 4.1.2.3. Đặc điểm về chỉ số Insulin và chỉ số HOMA 51 4.1.3. Đặc điểm của nhóm bệnh theo các tiêu chuẩn của HCCH 52 4.1.3.1. Giá trị trung bình của các tiêu chuẩn của HCCH 52 4.1.3.2. Tần suất các tiêu chuẩn của HCCH ở nhóm bệnh 53 4.1.3.3. Các dạng kết hợp các thành tố của hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF của nhóm bệnh 54 4.2. NỒNG ĐỘ TRUNG BÌNH CỦA OSTEOCALCIN TRÊN NHÓM NGHIÊN CỨU 55 4.2.1. Nồng độ trung bình của Osteocalcin trên nhóm có HCCH và nhóm chứng 55 4.2.2. Nồng độ trung bình của Osteocalcin trên nhóm HCCH có tăng Triglycerid và nhóm không có tăng Tryglycerid 56 4.3. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ THÀNH TỐ CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ THEO IDF 57 4.3.1. Mối tương quan giữa Osteocalcin với vòng bụng của nhóm bệnh 57 4.3.3. Mối tương quan giữa Osteocalcin và Triglycerid của nhóm bệnh 58 4.3.4. Mối tương quan giữa Osteocalcin và HDL-C của nhóm bệnh 59 4.3.5. Mối tương quan giữa Osteocalcin và chỉ số huyết áp của nhóm bệnh 59 4.4. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA OSTEOCALCIN VỚI INSULIN VÀ CHỈ SỐ HOMA 59 4.4.1. Mối tương quan giữa Osteocalcin với Insulin 59 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Giá trị sinh học của osteocalcin [48] 4 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn HCCH của WHO [31] 11 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn HCCH của ATPIII [60] 11 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn HCCH theo IDF [60] 13 Bảng 1.5. Tiêu chuẩn HCCH thống nhất giữa AHA/NHLBI và IDF [10] 13 Bảng 1.6. Khuyến cáo hiện nay về ngưỡng vòng eo béo bụng [10] 14 Bảng 1.7. Phân độ béo phì theo chỉ số BMI [17] 17 Bảng 1.8. Bảng phân loại thừa cân và béo phì ở người trưởng thành châu Á dựa trên chỉ số BMI và số đo vòng eo-WHO-2000 [31] 17 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF 2009 [60] 25 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì cho người Châu Á trưởng thành [17] 26 Bảng 2.3. Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH - 2003 [28] 27 Bảng 2.4. Phân độ HA theo WHO/ISH - 2004 [28] 27 Bảng 2.5. Giá trị của Ostecalcin [48] 29 Bảng 2.6. Giá trị của Glucose [54] 31 Bảng 2.7. Giá trị của Cholesterol [54] 32 Bảng 2.8. Giá trị của Triglycerid [54] 33 Bảng 2.9. Giá trị của LDL-C [54] 33 Bảng 3.1. So sánh tuổi của nhóm bệnh và nhóm chứng 36 Bảng 3.2. So sánh chỉ số BMI của nhóm bệnh và nhóm chứng 36 Bảng 3.3. So sánh chỉ số VB của nhóm bệnh và nhóm chứng 37 Bảng 3.4. So sánh nồng độ Glucose của nhóm bệnh và nhóm chứng 37 Bảng 3.5. So sánh chỉ số Insulin của nhóm bệnh và nhóm chứng 38 Bảng 3.6. So sánh các chỉ số Bilan Lipid của nhóm bệnh và nhóm chứng 38 Bảng 3.7 So sánh chỉ số HOMA của nhóm bệnh và nhóm chứng 39 Bảng 3.8. Giá trị trung bình các tiêu chuẩn HCCH ở nhóm bệnh 39 [...]... tuổi bị hội chứng chuyển hoá Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu nồng độ Osteocalcin huyết tương ở nam giới trên 70 tuổi có hội chứng chuyển hoá nhằm các mục tiêu: 1 Xác định nồng độ osteocalcin huyết tương ở người nam giới trên 70 tuổi bị hội chứng chuyển hoá 2 Khảo sát mối liên quan giữa Osteocalcin huyết tương với các thành tố của hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của hiệp hội đái... của hội chứng chuyển hoá theo tỷ lệ % .40 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % các dạng kết hợp các thành tố của hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn của IDF 41 Biểu đồ 3.3 Nồng độ Osteocalcin của nhóm bệnh và nhóm chứng 42 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa nồng độ Osteocalcin và chỉ số vòng bụng 43 Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ Osteocalcin và nồng độ Glucose 44 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ Osteocalcin. .. với khối mỡ, chỉ số BMI, nồng độ glucose máu, kháng insulin - Nghiên cứu của Qingqing Wang về mối quan hệ giữa nồng độ Osteocalcin huyết tương và chuyển hóa glucose ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nhận thấy [46] + Nồng độ Osteocalcin có sự tương quan nghịch với nồng độ HBA1C và nồng độ glucose ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 + Giảm nồng độ Osteocalcin thì càng làm tăng rối loạn chuyển hoá glucose, nhưng nó lại... mãn kinh - Nghiên cứu của Yeap Bu B trên đối tượng cao tuổi 797 đối tượng bị HCCH và 1968 đối tượng làm nhóm chứng thì có kết quả [59] 22 + Chỉ số BMI ở người có HCCH cao hơn ở người không có HCCH + Các chỉ số Cholesterol, Triglycerid, vòng bụng ở nhóm người có HCCH cao hơn ở nhóm chứng + Nồng độ Osteocalcin ở đối tượng có HCCH thấp hơn ở người không có HCCH Tóm lại, nồng độ osteocalcin huyết tương tỷ... nghịch với khối mỡ, chỉ số BMI, nồng độ glucose máu, kháng insulin 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Nhóm bệnh: Các bệnh nhân nam trên 70 tuổi đến khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trung ương Huế được chẩn đoán bị Hội chứng chuyển hoá - Nhóm đối chứng: Các nam giới trên 70 tuổi không bị hội chứng chuyển hoá đến kiểm tra sức khoẻ tại... máu - Nghiên cứu của Mi Zhou ở trung quốc nghiên cứu trên cả đàn ông, phụ nữ tiền mãn kinh, phụ nữ mãn kinh cho kết quả: + Phụ nữ mãn kinh có Osteocalcin cao hơn phụ nữ tiền mãn kinh và nam giới + Cholesterol, đường máu đói, và Insulin có liên quan với Osteocalcin ở nam giới + Tuổi và HBA1C có tương quan với Osteocalcin ở phụ nữ mãn kinh + Tuổi, HBA1C và Triglycerid có tương quan với Osteocalcin ở phụ... mỡ và chuyển hoá năng lượng trước đây chưa hề được nghiên cứu Ở người, mối liên quan giữa những yếu tố nội tiết dẫn xuất từ nguyên bào xương và những thông số ảnh hưởng đến chuyển hoá năng lượng còn chưa được biết Do đó việc nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ Osteocalcin với nồng độ glucose máu, các chỉ số liên quan đến khối mỡ và kháng Insulin ở người nam giới cao tuổi bị hội chứng chuyển hoá và... rượu, ngưng thở lúc ngủ, hội chứng buồng trứng đa nang [19] 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN CỦA OSTEOCALCIN VỚI BÉO PHÌ, SỰ ĐỀ KHÁNG INSULIN, TĂNG GLUCOSE MÁU Trên thế giới có một số nghiên cứu về Osteocalcin - Nghiên cứu của Jenny M.Kinblom trên đối 1010 nam giới cao tuổi ở Thuỵ Điển (857 đối tượng là nhóm chứng, 153 đối tượng bị ĐTĐ type 2) [33] nhận thấy như sau: 21 + Osteocalcin huyết tương liên... ương Huế Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 6 năm 2014 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn các bệnh nhân nam trên 70 tuổi được chẩn đoán Hội chứng chuyển hoá làm nhóm bệnh và các nam giới trên 70 tuổi không bị hội chứng chuyển hoá làm nhóm đối chứng 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Những trường hợp đối tượng nghiên cứu bị bệnh lý về xương - Bị nhiễm trùng cấp và mạn tính - Có bệnh tự miễn như... tăng đột biến trên toàn cầu Theo nghiên cứu quốc gia về dinh dưỡng và sức khoẻ giai đoạn 3 (NHANES III) năm 1988 1994 tỉ lệ hội chứng chuyển hoá tại Mỹ là 23,7 %, tỉ lệ này tăng dần theo tuổi, trong điều tra cơ bản năm 1999 - 2002 tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hoá cũng gia tăng, tại Malaysia là 36,5% ở nam và 50,5 % ở nữ (2009), nhìn chung khoảng hơn 1/4 dân số trên 55 tuổi có hội chứng chuyển hoá [21], [39] . tài: Nghiên cứu nồng độ Osteocalcin huyết tương ở nam giới trên 70 tuổi có hội chứng chuyển hoá nhằm các mục tiêu: 1. Xác định nồng độ osteocalcin huyết tương ở người nam giới trên 70 tuổi. ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG ĐÌNH LỢI NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG Ở NAM GIỚI TRÊN 70 TUỔI CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CHỨC NĂNG Mã số: 60 72 01. ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HOÀNG ĐÌNH LỢI NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOCALCIN HUYẾT TƯƠNG Ở NAM GIỚI TRÊN 70 TUỔI CÓ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 BỘ GIÁO DỤC