3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc nhập viện.
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân nhập viện trước 48 giờ tuổi (55.4%)
Tỷ lệ %
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai
Nhận xét: CÔĐM gặp phần lớn ở trẻ từ 28 đến 32 tuần thai (64,4%).
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc đẻ
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc đẻ
Cân nặng Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ %
≤ 1000 g 7 6.9
1001 – 1500 g 49 48.5
1501 – 2000 g 34 33.7
2001 – 2500 g 11 10.9
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi cân nặng từ 1001 – 2000 gam chiếm tỉ lệ cao nhất 82,2%. Trong đó cân nặng thấp nhất 960 gam, cân nặng cao nhất 2450 gam, cân nặng trung bình 1541 ± 379 gam.
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.
Nhận xét: Trong số 101 trẻ vào nghiên cứu có 64 trẻ nam chiếm 63.4%. Tỉ lệ
nam/nữ = 1.73: 1.
3.1.5 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
3.1.5.1. Dấu hiệu suy hô hấp
Bảng 3.2: Dấu hiệu suy hô hấp lúc vào viện
Số lượng Tỉ lệ %
Tím 89 88.1
Không tím 12 11.9
Nhận xét: Hầu hết trẻ vào viện trong tình trạng suy hô hấp, trong đó 87.1 % trẻ có biểu hiện thiếu oxy lúc vào viện (tím).
3.1.5.1. Bệnh lý lúc vào viện
Bảng 3.3: Bệnh lý của trẻ lúc vào viện
Bệnh lý Số lượng (n=101) Tỉ lệ %
Bệnh màng trong 70 69.2
Ngạt sau đẻ 5 5
Viêm phổi 14 13.9
Bệnh khác 12 11.9
Nhận xét: 71.2% trẻ trong nghiên cứu bị bệnh màng trong, 12.9 % trẻ viêm phổi, chỉ 5% là do ngạt và 10.9% là những nguyên nhân khác.
3.1.5.3. Phương thức thông khí hỗ trợ của bệnh nhân nghiên cứu khi vào viện
Biểu đồ 3.4: Phương thức thông khí hỗ trợ lúc vào viện
Nhận xét: Hầu hết trẻ vào viện có tình trạng suy hô hấp cần phải sử dụng hô hấp hỗ trợ và oxy, trong đó 65.3% cần thở máy, 12.9% thở áp lực dương liên tục không xâm nhập (NCPAP) và 9.9% thở ôxy.
3.1.6. Đường kính ÔĐM của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4: Đường kính ÔĐM của 101 bệnh nhân
Đặc điểm Chung Điều trị
ibuprofen Đóng tự nhiên p Đường kính ÔĐM (mm) 2.2 ± 0.9 3.0 ± 0.6 1.8 ± 0.7 < 0.001 Đường kính ÔĐM/cân nặng (mm/kg) 1.5 ± 0.4 2.06 ± 0.54 1.2 ± 0.5 < 0.001 Tốc độ cuối tâm trương
ĐMP trái – n (%) 28 (27.7) 25 (89) 3 (11) < 0.001 Phổ tâm trương ĐMC xuống – n (%) 39 (38.6) 32 (82) 7 (18) < 0.001
Nhận xét: Kích thước ÔĐM của nhóm điều trị ibuprofen lớn hơn nhóm
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNGIBUPROFEN ĐƯỜNG UỒNG. IBUPROFEN ĐƯỜNG UỒNG.
- Trong 36 trẻ điều trị bằng ibuprofen có 21 trẻ nam chiếm 58.3%. Tỷ lệ nam/nữ là 1.4:1.
3.2.1. Thời điểm điều trị
Bảng 3.5: Thời điểm điều trị
Thời điểm điều trị Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Thời điểm điều trị trung bình (ngày) 3.9 ± 1.7 ≤ 3 ngày 20 55,6 Ngày 4 6 16,7 Ngày 5 3 8,3 Ngày 6 2 5,5 Ngày 7 5 13,9
Nhận xét: Thời điểm điều trị trung bình là 3.9 ± 1.7 ngày tuổi. Tỷ lệ trẻ điều
trị ibuprofen ≤ 3 ngày là 55.6%, sớm nhất là 1 ngày tuổi và muộn nhất là 7 ngày tuổi.
