Nghiên cứu sự phát triển thể chất và một số yếu tố ảnh hưởng ở trẻ Tăng sản thượng thận bẩm sinh đang điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sản thượng thận bẩm sinh là một bệnh di truyền gen lặn nằm trênnhiễm sắc thể thường, do rối loạn quá trình tổng hợp hormon vỏ thượng thậnbởi khiếm khuyết một phần hay toàn bộ enzym tham gia vào quá trình tổnghợp hormon vỏ thượng thận [15], [43] Trong đó, TSTTBS do thiếu enzym21-hydroxylase hay gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp TSTTBS [72],còn lại là do thiếu các enzym khác: 11ò-hydroxylase, 3ò-hydroxysteroiddehydrogenlase, 17-hydroxylase và 20 - 22 desmolase [34].

Trên thế giới bệnh đã được phát hiện từ những năm thập kỷ XIX, tầnsuất mắc bệnh ở người da trắng châu âu là 1/14000, da trắng bắc mỹ là1/10.000 qua điều tra sàng lọc sơ sinh dùng đĩa giấy thấm máu mao dẫn gótchân [77], [53].

Đây là một bệnh di truyền thường gặp tại Bệnh viện Nhi Trung ương[19], hàng năm có 50 – 70 ca mới được chẩn đoán Theo Nguyễn Thị Bánhnghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương bệnh tuyến thượng thận chiếm tỷ lệ5.84% trong các bệnh nội tiết, trong đó TSTTBS chiếm 60.78% [2]

Tăng sản thượng thận bẩm sinh có hai thể, thường gặp nhất là thể mấtmuối nếu không được chẩn đoán sớm kịp thời và được điều trị đầy đủ, thíchhợp sẽ dẫn đến tử vong do cơn suy thượng thận cấp, thể nam hóa đơn thuầnkhông được điều trị sớm sẽ ảnh hưởng trầm trọng đến phát triển thể chất vàphát triển dậy thì sớm giả ở trẻ trai, chuyển giới ở trẻ gái Hậu quả của sự thiếuhụt cortisol, aldosteron và thừa androgen gây ảnh hưởng nặng nề đến phát triểnchiều cao, chức năng sinh dục, sinh sản và tâm lý của bệnh nhân khi lớn lên[10], [13], [41].

Tăng sản thượng thận bẩm sinh là bệnh phải điều trị suốt đời bằng liệupháp thay thế hormon nên chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh nhân TSTTBS

sẽ được cứu sống và phát triển bình thường, nếu không được sử dụng thuốcđúng liều và đầy đủ cũng là nguyên nhân gây rối loạn nghiêm trọng đến sựphát triển thể chất của trẻ Vì vậy việc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và đầyđủ đóng vai trò rất quan trọng.

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, xétnghiệm [4], xác định một số đột biến gen gây bệnh [7], chẩn đoán và điều trịbệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh [11], nhưng chưa có đề tài nào nghiêncứu đầy đủ về sự phát triển thể chất và các yếu tố ảnh hưởng ở trẻ đang điềutrị TSTTBS

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu sự phát triển thể chất và một số yếu tố ảnh hưởng ởtrẻ TSTTBS đang điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.

Đề tài được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu sự phát triển thể chất ở trẻ TSTTBS đang điều trị tạiBệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chấtcủa trẻ TSTTBS.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh.

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh TSTTBS

1.1.1.1 Lịch sử nghiên cứu về lâm sàng

Theo y văn, trường hợp tăng sản thượng thận đầu tiên trên thế giớiđược mô tả bởi nhà giải phẫu học De Crecchio vào năm 1865 [61].

Trường hợp TSTTBS thể mất muối đầu tiên được Butler mô tả năm1939 và Wilkins 1940 [43] Sau đó thì Wilkins, Butler và cộng sự đã chínhthức mô tả triệu chứng lâm sàng thể mất muối và nghiên cứu cách điều trịbệnh này bằng dùng cortisol [73].

Bulloch W và Sequird J đã mô tả những trường hợp điển hình lúc đógọi là hội chứng sinh dục thượng thận dựa vào biểu hiện bên ngoài nam hoávà thay đổi giải phẫu tuyến thượng thận.

Năm 1963 Bongiovanni và Root đã mô tả các thể lâm sàng do thiếu hụtcác enzym của bệnh TSTTBS.

Trước đây thuật ngữ “Hội chứng sinh dục thượng thận” được sử dụngphổ biến Hiện nay, dựa trên những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, người ta đãthống nhất sử dụng danh pháp TSTTBS để chỉ nhóm bệnh thiếu hụt cáchormon vỏ thượng thận do thiếu một trong các enzym tham gia phản ứng sinhtổng hợp các hormon này [76].

1.1.1.2 Lịch sử nghiên cứu về sinh hoá

Các nghiên cứu về sinh hoá nhằm tiếp cận chẩn đoán được bắt đầu vàothập niên 60 của thế kỷ XX.

Năm 1955, Inversen thấy giảm natri và tăng kali máu khi nghiên cứuđiện giải đồ bệnh nhân TSTTBS thể mất muối [76]

Năm 1966, Migeon và Lanny thấy nồng độ cortisol nằm trong giới hạnbình thường chỉ giảm trong thể mất muối [76].

Năm 1965 - 1968, Kowarski và Gorard cho rằng trong TSTTBS hoạttính Renin và aldosterol máu tăng [60].

Năm 1979 - 1980, Migeon và Rosenwaks đã đưa ra tiêu chuẩn chẩnđoán sinh hoá bệnh này là tăng tích tụ các tiền chất hormon trước chỗ tắc là17-OHP, progesteron, aldrostenedion và androgen trong máu đồng thời vớităng 17-CS và 17-OHCS trong nước tiểu [59].

Từ thập kỷ 70 của thế kỷ XX đến nay, định lượng 17-OHP, một tiềnchất trực tiếp trước chỗ tắc, được coi là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoánTSTTBS thiếu enzym 21-OH [65].

Từ những năm 80 của thế kỷ XX nhờ phát triển của sinh học phân tử,đặc biệt là kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) người ta đã xác định được nguyênnhân trực tiếp gây TSTTBS thiếu enzym 21-OH qua phát hiện đột biến genCYP 21 [Owerbach, Crowford, 1990].

1.1.2 Đặc điểm di truyền bệnh

Hình 1.1 Sơ đồ di truyền lặn NST thường.

TSTTBS là bệnh di truyền gen lặn, nằm trên NST thường, theo quy luậtdi truyền của Menden [7], [19], [50] Bệnh chỉ xảy ra ở người đồng hợp tửgen lặn Khả năng cha, mẹ dị hợp tử sinh con bị bệnh là 25%, sinh con dị hợptử mang gen lặn là 50%, khó phát hiện và là nguồn truyền gen bệnh cho cácthế hệ sau [18] Gen mã hóa tổng hợp enzym 21-OH nằm trờn cỏnh ngắnnhiễm sắc thể số 6 trong vùng phức hợp hòa hợp mô chủ yờỳ, gồm hai bảnsao: gen hoạt động (CYP 21) và gen không hoạt động rất giống gen hoạt độnggọi là giả gen (CYP 21) [53], [66], [70] Khi có sự thay đổi hoặc có sự mấtnucleotid trên gen hoạt động, hoặc có sự chuyển hoán nucleotid giữa gen hoạtđộng xảy ra, thì sẽ có rối loạn tổng hợp enzym 21-OH và dẫn đến các thể lâmsàng khác nhau [39], [75].

1.1.3 Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận

1.1.3.1 Cấu tạo tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ hình tam giác nằm ở cực trên haithận Ở trẻ em, cân nặng trung bình mỗi tuyến là 4gr Tuyến thượng thậnđược cấu tạo bởi hai phần riêng biệt: phần vỏ và phần tủy, khác nhau về bàothai học, sinh hóa học và chức năng, phần vỏ nằm ngoài của tuyến và chiếm80% trọng lượng tuyến, phần vỏ được cấu tạo bởi 3 lớp riêng biệt: lớp cầu,lớp bó và lớp lưới [6],[60].

Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất steroid, được tổng hợp từcholesterol gọi là corticosterol hay corticoid Sự thay đổi về cấu trúc hóa học(gốc hóa học và các vị trí liên kết carbon) đã tạo nên cỏc nhúm corticoid cótác dụng sinh học khác nhau

Người ta đã chiết xuất được 150 dẫn chất corticoid và chia làm 3 nhóm: - Mineralocorticoid - hormon chuyển hóa muối tổng hợp tại vùng cầu - Gluccocorticoid - hormon chuyển hóa đường tổng hợp tại vựng bú.

- Androgen - hormon sinh dục nam tổng hợp tại vùng lưới.

1.1.3.2 Tổng hợp hormon vỏ thượng thận

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tổng hợp hormon vỏ thượng thận [73].

Các hormon vỏ thượng thận được tổng hợp từ cholesterol qua nhiềugiai đoạn [27], [73]

17OH-pregnenolon 17,20lyase DHEA

3ß-HSD

3ß-HSD

3ß-HSD

11-Deoxycorticosteron 11-desoxycortisol Testosteron

1.1.3.3 Tác dụng sinh học các hormon vỏ thượng thận lên sự phát triểncủa cơ thể.

Hormon vỏ thượng thận có tác dụng lên nhiều quá trình chuyển hóa vàcác chức năng quan trọng của cơ thể [6], [27].

Dựa vào cấu tạo và tác dụng chớnh, cỏc hú mụn vỏ thượng thận đượcphân thành 3 nhóm:

- Glucocorticoid - hormon vỏ chuyển hóa đường tổng hợp tại vựng bú.- Mineralocorticoid - hormon vỏ chuyển hóa muối tổng hợp tại vùng cầu.- Androgen - hormon sinh dục nam tổng hợp tại vùng lưới.

* Tác dụng sinh học của hormon chuyển hóa đường

Hình 1.4 sơ đồ tác dụng của cortison hormon chuyển hóa đườg, dẫn lại[Võ Thị Kim Huệ].

Cortisol là hormon đặc trưng cho nhóm glucocorticoid.

- Tỏc dụng lên chuyển hóa glucid: tăng tạo đường mới ở gan, giảm tiêuthụ glucose ở tế bào, nên có tác dụng tăng đường huyết.

- Tỏc dụng lên chuyển hóa protid : tăng thoái hóa protid ở tế bào vàgiảm sinh tổng hợp protein, tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan để tạothành glucose.

- Tỏc dụng lên chuyển hóa lipid : tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ gâytăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương và tăng oxy hóa acid béo tự doở tế bào để tạo năng lượng.

- Tỏc dụng lên chuyển hóa muối, nước như mineralocorticoid nhưngyếu hơn, gồm giữ muối và nước, gây tăng huyết áp.

Ngoài ra glucocorticoid còn có tác dụng sau:

- Tác dụng chống stress: trong stress nồng độ ACTH tăng ngay trong máu,sau vài phút cortisol cũng tăng nhanh, nhờ đó mà cơ thể chống lại được stress.

- Tác dụng chống viêm do làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trìnhviêm Chống dị ứng nhờ tác dụng ức chế giải phóng histamin.

- Tăng bài tiết pepsin và acid clohydrid của dịch vị dạ dày, do vậy dùngcortisol kéo dài có thể gõy viờm loét dạ dày.

- Glucocorticoid ức chế hình thành xương bằng cách giảm quá trìnhtăng sinh tế bào, giảm tăng sinh tổng hợp RNA, protein, collagen của xương.

- Glucocorticoid tác dụng lên tế bào máu làm giảm số lượng bạch cầuưa acid và bạch cầu lympho.

- Tỏc dụng lên hệ thống miễn dịch: làm giảm kích thước cỏc mụlympho như hạch, tuyến ức và làm giảm sản xuất lympho T và kháng thể.

Trong các hormon vỏ chuyển hóa đường, cortisol tác dụng rất mạnh,chiếm 95% tổng hoạt tính, corticosteron yếu hơn chiếm 4%.

* Tác dụng sinh học của hormon chuyển hóa muối

Hình 1.5 Sơ đồ tác dụng của andosteron hormon chuyển hóa muối, dẫn lại[Võ Thị Kim Huệ].

Hormon đại diện cho mineralocorticoid là aldosteron.

- Tác dụng làm tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tếbào ống thận.

- Tác dụng lên thể tích ngoại bào và huyết áp động mạch (nếu nồng độaldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào từ 5 - 15% và tănghuyết áp động mạch từ 15 - 25 mmHg) Không có hormon vỏ chuyển hóamuối nước, nồng độ ion kali của dịch ngoại bào tăng lên và nồng độ

natriclorua giảm đi Kết quả là thể tích dịch ngoại bào và máu cũng giảm dođó lưu lượng tim giảm Những rối loạn này sẽ giảm nếu như cho bệnh nhândùng andosteron Do vậy aldosteron cũng như cortison (với tác dụng chốngstress, được nói là hormon có tính sinh mạng).

- Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali đối với tế bào ốngtuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt (tác dụng này đặc biệt quan trọng trongmôi trường nóng).

* Tác dụng sinh học của hormon sinh dục nam

Hình 1.6 Sơ đồ tác dụng của androgen hormon sinh dục nam, dẫn lại [VõThị Kim Hụờ].

Hoạt tính sinh học của androgen có nguồn gốc từ vỏ thượng thận thì rấtít Chúng chỉ hoạt động như những tiền chất để chuyển thành dạng hormonhoạt động trong máu tuần hoàn như testosteron và dihydrotestosteron

Testosteron cú cỏc tác dụng sinh học sau:- Thời kỳ bào thai:

Kích thích phát triển đường sinh dục ngoài của bào thai theo kiểu namnhư tạo dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh, đường dẫn tinh, kích thích đưa tinhhoàn xuống bìu.

Vì vậy, trong trường hợp bệnh lý, nồng độ androgen tăng từ trong bàothai có thể gây chuyển giới bộ phận sinh dục ngoài ở thai nhi kiểu gen nữhoặc gây to dương vật ở thai nhi kiểu gen nam.

- Trong tuổi dậy thì:

Làm phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh, đường dẫn tinh, mọclông mu, lụng nỏch, mọc rõu, gõy hói đầu, giọng nói trầm do thanh quản mởrộng, da dày thô, mọc trứng cá, kích thích sinh sản tinh trùng

Trong trường hợp bệnh lý tăng nồng độ testosteron, trẻ trai có biểu hiệndậy thì sớm và trẻ gỏi cú biểu hiện nam tính hóa.

- Tỏc dụng lên chuyển hóa protein và cấu tạo cơ:Tăng đồng hóa protein và phát triển hệ cơ mạnh.- Tỏc dụng lên xương:

Tăng tổng hợp khung protein của xương, phát triển và cốt hóa sụn liênhợp ở đầu xương dài, làm dày xương và làm tăng lắng đọng muối canxi photphattrong xương.

Trong trường hợp tăng nồng độ testosteron kéo dài sự cốt húa cỏc đầuxương dài xảy ra nhanh chóng dẫn đến đóng sớm các đầu xương làm cho bệnhnhân ngừng tăng trưởng sớm và trở thành lùn.

1.1.4 Chẩn đoán các thể lâm sàng bệnh TSTTBS thiếu hụt enzym 21-OH.

- Tăng sản tuyến thượng thận.

17OH-pregnenolon 17,20lyase DHEA

3ß-HSD

3ß-HSD

3ß-HSD

11-Deoxycorticosteron 11-desoxycortisol Testosteron

- Tăng sản xuất các tiền chất của cortisol như 17-OHP và progesterontừ đó sản xuất nhiều hormon nam DHEA, ∆4 androstenedion và testosterongây nam hóa.

- Kớch thớch các tế bào chứa melamin tạo sắc tố đen và phân tán sắc tốnày trên biểu bì da làm xạm da.

Khi thiếu hụt enzym 21-OH hoàn toàn thì sẽ giảm cả aldosteron gâymất natri qua nước tiểu, làm giảm khối lượng máu từ đó kích thích bài tiếtrenin và tăng nồng độ angiotensin trong máu

Tùy theo mức độ khiếm khuyết 21-OH mà gây ra các thể lâm sàng khácnhau: thể cổ điển và không cổ điển, trong đó thể cổ điển hay gặp nhất chia thànhTSTTBS thể mất muối và thể nam hóa đơn thuần [10], [18], [28], [37], [48].

1.1.4.2 Các thể lâm sàng TSTTBS thiếu enzym 21 - OH thể cổ điển.

* Thể nam hóa đơn thuần

Trong thể này, enzym 21-OH thiếu không hoàn toàn nên sự tăng ACTHđủ làm cho nồng độ cortisol trở về bình thường Nhưng do ACTH tăng tối đavà không có dự trữ cortison ở vỏ thượng thận nên trong trường hợp có stressbệnh nhân không có khả năng bài tiết cortisol để chống lại [73].

Tăng bài tiết ACTH dẫn đến tăng sản xuất các hormon và các tiền chấttrước chỗ tắc như progesteron và 17-OHP, các steroid này có hai ảnh hưởng :

Progesteron và 17-OHP làm cho cơ thể có xu hướng mất muối vỡ cỏcsteroid này gắn cạnh tranh lờn cỏc thụ thể aldosteron của tế bào ống lượn xa ởthận, làm giảm tác dụng của aldosteron lên sự tái hấp thu natri của ống thận.Xu hướng mất muối này làm tăng hoạt tính renin Vì ở thể nam hóa đơn thuầnenzym 21-OH chỉ thiếu một phần nên vỏ thượng thận vẫn đáp ứng được vớihoạt tính renin tăng bằng tăng bài tiết aldosteron Nhờ vậy, bệnh nhân không córối loạn cân bằng nước điện giải mà chỉ có biểu hiện nam hóa đơn thuần [73].

Các tiền chất trước chỗ tắc chuyển sang tổng hợp androgen gồm DHEAvà androstenedion, làm androgen bài tiết quá mức và chuyển đổi thànhtestosteron ngoại vi gây nam hóa [73], [77].

Biểu hiện lâm sàng là hội chứng nam hoá do tác dụng của hormon sinhdục nam lên biệt hoá bộ phận sinh dục ngoài theo hướng nam trong thời kỳbào thai và phát triển các đặc tính sinh dục phụ nam trong thời kỳ dậy thì.

+ Trẻ gái:

Tăng androgen ngay từ khi đứa trẻ còn nằm trong tử cung làm thay đổi bộphận sinh dục ngoài (giả lưỡng tính) nhiều hay ít ngay từ khi đẻ: âm vật to, cókhi rất to giống như dương vật, cỏc mụi có thể dính với nhau nhiều hay ít, đôikhi lỗ niệu đạo ngay ở dưới âm vật, khi đó dễ chẩn đoán nhầm với tật lỗ đáithấp Prader sắp xếp các thay đổi này thành 5 type [78].

Type 1 (rất hiếm): các thay đổi rất kín đáo, âm hộ bình thường, chỉ cóphì đại âm vật.

Type 2 (chiếm 1/3 các trường hợp): cỏc mụi lớn biệt hóa rõ rệt, phì đạiâm vật, lỗ xoang niệu đạo hình thùng, ở đáy thấy lỗ niệu đạo và âm đạo sát nhau.Type 3 (chiếm 1/5 các trường hợp): xoang niệu đạo sinh dục rất nhỏ, ởphía ngoài có lỗ niệu đạo và âm đạo sát nhau, âm vật to, cỏc môi lớn liền nhaunhư bìu.

Type 4 (chiếm 1/3 các trường hợp): âm vật to gần như dương vật, cómột lỗ gốc dương vật, cỏc mụi lớn liền nhau.

Type 5 (rất hiếm ): sự nam hóa gần như hoàn toàn, có một lỗ ở đầu âmvật Hai môi lớn gắn lại thành bọc tinh hoàn rỗng Âm đạo được nối với niệuđạo ở phần rất cao.

Nhưng trong mọi trường hợp, tử cung vẫn bình thường, không có tinhhoàn và nhiễm sắc thể giới tính vẫn là XX [31].

Sau khi sinh, nếu không được điều trị, biểu hiện nam hóa ngày càng rõ.Tăng tiết androgen làm trẻ lớn nhanh và tuổi xương trưởng thành sớm so vớituổi thực, sự cốt hóa đầu xương sớm khi không được điều trị sẽ làm trẻ ngừnglớn và đạt chiều cao cuối cùng thấp (140 - 150 cm) khi trưởng thành Bệnhnhân thường có thân hình đàn ông: vai rộng, hông hẹp, cơ bắp phát triển, rậmlông, mọc râu và râu kiểu đàn ông, tuyến vú phát triển kém và kinh nguyệtkhông đều hoặc vô kinh có thể gây vô sinh sau này [73].

* Thể mất muối.

Enzym 21-OH trong thể mất muối không có hoặc cú ớt, nờn nồng độcortison và aldosteron không thể trở về bình thường theo cơ chế bù trừ, dùnồng độ ACTH và hoạt tính renin luôn tăng cao Dưới tác dụng của ACTH,tổng hợp các tiền chất trước chỗ tắc tăng dẫn đến tăng tổng hợp androgen.

Một nửa số bệnh nhân thể mất muối có biểu hiện suy thượng thận từngày thứ 5 đến ngày thứ 14 sau đẻ Các dấu hiệu xuất hiện sớm là nôn, tiêuchảy dẫn đến mất muối, mất nước và sụt cân Ngoài ra, bệnh nhân cũn cú xạmda, trẻ gỏi cú phì đại âm vật và trẻ trai có thể có dương vật to [41].

Nếu không được điều trị, cơn suy thượng thận nhanh chóng nặng lênvới các dấu hiệu mắt trũng, da nổi võn tớm, trụy tim mạch và tử vong.

Sau giai đoạn điều trị cơn suy thượng thận, nếu không được điều trị đầyđủ và đều, bệnh nhân sẽ có biểu hiện suy thượng thận mạn do giảm aldosteronvà cortisol như mệt mỏi, xạm da, mất nước mạn tính, dễ bị suy thượng thậndo stress Đồng thời bệnh nhân cũn cú biểu hiện cường androgen như namhoá bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái, giả dậy thì sớm ở trẻ trai, ở cả hai giới:phát triển tuổi xương nhanh, phát triển cơ bắp, lớn nhanh, mọc lông mu, lụngnỏch, trứng cá và xuất hiện giọng trầm [33].

- TSTTBS thể không cổ điển (khởi phát muộn).

Thể này hiếm gặp, thường gặp ở tuổi thiếu niên, hiếm gặp ở 1 - 12 tuổi,còn trước 1 tuổi thì không gặp Trong thể này, hoạt tính của enzym 21-OH chỉgiảm Ở trẻ gái, nồng độ androgen tăng trong bào thai không đủ gây lưỡnggiới bộ phận sinh dục ngoài và không đủ gây nam tính hoá trước tuổi dậy thì.

Khi đến tuổi dậy thì, tuyến yên bài tiết hormon kích thích androgenthượng thận làm cho androgen thượng thận tăng cao bất thường, ức chế chứcnăng buồng trứng, gây rối loạn kinh nguyệt, kém phát triển tuyến vú, có thểvô sinh, mọc trứng cá và lụng túc rậm TSTTBS thể không cổ điển được pháthiện chủ yếu ở nữ giới vì chịu ảnh hưởng của androgen tăng cao so vơi giớicủa mình Trong khi đó, đối với nam giới, ảnh hưởng này không đáng kế sovới tác dụng nam tính hoá của nồng độ testosteron vốn đã tăng bài tiết ở tinhhoàn trong tuổi dậy thì.

1.1.5 Điều trị.

Nguyên tắc điều trị là bổ sung hormon vỏ thượng thận suốt đời và phẫuthuật chỉnh hình cho trẻ gái bị bệnh [3], [51], [57].

1.1.5.1 Điều trị nội khoa.

- Mục đích:

+ Phòng tái phát cơn suy thượng thận cấp ở thể mất muối.

+ Chống nam hóa ở trẻ gái và dậy thì sớm giả ở trẻ trai, đảm bảo chiềucao trung bình cuối cùng bình thường.

* Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [3], [65].

 Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngay một mũi hydrocortison với liềulượng là 25 mg Sau đó, hàng ngày tiêm 25 - 30 mg hydrocortison 4đến 6 giờ 1 lần đến khi điện giải đồ ổn định khụng nụn khụng mất nướcthì chuyển sang uống theo phác đồ điều trị duy trì.

 Khi có biểu hiện mất muối, mất nước, truyền tĩnh mạch các dung dịchglucose và Natriclorua để cân bằng nước, điện giải Không cho kali.

* Điều trị duy trì suốt đời

+ Dùng Corticoid thay thế đơn thuần:

Hydrocortison viên liều 10 - 25 mg /m2/ngày hoặc prednisolon liều duytrì là 4,8 - 5 mg/ m2/ngày.

+ Florinef viên 0,1 mg dùng 0,05 - 0,15 mg/ngày cho thể mất muối.+ Uống nước muối đường hàng ngày, với lượng muối là 0,5 - 1gr/10kg/24giờ tùy theo tình trạng bệnh, trong 1 - 2 năm đầu, đối với thể mất muối [74].

- Tăng liều hydrocortison lên 2 - 3 lần trong trường hợp khi bị ốm.

1.1.5.2 Điều trị ngoại khoa.

Phẫu thuật chỉnh hình bộ phận sinh dục ngoài cho trẻ gái - Mục đích: chuyển bộ phận sinh dục về đúng giới tính cho trẻ.

- Trước đây phẫu thuật chỉnh hình được tiến hành lúc 2 – 3 tuổi ngày naycó xu hướng mổ sớm hơn trong năm đầu (4 đến 12 tháng) và tốt nhấtkhông muộn hơn 18 tháng tuổi để giảm gánh nặng tâm lý cho gia đình và

bệnh nhân [67] Kỹ thuật cắt đoạn âm vật thay cho kỹ thuật trồng lại âmvật và đã kết hợp mổ hai thì thành một thì [46].

1.1.5.3 Điều trị trước sinh cho trẻ gái

- Mục đích: chống nam hóa ngay từ trong bụng mẹ với thai nữ vì quátrình nam hóa xảy ra rất sớm, từ tuần 6 - 7 thai kỳ.

- Thuốc: Dexamethason từ người mẹ qua rau thai, ức chế bài tiếtandrogen qua trung gian ACTH cho phép phòng nam hóa thai nữ.

Liều dùng 20 Mg/kg/24h bắt đầu từ tuần thứ 6 - 8 của thời kỳ thainghén cho đến khi sinh [43],[60].

1.1.6 Theo dõi điều trị.

Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ các triệu chứng lâm sàngvà xét nghiệm để đánh giá kết quả điều trị, trên cơ sơ đó điều chỉnh liều lượngthuốc cho thích hợp.

1.1.6.1 Theo dõi lâm sàng:

- Chiều cao: do tác dụng của testosteron cú tỏc dụng tăng tổng hợpkhung protein của xương, phát triển và cốt hóa sụn liên hợp ở đầu xương làmtrẻ lớn nhanh Chiều cao phát triển nhanh 4 đến 5 tuổi đạt chiều cao như trẻ 8đến 9 tuổi với tuổi xương là 10 đến 11 tuổi Khi trẻ được 10 đến 11 tuổi có sựcốt hóa đầu xương sớm nếu không được điều trị sẽ làm trẻ ngừng lớn và đạtchiều cao cuối cùng thấp (140 - 150 cm) khi trưởng thành [73].

- Cân nặng : testosteron có tác dụng tăng đồng hóa protein và phát triểnhệ cơ mạnh.

- Sự phát triển dậy thì:

Trong bệnh TSTTBS do thiếu hụt các enzym một hoặc nhiều conđường tổng hợp hormon bị tắc làm cho hormon sau chỗ tắc không được sảnxuất đủ, đặc biệt là cortisol Nồng độ cortisol thấp qua cơ chế điều hòa ngượcâm tính kích thích tuyến yên sản xuất và bài tiết ACTH gây tăng sản xuất các

chất tiền thân của cortisol như 17-OHP và progesteron từ đó sản xuất nhiềuhormon nam dehydroepiandrosteron, ∆4 adrotenedion và testosteron gây namhóa [31], [67]:

+ Ở trẻ trai lúc mới sinh: khi nồng độ androgen tăng cao, lúc đứa bécòn trong tử cung thường không có biểu hiện gì đặc biệt, chỉ thấy bất thườnglà dương vật hơi to nhưng không phải ở tất cả các bệnh nhân Biểu hiện cườngandrogen ở trẻ trai diễn ra nhanh bắt đầu từ 2 đến 3 tuổi gồm các dấu hiệu dậythì sinh dục phụ sớm như mọc lông mu và lụng nỏch, sau đó mọc trứng cá vàgiọng trầm Đồng thời dương vật to nhanh, thường cương cứng, tinh hoàn vẫnnhỏ tương đương với tuổi thực của trẻ [73].

+ Ở trẻ gái tăng androgen ngay từ khi đứa trẻ còn nằm trong tử cung (8đến 12 tuần của thai), người ta thấy các thay đổi bộ phận sinh dục ngoài (giảlưỡng tính) nhiều hay ít ngay từ khi đẻ: âm vật to, có khi rất to giống nhưdương vật, cỏc mụi có thể dính với nhau nhiều hay ít, đôi khi lỗ niệu đạo ngayở dưới âm vật, khi đó dễ chẩn đoán nhầm với tật lỗ đái thấp Nếu không đượcđiều trị biểu hiện nam hóa ngày càng rõ: mọc lông mu, lụng nỏch, âm vật tonhanh, tuyến vú phát triển, đến tuổi có kinh thỡ cú biểu hiện rối loạn kinhnguyệt.

- Hội chứng giả cushing : do dùng quá nhiều glucocorticoid sẽ gây hộichứng giả Cushing [57], [59], gồm:

 Béo phì: mặt tròn như mặt trăng và bộo thõn, cỏc chi gầy do teo cơ. Rạn da, cao huyết áp.

 Chậm lớn, loãng xương, tuổi xương phát triển chậm.

Ngược lại, dùng không đủ liều hoặc bỏ điều trị sẽ không ức chế đượcACTH gây sản xuất thừa androgen và dẫn đến hội chứng nam tính hóa (cườngandrogen) gồm:

 Phì đại nhanh dương vật hoặc âm vật.

 Tốc độ lớn nhanh, tuổi xương phát triển nhanh.

 Mọc trứng cá và mọc lông mu sớm, cơ bắp phát triển.

 Nồng độ 17-OHP, testosteron và các chất chuyển hóa tăng rõ.

Để giúp bệnh nhân phát triển tối ưu, nhiều nước trên thế giới đã theodõi bệnh nhân định kỳ nhằm điều chỉnh liều lượng GC kịp thời thông qua việckiểm tra các chỉ số sau [41]:

 Chiều cao, cân nặng, huyết áp.

 Các biểu hiện hội chứng giả Cushing hoặc cường androgen. Chụp X-quang xương cổ và bàn tay trái để đánh giá tuổi xương.

 Định lượng 17-OHP, testosteron và hoạt tính renin (plasma reninactivity-PRA) để đánh giá tình trạng cân bằng điện giải.

1.1.6.2 Theo dõi cận lâm sàng:

- 17-OHP.- Testosteron.- Điện giải đồ.

- 17-Cetosteroid và Pregnanetriol trong nước tiểu.- Tuổi xương.

Các chỉ số này làm 2 lần /năm

1.1.7 Tình hình nghiên cứu TSTTBS trong nước.

Năm 1974, Nguyễn Thu Nhạn mô tả bệnh nhân Bùi X.T 26 tháng tuổivào Viện Nhi với các dấu hiệu dậy thì sớm kèm thay đổi sinh hóa phù hợp vớihội chứng sinh dục thượng thận [16].

Năm 1991, Nguyễn Thu Nhạn, Cao Quốc Việt, Nguyễn Nguyệt Nga,Nguyễn Thị Hoàn và cộng sự đã tổng kết 36 bệnh nhân mắc hội chứng sinhdục thượng thận trong giai đoạn 1981 - 1990, chiếm tỷ lệ 1,9% tổng số bệnhnhân nội tiết, có tỷ lệ tử vong là 5,5% [17].

Năm 1993, Nguyễn Thị Phượng đã nghiên cứu về tần xuất mắc bệnhTSTTBS [19].

Năm 1994, Nguyễn Thu Nhạn và Nguyễn Nguyệt Nga tổng kết các dấuhiệu lâm sàng, cận lâm sàng chung của 55 bệnh nhân TSTTBS điều trị tạiBệnh viện Nhi Trung ương từ 1976 - 1993 Bệnh nhân TSTTBS được chẩnđoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm: progesteron, testosteron, cortisol,FSH, LH, điện giải đồ và glucose trong máu, 17-CS và 17-OHCS trong nướctiểu, điều trị bệnh bằng prednisolon, DCA và bù dịch Với phác đồ điều trị cấpcứu cơn suy thượng thận hiện nay, gần 95% bệnh nhân được cứu sống [16].

Năm 1996, Nguyễn Thị Phượng đã nghiên cứu phương diện di truyềncủa bệnh qua phân tích tiền sử gia đình và phả hệ của 31 bệnh nhân mắc hộichứng sinh dục thượng thận từ 1980 - 1990 Tác giả nhận xét thấy các bệnhnhân mang đủ đặc tính di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, gặp trong một thếhệ [20].

Năm 1997, Võ Thị Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn và Nguyễn ThịPhượng đã nghiên cứu có hệ thống TSTTBS do thiếu enzym 21-OH đồng thờibước đầu đưa ra các dấu hiệu lâm sàng và sinh húa áp dụng vào chẩn đoánsớm [9].

Năm 2000, Võ Thị Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn và Nguyễn ThịPhượng công bố nghiên cứu chẩn đoán và điều trị TSTTBS do thiếu enzym21-OH ở 43 bệnh nhân khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 1989 -1997 Nghiên cứu này đưa ra các dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa thường gặpgiúp chẩn đoán và đề xuất áp dụng phương pháp điều trị mới (Hydrocortisonvà Florinef), đặc biệt tác giả đưa ra xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu có giá trịchẩn đoán là 17-OH, progesteron và testosteron và dùng kỹ thuật khuếch đạigen (PCR) để phát hiện đột biến gen mất 8 bp ở exon 3 [11]

Năm 2001, Thỏi Thiờn Nam đã nghiên cứu phát hiện đột biến gen chobệnh nhân bị bệnh TSTTBS thể thiếu 21-OH và thành viên gia đình [14] LêThị Minh Châu đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnhTSTTBS ở lứa tuổi sơ sinh [4].

Năm 2004, Triệu Quốc Khỏnh đã nghiên cứu nhận thức của bố mẹ vàbệnh nhân bị bệnh TSTTBS thấy rằng bệnh ảnh hưởng nặng nề đến tình trạngtâm lý gia đình và bệnh nhân [12].

Năm 2006, Trần Kiêm Hảo đã nghiên cứu xác định một số đột biến genCYP 21 gây bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21-hydroxylasevà phát hiện người lành mang gen bệnh [7].

Ngoài ra, chưa có thêm nghiên cứu nào đề cập đến đánh giá sự pháttriển thể chất ở bệnh nhân TSTTBS đang được điều trị.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán TSTTBS đang được điều trị và theodõi từ 1 năm trở lên tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Di truyền Bệnh viện NhiTrung ương, bệnh án theo dõi ngoại trú từ tháng 3/1984 đến tháng 7/2008.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TSTTBS dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, không thu thập đủ thôngtin, không đến khám lại.

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả có phân tích.

• Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu tiện ích lấy tất cả các bệnh nhânđủ tiêu chuẩn, từ năm 1984 đến năm 2008.

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá:

- Số liệu nghiên cứu được thu thập từ các bệnh nhi có bệnh án chẩnđoán bệnh TSTTBS theo tiêu chuẩn trên tại khoa Nội tiết – Chuyển hóa – Ditruyền Bệnh viện Nhi Trung ương Trẻ được điều trị theo phác đồ và đượcđến khám lại theo định kỳ hàng năm, các số liệu được ghi lại theo một mẫuphiếu thống nhất gồm các thông tin cần thiết theo mục tiêu nghiên cứu.

- Tiến hành khám lâm sàng, đánh giá sự phát triển thể chất và tỡm cỏcyếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, theo mẫu bệnh án nghiên cứudưới sự giám sát của cỏc bỏc sỹ chuyên khoa về nội tiết.

2.2.2.1 Phục vụ mục tiêu 1:

Phân tích các thông tin thu thập theo chiều dọc từ quá trình đượcđiều trị đến hiện tại trên số bệnh nhân được quản lý ở khoa được chọn vàonghiên cứu

 Các chỉ số nghiên cứu:

- Chiều cao.- Cân nặng.

- Phát triển dậy thì - Tuổi xương.

 Cách thức thu thập số liệu

- Chiều cao đứng: Dùng thước đo nhân trắc học của Martin có độ chiađều cm, chiều cao tương ứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu Ngườiđược đo đứng ở tư thế tự nhiên, nhìn thẳng, sao cho đuôi mắt và lỗ tai ngoài

tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất Các điểm chạm: chẩm,lưng, mông, gót chân.

- Cõn nặng: dựng cõn Trung Quốc có đồng hồ và vạch chia chính xácđến 0,1 kg Cõn lỳc trẻ đói và mặc một bộ quần áo mỏng.

- Thể tích tinh hoàn: đo bằng thước đo tinh hoàn Prader ( tính bằng mililit ).- Chu vi dương vật: dùng thước đo mềm đo đoạn giữa dương vật ở tưthế nghỉ tính bằng centimet.

- Chiều dài dương vật: đo bằng thước cứng từ gốc dương vật ( tiếp giápgiữa dương vật và xương mu ) đến đầu ngoài dương vật, dương vật ở tư thếnghỉ tính bằng centimet.

- Lông sinh dục (Pubic hair viết tắt là P) theo Tanner chia làm 5 giaiđoạn P1 - P5.

P1: Tiền dậy thì ( không có).P2: Lông thưa dài, hơi sẫm màu.

P3: Lông đen, bắt đầu xoăn dài và dầy hơn.P4: Lông đen, xoăn nhiều, lan rộng.

P5: Lông đen, nhiều, xoăn, lan rộng mọc ra cả hai bên mặt trong đùi.- Phát triển tuyến vú (Breats viết tắt B),theo Tanner chia làm 5 giai đoạn:

B1: Tiền dậy thì ( núm vú chưa phát triển).B2: Vú và núm vú nhô lên, quầng vú rộng ra.

B3: Quầng vú và núm vú to thêm, có tổ chức tuyến vú.

B4: Quầng vú và núm vú to thêm, lồi lên tất cả nằm trên mặt phẳng củavú

B5: Vú người lớn, quầng và núm vú cựng trờn mặt phẳng.

- Chuyển giới bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái: Âm vật phì đại nhanh qua

nhận xét của gia đình và phân chia âm vật phì đại từ type I đến type V theo

phân loại Prader về mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài, không sờ thấytinh hoàn.

- Giọng trầm: giọng trầm như giọng của trẻ trai tuổi dậy thì.- Mọc trứng cá: các mụn bọc chất bã, chủ yếu ở mặt.

- Cơ bắp phát triển: cơ bắp nổi lên ở bắp tay, bắp chân và ngực.

- Đánh giá xạm da ở trẻ lớn: Cỏc đỏm thõm ở những nơi tiếp xúc nhiềuvới nắng (mặt, cổ, mặt ngoài cánh tay) những nơi hay bị ép hoặc hay bị vachạm (khuỷu tay, đầu gối) và thâm hậu môn, niêm mạc môi, lợi, âm đạo - Biểu hiện rối loạn kinh nguyệt ở trẻ gái như: không đều, thiểu kinh.

- Chụp tuổi xương: Tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh việnNhi Trung ương Tuổi xương được đánh giá bằng chụp X-quang xương cổ vàbàn tay trái, so sánh các điểm cốt hoá và độ chín của các điểm cốt hoá vớiAtlas của Greulich và Pyle.

Các xét nghiệm để chẩn đoán: progesteron, testosteron, 17-OHP đượclàm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương.

thường tương ứng theo tuổi và giới.

M: Chiều cao (cm) hoặc cân nặng (kg) của trẻ bình thườngtương ứng theo tuổi và giới.

- Đánh giá kết quả SDS như sau:

0 → + 2SD : Phát triển bình thường - 1SD → < 0 : Chậm phát triển nhẹ < - 2SD : Chậm phát triển nặng > + 2SD : Phát triển quá mức

Tiêu chuẩn đánh giá dậy thì:

Dậy thì bình thường: khi các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ đầutiên xuất hiện lúc 10 tuổi ở trẻ trai và lúc 8 tuổi ở trẻ gái, tuổi xương và chiềucao tương đương với tuổi thực, thể tích tinh hoàn tương đương với tuổi thực ởtrẻ trai Phát triển tuyến vú bình thường theo lứa tuổi ở trẻ gái [36], [55], [56].Đánh giá dậy thì sớm: khi các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ đầutiên xuất hiện trước 10 tuổi ở trẻ trai và trước 8 tuổi ở trẻ gái [16], [29], [63].

Giả dậy thì sớm ở trẻ trai

 Phát triển sớm các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ như: mọc lông mu,trứng cá, giọng trầm, cơ bắp phát triển, da xạm, dương vật phát triếnsớm hơn tuổi thực: qua nhận xét của gia đình và qua so sánh kết quả đochiều dài, chu vi dương vật của bệnh nhân với chuẩn bình thường củaTanner Thể tích tinh hoàn tương đương với tuổi thực: so với chuẩnbình thường của Tanner.

 Chiều cao tăng nhanh: qua quan sát của gia đình thấy trẻ lớn nhanh hơntrước và nhanh hơn trẻ cùng lứa tuổi, đồng thời qua so sánh số đo chiềucao của bệnh nhân với các giá trị sinh học người Việt Nam bình thườngthập kỷ 90 - Thế kỷ XX [25].

 Tuổi xương tăng hơn tuổi thực: mức độ tăng được thể hiện qua sựchênh lệch giữa tuổi xương và tuổi thực Phát triển nhanh khi tuổixương cao hơn tuổi thực, chậm phát triển tuổi xương khi tuổi xươngthấp hơn tuổi thực, phát triển bình thường tuổi xương tương đương vớituổi thực.

Nam hóa ở trẻ gái

 Chuyển giới bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ gái: âm vật phì đại nhanh quanhận xét của gia đình và khám thấy âm vật phì đại từ type I đến type Vtheo phân loại Prader về mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài [78],không sờ thấy tinh hoàn.

 Phát triển sớm các dấu hiệu dậy thì sinh dục phụ như: mọc lông mu,trứng cá, giọng trầm, cơ bắp phát triển, da xạm.

 Tuyến vú kém phát triển: so sánh với chuẩn bình thường của Tanner. Chiều cao tăng nhanh: qua quan sát của gia đình thấy trẻ lớn nhanh hơn

trước và nhanh hơn trẻ cùng lứa tuổi, đồng thời qua so sánh số đo chiềucao của bệnh nhân với các giá trị sinh học người Việt Nam bình thườngthập kỷ 90 - Thế kỷ XX [25].

 Tuổi xương tăng hơn tuổi thực: mức độ tăng được thể hiện qua sựchênh lệch giữa tuổi xương và tuổi thực Phát triển nhanh khi tuổixương cao hơn tuổi thực, chậm phát triển tuổi xương khi tuổi xươngthấp hơn tuổi thực, phát triển bình thường tuổi xương tương đương vớituổi thực.

Rối loạn kinh nguyệt ở trẻ đã có kinh nguyệt.

2.2.2.2 Phục vụ mục tiêu 2: Các chỉ số nghiên cứu:

- Tuổi chẩn đoán.- Giới.

- Thể bệnh.

- Thời gian điều trị.- Loại thuốc điều trị - Liều lượng.

Cách đánh giá

- Tuổi chẩn đoán và điều trị: tính tuổi theo tháng chia làm 3 nhóm:+ Nhóm I: ≤ 12 tháng.

+ Nhóm II: > 12 tháng đến 36 tháng.+ Nhóm III: > 36 tháng.

Liều lượng Prednisolon:

 Đủ liều: Sử dụng liều trung bình là 4,8 - 5 mg/m2/24h. Không đủ liều: Sử dụng liều nhỏ hơn 4,8 mg/m2/24h.

 Quá liều: Sử dụng liều lớn hơn 5 mg/m2/24h.Liều lượng Hydrocortison:

 Đủ liều: Sử dụng liều trung bình là 10 - 25 mg/m2/24h. Không đủ liều: Sử dụng liều nhỏ hơn 10 mg/m2/24h.

 Quá liều: Sử dụng liều lớn hơn 25 mg/m2/24h.

- Tuân thủ điều trị:

 Bệnh nhân tuân thủ điều trị là những bệnh nhân thường xuyên điều trịtheo chỉ định của khoa NTCHDT.

 Bệnh nhân không tuân thủ điều trị là những bệnh nhân bỏ điều trị từngđợt từ 3 tháng trở lên.

Chia nhóm theo kết quả điều trị:

* Còn biểu hiện hội chứng cường androgen.

* Có biểu hiện thừa cortison (hội chứng Cushing).

* Phát triển tuổi xương hoặc chiều cao không tương ứng với tuổi thực.

Các biểu hiện hội chứng giả Cushing

 Béo phì:

* Béo mặt (mặt tròn như mặt trăng) và bộo thõn (ngực, bụng, u trâu).* Chỉ số: Cân nặng của bệnh nhân

x 100  120% Cân nặng theo chiều cao

 Chậm lớn:

Được đánh giá qua quan sát của gia đình, thấy trẻ lớn chậm hơntrước và chậm hơn trẻ cùng tuổi, đồng thời qua so với các giá trị sinh họcngười Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - Thế kỷ XX [25].

 Tuổi xương phát triển chậm hơn tuổi thực.

 Các dấu hiệu khác là cao huyết áp, vết rạn da, trứng cá và rậm lông, tóc:- Cao huyết áp: đánh giá cao huyết áp bằng so sánh huyết áp tối đa và tối

thiểu của bệnh nhân với bảng huyết áp động mạch bình thường ở trẻ em - Vết rạn da: Là các vạch màu đỏ tím trên da vùng hố chậu, mặt trong đùi

và mặt trong cánh tay [21].

- Trứng cá: Mụn bọc chất bã ở mặt, nhất là vựng trỏn.- Rậm lông, tóc: Chân tóc mọc thấp, lông ở mặt, ở lưng.

2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

Nhập số liệu bằng phần mềm EPIDATA 3.1, sau đó phân tích bằngphần mềm SPSS 13.0 và Stata 10.0

Phân tích thống kê mô tả.

Sử dụng test thống kê trong y học để xác định p với độ tin cậy có ýnghĩa thống kê (p < 0,05), khi thực hiện phép so sánh giữa các yếu tố.

Phiên giải kết quả:

a: có yếu tố liên quan, kết quả tốt.

b: có yếu tố liên quan, kết quả không tốt c: không có yếu tố liên quan, kết quả tốt.

d: không có yếu tố liên quan, kết quả không tốt Công thức tính: OR= ad/bc.

Tính khoảng tin cậy CI của OR:

α = 0,05 Zα/2 =1,96.- Kết luận:

+ Khi OR =1: không có sự kết hợp giữa yếu tố liên quan và kết quả tốt + Khi OR khác 1 và khi CI (khoảng tin cậy của OR) không chứa 1 thì ta có thể tin đến: (1- α) (95%), rằng có sự kết hợp giữa yếu tố liên quan và kết quả tốt

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

Sau khi phân tích 124/400 bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh đủtiêu chuẩn chẩn đoán, được theo dõi và điều trị từ 1 năm trở lờn có đến khámlại hàng năm và chúng tôi cú khỏm lại trong khoảng thời gian từ tháng 7 năm2007 đến tháng 10 năm 2008 chúng tôi thu được kết quả sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh theo giới vàthể lâm sàng

Trong thể mất muối, tỷ lệ bệnh nhân nam là 57,7% lớn hơn tỷ lệ bệnhnhân nữ là 42,3% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Trong thể nam hóa đơn thuần, tỷ lệ bệnh nhân nam là 29,6% thấp hơnso với bệnh nhân nữ là 70,4% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Thể mất muối chiếm tỷ lệ 78,2% và thể nam hóa đơn thuần chiếm tỷ lệ21,8% trong tổng số bệnh nhân TSTTBS sự khác biệt là có ý nghĩa thống kêvới p < 0,01.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi được chẩn đoán và điều trị.

Thể bệnhTuổi

2,3 (từ 1 ngàyđến 24 tháng)

50,4 (từ 0,5 đến120 tháng)

12,8 (từ 1 ngàyđến 120 tháng)

Nhận xét:

Bệnh nhân thể mất muối được chẩn đoán và điều trị chủ yếu ở lứa tuổidưới 2 tháng tuổi, trong khi đó ở thể nam hóa đơn thuần được chẩn đoán vàđiều trị chủ yếu ở lứa tuổi muộn hơn.

3.2 Sự phát triển thể chất:

3.2.1 Sự phát triển thể lực:

Bảng 3.3 Sự phát triển chiều cao (cm) trước điều trị

GiớiTuổi

< 1 tháng26 51,33,3 0,431,72 2150,32,70,041,26 47 50,72,90,231,421- 2 tháng21 52,92,5 -1,371,06 1351,52,72 -1,791,26 34 52,12,6-1,471,14>2 -12 tháng10 56,52,8 -1,780,69 758,97,5-1,891,281757,62,3-1,841,1

2 tuổi000682,74,91,132,62682,74,91,132,623 tuổi1982,584945,32,682,05952,582,610,814 tuổi00011104,2311104,235 tuổi00031183,47 2,271,47 3 1183,47 2,271,47

7 tuổi11354,552121,50,71 2,030,133 128,714,15 2,851,468 tuổi11526,811302,69214115,54,752,9

Bảng 3.4 Sự phát triển cân nặng (kg) trước điều trị.

GiớiTuổi

< 1 tháng 26 3,10,5-0,551 21 3,00,6-0,761,11 47 3,070,4-0,661,321- 2 tháng 21 3,40,7-2,581,1 13 3,40,7-2,761,38 34 3,40,7-2,731,26>2 –12 tháng 10 4,50,85-2,461,09 7 5,51,8-1,481,33 17 5,11,2-2,121,24

Bảng 3.5 Sự phát triển chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm ≤ 1 tuổi

GiớiTGĐT

Bảng 3.6 Sự phát triển cân nặng theo số năm điều trị ở nhóm ≤ 1 tuổi

GiớiTGĐT

Cân nặng phát triển tăng dần theo các năm điều trị theo qui luật củatăng trưởng theo lứa tuổi và hầu hết nằm trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.7 Sự phát triển chiều cao theo số năm điều trị ở nhóm 1 đến 3 tuổi