4.1.1. Tuổi và cân nặng của nhóm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các bệnh nhân sơ sinh non tháng nhập viện nhưng trẻ đẻ non CÔĐM chủ yếu hay gặp là trẻ từ 28 – 32 tuần tuổi thai (64%). So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong nước thì kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Nguyễn Thị Thu Hà (72%) và của Nguyễn Thị Anh Vy (78.8%).
Trẻ dưới 28 tuần là đối tượng có tỉ lệ còn ÔĐM cao, nhưng lại chỉ chiếm 16% trong số trẻ cần được điều trị (Biểu đồ 3.2). Những trẻ này thường có cân nặng dưới 1000 gram, vào viện trong tình trạng xấu (thiếu oxy, hạ nhiệt độ, vận chuyển..), điều kiện hồi sức sơ sinh còn hạn chế nên trẻ thường tử vong trong vòng 24 - 48 giờ đầu vào viện.
Thống kê trong số 101 bệnh nhân được nghiên cứu, tuổi nhập viện tập trung nhiều nhất là dưới 48 giờ tuổi chiếm tỷ lệ 55.4% (Biểu đồ 3.1), cân nặng trung bình 1541 ± 379 gam (Bảng 3.1) và tuổi thai trung bình 3.5 ± 2.6 tuần. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [5], [14].
4.1.2. Sự phân bố về giới
Sự phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt khá rõ rệt, tỷ lệ nam/nữ = 1.73/1 (Biểu đồ 3.3). So sánh với nghiên cứu của các tác giả trong nước, kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của hai nghiên cứu ở trẻ sơ sinh non tháng với tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1.58/1 và 1.7/1 [5], [14]. Tuy nhiên, tham khảo các nghiên cứu của những tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân lớn như Trần Thị An, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Bùi Đức Phú thì tỷ lệ này ngược lại, tỷ lệ nam/nữ lần lượt là 1/2.3, 1/3 và 1/2. Một nghiên cứu khác của Masura (1998) cho thấy tỷ lệ nam/ nữ cũng là 1/3 [1], [9], [10], [54]
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
4.1.3.1. Tình trạng suy hô hấp, bệnh lý và phương pháp hỗ trợ khi nhập viện
Hầu hết các bệnh nhân đều có biểu hiện suy hô hấp lúc nhập viện. Tím là triệu chứng thường gặp hơn cả và cũng là nguyên nhân chính khiến trẻ nhập viện (Bảng 3.2). Trẻ sơ sinh non tháng nhập viện có tình trạng bệnh lý phổi nặng, trong đó gặp chủ yếu là bệnh màng trong 69.2% (Bảng 3.3). Những trẻ này đa số cần được hỗ trợ hô hấp: 65.3% trẻ cần thở máy, 12.9% thở áp lực dương liên tục không xâm nhập (NCPAP) và 9.9% trẻ phải thở ôxy (Biểu đồ 3.4). So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Vy thì 100% trẻ suy hô hấp, tỉ lệ trẻ thở máy chỉ chiếm 18%, thở CPAP là 82% [14]; của Nguyễn Thị Thu Hà là 71% cần phải thở máy hỗ trợ, 29% thở thông khí áp lực dương liên tục [5].
4.1.3.2. Các thông số siêu âm tim về ÔĐM của đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng siêu âm 2 chiều và siêu âm Doppler tim đánh giá huyết động của shunt qua ÔĐM. Mặt cắt hõm trên ức và mặt cắt trục ngang cạnh ức trái là 2 mặt cắt chính để đo đường kính ÔĐM. Để đo chính xác đường kính ÔĐM, chúng tôi phối hợp giữa hình ảnh 2D và Doppler màu. Nghiên cứu cho thấy đường kính ÔĐM trung bình của nhóm được điều trị Ibuprofen là 3.01 ± 0.64 mm, tương đương 2.06 ± 0.54 mm/kg cao hơn nhóm theo dõi đóng ÔĐM tự nhiên có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.4). Kết quả này tương đương với Nguyễn Thị Thu Hà; Roberson [63], nhưng thấp hơn so với nghiên cứu mới đây của Kwinta năm 2009 [50] trên 44 trẻ từ 24 – 32 tuần thai, CÔĐM shunt có ý nghĩa với đường kính ÔĐM trung bình là 2,6 ± 0.83 mm/kg. Sự khác biệt này có thể do các đối tượng nghiên cứu đều được làm siêu âm tim sớm (từ 12 đến 48 giờ đầu sau sinh), trong khi nghiên cứu của chúng tôi bao gồm cả trẻ trước và sau 48 giờ tuổi.
Đường kính ống động mạch trong nhóm theo dõi đóng ống tự nhiên của chúng tôi là 1.8 ± 0.7mm thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm được điều trị bằng ibuprofen. Điều này là hiển nhiên vì đây chính là tiêu chuẩn để lựa chọn bệnh nhân vào các nhóm nghiên cứu.
Shunt lớn gây ra áp lực tâm trương ở ĐM hệ thống thấp, đôi khi bằng không hoặc đảo ngược do máu bị “đánh cắp’’ bởi ÔĐM và đưa sang ĐM phổi. Dòng chảy tâm trương của ĐMC xuống đảo ngược điển hình gặp trong shunt trái - phải lớn. Tốc độ cuối tâm trương của động mạch phổi trái ≥ 0.2 m/s có độ nhậy 92%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán shunt lớn qua ÔĐM [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 38.6% trường hợp áp lực cuối tâm trương của động mạch chủ xuống bằng không hay đảo ngược, 27.7% trường hợp tăng vận tốc cuối tâm trương của động mạch phổi trái > 20 cm/s. Kết quả của chúng tôi thấp hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Thị Thu Hà (91% và
87% ). Điều này là do kết quả của chúng tôi bao gồm 2 nhóm, trong đó nhóm theo dõi đóng ống tự nhiên chiếm đa số gồm những bệnh nhân CÔĐM có shunt vừa và nhỏ dẫn đến có sự khác biệt này.
Siêu âm Doppler tim có vai trò quan trọng trong loại trừ những bệnh lý tuần hoàn phụ thuộc ống (như hẹp eo động mạch chủ, hẹp van ĐMC, thiểu sản thất trái, teo van ĐMP, Fallot 4, hẹp ĐM phổi nặng), trước bất kỳ chỉ định can thiệp điều trị nào.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy làm siêu âm tim theo dõi tại đơn vị hồi sức sơ sinh đem lại lợi ích cao trong chẩn đoán những bất thường về cấu trúc và chức năng tim mạch, và đem lại hiệu quả cao trong điều trị [51]
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÓNG ÔĐM BẰNG IBUPROFEN ĐƯỜNG UỐNG4.2.1. Kết quả đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống 4.2.1. Kết quả đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Ibuprofen đường uống hiệu quả và an toàn trong điều trị đóng ÔĐM, tỉ lệ đóng ÔĐM thành công là 26/36 trẻ (72.2%). Không có bệnh nhân nào đóng ống sau một hoặc 2 liều ibuprofen. (Bảng 3.6). Điều này cho thấy sự cân thiết phải điều trị 3 liều cho một liệu trình. So sánh với nghiên cứu sử dụng ibuprofen đường uống khác trong điều trị đóng ÔĐM ở trẻ sơ sinh, kết quả của chúng tôi thấp hơn của Nguyễn Thị Thu Hà (80%). Nghiên cứu của Eli Heyman và cộng sự [42] trên 22 trẻ ( 380 -1500 gram) cũng cho thấy ÔĐM đều đóng ở 21 trẻ (95,5%), không có trường hợp nào phải mổ thắt ÔĐM. Một nghiên cứu mới đây tại Iran của Tehrani [73], cũng cho thấy tỉ lệ đóng ống động mạch thành công là 28/30 (93,3%). Sau liệu trình 1, chỉ có 24/36 bệnh nhân đóng ÔĐM. Trong đó có 1 bệnh nhân tái mở ống phải dùng tiếp liệu trình 2. Như vậy việc thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm tim sau khi ống động mạch đã đóng là cần thiết để phát hiện những trường hợp tái mở ống và điều trị kịp thời. 3/7 bênh nhân được điều trị liệu trình 2 đã đóng ÔĐM và cả 3 bệnh nhân đều không có biến chứng trong quá trình điều trị. Điều này cho thấy dùng Ibuprofen đường uống là khá an toàn cho trẻ ngay cả khi phải dùng 2 liệu trình.
Thời điểm điều trị trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 3.9±1.7
ngày. Tỷ lệ trẻ điều trị ibuprofen ≤ 3 ngày là 55.6%, sớm nhất là 1 ngày tuổi và muộn nhất là 7 ngày tuổi. Thời điểm điều trị đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh là một vấn đề được nhiều nghiên cứu đề cập đến. Theo y văn ống động mạch ở trẻ sơ sinh thường đóng trong vòng 12 – 24 giờ sau đẻ. Với những trẻ đẻ non, ống động mạch sẽ đóng muộn hơn. Việc quyết định có điều trị bằng Ibuprofen hay không và thời điểm điều trị nào là thích hợp sẽ tùy thuộc vào
từng bệnh nhân cụ thể. Các tác giả đều thống nhất rằng những trẻ có ÔĐM lớn, shunt có ý nghĩa đều nên cân nhắc dùng Ibuprofen sớm.
Trong một nghiên cứu trên 148 trẻ đẻ non được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 1 nhóm được tiêm tĩnh mạch 3 liều indomethacin ( 0,2mg/kg mỗi 12h) và 1 nhóm được uống ibuprofen ( 10mg/kg, sau đó 2 liều 5 mg/kg cách 24h), tỉ lệ đóng ống và cần phải điều trị lại là như nhau [75]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Vy về hiệu quả điều trị bệnh còn ống động mạch bằng Indomethacin ở trẻ sơ sinh non tháng cũng cho thấy tỷ lệ đóng ÔĐM thành công là 78.8%. Như vậy với tính hiệu quả kinh tế, dễ dùng và sẵn có, Ibuprofen là thuốc được lựa chọn hàng đầu cho điều trị đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới.
Thời gian đóng ống trung bình là 5.5 ± 4.1 ngày tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác
4.2.2. Thay đổi các dấu hiệu lâm sàng trước và sau điều trị
Để chẩn đoán bệnh CÔĐM trên lâm sàng, một trong những dấu hiệu quan trọng nhất là nghe tim phát hiện tiếng thổi mà điển hình là tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn II cạnh bờ trái xương ức. Tuy nhiên, triệu chứng này không phải luôn luôn có, đặc biệt trên trẻ sơ sinh vì nhịp tim nhanh và mạnh che lấp tiếng thổi. Trong nhóm 36 bệnh nhân của chúng tôi có 24 trường hợp nghe thấy tiếng thổi trong đó tiếng thổi tâm thu gặp 21(58.3%), thổi liên tục 3/36(8.4%) và giảm có ý nghĩa sau khi được điều trị (p<0.05). Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của các ngiên cứu khác [5] . Không có tiếng thổi khi có CÔĐM (CÔĐM không triệu chứng): thường do ống lớn, áp lực giữa hệ thống ĐM phổi và ĐM chủ tương đương nhau, hoặc huyết áp hệ thống thấp thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, có bệnh lý phổi nặng (bệnh màng trong), đặc biệt trong những ngày đầu sau sinh, lúc này lâm sàng không nghe thấy
tiếng thổi. Vì vậy CÔĐM shunt lớn, không có triệu chứng có thể là dấu hiệu tiên lượng nặng. Tỷ lệ mắc CÔĐM “câm” chiếm 1/500 – 1/1000 trẻ sinh [25]. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy shunt của CÔĐM "câm" (CÔĐM không triệu chứng) có tác dụng có hại như giảm đàn hồi phổi, giảm lưu lượng tưới máu não, ruột, thận, giảm hiệu quả của cung lượng tim lên huyết áp cả tâm thu và tâm trương, tăng đòi hỏi lớn lên thất trái, tăng nhu cầu năng lượng để duy trì huyết động hiệu quả. Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớm bằng siêu âm doppler tim sàng lọc cho những đối tượng này là rất cần thiết. So với giới hạn nhịp tim bình thường trên trẻ sơ sinh non tháng thì nhịp tim trung bình ở nhóm nghiên cứu 153 ± 14 nhịp/phút là trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, có 31 (30.7%) bệnh nhân nhịp tim nhanh >160 nhịp/phút (168 ± 6 ). Đây cũng là dấu hiệu để nghĩ nhiều đến trẻ COĐM trên trẻ có biểu hiện suy hô hấp mà không rõ nguyên nhân (COĐM không triệu chứng).
Sau điều trị, ống động mạch đóng lại dẫn đến tình trạng huyết động dần ổn định, các biểu hiện tăng gánh tim trái giảm đáng kể, các dấu hiệu mạch quay nẩy mạnh và mỏm tim đập mạnh trước tim giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ còn dấu hiệu mạch quay nẩy mạnh là 11.1% và mỏm tim đập mạnh trước tim là 19.4%.
4.2.3. Thay đổi thông số siêu âm tim trước và sau điều trị
Kết quả nghiên cứu (Bảng 3.8) của chúng tôi cho thấy đóng ÔĐM đã làm giảm bớt gánh nặng cho tim đặc biệt là buồng tim trái, thông qua việc giảm rõ rệt đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái, đường kính thất phải. Áp lực tâm thu động mạch phổi và tỷ lệ nhĩ trái/ĐMC và TT/ĐMC giảm có ý nghĩa. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước chúng tôi thấy kết quả này tương đương với kết quả của Nguyễn Thị Anh Vy, Nguyễn Thị Thu Hà, Johnson và cs [45]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương
như nghiên cứu Skinner và cộng sự [67], trên 11 trẻ từ 23 – 30 tuần thai (cân nặng 615 – 1625 gram), điều trị Indomethacin đóng ÔĐM, cho thấy tỉ lệ đường kính nhĩ trái/ ĐMC trung bình giảm từ 1.59 trước điều trị xuống 1.28 sau điều trị (p<0.0001). Tỷ lệ nhĩ trái/ĐMC và TT/ĐMC giảm có ý nghĩa sau khi mổ thắt ÔĐM so với trước điều trị là bằng chứng cho thấy giảm rõ rệt việc tăng gánh tâm trương tim trái ở bệnh nhân CÔĐM.
Các chỉ số co ngắn sợi cơ và phân suất tống máu (EF) sau điều trị tăng lên so với trước điều trị mặc dù vẫn trong giới hạn bình thường nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Điều này cho thấy trong bệnh CÔĐM, chức năng tâm trương thất trái giảm trước còn chức năng tâm thu thất trái ít bị ảnh hưởng.
Ở trẻ lớn CÔĐM, tăng áp lực ĐM phổi tâm thu được coi là một thông số quan trọng đánh giá mức độ tăng lưu lượng máu lên phổi qua ÔĐM, nhưng ở trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp, đặc biệt trong tuần tuổi đầu, áp lực động mạch phổi thường tăng do hiện tượng sức cản mạch phổi cao trong thời kỳ bào thai, và bệnh lý tại phổi nặng, thở máy, tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan.. rất hay gặp ở đối tượng này là những yếu tố làm tăng sức cản mạch phổi, vì vậy việc phân biệt rất khó khăn giữa tăng áp lực động mạch phổi tâm thu là do tăng lưu lượng máu lên phổi hay do bệnh lý tại phổi. Đánh giá áp lực tâm thu động mạch phổi hiện nay không được coi là chỉ số đánh giá mức độ shunt qua ÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng có bệnh lý hô hấp, đặc biệt trong tuần tuổi đầu sau sinh. Đánh giá áp lực tâm thu động mạch phổi có giá trị trong xác định dấu hiệu chống chỉ định đóng ÔĐM trong tăng áp lực ĐM phổi nặng. Khi chiều shunt qua ÔĐM là phải – trái thì không có chỉ định đóng ống. Kết quả của chúng tôi (Bảng 3.8) cũng cho thấy áp lực động mạch phổi sau điều trị giảm có ý nghĩa so với trước điều trị ( 31.1 ± 7.0 so với 40.5 ± 8.5 mmHg; p < 0.001). Điều này có thể do ÔĐM đóng kết hợp với việc điều trị bệnh nền
tốt cũng như sức cản mạch phổi giảm dần khi trẻ lớn lên đã làm giảm áp lực ĐMP.
Đường kính ÔĐM trung bình trong nhóm nghiên cứu sau 3 liều ibuprofen (Bảng 3.10) là 1.7 ± 1.0 mm giảm so với trước điều trị là 3.01 ± 0.64 mm có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Đặc biệt trong đó có 6/36 bệnh nhân đóng ÔĐM ngay sau liều thứ 3. Kết quả này cho thấy hiệu quả của thuốc là rõ rệt.
4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đóng ÔĐM
4.2.4.1. Một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng
Theo y văn ÔĐM có khả năng đóng tốt hơn ở những trẻ đẻ non có tuổi thai cao, cân nặng lúc đẻ lớn và có dùng cocticoid trước sinh. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện thấy mối liên quan giữa tuổi thai, cân nặng, dự phòng corticoid trước sinh giữa nhóm đóng và không đóng ÔĐM (Bảng 3.9). Điều này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn nhỏ.
4.2.4.2. Đường kính ÔĐM trước điều trị
Kết quả ở bảng 3.10 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước ÔĐM trước điều trị của nhóm đóng ÔĐM (2.7 ± 0.6 mm) và nhóm không đóng ÔĐM (3.5 ± 0.9 m). Tham khảo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà cho thấy đường kính ÔĐM và tuổi điều trị là 2 dấu hiệu duy nhất có giá trị tiên lượng thành công điều trị đóng ÔĐM, và điểm cắt đường kính ÔĐM > 3 mm/kg có tỉ lệ thất bại điều trị nội khoa rất cao (57%).
4.2.4.3. Các yếu tố điều trị liên quan đến đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống
Thời điểm điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thành công ở nhóm trẻ điều trị trước 72 giờ
tuổi là 65,4% cao hơn nhóm trẻ điều trị sau 72 giờ tuổi là 30,0% (Bảng 3.11). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể do số lượng bệnh
nhân trong nghiên cứu còn nhỏ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn