- Máy siêu âm Doppler – màu nhãn hiệu HD 11XE của hãng Philip với đầu dò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz.
- Ibuprofen đường uống: dạng dịch treo cho trẻ em, 100mg/5 ml. Lọ 150 ml, hàm lượng 20mg Ibuprofen/1ml
Cách pha: 1ml siro pha với 2 ml nước cất, tương đương 1 ml = 10 mg Liều thuốc được tính theo kg cân nặng
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu
Các bệnh nhân trong nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu. Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, làm xét nghiệm. Các yếu tố cần phân tích và mức độ được tiến hành như sau:
* Các thông số chung
- Tuổi thai (tuần)
- Cân nặng lúc sinh (gram). - Tuổi (ngày)
- Giới tính
- Sử dụng corticoid trước sinh. - Sử dụng surfactant
* Các thông số về lâm sàng
Hô hấp
- Đánh giá xem trẻ có suy hô hấp không : Nhịp thở (lần/phút), tím, đo SpO2 (%)…
- Phương pháp thông khí hỗ trợ, thời gian thở oxy ( nếu có) - Bệnh màng trong
- Chảy máu phổi
Tim mạch
- Huyết áp (tối đa, tối thiểu, chênh lệch giữa huyết áp tối đa và tối thiểu) - Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi liên tục
- Mỏm tim đập mạnh trên ngực. Nhịp tim - Mạch nẩy mạnh, chìm sâu (mạch bẹn) - Số lượng nước tiểu:
Bình thường ≥ 2 ml/kg/giờ
Đái ít khi : 1 ml/kg/giờ ≤ số lượng nước tiểu < 2 ml/kg/giờ Vô niệu khi số lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.
Tiêu hóa
Tình trạng dịch dạ dầy, chướng bụng. Có xuất huyết đường tiêu hóa không
Thần kinh
Có xuất huyết não, màng não không
Da và niêm mạc
- Có vàng da không và mức độ vàng da
- Có xuất huyết dưới da không và hình thái xuất huyết
* Các thông số về cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm công thức máu được làm trên máy K4500 tự động 18 thông số
+ Sinh hóa máu:
- Định lượng Ure máu bằng Ureaza, kỹ thuật dùng phản ứng Berthelot. - Định lượng Creatinin máu bằng phương pháp động học. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các xét nghiệm trên được thực hiện ở thời điểm trước điều trị và sau dùng Ibuprofen tại khoa huyết học xét nghiệm và sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.
Xét nghiệm sinh hóa khác, dịch não tủy, cấy máu… được làm tùy từng bệnh nhân cụ thể.
+ Siêu âm –Doppler tim
Được thực hiện do các bác sĩ chuyên khoa Tim mạch. Ghi nhận tuổi bắt đầu làm siêu âm tim (ngày)
Những điểm cần đánh giá trên siêu âm tim:
Xác định các chỉ số hình thái, chức năng tim bao gồm:
o Đường kính nhĩ trái
o Đường kính gốc ĐMC.
o Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương (left ventricular end- diastolic dimension - viết tắt Dd).
o Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu (left ventricular end- systolic dimension - viết tắt Ds)
o Đường kính thất phải cuối tâm trương (right ventricular end diastolic measured dimension)
Từ đó tính:
Chỉ số co ngắn sợi cơ %D và phân số tống máu thất trái EF [máy tự tính theo công thức %D=(Dd-Ds)/Dd; EF=(Vd-Vs)/Vd].
Đánh giá tăng gánh thể tích:
o Tỉ lệ đường kính nhĩ trái / động mạch chủ (NT/ĐMC). Bình thường NT/ĐMC ở trẻ đẻ non từ 0.84 – 1.39, trẻ đẻ đủ tháng từ 0.95 – 1.38 (10 – 90 chỉ số bách phân). NT/ĐMC ≥ 1.4 gợi ý có quá tải thể tích.
o Tỉ lệ đường kính thất trái tâm trương/ĐMC ≥ 2,1 (>90 độ bách phân) có tăng gánh thể tích.
Thăm dò CÔĐM:
- Đo đường kính ống động mạch tại nơi hẹp nhất trên 2D và Doppler màu.
- Đo chiều dài ống
- Hướng của dòng shunt: trái - phải, phải – trái, hay 2 chiều dựa trên nguyên tắc: dòng hướng về đầu dò sẽ cho phổ dương (phía trên đường zero) và ngược lại, dòng đi xa đầu dò sẽ cho phổ âm (phía dưới đường zero).
- Xác định độ chênh áp tối đa giữa động mạch chủ và động mạch phổi qua ÔĐM (gradient max - viết tắt là PG max – đơn vị mmHg): từ đó ước tính áp lực tâm thu ĐMP (PAPs) theo công thức.
- Đo vận tốc tối đa của phổ Doppler qua CÔĐM. PAPs (mmHg) = BPs – 4 (Vmax)2
PAPs: áp lực tâm thu động mạch phổi (mmHg)
BPs: Huyết áp tâm thu đo ở cánh tay bằng huyết áp kế
Vmax: Vận tốc tối đa đo được của phổ Doppler liên tục qua CÔĐM.