3.2.2. Kết quả điều trị
Bảng 3.6: Kết quả điều trị đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
Kết quả điều trị n % Liệu trình 1 (n=36) ÔĐM đóng 23 63.8 Tái mở ống 1 2.8 Không đóng 12 33.4 Liệu trình 2 (n=7) ÔĐM đóng 3 42.9 Tái mở ống 0 0 Không đóng 4 57.1 Tổng (n=36) ÔĐM đóng 26 72.2 Tái mở ống 1 2.8 Không đóng 9 25 Nhận xét:
- Chỉ có 7/12 bệnh nhân được điều trị tiếp liệu trình 2
- 72.2% trường hợp trẻ đẻ non CÔĐM có kết quả đóng ống hoàn toàn khi điều trị bằng Ibuprofen. Không có bệnh nhân đóng ống sau một hoặc 2 liều ibuprofen.
3.2.3. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim trước và sau điều trị
3.2.3.1. Thay đổi triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng trước và sau khi điều trị Dấu hiệu lâm sàng Trước điều
trị Sau điều trị p Mỏm tim đập mạnh trên thành ngực – n(%) 29 (80.5%) 7 (19.4%) < 0.05 Mạch ngoại vi nẩy mạnh chìm sâu – n(%) 23 (63.9%) 4 (11.1%) Thổi tâm thu khoang liên
sườn II trái – n(%) 21(58.3)
9 (25%) Thổi liên tục khoang liên
sườn II trái – n(%) 3 (8.4)
1 (2.8) Nhịp tim (X ± SD) 163 ± 11 146 ± 6
3.2.3.2. Thay đổi các thông số siêu âm tim
Bảng 3.8: So sánh các thông số siêu âm tim trước và sau điều trị
Thông số Trước điều trị Sau điều trị p
X ± SD X ± SD Đường kính nhĩ trái (mm) 11.8 ± 1.9 10.2 ± 1.8 < 0.001 Đường kính ĐMC (mm) 7.3 ± 1.1 7.1 ± 1.0 >0.05 Dd (mm) 16.3 ± 2.3 14.8 ± 2.4 < 0.001 Ds (mm) 11 ± 1.6 9.7 ± 1.5 < 0.001 %D 32.6 ± 4.2 33.7 ± 4.7 >0.05 EF 64.4 ± 5.9 66.6 ± 7.3 >0.05 Đường kính ÔĐM (mm) 3.01 ± 0.64 1.7 ± 1.0 < 0.001 ALĐMP (mmHg) 40.5 ± 8.5 31.1 ± 7.0 < 0.001 NT/ĐMC 1.65 ± 0.24 1.36 ±0.26 < 0.001 TTTT/ĐMC 2.31 ± 0.37 1.86 ± 0.34 < 0.001 Đường kính ÔĐM (mm) 3.01 ± 0.64 1.7 ± 1.0 < 0.05
Nhận xét: Có sự thay đổi rõ rệt đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái thì tâm
thu (Ds) và tâm trương (Dd), ALĐMP, tỷ lệ NT/ĐMC theo chiều hướng giảm xuống sau điều trị thuốc, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
3.2.4.1. Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
Bảng 3.9 Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống.
