mô tả đại thể, vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ

Xuất phát từ tình hình thực tế ở Việt Nam hầu hết các trường hợp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng đến phòng khám cấp cứu đều đã có thời gian khô nằm ngoài HOR lớn hơn 60 phút [3],[

LƯỜNG THỊ NGỌC HUYỀN

M¤ T¶ QU¸ TR×NH LµNH TH¦¥NG SAU C¾M L¹I R¡NG MUéN TR£N THùC NGHIÖM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Khóa 2007-2013

Hà Nội – 2013

LƯỜNG THỊ NGỌC HUYỀN

M¤ T¶ QU¸ TR×NH LµNH TH¦¥NG SAU C¾M L¹I R¡NG MUéN TR£N THùC NGHIÖM

tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

Ths Trần Thị Mỹ Hạnh – Bộ môn Răng trẻ em, Viện Đào tạo Răng

Hàm Mặt, Đại học Y Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn này từ chọn xác định vấn đề nghiên cứu, xây dựng đề cương, chia sẻ thông tin và hoàn thành nghiên cứu

Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô đã trực tiếp giảng dạy trang bị kiến thức cũng như tác phong nghề nghiệp trong những năm qua Đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Răng Trẻ Em đã tạo điều kiện và hỗ trợ cho em rất nhiều trong việc hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

PGS TS Nguyễn Thị Bình – Trưởng bộ môn Mô Phôi, người đã

hướng dẫn em đọc các kết quả nghiên cứu, và tập thể cán bộ bộ môn Mô Phôi nơi em tiến hành nghiên cứu, đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu

Thiếu tá - Th.s Lê Anh Tùng – Viện 69, Bộ Tư Lệnh Bảo vệ Lăng,

người đã giúp em đọc các kết quả nghiên cứu siêu cấu trúc, và tập thể cán bộ

Bộ Tư lệnh Lăng đã tạo điều kiện giúp đỡ em tiến hành nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người bạn thân thiết của tôi, người đã luôn động viên, giúp đỡ, chia sẻ những giây phút khó khăn trong giai đoạn thực hiện khóa luận cũng như trong cuộc sống

Cuối cùng con xin gửi tới Cha, Mẹ, em gái và người thân tình trong gia đình tình cảm và lòng biết ơn chân thành nhất vì đã nuôi dưỡng, dạy bảo, dành cho con tình yêu thương vô hạn, là chỗ dựa tinh thần to lớn, cũng là động lực mạnh mẽ để con không ngừng học tập và phấn đấu, trưởng thành như ngày hôm nay

Trân trọng!

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2013

Sinh viênLường Thị Ngọc Huyền

Em xin cam đoan đây là nghiên cứu của em Quá trình thu thập và xử lí

số liệu hoàn toàn trung thực và khách quan, kết quả chưa được ai công bố ở nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2013

Sinh viên

Lường Thị Ngọc Huyền

DCQR : Dây chằng quanh răng

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng là một trong những chấn thương răng thường gặp Trên thế giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chấn thương răng chiếm tỷ lệ khá cao 25 – 35% trẻ ở độ tuổi đến trường [1] Trong đó tỷ lệ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm tỷ lệ 0,5 – 16% [2]

Theo thống kê của Hiệp hội Nha khoa Mỹ (ADA) mỗi năm có khoảng

5 triệu răng bị rơi ra ngoài, và chi phí điều trị cho việc hồi phục tiêu tốn khoảng 1,5 triệu đô mỗi năm Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gây mất chức năng, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, cũng như không giữ được thể tích xương dẫn đến việc phục hồi sau này rất khó khăn và tốn kém Có một phương pháp hiệu quả mà giải quyết được vấn đề thẩm mỹ cũng như giữ được thể tích xương mà không hề tốn kém đó là phương pháp cắm lại răng

Cắm lại răng ngay lập tức là điều trị tốt nhất Điều này cho phép răng tồn tại lâu dài trong miệng, mang lại thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân Tuy nhiên, hầu hết các răng chấn thương khi đến phòng khám cấp cứu đều đã

có thời gian khô nằm ngoài huyệt ổ răng (HOR) lớn hơn 60 phút Điều này có thể là do địa điểm chấn thương nằm xa nơi cấp cứu hoặc do thiếu hiểu biết về

sơ cứu răng rơi ra ngoài Chính vì vậy, hầu hết các trường hợp được điều trị là cắm lại răng muộn, khi thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, dây chằng quanh răng (DCQR) hoại tử hết

Quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người hầu hết chỉ được theo dõi qua lâm sàng và xquang Do hạn chế về mặt đạo đức nên việc theo dõi vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người gần như không được thực hiện Chính vì vậy, việc nghiên cứu trên thực nghiệm là giải pháp tối ưu

để hiểu biết về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm Song hiện tại ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm Xuất phát từ tình hình thực tế ở Việt Nam hầu hết các trường hợp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng đến phòng khám cấp cứu đều đã có thời gian khô nằm ngoài HOR lớn hơn 60 phút [3],[4], [5], vì vậy nha sĩ cần hiểu biết sâu sắc về quá trình liền thương sau cắm lại răng và có được phương pháp điều trị cắm lại răng muộn thành công để giải quyết được thực trạng răng bật ra khỏi huyệt ổ răng nhưng đến phòng khám cấp cứu muộn như ở

nước ta Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Mô tả quá trình lành

thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đại thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ

2 Mô tả vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng

1.1.1 Định nghĩa

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng được định nghĩa là tình trạng sau chấn thương: răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [6]

Hình 1.1 Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [6]

1.1.2 Dịch tễ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tỷ lệ gặp dao động từ 0,5% - 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu Tỷ lệ này thay đổi vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? Địa điểm nghiên cứu? vùng lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài [7] Ngược lại, Andreasen năm 1970 nghiên cứu trên

1298 trẻ bị chấn thương răng thấy có tới 16% răng bị rơi [8] Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì

bệnh nhân mới đến viện nên tỷ lệ này cao Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ

lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện [9] Davis và Knott nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi ra ngoài[10] Liew và Daly nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi ra ngoài và kết luận: Tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn [11]

Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ra ngoài ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu Sự có sẵn của dữ liệu Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám

Tất cả các tác giả đều nhận thấy: Chấn thương chủ yếu gặp ở nam Tỷ

lệ nam/nữ = 2,4:1 Chấn thương gặp chủ yếu ở răng cửa hàm trên, trong đó tập trung chủ yếu ở hai răng cửa giữa Hàm trên/ hàm dưới = 10:1, tỷ lệ gặp hai răng cửa giữa trên lớn hơn một [12],[13],[14]

Andreasen cho rằng răng rơi ra ngoài thường gặp ở một răng, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [1]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi ra ngoài do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [4]

1.2 Quá trình liền thương sau cắm lại răng

1.2.1 Sinh lý liền thương:Gồm 3 giai đoạn

1.2.1.1 Giai đoạn viêm

Giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi chấn thương và cơ thể đã ngừng mất máu bằng cách làm đông máu, ngay sau khi làm đông máu, lập tức dịch huyết tương, các tế bào máu và kháng thể đến tập trung tại vết thương gây sưng, đau, sốt và đỏ xung quanh vị trí vết thương Bạch cầu trung tính và đại thực bào cũng tập trung đến vùng bị thương để làm sạch các vi khuẩn và chuẩn bị chữa lành vết thương Giai đoạn này kéo dài từ 2 – 4 ngày sau khi

chấn thương Các cùng bị chấn thương sẽ sưng, đau vì viêm, hầu hết đau giảm dần tự nhiên khi quá trình viêm giảm

1.2.1.2.Giai đoạn tăng sinh

Bắt đầu ngay sau khi giai đoạn viêm kết thúc Quá trình viêm làm lõm vùng bị thương, nên phải có quá trình tăng sinh bù đắp vùng bị lõm đó Các nguyên bào sợi bắt đầu tập trung ở vết thương vào ngày thứ ba sau chấn thương Mô hạt bắt đầu nhìn thấy trong các vết thương vào cuối tuần đầu tiên,

mô này sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi vết thương lành hẳn Mô hạt thường màu đỏ tươi, mềm mại khi chạm vào và bề mặt gập ghềnh Quá trình tăng sinh bắt đầu từ đáy vết thương lên trên Quá trình tăng sinh kết thúc khoảng

40 ngày sau chấn thương

1.2.1.3 Giai đoạn tu sửa

Diễn ra vào cuối giai đoạn tăng sinh Bắt đầu từ tuần thứ sáu và có thể kéo dài đến một năm Đó là quá trình tu sửa của các sợi collagen, các dây thần kinh được tái phát triển và các mô được sắp xếp lại Hoạt động tu sửa diễn ra lâu sau khi vết thương đã lành trên bề mặt

1.2.2 Quá trình liền thương vi thể sau cắm lại răng

1.2.2.1 Sự liền thương của dây chằng quanh răng [16]

Sự liền thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng có hai hình thức

DCQR có trong huyệt ổ răng

và răng bị bật ra

Tái bám dính giữa DCQR ở

bề mặt chân răng và huyệt ổ

răng

Sau khi lành thương

Hình 1.2: Tái bám dính của dây chằng quanh răng [16]

Hình 1.3 Hình ảnh mô học hai tuần sau cắm lại răng

Nguyên bào xê măng có mặt trên bề mặt chân răng và sợi DCQR chạy song song từ bề mặt chân răng đến xương ổ răng với những nguyên bào sợi liên kết Có sự ghép lại xương mới

trên thành xương ổ răng [17]

 Bám dính mới

Thí nghiệm lấy bỏ 1 phần

DCQR, 1 phần XOR DCQR từ ngoại vi xâm lấn vào Trong quá trình lành thương,

khoảng trống trong ngà răng

Sau khi lành thương DCQR tái sinh trong khi xê măng xâm lấn vào khoảng trống

Hình 1.4: Bám dính mới dây chằng quanh răng[16]

Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng vào

bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học” Bám dính mới phát triển từ màng nha chu tái sinh cùng với sự lắng đọng của cement

Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng Bảo tồn sự sống của dây chằng quanh răng ở môi trường ngoài miệng là rất cần thiết để thành công khi cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng

1.2.2.2 Tiêu chân răng

Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ [16] Tiêu chân răng được chia ra làm 3 loại: tiêu bề mặt, tiêu thay thế và tiêu do viêm

Hình 1.5: Các hình thái tiêu chân răng [16]

 Tiêu bề mặt

Tiêu bề mặt được giới hạn đến

cement và sửa chữa xảy ra trong

suốt quá trình sửa chữa và tái bám

dính Khi nguyên nhân kích thích

tiêu bề mặt (vi khuẩn) đã được lấy

bỏ thì tiêu bề mặt sẽ tự sửa chữa

Nếu như vi khuẩn vẫn không được

lấy đi thì tiêu bề mặt tiếp tục diễn ra

và dẫn đến tiêu thay thế hoặc tiêu

Ở những răng mà tủy hoại tử, khi

cement bị tiêu bởi tế bào hủy

xương ở vùng mà DCQR bị hoại

tử, ống ngà tiếp xúc với bên

ngoài Sản phẩm hoại tử và vi

khuẩn từ khoang tủy sẽ tiếp xúc

với ống ngà và quá trình tiêu

viêm xảy ra Chân răng tiếp tục

bị tiêu bởi tế bào hủy xương, mà

sự xuất hiện của nó làm quá trình

viêm lan rộng

Hình 1.7 Hình ảnh mô học của tiêu viêm

(1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (3) Vi khuẩn

và sản phẩm quá trình viêm xâm nhập ngà răng (H.E – X80) [17]

Tốc độ của tiêu viêm bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm nhiễm Tuy nhiên,

nó diễn ra tương đối nhanh bất kể tuổi Sự tiêu tiếp tục cho đến khi nguyên nhân gây viêm nhiễm được loại bỏ điều mà có thể thực hiện bằng điều trị tủy Sau điều trị tủy, bám dính mới sẽ xảy ra nếu tế bào màng nha chu xâm lấn được vào vùng viêm Tuy nhiên, trong những trường hợp mà vùng tiêu lớn khi hoạt động thực bào xảy ra thì tiêu viêm có thể chuyển thành tiêu thay thế

3

12

1

32

 Tiêu thay thế

Tiêu chân răng thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng khô kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch phù hợp [16] Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào

Hình 1.8: Hình ảnh mô học

tiêu thay thế

(1) Ngà răng, (2) Mô liên kết

thay thế dần ngà răng (HE – X80)[17]

Hình 1.9: Hình ảnh tiêu thay thế trên

kính hiển vi điện tử:

(1) Mô liên kết bao gồm nhiều tế bào hủy

xương [17]

Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ

và chậm ở người trưởng thành) hầu như 50% của tiêu thay thế xảy ra trong một năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành Tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn [7]

 Dính khớp

Dính khớp là một phản ứng bệnh lý của lớp cement hoặc ngà răng của chân răng đối với xương ổ răng Là hiện tượng mà xương hàm và răng dính liền với nhau, không còn khe DCQR cũng như lá cứng của răng Dính khớp

và tiêu thay thế là nguyên nhân chính khiến cho tỉ lệ sống sau 5 năm của răng

bị chấn thương thấp Phát hiện dính khớp phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng và

1

2

1

xquang Chẩn đoán lâm sàng của dính khớp dựa trên đánh giá âm thanh khi

gõ răng và tính di động của răng [18]

Dính khớp phổ biến nhất ở những răng cắm lại muộn (sau 60 phút) hoặc những răng bị chấn thương xương ổ răng nghiêm trọng Một vài nghiên cứu cho thấy, xác suất dính khớp xảy ra ở những răng cắm lại muộn là gần tới 100%, tăng theo thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng [19], [20], [21]

Hình 1.10 Hình ảnh mô học dính khớp trên mẫu cắm lại răng muộn

(a) Vùng bình thường, (b) Vùng tiêu cùng với dính khớp, (c) Vùng tiêu mà không có dính

khớp (H.E X110) [18]

1.2.2.3 Liền thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng [16]

Với răng chưa trưởng thành, sự liền thương của tủy và sự phát triển tiếp tục của chân răng vẫn có thể xảy ra sau cắm lại răng Trong trường hợp này,

lỗ chóp vẫn còn mở rộng tạo điều kiện cho mạch máu kết hợp với tế bào gần giống tủy (bên trong vỏ biểu mô bao Hertwig) xâm lấn vào răng sẽ kích thích tiếp tục hình thành chân răng Quá trình phát triển diễn ra khoảng 0,5 mm mỗi ngày và khoang tủy được lấp đầy bằng mô cứng khoảng vài tháng sau cắm lại răng Tuy nhiên, sự tái sinh của mô tủy hiếm khi được về chức năng như ban đầu và ống tủy sẽ nhanh chóng bị xóa sổ và lắng đọng mô cứng Thử nghiệm tủy bằng điện trong giai đoạn này có thể có đáp ứng, nhưng sau đó sẽ không còn đáp ứng nữa Hầu hết những trường hợp mà vỏ bao biểu mô Hertwig ở vùng chóp còn sống thì chân răng có thể tiếp tục phát triển sau cắm lại răng

Răng bị bật ra chưa đóng kín

chóp, tủy bị thiếu máu tạm thời.

Cắm lại răng ngay lập tức, mao mạch tái sinh và xâm nhập vào ống tủy từ chóp răng

Sau khi lành thương mô tủy

bị canxi hóa nhanh chóng, ống tủy trở nên bít đặc

Hình 1.11: Quá trình liền thương của tủy răng [16]

1.3 Các nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm

1.3.1 Đối tượng thực nghiệm

 Tại sao động vật được sử dụng trong nghiên cứu?

Hiện nay việc nghiên cứu trên cơ thể con người còn rất hạn chế Đặc biệt là nghiên cứu vi thể Vì không phù hợp với đạo đức nghiên cứu do phải nhổ răng để làm tiêu bản Hơn nữa, để có đủ lượng bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn tiến hành nghiên cứu theo dõi trong một khoảng thời gian xác định không phải là điều dễ dàng Chính vì vậy, động vật chính là sự lựa chọn để nghiên cứu Có lý do để tin rằng nghiên cứu trên động vật sẽ giúp khám phá ra cách để giúp con người và các loài động vật khác trong tương lai Vắc xin bại liệt và viêm gan B đã được phát triển thông qua các thí nghiệm trên động vật Các thủ thuật y tế như đo huyết áp, máy điều hòa nhịp tim, điện tim đã được hoàn thiện trên động vật trước khi được thử trên con người Các kỹ thuật phẫu thuật đã được tiến hành trên động vật Dựa trên những kết quả trên thực nghiệm, ta có thể suy xét nên hay không nên thực hiện

 Một số động vật được sử dụng trong nghiên cứu thực nghiệm

Khi chọn động vật để tiến hành nghiên cứu cần đảm bảo một số yếu tố sau:

 Hình thái học và mô học có sự tương đồng với răng người

 Kích thước của răng và buồng tủy đủ lớn để có thể sửa soạn ống tủy

 Dễ tiếp cận với răng thử nghiệm để sử dụng các dụng cụ và kĩ thuật trong phẫu thuật cắm lại răng

 Kích thước và trọng lượng của động vật thí nghiệm thuận tiện cho việc tiến hành thí nghiệm và nơi nuôi dưỡng

 Chi phí mua và nuôi dưỡng động vật không nên quá cao

Trong nghiên cứu thực nghiệm về lĩnh vực nha khoa các loài động vật thường được sử dụng là: Khỉ, chó, thỏ, chuột

Khỉ: Có các đặc điểm của răng giống người nhất, từ tủy cho đến dây chằng quanh răng, xương và mô mềm Về hình thái học, mô học và đáp ứng của mô răng rất giống với con người nên rất phù hợp cho nghiên cứu thực nghiệm Tuy nhiên khỉ là động vật linh trưởng, gần gũi với người về mặt di truyền, trong các nghiên cứu thực nghiệm trước cho thấy khỉ có những đáp ứng về sự đau đớn giống con người, nên xét về khía cạnh đạo đức nghiên cứu, không nên sử dụng khỉ làm động vật thí nghiệm [22] Ngoài ra, chi phí để mua và nuôi dưỡng khỉ là rất tốn kém

Chó: Răng của chó được sử dụng trong nghiên cứu nhiều hơn so với thỏ và chuột do cũng có nhiều đặc điểm tương đồng với răng người Tuy nhiên, chó là loài động vật gần gũi với con người, được con người yêu quý nên ngày nay người ta hạn chế việc sử dụng chó làm động vật thí nghiệm Hơn nữa, chi phí mua, nuôi dưỡng và nơi ở cho chó là khá tốn kém Ngoài ra, với địa điểm nghiên cứu là bộ môn Mô Phôi – Đại học Y Hà Nội cũng không thuận tiện cho việc tiến hành nghiên cứu trên chó [22]

Chuột: Tủy răng chuột có thể sử dụng nghiên cứu quá trình liền thương của tủy Tuy nhiên sự giới hạn về chiều dài của tủy răng chuột rất khó để so sánh với tủy của người Răng chuột nhỏ, nên việc tiến hành nhổ răng và cắm lại răng cũng như theo dõi tương đối khó [22].

Thỏ: Có răng cửa hàm trên và hàm dưới to gần giống răng người, có vị trí

dễ dàng cho các thao tác, cách li dễ Thỏ là động vật hiền lành, ngoan ngoãn nên

dễ dàng cho việc quan sát theo dõi Thỏ có chu kì sống ngắn, nên không cần theo dõi lâu dài [22] Ngoài ra, thỏ dễ mua, dễ nuôi phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất của địa điểm nghiên cứu Vì những lí do trên, nên chúng tôi chọn thỏ để tiến hành nghiên cứu cắm lại răng muộn là khá phù hợp

1.3.2 Giải phẫu răng thỏ

- Thỏ có 2 loại bộ răng (răng sữa và răng vĩnh viễn) Bộ răng sữa 16 răng, Răng vĩnh viễn 28 răng Răng thỏ có thân răng giải phẫu dài và không

có chân răng thực sự Những răng này dài ra liên tục và duy trì cuống răng

mở Răng liên tục bị mài mòn, 2 -3mm/tuần Buồng tủy kéo dài ¾ thân răng, hình nón [23]

- Thỏ có 6 răng cửa 4 răng của hàm trên, trong đó gồm 2 răng chính và

2 răng phụ nhỏ mọc ở phía trong của 2 răng chính Răng cửa hàm trên có thể mọc theo chiều ngang hoặc cuộn tròn vào bên trong khoang miệng, trong khi răng cửa hàm dưới nhô ra phía ngoài

- Chiều dài trung bình thân răng của các răng hàm hàm dưới là từ 4mm, răng của hàm trên 6,1 ±0,6 mm, răng cửa hàm dưới 6,4 ± 0,9mm Chiều dài toàn răng cửa 22,3± 0,4mm, răng cửa hàm dưới 22,5± 0,6mm [23]

2,5 Độ sâu túi nha chu của các răng cửa hàm trên là 2,2 ± 0,4mm, răng cửa hàm dưới là 5,1±0,6mm [23]

Hình 1.12 Răng thỏ

[Nguồn: Internet]

Hình 1.13 Xquang răng thỏ

[Nguồn: Internet]

1.3.3 Một số nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm

Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với liền thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ Kết quả: Trong tất cả các răng được cắm lại sau

120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp Trong nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp Kết luận rằng nẹp không cải thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [24]

Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà không điều trị nội nha Kết quả: Nhóm mà cắm lại răng không điều trị nội nha

có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [25]

Năm 1980 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự liền thương của dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng khỉ Kết quả: Tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2

tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8 Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng lan rộng Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [26]

Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về liền thương sau cắm lại răng muộn trên chó Kết quả: Nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm 2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại [27]

Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên chó Kết quả: Nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1, nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [28]

Năm 2000 Yanpiset K, Trope M nghiên cứu về sự tái lập mạch máu trong răng chó sau khi cắm lại răng Kết quả: Sự xuất hiện của tái lập mạch máu theo nhóm điều trị là 29,4% , 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4 tương ứng Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập mạch máu [29]

Năm 2006 André Dotto Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con chuột Kết quả cho thấy: Việc lấy bỏ dây chằng nha chu bằng cách cạo sạch với dung dịch hyphochlorite không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng

Và nhóm lấy bỏ dây chằng nha chu với dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch fluoride cho kết quả tỷ lệ tiêu chân răng như nhau [30]

Năm 2008 Ma´rcia Regina Negri nghiên cứu trên chuột, phân tích quá trình liền thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với canxihydroxid, Sealapex và Endofill Kết quả: Tiêu thay thế, tiêu viêm và dính khớp đã quan sát được ở trong tất cả các nhóm Mặc dù sự xuất hiện của tiêu viêm ít gặp hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [31].

