- Bề mặt chân răng
Chương 4 BÀN LUẬN
4.2.3. Tiêu thay thế và dính khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, răng để khô ngoài huyệt ổ răng 60 phút đánh giá ở các thời điểm khác nhau thấy có hiện tượng tiêu thay thế và dính khớp chiếm ưu thế.
Dính khớp là hiện tượng mà xương hàm và răng dính liền với nhau, không còn khe DCQR cũng như lá cứng của răng. Phát hiện dính khớp phụ
thuộc vào dấu hiệu lâm sàng và xquang. Chẩn đoán lâm sàng của dính khớp dựa trên đánh giá âm thanh khi gõ răng và tính di động của răng [17]. Cơ chế dính khớp: Ở những răng mà DCQR khỏe mạnh, nguyên bào sợi ngăn không cho tạo xương ngoài vùng quanh răng bằng cách quản lý hoạt động của các cytokines, các yếu tố tăng trưởng, do đó duy trì khoảng cách giữa răng và xương ổ răng. Khi DCQR bị hoại tử hoặc bị tổn thương thì cơ chế này bị phá vỡ. Dính khớp được hình thành qua những thay đổi của viêm qua trung gian tế bào và thay đổi trong DCQR dẫn đến không còn đủ các yếu tố và những tế bào có đủ chức năng để ngăn chặn các hoạt động tạo xương làm cho xương tăng trưởng trên DCQR [18].
Dính khớp phổ biến nhất ở những răng cắm lại muộn (sau 60 phút) hoặc những răng bị chấn thương xương ổ răng nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng có 2 răng có hiện tượng dính khớp quan sát được ở tuần thứ 8 (Hình 3.8). Kết quả này cũng phù hợp với một vài nghiên cứu trước đây [17], [19].
Hình 4.1. Cắm lại răng muộn, 60 ngày [17]
(1) vùng tiêu thay thế, (2) vùng dính khớp
Hình 4.2. Cắm lại răng muộn, 60 ngày [19]
RS : tiêu thay thế AN : dính khớp DE : ngà răng
Một vài nghiên cứu cho thấy, xác suất dính khớp xảy ra ở những răng cắm lại muộn là gần tới 100% tăng theo thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng [18], [19], [20]. Nghiên cứu mô học trên động vật đã xác định rằng, ít
2 1
nhất 20% bề mặt chân răng phải được gắn liền với xương mới phát hiện hiện tượng thiếu tính di động và âm thanh khác biệt khi gõ của răng [19]. Đó chính là lý do giải thích tại sao, dính khớp rất khó phát hiện trên lâm sàng và xquang ở những giai đoạn đầu của nó.
Tiêu chân răng thay thế là hiện tượng trong đó chân răng bị tiêu và được thay thế bởi tổ chức xương. Xương tiêu là do chức năng của hủy cốt bào, tạo xương là nhờ chức năng của tạo cốt bào. Các tế bào hoạt động song song với nhau. Bạch cầu đơn nhân có nguồn gốc từ các tế bào hủy xương đi vào các mạch máu nhờ hóa ứng động và trở thành hủy cốt bào đa nhân, sau đó hợp nhất, biệt hóa và trưởng thành. Cơ chế tiêu thay thế của răng sau cắm lại là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng nghĩa là sự xảy ra đồng thời giữa việc chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi tạo cốt bào. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình ảnh mô học quan sát ở tuần thứ 2 bắt đầu thấy sự xuất hiện của mô xương mới đang được hình thành. Sự tiêu chân răng với hình ảnh các hủy cốt bào và sự hình thành mô cứng mới với nguyên bào xương được quan sát trên cả hai bề mặt chân răng và thành xương ổ răng (Hình 3.4). Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây của các tác giả Graziela Garrido Mori và cộng sự năm 2010 [44], cũng thấy rằng ngày thứ 15 bắt đầu có sự hình thành mô xương mới và hình ảnh của các hủy cốt bào và tạo cốt bào ở 2 bề mặt chân răng và xương ổ răng.
Hình 3.4. Thỏ 3, 2 tuần
(1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Tạo cốt bào, (5) Xương ổ răng. (H.E x250)
Hình 4.3. Cắm lại răng muộn, 15 ngày [44]
Xâm nhập của mô liên kết chứa các hủy cốt bào và tế bào xương mới ở 2 bề mặt chân răng và XOR
Khi DCQR bị mất hoặc hoại tử tiếp xúc với xương và các hủy cốt bào thì mô cứng của chân răng (cement và ngà răng) sẽ tham gia vào quá trình tu sửa của xương, khi đó chân răng bị tiêu và xương hình thành đồng thời trên bề mặt chân răng và khoảng DCQR hẹp lại (quan sát thấy ở tuần thứ 4). Điều này cũng phù hợp với hình ảnh xquang mà chúng tôi chụp được ở tuần thứ 4 thấy sự hẹp lại của DCQR. Trên lâm sàng, răng giảm di động, có hai răng không lung lay và gõ có âm cao khi thăm khám.
Hình 3.5. Thỏ 4, 4 tuần:
(1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Xương ổ răng. (H.E x125)
Hình 3.2. Hình ảnh xquang Thỏ 4, 4 tuần
Khe DCQR hẹp lại (mũi tên vàng)
Đến tuần thứ 8, trên tất cả các tiêu bản mô học đều thấy hoạt động tiêu thay thế diễn ra mạnh mẽ, tiêu thay thế xảy ra ở tất cả các răng, sự dính khớp
55 53 43 33 2 1 4 2 3 1
xảy ra khi DCQR được thay thế hoàn toàn bởi tế bào xương, và tổ chức xương liên kết trực tiếp với chân răng. Điều này phù hợp với kết quả trên lâm sàng chúng tôi khám được, ở tuần thứ 8 tất cả các răng đều không lung lay, gõ răng âm cao. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thực nghiệm ở các tác giả khác trước đó [26], [27], [44].
Hình 4.4. Tiêu thay thế ở ngày 60 [44] Hình 4.5. Tiêu thay thế ở tuần thứ 8 [27]
Cũng cùng kết quả như vậy trong nghiên cứu của Andreasen năm 1980 cho thấy tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Hoạt động mạnh mẽ ở tuần thứ 8. Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [26].
Một nghiên cứu của Ichinokawas – cắm lại răng đã lấy bỏ hoàn toàn DCQR trên khỉ chứng minh là mô xương hình thành trên bề mặt chân răng sau cắm lại trong vòng 1 tuần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự lắng đọng mô xương do tạo cốt bào bắt nguồn từ DCQR vào xương ổ răng xảy ra trước khi tiêu chân răng. Sự hoà nhập giữa một phần xương bám trên bề mặt chân răng và xương ổ răng quan sát thấy sau cắm lại 4 tuần [46].