Các yếu tố liên quan Chung Đóng ÔĐM (n=26)
Không đóng ÔĐM (n=10)
P
Tuổi nhập viện (giờ) 39.2 ± 15.7 38.9 ± 15.6 40.1 ± 17.9
> 0.05 Giới Nam – n(%)Nữ – n(%) 21(100)15(100) 16 (61.5)10 (38.5) 5 (50.0)5 (50.0)
Tuổi thai (tuần) 30 ± 2.4 30.2 ± 2.6 29.5 ± 1.7 Cân nặng (gam) 1434 ± 308 1450 ± 288 1425 ± 315 Tuổi bắt đầu điều trị (giờ) 39.2 ± 15.7 38.9 ± 15.6 40.1 ± 16.7 Tình trạng SHH lúc vào
viện – n(%) 36 26 (100.0) 10 (100.0)
Có dùng Cocticoit trước
sinh – n(%) 1 0 1 (10.0)
Nhận xét:
Tuổi thai và cân nặng trung bình ở nhóm đóng ÔĐM lớn hơn nhóm không đóng ống nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.2.4.2. Đường kính ÔĐM
Bảng 3.10: Đường kính ÔĐM trước điều trị giữa nhóm đóng ống và không đóng ống Đường kính ÔĐM Chung (n=36) Đóng ÔĐM (n=26) Không đóng ÔĐM (n=10) p Đường kính ÔĐM (mm) 3.0 ± 0.6 2.7 ± 0.6 3.5 ± 0.9 0.002 Đường kính ÔĐM(mm/cân nặng) 2.06 ± 0.54 1.9 ± 0.5 2.4 ± 0.6 0.01
Nhận xét: Nhóm đóng ÔĐM thành công có đường kính ống động mạch nhỏ
hơn nhóm không đóng ống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01
3.2.4.3. Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
Bảng 3.11: Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM Các yếu tố liên quan Chung (n=36) Đóng ÔĐM (n=26) Không đóng ÔĐM (n=10) P
Thời điểm điều trị trung bình (ngày) 3.9 ± 1.7 3.8 ± 1.9 4.0 ± 0.9 0.9 Điều trị ≤ 3 ngày n (%) 20 ( 55.6) 17 (65,4) 3 (30.0) 0,073 Có dùng surfactan – n(%) 8 (22.2) 7 (26.9) 1 (10.0) 0.397 Thời gian hô hấp hỗ
trợ trung bình X ± SD
11.1 ± 7.3
9.0 ± 6.8 16.2 ± 5.9 0.007
Nhận xét: Điều trị đóng ÔĐM ≤ 3 ngày tuổi có tỉ lệ đóng ÔĐM cao hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0.05).
Bảng 3.12: So sánh trung bình kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị
Thông số Trước điều trị Sau điều trị P
X ± SD X ± SD
Số lượng tiểu cầu / mm3
233280 ± 73646 213080 ± 80571 > 0.05 Ure máu (mmol/l) 4.8 ± 1.9 5.5 ± 2.2 0.033 Creatinin máu(µmol/l) 56.7 ± 19.1 71.8 ± 20.2 0.001 Bilirubin toàn phần 193.5 ± 69.5 202.1 ± 51.4 > 0.05 Điện
giải đồ
Na+ (mmol/l) 138.4 ± 8.6 136.6 ± 9.2 > 0.05 K+ (mmol/l) 4.2 ± 0.5 4.3 ± 0.6 > 0.05
Nhận xét: Sau điều trị, nồng độ Ure và Creatinin trong máu tăng cao hơn so
với trước điều trị một cách có ý nghĩa. Có 2 trường hợp Creatinin tăng cao > 140 µmol/l và có 2 bệnh nhân giảm tiểu cầu dưới 70 000/mm3 sau điều trị .
Bảng 3.13: Các biến chứng gặp trong quá trình điều trị
Biến chứng Số BN (n) Tỷ lệ %
Xuất huyết não màng não 0 0
Xuất huyết tiêu hóa 0 0
Dịch da dày vàng 9 25
Tử vong 3 8.3
Nhận xét: 9 bệnh nhi (25%) có dịch vàng và nâu bẩn sau điều trị. Không có
bệnh nhân nào có biến chứng xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết não. Có 3 bệnh nhân (8.3%) tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết.
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI ĐÓNG ỐNG TỰ NHIÊN CỦA 65 BỆNH NHÂN
Trong 65 bệnh nhân theo dõi đóng ống động mạch tự nhiên có 43 trẻ nam (66,2%) và 22 trẻ nữ (33,8%) 3.3.1. Tỷ lệ đóng ÔĐM Bảng 3.14: Kết quả đóng ống tự nhiên Kết quả đóng ống động mạch Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % Đóng 58 89.2 Không đóng 7 10.8 Tổng 65 100 Nhận xét: Tỷ lệ đóng ống động mạch tự nhiên là 89.2%. 3.3.2. Thời điểm đóng ÔĐM.
Bảng 3.15: Thời gian đóng ống của 58 bệnh nhân nghiên cứu
Thời gian đóng ÔĐM Số bệnh
nhân (n) Tỷ lệ % Tuần 1 7 (12.1) Tuần 2 25 (43.1) Tuần 3 + Tuần 4 22 (37.9) ≥ 4 tuần 4 (6.9)
Thời gian đóng ống trung bình (ngày) 15.9 ± 8.2
Biểu đồ 3.5. Thời gian đóng ống của 58 bệnh nhân nghiên cứu
Tỷ lệ %
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đều đóng ÔĐM ở tuần thứ 2 - 4(81.0%). Ngày
đóng ống sớm nhất là 6 ngày và lớn nhất là 43 ngày.
3.3.3. Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước và sau đóng ÔĐM
Bảng 3.16: Thay đổi thông số siêu âm tim trước và sau khi đóng ÔĐM 58 bệnh nhân nghiên cứu
Thông số Trước đóng ÔĐM Sau đóng ÔĐM p Đường kính nhĩ trái (mm) 10.4 ± 1.9 10.1 ± 1.6 > 0.05 Đường kính ĐMC (mm) 8.0 ± 1.2 8.1 ± 1.0 Dd (mm) 14.9 ± 2.1 14.6 ± 1.8 Ds (mm) 9.7 ± 1.7 9.5 ± 1.5 %D 33.2 ± 5.6 33.8 ± 4.2 EF 65.6 ± 9.6 67.1 ± 7.4 ALĐMP (mmHg) 27.5 ± 6.6 25.8 ± 5.2 NT/ĐMC 1.29 ± 0.22 1.26 ±0.16 TTTT/ĐMC 1.85 ± 0.27 1.81 ± 0.26
Nhận xét: Mặc dù có thay đổi các thông số siêu âm tim nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05).
3.3.4. Một số yếu tố liên quan đến đóng ống động mạch tự nhiên
3.3.4.2. Đường kính ÔĐM
Bảng 3.17: Đường kính ÔĐM của nhóm đóng và không đóng ÔĐM Đặc điểm Không đóng ÔĐM (n=7) Đóng ÔĐM (n=58) p Đường kính ÔĐM (mm) 2.3 ± 1.0 1.7 ± 0.6 0.031
Đường kính ÔĐM (mm/kg cân nặng) 1.67 ± 0.72 1.11 ± 0.44 0.004
Tỷ lệ NT/ĐMC 1.53 ± 0.24 1.26 ± 0.21 0.003
Nhận xét:
Đường kính ÔĐM của nhóm không đóng ống lớn hơn hẳn nhóm đóng ống
3.3.4.3. Yếu tố dịch tễ, lâm sàng
Bảng 3.18: So sánh các yếu tố dịch tễ lâm sàng giữa nhóm đóng ÔĐM và không đóng
ÔĐM
(n=7) (n=58)
Giới Nam 5 (71.4%) 38 (65.5%) 1.0
Nữ 2 (28.6%) 20 (34.5%)
Tuổi thai (tuần) 30.4 ± 1.9 30.8 ± 1.8 0.458 Cân nặng (g) 1442 ± 492 1621 ± 393 0.274 Hỗ trợ hô hấp KhôngCó 7 (100.0%)0 12 (20.7%)46 (79.3%) 0.332 Dịch dạ dầy bẩn 4 (57.1%) 17 (29.3%) 0.2 Điều trị surfactant Không 6 (85.7%) 51(87.9) 1.0 Có 1 (14.3%) 7 (12.1%)
Sử dụng Corticoid trước sinh 1 (14.3%) 1 (1.7%) 0.205
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm đóng ÔĐM và không đóng về yếu tố tuổi thai, sử dụng corticoid trước sinh, dịch dạ dầy bẩn, được hỗ trợ hô hấp.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU4.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân sơ sinh non tháng nhập viện nhưng trẻ đẻ non CÔĐM chủ yếu hay gặp là trẻ từ 28 – 32 tuần tuổi thai (64%). So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong nước thì kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Nguyễn Thị Thu Hà (72%) và của Nguyễn Thị Anh Vy (78.8%).
Trẻ dưới 28 tuần là đối tượng có tỉ lệ còn ÔĐM cao, nhưng lại chỉ chiếm 16% trong số trẻ cần được điều trị (Biểu đồ 3.2). Những trẻ này thường có cân nặng dưới 1000 gram, vào viện trong tình trạng xấu (thiếu oxy, hạ nhiệt độ, vận chuyển..), điều kiện hồi sức sơ sinh còn hạn chế nên trẻ thường tử vong trong vòng 24 - 48 giờ đầu vào viện.
Thống kê trong số 101 bệnh nhân được nghiên cứu, tuổi nhập viện tập trung nhiều nhất là dưới 48 giờ tuổi chiếm tỷ lệ 55.4% (Biểu đồ 3.1), cân nặng trung bình 1541 ± 379 gam (Bảng 3.1) và tuổi thai trung bình 3.5 ± 2.6 tuần. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [5], [14].
4.1.2. Sự phân bố về giới
Sự phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt khá rõ rệt, tỷ lệ nam/nữ = 1.73/1 (Biểu đồ 3.3). So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong nước, kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của hai nghiên cứu ở trẻ sơ sinh non tháng với tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1.58/1 và 1.7/1 [5], [14]. Tuy nhiên, tham khảo các nghiên cứu của những tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân lớn như Trần Thị An, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Bùi Đức Phú thì tỷ lệ này ngược lại, tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1/2.3, 1/3 và 1/2. Một nghiên cứu khác của Masura (1998) cho thấy tỷ lệ nam/ nữ cũng là 1/3 [1], [9], [10], [54]
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
4.1.3.1. Tình trạng suy hô hấp, bệnh lý và phương pháp hỗ trợ khi nhập viện
Hầu hết các bệnh nhân đều có biểu hiện suy hô hấp lúc nhập viện. Tím là triệu chứng thường gặp hơn cả và cũng là nguyên nhân chính khiến trẻ nhập viện (Bảng 3.2). Trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có tình trạng bệnh lý phổi nặng, trong đó gặp chủ yếu là bệnh màng trong 69.2% (Bảng 3.3). Những trẻ này đa số cần được hỗ trợ hô hấp: 65.3% trẻ cần thở máy, 12.9% thở áp lực dương liên tục không xâm nhập (NCPAP) và 9.9% trẻ phải thở ôxy (Biểu đồ 3.4). So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Vy thì 100% trẻ suy hô hấp, tỉ lệ trẻ thở máy chỉ chiếm 18%, thở CPAP là 82% [14]; của Nguyễn Thị Thu Hà là 71% cần phải thở máy hỗ trợ, 29% thở thông khí áp lực dương liên tục [5].
4.1.3.2. Các thông số siêu âm tim về ÔĐM của đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng siêu âm 2 chiều và siêu âm Doppler tim đánh giá huyết động của shunt qua ÔĐM. Mặt cắt hõm trên ức và mặt cắt trục ngang cạnh ức trái là 2 mặt cắt chính để đo đường kính ÔĐM. Để đo chính xác đường kính ÔĐM, chúng tôi phối hợp giữa hình ảnh 2D và Doppler màu. Nghiên cứu cho thấy đường kính ÔĐM trung bình của nhóm được điều trị Ibuprofen là 3.01 ± 0.64 mm, tương đương 2.06 ± 0.54 mm/kg cao hơn nhóm theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.4). Kết quả này tương đương với Nguyễn Thị Thu Hà; Roberson [63], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu mới đây của Kwinta năm 2009 [50] trên 44 trẻ từ 24 – 32 tuần thai, CÔĐM shunt có ý nghĩa với đường kính ÔĐM trung bình là 2,6 ± 0.83 mm/kg. Sự khác biệt này có thể do các đối tượng nghiên cứu đều được làm siêu âm tim sớm (từ 12 đến 48 giờ đầu sau sinh), trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả trẻ trước và sau 48 giờ tuổi.
Đường kính ống động mạch trong nhóm theo dõi đóng ống tự nhiên của chúng tôi là 1.8 ± 0.7mm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm được điều trị bằng ibuprofen. Điều này là hiển nhiên vì đây chính là tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu.
Shunt lớn gây ra áp lực tâm trương ở ĐM hệ thống thấp, đôi khi bằng