Năm 2009 Camila Benez Ricieri nghiên cứu về quá trình lành thương của những con chuột mắc bệnh tiểu đường được cắm lại răng sau khi bảo quản trong sữa Kết quả: Các mô liên kết tiếp giáp với bề mặt chân răng ít được tái sinh trong các con chuột mắc bệnh tiểu đường hơn so với 2 nhóm còn lại Không có sự khác biệt đáng kể về tiêu thay thế và tiêu viêm giữa các nhóm [32]

Năm 2011 Saito CT nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị bằng laser ở mức độ thấp đối với quá trình lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn dịch Kết quả: Tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại muộn sau

30 phút Xử lý chân răng và xương ổ răng với điều trị laser ở mức độ thấp không cải thiện được quá trình liền thương sau cắm lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

12 con thỏ đực, khỏe mạnh, giống thỏ Newzealand, khoảng 2 tháng tuổi, cân nặng từ 1,8 – 2kg, nguồn gốc từ trung tâm giống dê và thỏ Sơn Tây – Hà Nội

Thỏ được sống trong môi trường với 12 giờ sáng/ 12 giờ tối Nhiệt độ 220C

± 30 C

- Địa điểm:

 Viên 69 – Bộ Tư lệnh Lăng

- Thời gian: Từ tháng 11/2012 đến tháng 4/2013

Hình 2.1 Thỏ nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ nhằm xác định những bằng chứng liền thương về mặt mô học của những răng được cắm lại muộn khi dây chằng quanh răng đã bị hoại tử

2.2.1 Chuẩn bị dụng cụ

 Dụng cụ và vật liệu phẫu thuật cắm lại răng thỏ

- Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm

- Dụng cụ nhổ răng: Bơm tiêm, thuốc tê, kim tiêm Bẩy, kìm nhổ răng, banh miệng

- Dụng cụ, vật liệu chữa tủy: Hộp file điều trị tủy, canxihydroxide, lentulo, cây lèn

- Dụng cụ và vật liệu cố định răng: etching, bond, composite, dây cố định, đèn quang trùng hợp

- Găng tay, khẩu trang, mũ, toan, bông, gạc

 Dụng cụ và vật liệu trong phòng thí nghiệm

- Kính hiển vi quang học

- Lọ thủy tinh nút mài đựng hóa chất, cốc thủy tinh

- Panh dài, ngắn, dao, kẹp phẫu tích, lam kính, lamen (lá kính mỏng) giá cắm tiêu bản, giá nhuộm Inox

- Máy cắt lát mỏng Thermo HM 315

- Thuốc gây mê thỏ Ketamine Chlohydrate

- Nước muối sinh lý, thuốc kháng sinh Penicilin benzathine G 40,000UI

- Cồn 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III

- Dung dịch vừa cố định vừa khử khoáng a xít Tricloacetic

- Thuốc nhuộm màu Hematoxylin – Eosin (HE)

Hình 2.2 Chuẩn bị dụng cụ Hình 2.3 Penicillin benzathine G

40,000UI

2.2.2 Phẫu thuật cắm lại răng trên thỏ

- Trước phẫu thuật đánh số từng con thỏ theo số thứ tự từ 1 đến 12

- Răng tiến hành phẫu thuật là răng cửa hàm dưới bên trái

- Trước phẫu thuật, các con vật được tiêm thuốc giãn cơ với liều 0.03ml/100g cân nặng Sau đó được gây mê màng bụng bằng Ketamine Chlohydrate với liều 0.07mL/100g cân nặng.Quá trình phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện vô trùng

Hình 2.4 Gây mê màng bụng Hình 2.5 Phẫu thuật trong điều kiện vô trùng

- Răng cửa giữa bên trái được lấy cẩn thận ra khỏi ổ răng bằng kìm răng cửa hàm dưới và bẩy thẳng Sau khi răng được lấy ra thì huyệt ổ răng được che phủ bằng gạc tẩm nước muối sinh lý để ổ răng không bị khô Bảo quản khô ngoài huyệt ổ răng 60 phút

Hình 2.6 Nhổ Răng Hình 2.7 Răng nhổ ra Hình 2.8 Răng để khô ngoài

HOR >60 phút

- Sau 60 phút để khô, dùng gạc mềm tẩm nước muối sinh lý lấy bỏ nhẹ nhàng tổ chức dây chằng quanh răng hoại tử, không cầm vào chân răng để tránh làm tổn thương lớp cement chân răng Lấy bỏ tủy răng trâm gai Tất cả

các răng này được thấm khô ống tuỷ bằng côn giấy, sau đó được đặt canxihydroxit vào ống tuỷ bằng lentulo số 25 (hãng Densply) với tốc độ chậm

Hình 2.9 Lấy tủy Hình 2.10 Đặt

canxihydroxit

Hình 2.11 Đặt răng vào

HOR

- Huyệt ổ răng được bơm rửa nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý, sau

đó tiến hành đặt lại răng vào huyệt ổ răng Răng được cố định bằng nẹp Composite trong vòng 1 tuần

- Kiểm tra xem răng đã vào đúng vị trí bằng xquang tại chỗ

Hình 2.15 Xquang sau nhổ răng

huyệt ổ răng rỗng (mũi tên vàng) canxihydroxide trong ống tủy (mũi tên vàng)Hình 2.16 Xquang ngay sau cắm lại răng

- Ngay sau phẫu thuật, mỗi con thỏ được tiêm bắp một liều duy nhất penicillin benzathine G 40,000UI Thỏ được cho ăn chế độ ăn mềm trong 1 tuần

Hình 2.17 Tiêm kháng sinh Hình 2.18 Cho thỏ ăn mềm Hình 2.19 Thả thỏ vào chuồng

- Theo dõi thỏ theo các giai đoạn: 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần Thỏ bị giết bằng cách tiêm khí vào tĩnh mạch tai Trước khi giết thỏ

được chụp xquang tại chỗ Quy ước

2 1, 2, 3 Thỏ 1: T1.2, Thỏ 2: T2.2, Thỏ 3: T3.2

4 4, 5, 6 Thỏ 4: T4.4, Thỏ 5: T5.4, Thỏ 6: T6.4

8 7, 8, 9 Thỏ 7: T7.8, Thỏ 8: T8.8, Thỏ 9: T9.8

12 10, 11, 12 Thỏ 10: T10.12, Thỏ 11: T11.12, Thỏ 12: T12.12

2.2.3 Các bước làm tiêu bản mô học

- Phẫu tích bộc lộ toàn bộ chân răng cửa hàm dưới Mảnh cắt được lấy

ở vị trí 1/3 giữa thân răng Cắt bằng micromotor với đĩa cắt kim cương

Hình 2.20 Phẫu tích bộc lộ

xương hàm

Hình 2.21 Mảnh cắt được cắt bằng micromotor

Hình 2.22 Mảnh cắt được lấy ở vị trí 1/3 giữa thân

răng

- Mảnh cắt được ngâm trong dung dịch a xít tricloacetic 7,5% trong 24 giờ vừa cố định vừa khử khoáng Chạy nước từ 1-3 ngày để làm sạch thuốc cố định Khử Canxi trong dung dịch HNO3 7,5% từ 1 – 2 tuần Hàng ngày thay

dung dịch khử canxi, kiểm tra độ mềm của mảnh cắt Trung hòa axít bằng dung dịch sulfatnatri 5% trong 4 giờ Chạy nước một ngày để làm sạch dung dịch trung hòa (Đánh kí hiệu cho mỗi lọ theo quy ước mẫu răng thỏ)

- Chuyển đúc block: Chạy cồn qua bảy loại cồn: 700, 800, 900, 960, 1000

I, 1000 II, 1000 III Mỗi lọ chạy trong 1 giờ Chạy Toluen qua ba loại: Toluen

I, II, III Mỗi lọ 1 giờ Sau đó chuyển ngâm nến, ngâm qua hai bát nến, mỗi bát 1 giờ và cuối cùng là đúc block bằng parafin

Hình 2.25 Chạy cồn qua bảy loại cồn Hình 2.26 Các mẫu được đúc

block bằng parafin

- Tiến hành cắt lát và nhuộm tiêu bản: mỗi răng cắt 3 mẫu, mỗi mầu dày 1 micromet và cách nhau 1mm Các mẫu được nhuộm Hematoxilin – Eosin (H.E)

Hình 2.27 Máy cắt mẫu Hình 2.28 Các mẫu được nhuộm HE

2.2.4 Các bước nghiên cứu siêu cấu trúc

Hai mẫu ở giai đoạn 4 tuần và hai mẫu ở giai đoạn 12 tuần được làm siêu cấu trúc để mô tả quá trình liền thương sau cắm lại răng Mô tả sự liền thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt xương ổ răng và DCQR

Quy trình:

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha khoáng

• Cưa đôi XOR, bóc tách lấy chân răng và XOR

• Rửa mẫu dưới vòi nước ấm 3-5 phút để loại bỏ mạt cưa

• Khử chất hữu cơ bằng dung dịch Natrihypochlorit 5% trong 5 – 7 phút

• Rửa mẫu dưới vòi nước chảy 12 – 24 giờ

• Rửa lại mẫu dưới vòi nước ấm 3 – 5 phút

• Khử nước trong các mẫu bằng cồn có nồng độ tăng dần theo quy trình sau:

• Khử cồn trong các mẫu xương bằng cồn T- Butyl theo quy tình

 Ngâm các mẫu xương trong cồn T- Butylx 30 phút/lần x3 lần Sau lần 3 để trong ngăn đá tủ lạnh 30 phút đến 1 h

 Bốc bay cồn T- Butyl trong máy JFD 100 trong 2 -5 giờ

• Mạ phủ mẫu bằng máy JFC -1200

• Nghiên cứu mẫu dưới kính hiển vi điện tử quét JSM-5410LV

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha hữu cơ

Các bước làm tương tự như quy trình xử lí mẫu xương ở trên pha khoáng, chỉ khác bước loại bỏ các dây chằng quanh răng, tủy xương bằng cách ngâm trong dung dịch tripsin 1,5% trong 4 -5 ngày, hàng ngày thay dung dịch 1 lần Và cố định mẫu bằng dung dịch axit osmic 1% pha đệm cocadylat (pH=7,2- 7,4) trong 4 – 6 giờ

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu mô xương, răng, hệ thống DCQR

Các bước làm tương tự như pha khoáng, chỉ khác là khử chất khoáng

mô xương bằng dung dịch axit nitric 5% x 5 – 7 ngày

2.3 Đánh giá kết quả sau cắm lại răng

2.3.1 Đại thể

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tuần (tháo cố định răng), sau cắm lại răng 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần

Sau 1 tuần: Đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và xquang.

- Lâm sàng: Dùng khay khám nha khoa để khám và đánh giá theo các tiêu chí sau:

+ Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau cắm lại răng bằng cách theo dõi xem thỏ có sốt không (cặp nhiệt độ), chức năng ăn nhai

+ Tại vị trí răng cắm lại, quan sát mức độ viêm lợi

+ Sau 1 tuần răng đã được tháo cố định, đánh giá độ lung lay răng dùng gắp cặp vào thân răng, lung lay theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002)

 Độ 0: Không lung lay, thể hiện tình trạng dính khớp răng

 Độ 1: Lung lay sinh lý, chỉ cảm nhận bằng tay

 Độ 2: Lung lay dưới 1mm và thấy được bằng mắt thường

 Độ 3: Lung lay trên 1mm theo chiều trong ngoài

 Độ 4: Lung lay theo chiều trong ngoài, gần xa và theo trụ của răng.

- Xquang:

+ Hình ảnh dây chằng quanh răng: Giãn rộng, thu hẹp, bình thường

Sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần: Đánh giá dựa trên lâm sàng

+ Độ lung lay răng:

+ Gõ răng: Dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và so sánh với răng lành xem âm thanh khi gõ

 Tiếng gõ chắc như răng bình thường thể hiện kết quả tốt

 Tiếng gõ đanh như gõ vào kim loại thể hiện tình trạng dính khớp

 Tiếng gõ trầm đục hơn gõ vào răng bình thường thể hiện tình trạng viêm dây chằng quanh răng

- Xquang:

+ Hiện tượng tiêu chân răng: Tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt

2.3.2 Vi thể

Đánh giá dưới kính hiển vi quang học

- Sự xuất hiện của liền thương dây chằng quanh răng

- Sự tiêu chân răng

+ Dây chằng quanh răng: Sự có mặt hoặc không có mặt của DCQR trên

bề mặt chân răng, sự sắp xếp của DCQR Những vị trí không có DCQR, hiện tượng tái bám dính sợi DCQR đến bề mặt chân răng

+ Xương ổ răng

- Sự xuất hiện các hiện tượng tiêu chân răng

 Dính khớp răng: Sự xuất hiện của tổ chức xương trong khoảng dây chằng quanh răng được coi là bằng chứng của dính khớp răng

 Tiêu thay thế được xác định khi chân răng bị tiêu được thay thế bằng tổ chức giống như xương hàm

 Tiêu viêm được đánh dấu bởi sự xuất hiện của các tổ chức liên kết và vùng nhiễm trùng bên cạnh vùng tiêu