mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng là một trong những chấn thương răng thường gặp. Trên thế giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chấn thương răng chiếm tỷ lệ khá cao 25 – 35% trẻ ở độ tuổi đến trường [1]. Trong đó tỷ lệ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm tỷ lệ 0,5 – 16% [2]. Theo thống kê của Hiệp hội Nha khoa Mỹ (ADA) mỗi năm có khoảng 5 triệu răng bị rơi ra ngoài, và chi phí điều trị cho việc hồi phục tiêu tốn khoảng 1,5 triệu đô mỗi năm. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gây mất chức năng, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, cũng như không giữ được thể tích xương dẫn đến việc phục hồi sau này rất khó khăn và tốn kém. Có một phương pháp hiệu quả mà giải quyết được vấn đề thẩm mỹ cũng như giữ được thể tích xương mà không hề tốn kém đó là phương pháp cắm lại răng. Cắm lại răng ngay lập tức là điều trị tốt nhất. Điều này cho phép răng tồn tại lâu dài trong miệng, mang lại thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết các răng chấn thương khi đến phòng khám cấp cứu đều đã có thời gian khô nằm ngoài huyệt ổ răng (HOR) lớn hơn 60 phút. Điều này có thể là do địa điểm chấn thương nằm xa nơi cấp cứu hoặc do thiếu hiểu biết về sơ cứu răng rơi ra ngoài. Chính vì vậy, hầu hết các trường hợp được điều trị là cắm lại răng muộn, khi thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, dây chằng quanh răng (DCQR) hoại tử hết. Quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người hầu hết chỉ được theo dõi qua lâm sàng và xquang. Do hạn chế về mặt đạo đức nên việc theo dõi vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người gần như không được thực hiện. Chính vì vậy, việc nghiên cứu trên thực nghiệm là giải pháp tối ưu để hiểu biết về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng. 1 Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Song hiện tại ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Xuất phát từ tình hình thực tế ở Việt Nam hầu hết các trường hợp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng đến phòng khám cấp cứu đều đã có thời gian khô nằm ngoài HOR lớn hơn 60 phút [3],[4], [5], vì vậy người nha sĩ cần hiểu biết sâu sắc về quá trình liền thương sau cắm lại răng và nắm được phương pháp điều trị cắm lại răng muộn thành công để giải quyết được thực trạng răng bật ra khỏi huyệt ổ răng nhưng đến phòng khám cấp cứu muộn như ở nước ta. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đại thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ 2. Mô tả vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng 1.1.1. Định nghĩa Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng được định nghĩa là tình trạng sau chấn thương: răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [6] Hình 1.1. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [6] 1.1.2. Dịch tễ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tỷ lệ gặp dao động từ 0,5% - 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? Địa điểm nghiên cứu? vùng lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài [7]. Ngược lại, Andreasen năm 1970 nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương răng thấy có tới 16% răng bị rơi [8]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì 3 bệnh nhân mới đến viện nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện [9]. Davis và Knott nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi [10]. Liew và Daly nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi và kết luận: Tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn [11] Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự có sẵn của dữ liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám. Tất cả các tác giả đều nhận thấy: Chấn thương chủ yếu gặp ở nam. Tỷ lệ nam/nữ = 2,4:1. Chấn thương gặp chủ yếu ở răng cửa hàm trên, trong đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên/ hàm dưới = 10:1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên lớn hơn 1 [12],[13],[14]. Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [1]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [4]. 1.2. Quá trình liền thương sau cắm lại răng 1.2.1. Sinh lý liền thương: Gồm 3 giai đoạn 1.2.1.1. Giai đoạn viêm Giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi chấn thương và cơ thể đã ngừng mất máu bằng cách làm đông máu . Ngay sau khi làm đông máu, lập tức dịch huyết tương, các tế bào máu và kháng thể đến tập trung tại vết thương gây sưng, đau, sốt và đỏ xung quanh vị trí vết thương. Bạch cầu trung tính và đại thực bào cũng được cử đến vùng bị thương để làm sạch các vi khuẩn và chuẩn bị chữa lành vết thương. Giai đoạn này kéo dài từ 2 – 4 ngày sau khi chấn 4 thương. Các cùng bị chấn thương sẽ sưng, đau vì viêm, hầu hết đau giảm dần tự nhiên khi quá trình viêm giảm. 1.2.1.2.Giai đoạn tăng sinh Bắt đầu ngay sau khi giai đoạn viêm kết thúc. Quá trình viêm làm lõm vùng bị thương, nên phải có quá trình tăng sinh bù đắp vùng bị lõm đó. Các nguyên bào sợi bắt đầu tập trung ở vết thương vào ngày thứ 3 sau chấn thương. Mô hạt bắt đầu nhìn thấy trong các vết thương vào cuối tuần đầu tiên, mô này sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi vết thương lành hẳn. Mô hạt thường màu đỏ tươi, mềm mại khi chạm vào và bề mặt gập ghềnh. Quá trình tăng sinh bắt đầu từ đáy vết thương lên trên. Quá trình tăng sinh kết thúc khoảng 40 ngày sau chấn thương. 1.2.1.3. Giai đoạn tu sửa Diễn ra vào cuối giai đoạn tăng sinh. Bắt đầu từ tuần thứ 6 và có thể kéo dài đến 1 năm. Đó là quá trình tu sửa của các sợi collagen, các dây thần kinh được tái phát triển và các mô được sắp xếp lại. Hoạt động tu sửa diễn ra lâu sau khi vết thương đã lành trên bề mặt. 1.2.2. Quá trình liền thương vi thể sau cắm lại răng 1.2.2.1. Sự liền thương của dây chằng quanh răng [16] Sự liền thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng có hai hình thức đó là bám dính mới và tái bám dính.  Tái bám dính Tái bám dính được định nghĩa là “Sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” [18]. Đây là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức. 5 DCQR có trong huyệt ổ răng và răng bị bật ra Tái bám dính giữa DCQR ở bề mặt chân răng và huyệt ổ răng Sau khi lành thương Hình 1.2: Tái bám dính của dây chằng quanh răng [16] Hình 1.3. Hình ảnh mô học hai tuần sau cắm lại răng Nguyên bào xê măng có mặt trên bề mặt chân răng và sợi DCQR chạy song song từ bề mặt chân răng đến xương ổ răng với những nguyên bào sợi liên kết. Có sự ghép lại xương mới trên thành xương ổ răng [17] 6  Bám dính mới Thí nghiệm lấy bỏ 1 phần DCQR, 1 phần XOR Trong quá trình lành thương, DCQR từ ngoại vi xâm lấn vào khoảng trống trong ngà răng Sau khi lành thương. DCQR tái sinh trong khi xê măng xâm lấn vào khoảng trống Hình 1.4: Bám dính mới dây chằng quanh răng[16] Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học”. Bám dính mới phát triển từ màng nha chu tái sinh cùng với sự lắng đọng của cement. Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng. Bảo tồn sự sống của dây chằng quanh răng môi trường ngoài miệng là rất cần thiết để thành công khi cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng 1.2.2.2. Tiêu chân răng Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ [16]. Tiêu chân răng được chia ra làm 3 loại: tiêu bề mặt, tiêu thay thế hay dính khớp và tiêu do viêm. Tiêu bề mặt Tiêu viêm Tiêu thay thế Hình 1.5: Các hình thái tiêu chân răng [16] 7  Tiêu bề mặt Tiêu bề mặt được giới hạn đến cement và sửa chữa xảy ra trong suốt quá trình sửa chữa và tái bám dính. Khi nguyên nhân kích thích tiêu bề mặt (vi khuẩn) đã được lấy bỏ thì tiêu bề mặt sẽ tự sửa chữa. Nếu như vi khuẩn vẫn không được lấy đi thì tiêu bề mặt tiếp tục diễn ra và dẫn đến tiêu thay thế hoặc tiêu viêm Hình 1.6. Hình ảnh mô học của tiêu bề mặt. (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết (3) Hủy cốt bào (H.E – X80) [17]  Tiêu viêm Ở những răng mà tủy hoại tử, khi cement bị tiêu bởi tế bào hủy xương ở vùng mà DCQR bị hoại tử, ống ngà tiếp xúc với bên ngoài. Sản phẩm hoại tử và vi khuẩn từ khoang tủy sẽ tiếp xúc với ống ngà và quá trình tiêu viêm xảy ra. Chân răng tiếp tục bị tiêu bởi tế bào hủy xương, mà sự xuất hiện của nó làm quá trình viêm lanh rộng Hình 1.7. Hình ảnh mô học của tiêu viêm (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (3) Vi khuẩn và sản phẩm quá trình viêm xâm nhập ngà răng (H.E – X80) [17] Tốc độ của tiêu viêm bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm nhiễm. Tuy nhiên, nó diễn ra tương đối nhanh bất kể tuổi. Sự tiêu tiếp tục cho đến khi nguyên nhân gây viêm nhiễm được loại bỏ điều mà có thể thực hiện bằng điều trị tủy. Sau điều trị tủy, bám dính mới sẽ xảy ra nếu tế bào màng nha chu xâm lấn được vào vùng viêm. Tuy nhiên, trong những trường hợp mà vùng tiêu lớn khi hoạt động thực bào xảy ra thì tiêu viêm có thể chuyển thành tiêu thay thế. 3 1 2 1 3 2 8  Tiêu thay thế Tiêu chân răng thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng khô kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch phù hợp [16]. Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng. Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào. Hình 1.8: Hình ảnh mô học tiêu thay thế (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết thay thế dần ngà răng (HE – X80)[17] Hình 1.9: Hình ảnh tiêu thay thế trên kính hiển vi điện tử: (1) Mô liên kết bao gồm nhiều tế bào hủy xương [17] Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành) hầu như 50% của tiêu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành. Tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn [7].  Dính khớp Dính khớp là một phản ứng bệnh lý của lớp xê măng hoặc ngà răng của chân răng đối với xương ổ răng. Là hiện tượng mà xương hàm và răng dính liền với nhau, không còn khe DCQR cũng như lá cứng của răng. Dính khớp và tiêu thay thế là nguyên nhân chính khiến cho tỉ lệ sống sau 5 năm của răng bị chấn thương thấp. Phát hiện dính khớp phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng và xquang. Chẩn đoán lâm sàng của dính khớp dựa trên đánh giá âm thanh khi gõ răng và tính di động của răng. [18] 1 2 1 9 Dính khớp phổ biến nhất ở những răng cắm lại muộn (sau 60 phút) hoặc những răng bị chấn thương xương ổ răng nghiêm trọng. Một vài nghiên cứu cho thấy, xác suất dính khớp xảy ra ở những răng cắm lại muộn là gần tới 100%, tăng theo thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng [19], [20], [21] Hình 1.10. Hình ảnh mô học dính khớp trên mẫu cắm lại răng muộn (a) Vùng bình thường, (b) Vùng tiêu cùng với dính khớp, (c) Vùng tiêu mà không có dính khớp. (H.E X110). [18] 1.2.2.3. Liền thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng [16] Với răng chưa trưởng thành, sự liền thương của tủy và sự phát triển tiếp tục của chân răng vẫn có thể xảy ra sau cắm lại răng. Trong trường hợp này, lỗ chóp vẫn còn mở rộng tạo điều kiện cho mạch máu kết hợp với tế bào gần giống tủy (bên trong vỏ biểu mô bao Hertwig) xâm lấn vào răng sẽ kích thích tiếp tục hình thành chân răng. Quá trình phát triển diễn ra khoảng 0.5 mm mỗi ngày và khoang tủy được lấp đầy bằng mô cứng khoảng vài tháng sau cắm lại răng. Tuy nhiên, sự tái sinh của mô tủy hiếm khi được về chức năng như ban đầu và ống tủy sẽ nhanh chóng bị xóa sổ và lắng đọng mô cứng . Thử nghiệm tủy bằng điện trong giai đoạn này có thể có đáp ứng, nhưng sau đó sẽ không còn đáp ứng nữa. Hầu hết những trường hợp mà vỏ bao biểu mô Hertwig ở vùng chóp còn sống thì chân răng có thể tiếp tục phát triển sau cắm lại răng. 10 [...]...11 Răng bị bật ra chưa đóng kín chóp, tủy bị thiếu máu tạm thời Cắm lại răng ngay lập tức, mao mạch tái sinh và xâm nhập vào ống tủy từ chóp răng Sau khi lành thương mô tủy bị canxi hóa nhanh chóng, ống tủy trở nên bít đặc Hình 1.11: Quá trình liền thương của tủy răng [16] 1.3 Các nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm 1.3.1 Đối tượng thực nghiệm  Tại sao động vật được... lí do trên, nên chúng tôi chọn thỏ để tiến hành nghiên cứu cắm lại răng muộn là khá phù hợp 1.3.2 Giải phẫu răng thỏ - Thỏ có 2 loại bộ răng (răng sữa và răng vĩnh viễn) Bộ răng sữa 16 răng, Răng vĩnh viễn 28 răng Răng thỏ có thân răng giải phẫu dài và không có chân răng thực sự Những răng này dài ra liên tục và duy trì cuống răng mở Răng liên tục bị mài mòn, 2 -3mm/tuần Buồng tủy kéo dài ¾ thân răng, ... liền thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ Kết quả: Trong tất cả các răng được cắm lại sau 120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp Trong nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp Kết luận rằng nẹp không cải thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và dường như... 6 răng cắm lại đổi mầu rõ Răng không lung lay, tổ chức quanh răng bình thường, gõ nghe âm thanh đanh như gõ vào kim loại - Tại thời điểm 12 tuần: Còn 3 con thỏ Cả 3 răng cắm lại đều bị gẫy thân răng Răng đổi mầu rõ Tổ chức lợi bình thường Sau 1 tuần Sau 2 tuần Sau 4 tuần Sau 8 tuần Sau 12 tuần Hình 3.1 Hình ảnh liền thương đại thể qua các giai đoạn 32 3.1.2 Liền thương trên xquang - Sau 1 tuần: Trên. .. lại răng muộn trên chó Kết quả: Nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm 2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại [27] Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên. .. chân răng sau khi cắm lại răng ở răng khỉ Kết quả: Tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2 15 tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8 Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng lan rộng Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [26] Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về liền thương sau cắm lại. .. lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn dịch Kết quả: Tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại muộn sau 30 phút Xử lý chân răng và xương ổ răng với điều trị laser ở mức độ thấp không cải thiện được quá trình liền thương sau cắm lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [33] 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP... - Xử lí mẫu xương nghiên cứu mô xương, răng, hệ thống DCQR Các bước làm tương tự như pha khoáng, chỉ khác là khử chất khoáng mô xương bằng dung dịch axit nitric 5% x 5 – 7 ngày 2.3 Đánh giá kết quả sau cắm lại răng 2.3.1 Đại thể Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tuần (tháo cố định răng) , sau cắm lại răng 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần Sau 1 tuần: Đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và xquang - Lâm... 22,3± 0,4mm, răng cửa hàm dưới 22,5± 0,6mm [23] - Độ sâu túi nha chu của các răng cửa hàm trên là 2,2 ± 0,4mm, răng cửa hàm dưới là 5,1±0,6mm [23] 14 Hình 1.12 Răng thỏ Hình 1.13 Xquang răng thỏ (Nguồn: Internet) (Nguồn: Internet) 1.3.3 Một số nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với liền thương dây... mỗi răng cắt 3 mẫu, mỗi mầu dày 3 micromet và cách nhau 1mm Các mẫu được nhuộm Hematoxilin – Eosin (H.E) 23 Hình 2.27 Máy cắt mẫu Hình 2.28 Các mẫu được nhuộm HE 2.2.4 Các bước nghiên cứu siêu cấu trúc Hai mẫu ở giai đoạn 4 tuần và hai mẫu ở giai đoạn 12 tuần được làm siêu cấu trúc để mô tả quá trình liền thương sau cắm lại răng Mô tả sự liền thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt xương ổ răng, . cứu muộn như ở nước ta. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đại thể quá trình lành thương. lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ 2. Mô tả vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thỏ 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng 1.1.1 về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Song hiện tại ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Xuất