Thăm dò dòng chảy qua van 3 lá:
Thực hiện trên mặt cắt 4 buồng tim và tiến hành đo vận tốc và độ chênh áp tối đa qua van ba lá của dòng hở 3 lá, từ đó ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi bằng cách áp dụng phương trình đơn giản của Bernouilli:
PAPs = 4(Vmax)2 + 10 mmHg
V max: Vận tốc tối đa qua phổ Doppler của hở 3 lá 10 mmHg: áp lực tâm thu nhĩ phải
Sự đánh giá này có giá trị khi không có hẹp phổi kèm theo. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thăm dò dòng chảy qua động mạch phổi trái:
Được thực hiện trên mặt cắt trục ngang, khoang liên sườn 2 – 3 cạnh bờ trái xương ức.
Đo tốc độ dòng máu cuối tâm trương (cm/s) qua động mạch phổi trái
Thăm dò dòng chảy ở động mạch chủ xuống: tại mặt cắt trên hõm ức, tiến hành đo các thông số:
Tốc độ dòng máu tâm trương tại động mạch chủ xuống có giảm, bằng không hoặc đảo ngược.
*Các thông số về điều trị
Các phương pháp điều trị: Dùng ibuprofen, phẫu thuật hoặc chỉ hỗ trợ đơn thuần.
Dựa vào kết quả siêu âm tim sẽ phân bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu như sau :
* Nhóm bệnh nhân được chỉ định điều trị đóng ÔĐM bằng ibuprofen:
Lựa chọn bệnh nhân:
- CÔĐM shunt trái – phải
- Có ≥ 2 tiêu chuẩn siêu âm tim
- Không có chống chỉ định dùng Ibuprofen
Tiêu chuẩn siêu âm tim gồm [33], [40], [44]:
+ Kích thước ÔĐM ≥ 1,4 mm/kg
+ Tỉ lệ đường kính NT/ĐMC ≥ 1,4:1 – 1,6:1 ; hoặc TTTT/ĐMC > 2,1 :1 + Phổ tâm trương tại động mạch chủ xuống bằng không hoặc đảo ngược + Tốc độ máu qua động mạch phổi trái cuối tâm trương > 20cm/s
Chống chỉ định dùng Ibuprofen gồm :
+ Creatinin > 140 µmol/l, ure > 14 mmol/l + Tiểu cầu < 70x109/l
+ Dịch dạ dầy nâu bẩn
+ Hội chứng xuất huyết, hay các rối loạn đông máu
+ Vàng da tăng đậm với mức bilirubin cần phải thay máu.
Tiến hành:
- Ibuprofen (Ibrafen)
+ Liệu trình 1: liều đầu10 mg/kg bơm sonde dạ dầy, sau 24 giờ sử dụng liều thứ hai 5 mg/kg. Sau 24 giờ tiếp, sử dụng liều thứ ba 5mg/kg. (mỗi đợt điều trị gồm 3 liều).
+ Liệu trình 2: Sau liệu trình 1, nếu ÔĐM không đóng thì tiến hành điều trị liệu trình 2 (liều và cách dùng tương tự như liệu trình 1). Liệu trình 1 cách liệu trình 2 tối thiểu 24 giờ [5].
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng và biến chứng. Ngừng thuốc khi bệnh nhân có biến chứng.
- Siêu âm tim với đầy đủ các thông số sau 24 giờ ngừng thuốc.
Những điểm cần phân tích trong điều trị ibuprofen:
- Kết quả điều trị bằng ibuprofen: ÔĐM đóng hoàn toàn.
Không đóng ống: kích thước ÔĐM giữ nguyên hoặc kích thước ÔĐM nhỏ đi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tái mở ÔĐM: ÔĐM đóng sau dùng thuốc nhưng mở lại sau vài ngày - Có phải dùng đợt thứ hai không
- Tác dụng phụ khi dùng thuốc: suy thận, xuất huyết đường tiêu hóa, giảm tiểu cầu, xuất huyết não, màng não…
*Nhóm bệnh nhân được chỉ định theo dõi với các liệu pháp hỗ trợ cần thiết:
Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Những bệnh nhân CÔĐM và có < 2 tiêu chuẩn siêu âm tim hoặc - Những bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị Ibupofen
Tiến hành:
- Siêu âm tim đánh giá sự đóng ÔĐM ở các thời điểm + Thời điểm chẩn đoán
+ Sau sinh 3 ngày + Sau sinh 1 tuần + Trước khi trẻ ra viện + Sau 1- 2 - 3 tháng
- Xác định thời điểm đóng ống. Nếu ÔĐM đóng thì sẽ ngừng siêu âm sớm hơn
* Các điều trị hỗ trợ khác
- Sử dụng kháng sinh nếu có chỉ định.
- Thông khí hỗ trợ bao gồm thở ôxy, thở áp lực dương liên tục không xâm nhập (nasal continuous positive airway pressure- NCPAP), thở máy áp lực dương ngắt quãng (intermitent positive presure ventilation-IPPV), thở máy tần số cao (hight frequancy oscillatory ventilation-HFO) nếu cần.
- Surfactant (Curosurf, Chiesi, Ý; lọ 1,5 ml chứa 120 mg), bơm nội khí quản với liều từ 100 – 200 mg/kg cho trẻ bệnh màng trong từ giai đoạn 2 trở lên, tuổi đời < 12 giờ, nhu cầu oxy > 40%.
2.3.5. Phân tích các yếu tố liên quan đến đóng ÔĐM.
- Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng liên quan đến đóng ÔĐM. - Đường kính ống động mạch liên quan đến đóng ÔĐM. - Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM.