nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại bệnh viện nhi trung ương

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NG QUANG MINH NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2011 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NG QUANG MINH NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : NHI Mó s : 60.72.16 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc : TS. NG TH HI VN H NI - 2011 2 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu Trường Đại học Y HàNội Ban giám đốc bệnh viện Nhi TW Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học trường Đại họcY HàNội. Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: TS Đặng Thị Hải Vân, Bộ môn Nhi, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tâm dạy bảo, giúp đỡ tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. PGS.TS Hồ Sỹ Hà, Phó trưởng khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi trung ương, đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy, cô, các bác sỹ cùng nhân viên khoa Sơ sinh, khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành và hoàn thành bản luận văn. 3 Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc và tập thể cán bộ nhân viên khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu đề tài này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, người thân đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao ấy. Đặng Quang Minh 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan trong công trình nghiên cứu, tất cả các số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Đặng Quang Minh 5 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi CÔĐM : Còn ống động mạch ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi NT : Nhĩ trái TTTT : Thất trái tâm trương ÔĐM : Ống động mạch COX : Cyclooxygenase NO : Nitric oxide 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Còn ống động mạch (CÔĐM) chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh, ước tính khoảng 1 trong 2000 đến 5000 trẻ sơ sinh với tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam từ 2 - 3 lần. Tỷ lệ CÔĐM cao hơn ở trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh bị rubella bẩm sinh. Đây là một bệnh lý đặc biệt hay gặp do sự chưa trưởng thành về mặt cấu trúc giải phẫu hệ thống tim mạch [8], [11], [13], [35]. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, đóng ống động mạch chức năng là 50% trong vòng 24 giờ sau sinh, 90% lúc 48 giờ và hầu hết tất cả các bệnh nhân đóng ống sau 72 giờ [38]. Ở trẻ đẻ non, đóng ÔĐM xảy ra muộn hơn và nguy cơ CÔĐM tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Đóng ống chức năng vào ngày thứ 4 ở hầu hết trẻ khỏe mạnh có tuổi thai hơn 30 tuần [61]. Tuy nhiên ở những trẻ bị bệnh có tuổi thai ít hơn 30 tuần, ÔĐM vẫn tồn tại vào ngày thứ 4 là khoảng 65% [17]. Việc đóng ống ít có khả năng xảy ra ở những trẻ bị bệnh màng trong và/ hoặc những trẻ đẻ non không được điều trị dự phòng bằng corticosteroids trước sinh [34]. Trẻ sơ sinh non tháng với shunt trái – phải từ trung bình đến lớn có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những trẻ không có ÔĐM. Những trẻ này cũng tăng nguy cơ bị phù phổi cấp, chảy máu phổi, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, giảm tưới máu và oxy tới các tổ chức sau khi sinh [70],[72]. Vì vậy, trong những thập kỷ qua đã có nhiều nghiên cứu tập trung vào việc phòng và đóng ống động mạch ở trẻ đẻ non. Thực tế hiện nay, điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non có ba phương pháp chính: - Điều trị bảo tồn với liệu pháp hỗ trợ đơn thuần (Theo dõi đóng ống tự nhiên). 7 - Đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase (Indomethacin hoặc Ibuprofen). - Phẫu thuật thắt ống. Việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid trước sinh, liệu pháp Surfactant sau sinh và chấp nhận độ bão hòa oxy thấp hơn có thể đã ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc cũng như đóng ÔĐM. Ngoài ra không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh kết quả của 3 phương pháp điều trị. Vì vậy, vẫn chưa rõ phương pháp điều trị nào là tốt nhất cho trẻ đẻ non. Sự không chắc chắn này đã dẫn tới sự thay đổi quan điểm trong điều trị ÔĐM ở trẻ đẻ non không chỉ ở các đơn vị hồi sức sơ sinh khác nhau mà ngay cả trong một đơn vị hồi sức sơ sinh. Tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, trung bình mỗi năm có khoảng từ 4000 – 4500 trẻ sơ sinh nhập viện, trong đó trẻ sơ sinh non tháng chiếm 52%, nhu cầu điều trị đóng ÔĐM là rất lớn, ước tính khoảng 400 – 600 trẻ/năm [5]. Những trẻ CÔĐM ở đây cũng được điều trị bằng các phương pháp khác nhau như phẫu thuật thắt ống, đóng ống bằng thuốc ức chế cyclooxygenase hoặc không thể dùng thuốc hay phẫu thuật thắt ống do một số chống chỉ định khác. Việc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên hay ở những bệnh nhân thất bại sau dùng cyclooxygenase chưa được nghiên cứu một cách hệ thống. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương" với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng Ibuprofen đường uống và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng. 2. Nghiên cứu tiến triển đóng ống động mạch tự nhiên ở đẻ non CÔĐM chưa có chỉ định điều trị ibuprofen. 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Bệnh CÔĐM được mô tả lần đầu tiên bởi Galen. Harvey đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm sinh lý tuần hoàn thai nhi và phát hiện ra chức năng huyết động của ÔĐM vào thế kỷ 17. Tuy nhiên, cho đến năm 1888 Munro đã tiến hành phẫu thuật thắt ÔĐM trong một tử thi trẻ sơ sinh và cho đến 50 năm sau (1938) Robert E. Gross đã phẫu thuật thành công trường hợp đầu tiên bằng phương pháp thắt ống động mạch ở bệnh nhân nữ 7 tuổi. Đây là một bước ngoặt trong lịch sử của phẫu thuật tim mạch. Từ đó đến nay đã có rất nhiều phương pháp điều trị CÔĐM được nghiên cứu và áp dụng. Năm 1967, Porstmann và cộng sự lần đầu tiên đã thử nghiệm điều trị bệnh CÔĐM bằng can thiệp qua da. Năm 1970, Rashkind sáng chế ra dụng cụ hình dù (umbrella), năm 1979 Rashkind và Cuaso đã sử dụng dụng cụ này để đóng ÔĐM thành công cho một trẻ nặng 3,5 kg. Năm 1975, hệ thống Gianturco Coil đã bắt đầu được dùng để đóng các mạch máu, từ năm 1992 Cambier đã sử dụng một cách có hiệu quả Coil để đóng các ÔĐM có kích thước nhỏ tới vừa (có đường kính dưới 3 mm). Một bước tiến được đánh giá là vượt bậc trong ngành tim mạch - can thiệp là việc cải tiến hệ thống dụng cụ Amplatzer dùng để đóng lỗ thông liên nhĩ áp dụng cho đóng ÔĐM từ năm 1997 của bác sĩ người Áo, Kurt Amplatz. Trong điều trị nội khoa, Indomethacin là thuốc dùng điều trị đóng ÔĐM đã được áp dụng từ những năm 1970 với tỷ lệ thành công rất cao 79% [43]. 9 Vào năm 1996, tác giả Varvarigou là người đầu tiên sử dụng Ibuprofen để điều trị đóng ÔĐM cho các trẻ sơ sinh non tháng non tháng với kết quả rất khả quan [77]. Năm 2007, Vanhaesebrouck và cs đã nghiên cứu về đóng ống động mạch tự nhiên ở trẻ sơ sinh non tháng với tỷ lệ thành công là 10/10 bệnh nhân CÔĐM có rối loạn huyết động có ý nghĩa Tại Việt Nam, điều trị CÔĐM bằng ngoại khoa đã bắt đầu từ năm 1959 với cuộc mổ thắt ÔĐM thành công của GS. Tôn Thất Tùng và cộng sự, tại bệnh viện Việt Đức. Kể từ năm 1979, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS. Tôn Thất Bách và nhiều phẫu thuật viên khác đã thực hiện kỹ thuật cắt khâu ÔĐM cho các bệnh nhân bị CÔĐM. Năm 2009, Nguyễn Thanh Liêm và cs đã thành công trong phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM và gần đây (2012) ông cũng đã phẫu thuật nội soi thắt ÔĐM thành công ở trẻ nặng 1200 gam. Tuy nhiên đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt là sơ sinh non tháng với cân nặng thấp thì phẫu thuật thắt ÔĐM là một can thiệp nặng nề, việc hồi sức rất khó khăn và tiên lượng còn dè dặt. Vì vậy ở những trẻ này thường ưu tiên lựa chọn phương pháp nội khoa hoặc theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên Năm 2006, Nguyễn Thị Anh Vy đã nghiên cứ về hiệu quả của indomethacin trong điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng. Năm 2009, Nguyễn Thị Thu Hà đã nghiên cứu về hiệu quả của ibuprofen đường uống trong điều trị bệnh CÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp. 1.2. ĐỊNH NGHĨA TRẺ ĐẺ NON VÀ NHẸ CÂN Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai ≤ 37 tuần. Những trẻ < 20 tuần gọi là sẩy thai. 10 [...]... tuần) vào điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương được siêu âm tim sàng lọc phát hiện có CÔĐM để chọn vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Các dị tật tim bẩm sinh ngoài CÔĐM 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu - Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện - Bệnh nhi có đầy đủ tiêu chuẩn được vào nhóm nghiên cứu. .. bị đánh cắp’’ bởi ÔĐM và đưa sang động mạch phổi Dùng Doppler mạch ở bất kỳ mạch máu hệ thống nào, ví dụ như động mạch chủ xuống thì dùng mặt cắt trên ức, động mạch mạc treo tràng trên dùng mặt cắt dưới ức, động mạch não dùng mặt cắt qua thóp Đánh giá ở động mạch cánh tay hay động mạch bẹn kém đặc hiệu hơn Sự giảm lưu lượng máu ngoại biên thì tâm trương (động mạch não trước, động mạch thận, động mạch. .. non đã tạo điều kiện đóng ống động mạch, có lẽ là do làm giảm độ nhạy của ống động mạch đối với tác dụng làm giãn nở của PGE2 [30] Điều này có thể giải thích tỷ lệ giảm mắc ÔĐM ở trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có mẹ được điều trị glucocorticoid trước sinh Nitric oxide - Nitric oxide (NO) có tác dụng điều hòa sự giãn nở ống động mạch ở trẻ sơ sinh khi áp lực ôxy động mạch ở mức tương đối cao, nhưng không ở. .. đã thực hiện đóng ống động mạch bằng nội soi với tuổi trung bình 18 ± 7,6 tháng tuổi, tuổi thấp nhất là 2,5 tháng, cân nặng thấp nhất là 6,5 kg [7] 31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11 năm 2011 đến 11 năm 2012, tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm các trẻ sơ sinh non tháng (có tuổi...11 Đẻ non < 28 tuần thai (loại quá non) Đẻ non từ 28 – 32 tuần thai (Rất non) Đẻ non từ 33 – 36 tuần thai Trẻ đẻ cân nặng thấp là những trẻ có cân nặng sau đẻ < 2500gr bao gồm cả những trẻ đẻ non và những trẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai 1.3 PHÔI THAI HỌC CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH [3], [55] ÔĐM là một phần của cung ĐMC thứ 6, ở điểm ngoài chỗ xuất phát của ĐMP, thông thường ÔĐM ở bên... đóng ống sau khi sinh Trong suốt thời kỳ thai nhi, do có lớp cơ riêng ở trung mạc và sự hoạt động của Prostaglandin E2 do bản thân ÔĐM, rau thai và tĩnh mạch rốn tiết ra, đã giữ cho ÔĐM mở 12 1.4 GIẢI PHẪU ỐNG ĐỘNG MẠCH Trong thời kỳ bào thai, ống động mạch chuyển máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ do đó nó bắc cầu (bypass) qua phổi Sau khi ra đời, ống động mạch co thắt lại, thoái biến và tạo... chằng động mạch Bệnh còn ống động mạch (CÔĐM) xảy ra khi ống động mạch đóng không hoàn toàn sau khi trẻ ra đời (hình 1) Hình 1 – Còn ống động mạch ÔĐM có đường kính khoảng 5-15 mm, chiều dài ống khoảng 2-15 mm Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầu vào ĐMP Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP, còn đường kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC Phía đầu ĐMP, ống. .. SINH LÝ BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH [2], [13], [55] Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượng tuần hoàn phổi Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước ÔĐM, độ chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP Độ chênh áp này phụ thuộc vào mức độ 17 kháng lực ĐMP và động mạch hệ thống Điều này giải thích tại sao... thông số: Tốc độ dòng máu tâm trương tại động mạch chủ xuống có giảm, bằng không hoặc đảo ngược *Các thông số về điều trị Các phương pháp điều trị: Dùng ibuprofen, phẫu thuật hoặc chỉ hỗ trợ đơn thuần Dựa vào kết quả siêu âm tim sẽ phân bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu như sau : * Nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị đóng ÔĐM bằng ibuprofen: Lựa chọn bệnh nhân: - Những bệnh nhân dưới 10 ngày tuổi 36... một nghiên cứu, 10 trong 30 trẻ đẻ non có ÔĐM có ý nghĩa (đường kính ống ≥ 1,4mm trên siêu âm) đã đóng ÔĐM bằng biện pháp hạn chế dịch (lượng dịch vào lớn nhất 130 ml/kg/ngày) và thay đổi thông khí (giảm Ti và tăng PEEP) [76] Tuy nhi n, những kết quả này sẽ được xem xét thận trọng vì số bệnh nhân điều trị ít và nghiên cứu không có đối chứng Một số tác giả cũng ủng hộ việc điều trị đóng ÔĐM ở trẻ sơ sinh . " ;Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và tiến triển bệnh còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương& quot; với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả điều trị bệnh còn ống động. NI NG QUANG MINH NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : NHI Mó s : 60.72.16 LUN. HC Y H NI NG QUANG MINH NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị BệNH CòN ốNG ĐộNG MạCH BằNG IBUPROFEN ĐƯờNG UốNG Và TIếN TRIểN CủA BệNH ở TRẻ Đẻ NON TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI