mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương: Răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng. Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng là một trong những chấn thương răng thường gặp. Trên thế giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chấn thương răng chiếm tỷ lệ khá cao 25 – 35% trẻ ở độ tuổi đến trường [Andreason 1972]. Trong đó tỷ lệ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm tỷ lệ 0,5 – 16% [], ở Việt Nam tỷ lệ này chiếm từ 5,6% [Nguyễn Phú Thắng] đến 25% [ Dương Anh Tùng]. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gây mất chức năng, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, cũng như không giữ được thể tích xương dẫn đến việc phục hồi sau này rất khó khăn và tốn kém. Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương bật răng ra khỏi HOR như : hàm giả tháo lắp, cầu răng, cấy ghép implant…. Tuy nhiên, hàm giả tháo lắp cồng kềnh, gây vướng víu khó chịu cho bệnh nhân. Làm cầu răng thì cần phải mài cùi 2 răng bên cạnh, tốn kém mà chưa chắc đã đạt được thẩm mỹ, chức năng tốt. Cấy ghép implant là phương pháp phục hình tiên tiến, hiện đại cho kết quả tương đối tốt về chức năng, thẩm mỹ so với các loại phục hình khác nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện kinh tế để thực hiện, hơn nữa cả cầu răng và 2 Implant đều chống chỉ định đối với bệnh nhân <18 tuổi - lứa tuổi thường gặp chấn thương bật răng ra khỏi HOR. Có một phương pháp hiệu quả mà giải quyết được vấn đề thẩm mỹ cũng như giữ được thể tích xương mà không tốn kém nhiều, đó là phương pháp cắm lại răng. Cắm lại răng ngay lập tức là điều trị tốt nhất. Điều này cho phép răng tồn tại lâu dài trong miệng, mang lại thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân. Ngay cả trong trường hợp răng cắm lại bị tiêu chân răng, không thể giữ lại răng được thì bệnh nhân vẫn có được một thể tích xương ổ răng tốt, cho phép thực hiện các phục hình khác một cách dễ dàng. Quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người hầu hết chỉ được theo dõi qua lâm sàng và Xquang. Do hạn chế về mặt đạo đức nên việc theo dõi vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người gần như không được thực hiện. Chính vì vậy, việc nghiên cứu trên thực nghiệm là giải pháp tối ưu để hiểu biết về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Song hiện tại ở Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh và cộng sự về cắm lại răng muộn trên thỏ, chưa có một nghiên cứu nào về vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm. Do vậy, để hiểu biết sâu sắc về quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức, từ đó có được quy trình điều trị phù hợp mang lại hiệu quả điều trị thành công cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả quá trình lành thương đại thể sau cắm lại răng ngay lập tức trên thỏ. 2. Mô tả quá trình lành thương vi thể sau cắm lại răng ngay lập tức trên thỏ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tỷ lệ gặp dao động từ 0,5% - 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? Địa điểm nghiên cứu?vùng lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự [] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương răng thấy có tới 16% răng bị rơi []. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến viện nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện []. Davis và Knott [] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [] nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi và kết luận: Tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự có sẵn của dữ liệu.Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám. Tất cả các tác giả đều nhận thấy: Chấn thương chủ yếu gặp ở nam. Tỷ lệ nam/nữ = 2,4:1. Chấn thương gặp chủ yếu ở răng cửa hàm trên, trong đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên/ hàm dưới = 10:1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên lớn hơn 1 [],[],[]. Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra []. 4 Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng và cộng sự, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [] theo Dương Anh Tùng và cộng sự tỷ lệ này chiếm tới 25%. 1.2. Quá trình lành thương sau cắm lại răng 1.2.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng: Gồm 3 giai đoạn 1.2.1.1. Giai đoạn viêm Giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi chấn thương, kéo dài từ 2 – 4 ngày sau khi chấn thương.Toàn thân có sốt, các cùng bị chấn thương sẽ sưng, đau vì viêm, hầu hết đau giảm dần tự nhiên khi quá trình viêm giảm. 1.2.1.2.Giai đoạn tăng sinh Bắt đầu ngay sau khi giai đoạn viêm kết thúc. Quá trình viêm làm lõm vùng bị thương, nên phải có quá trình tăng sinh mô hạt bù đắp vùng bị lõm đó. Mô hạt bắt đầu nhìn thấy trong các vết thương vào cuối tuần đầu tiên, mô này sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi vết thương lành hẳn. Quá trình tăng sinh kết thúc khoảng 40 ngày sau chấn thương. Mô hạt thường màu đỏ tươi, mềm mại khi chạm vào và bề mặt gập ghềnh 1.2.1.3. Giai đoạn tu sửa Diễn ra vào cuối giai đoạn tăng sinh. Bắt đầu từ tuần thứ 6 và có thể kéo dài đến 1 năm. Đó là quá trình tu sửa của các sợi collagen, các dây thần kinh được tái phát triển và các mô được sắp xếp lại. Hoạt động tu sửa diễn ra lâu sau khi vết thương đã lành trên bề mặt. 1.2.2. Quá trình lành thương vi thể sau cắm lại răng 1.2.2.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng 5 Sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng có hai hình thức đó là bám dính mới và tái bám dính. • Tái bám dính DCQR có ở trong huyệt ổ răng và ở răng bị bật ra Tái bám dính giữa DCQR ở bề mặt chân răng và mô liên kết ở huyệt ổ răng Sau khi lành thương Hình 1.1: Tái bám dính của dây chằng quanh răng [] Tái bám dính được định nghĩa là “Sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” []. Đây là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức 6 Hình 1.2: Hình ảnh mô học hai tuần sau cắm lại răng Nguyên bào xê măng có mặt trên bề mặt chân răng và sợi DCQR chạy song song từ bề mặt chân răng đến xương ổ răng với những nguyên bào sợi liên kết. Có sự ghép lại xương mới trên thành xương ổ răng [] • Bám dính mới Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học”. Bám dính mới phát triển từ màng nha chu tái sinh cùng với sự lắng đọng của cement. Thí nghiệm lấy bỏ mô nha chu, một phần XOR Trong quá trình lành thương, DCQR từ ngoại vi xâm lấn vào khoảng trống trong ngà Sau khi lành thương. DCQR tái sinh trong khi cement xâm lấn vào khoảng trống. Hình 1.3: Bám dính mới dây chằng quanh răng[] Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng. Bảo tồn sự sống của dây chằng quanh răng môi trường ngoài miệng là rất cần thiết để thành công khi cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng 1.2.2.2. Tiêu chân răng Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ .Tiêu chân răng được chia ra làm 3 loại: tiêu bề mặt, tiêu thay thế hay dính khớp và tiêu do viêm. 7 Tiêu bề mặt Tiêu viêm Tiêu thay thế Hình 1.4: Các hình thái tiêu chân răng [] • Tiêu bề mặt Tiêu bề mặt được giới hạn đến cement và sửa chữa xảy ra trong suốt quá trình sửa chữa và tái bám dính. Khi nguyên nhân kích thích tiêu bề mặt (vi khuẩn) đã được lấy bỏ thì tiêu bề mặt sẽ tự sửa chữa. Nếu như vi khuẩn vẫn không được lấy đi thì tiêu bề mặt tiếp tục diễn ra và dẫn đến tiêu thay thế hoặc tiêu viêm Hình 1.5. Hình ảnh mô học của tiêu bề mặt. (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết (3) Hủy cốt bào (H.E – X80) [] •Tiêu thay thế Tiêu chân răng thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm 3 1 2 8 ngoài huyệt ổ răng khô kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch phù hợp []. Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng. Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào. Hình 1.6: Hình ảnh mô học tiêu thay thế (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết thay thế dần ngà răng (HE – X80)[] Hình 1.7: Hình ảnh tiêu thay thế trên kính hiển vi điện tử: (1) Mô liên kết bao gồm nhiều tế bào hủy xương [] Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành), hầu như 50% của tiêu thay thế xảy ra trong năm đầu ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành. Tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn. • Tiêu viêm Ở những răng mà tủy hoại tử, khi cement bị tiêu bởi tế bào hủy xương ở vùng mà DCQR bị hoại tử, ống ngà tiếp xúc với bên ngoài. Sản phẩm hoại tử và vi khuẩn từ khoang tủy sẽ tiếp xúc với ống ngà và quá trình tiêu viêm xảy ra. Chân răng tiếp tục bị tiêu bởi tế bào hủy Hình 1.8. Hình ảnh mô học tiêu viêm    1 3 2 9 xương, mà sự xuất hiện của nó làm quá trình viêm lan rộng. (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (3) Vi khuẩn và sản phẩm quá trình viêm [] Tốc độ của tiêu viêm bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm nhiễm, nó diễn ra tương đối nhanh bất kể tuổi. Sự tiêu tiếp tục cho đến khi nguyên nhân gây viêm nhiễm được loại bỏ thông qua điều trị tủy. Sau điều trị tủy, bám dính mới sẽ xảy ra nếu tế bào màng nha chu xâm lấn được vào vùng viêm. Tuy nhiên, trong những trường hợp mà vùng tiêu lớn khi hoạt động thực bào xảy ra thì tiêu viêm có thể chuyển thành tiêu thay thế. 1.2.2.3. Lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng Với răng chưa trưởng thành, sự liền thương của tủy và sự phát triển tiếp tục của chân răng vẫn có thể xảy ra sau cắm lại răng. Trong trường hợp này, lỗ chóp vẫn còn mở rộng tạo điều kiện cho mạch máu kết hợp với tế bào gần giống tủy (bên trong vỏ biểu mô bao Hertwig) xâm lấn vào răng sẽ kích thích tiếp tục hình thành chân răng. Quá trình phát triển diễn ra khoảng 0.5 mm mỗi ngày và khoang tủy được lấp đầy bằng mô cứng khoảng vài tháng sau cắm lại răng. Tuy nhiên, sự tái sinh của mô tủy hiếm khi được về chức năng như ban đầu và ống tủy sẽ nhanh chóng bị xóa sổ và lắng đọng mô cứng .Thử nghiệm tủy bằng điện trong giai đoạn này có thể có đáp ứng, nhưng sau đó sẽ không còn đáp ứng nữa. Hầu hết những trường hợp mà vỏ bao biểu mô Hertwig ở vùng chóp còn sống thì chân răng có thể tiếp tục phát triển sau cắm lại răng. 10 Răng bị bật ra chưa đóng kín chóp, tủy bị thiếu máu tạm thời. Cắm lại răng ngay lập tức, mao mạch tái sinh và xâm nhập vào ống tủy từ chóp răng Sau khi lành thương. mô tủy bị canxi hóa nhanh chóng, ống tủy trở nên bít đặc. Hình 1.9: Quá trình lành thương của tủy răng [] 1.3. Các nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm 1.3.1 Đối tượng thực nghiệm Khi chọn động vật để tiến hành nghiên cứu cần đảm bảo một số yếu tố sau:  Hình thái học và mô học có sự tương đồng với răng người  Kích thước của răng và buồng tủy đủ lớn để có thể sửa soạn ống tủy  Dễ tiếp cận với răng thử nghiệm để sử dụng các dụng cụ và kĩ thuật trong phẫu thuật cắm lại răng.  Kích thước và trọng lượng của động vật thí nghiệm thuận tiện cho việc tiến hành thí nghiệm và nơi nuôi dưỡng  Chi phí mua và nuôi dưỡng động vật không nên quá cao Trong nghiên cứu thực nghiệm về lĩnh vực nha khoa các loài động vật thường được sử dụng là: Khỉ, chó, thỏ, chuột. Khỉ: Có các đặc điểm của răng giống người nhất, từ tủy cho đến dây chằng quanh răng, xương và mô mềm. Về hình thái học, mô học và đáp ứng của mô răng rất giống với con người nên rất phù hợp cho nghiên cứu thực nghiệm. Tuy nhiên khỉ là động vật linh trưởng, gần gũi với người về mặt di [...]... lý SL, vit KL B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH DIU THY Mô tả quá trình lành thơng sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm CNG KHểA LUN TT NGHIP BC S RNG HM MT KHểA 2008 2014 H NI - 2013 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH DIU THY Mô tả quá trình lành thơng sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm CNG KHểA LUN TT NGHIP BC S RNG HM MT KHểA 2008 2014 Ngi hng... quanh rng v hot ng tiờu chõn rng sau khi cm li rng rng ca kh Kt qu: Tiờu b mt xut hin u tiờn sau mt tun v rừ hn sau 2 tun, tng tun 4 v tun 8 Tiờu viờm xut hin u tiờn sau 1 tun v nhanh chúng lan rng Tiờu thay th xut hin u tiờn sau 2 tun Nhúm cm li mun cho thy tiờu thay th v tiờu viờm nhiu hn so vi nhúm cm li ngay [] Kingle B v cng s (1984) nghiờn cu hỡnh nh mụ hc sau 21 ngy iu tr cm li rng ca hm trờn... lay rng nghiờn Khụn Cú BT Gim Cú Khụng cu g () Th 7 Th 8 Th 9 Th 10 Th 11 Th 12 Nhn xột: - Ti thi im 12 tun: Cũn 3 con th 3.1.2 Lnh thng trờn xquang: - Sau 1 tun Mu sc rng m thanh khi gừ m m BT Thay i BT c cao 24 - Sau 2 tun: - Sau 4 tun: - Sau 8 tun: - Sau 12 tun: 3.2 Lnh thng vi th 3.2.1 Phõn tớch mụ hc: Phõn tớch mụ hc vo cỏc thi im 2 tun, 4 tun, 8 tun, 12 tun cho cỏc kt qu 3.2.2 Phõn tớch trờn siờu... thõn nhit > 400C - Chc nng n nhai: bỡnh thng, gim 2.3.2 i th ỏnh giỏ kt qu sau phu thut 1 tun (thỏo c nh rng), sau cm li rng 2 tun, 4 tun, 8 tun, 12 tun 17 Sau 1 tun: ỏnh giỏ s lnh thng trờn lõm sng v xquang - Lõm sng: Dựng khay khỏm nha khoa khỏm v ỏnh giỏ theo cỏc tiờu chớ sau: + Ti v trớ rng cm li, quan sỏt mc viờm li + Sau 1 tun rng ó c thỏo c nh, ỏnh giỏ lung lay rng dựng gp cp vo thõn rng,... iu tr ni nha ngay lp tc v Nhúm 3 iu tr ni nha sau 1 tun thỡ s sa cha b mt kộm hn nhúm 1, Nhúm 4 khụng c iu tr ni nha thỡ khụng thy cú s sa cha b mt [] John Wiley (2010) nghiờn cu cm li rng ca gia hm trờn ca chut cho thy: Nhúm rng c cm li sau khi khụ ngoi huyt rng 60 phỳt 100% cú hỡnh nh cng khp, tỡnh trng tiờu viờm ó xut hin ngy th 15 v tng lờn ỏng k ngy 60 (P . Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm nhằm mục tiêu: 1. Mô tả quá trình lành thương đại thể sau cắm lại răng ngay lập tức trên thỏ. 2. Mô tả quá trình lành. thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm. Do vậy, để hiểu biết sâu sắc về quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức, từ đó có được quy trình điều trị phù hợp mang lại hiệu. cấu trúc để mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng. Mô tả sự lành thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt xương ổ răng, và DCQR. 2.3 Đánh giá kết quả sau cắm lại răng 2.3.1. Tình