luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

    !"#$%&'()*+,-.)#/# 0123(4"#5)6%&'()7* 8)#/#739.9174: (3;#<.99=>?@*'12AB2A C#D7E-74;#- 7)F#7#;#GH4!0 I1J0K,-L4MA!0K LIA(N.1J;*7"J4 )31OPJQRNI1D. -I7SD!4 7E7###!4I"#I-"( ;  #<      !  >?@4>T@4>U@4>T@4>$@4>6M@4>TT@4>UU@4 >$M@4>V$@* 31O#A37LWVMT! J6K7E7..*X .YZV[$!#AN\123CQ'12]K  430^I.YZV?$!(P6K) . ..12'A B3G1*_6%M!>?[@4A`.8#A "a40b)c43Cd31 I)#K# !*-7#eJf#VUVghh.;i! 797[#J#A#;"Q :47CR4i.2j1d]31d .iKA>$M@*   6 `.V?[!BR.1dO 374"30._I.V??!#Gk5)lI30 7J?%&*S"91dGBR.I. .4LG4m31d>??@4>?T@4>T%@4>T@4>$$@>[$@4 >?$@4>$?@4>VM@* 7"J43e31O79nI,.3e0 Q";4-7o:N3Q131O(N 0#A*pq1D30IA) ,-IIlr.VU[6%%!3e 30IA),796%$),!>?@4 YstuZ6%%%!530IN1dOLn. G4I30IL1dOILGLm 1J#'Jv3K#ILjI30.I"A 30.;QI"13eIp>M[@*3Q7 1".3K,-'12a.0bIAB )I#)c 0Q-3'Jj1d* `4tw43QwIxR73Kw. yA#31O(3-27>U@*WS.8IS*`*6%%M! <Fk3Kw.vA-voIA)z) "9QB-Q]#>TT@* <)#4,###<18)))+94) #.(bCSpW48))#b.;4,###< 8))Y48))12b"3eBR.N 1dO37*-7410A .3-3]QAB4co1/3.3Q{B R)c *jR-4a".793Q.  !"#$%F# #q7D 6 6 M 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện Tim Hà Nội. M M [ &'()*+ ,* / +0+0123 4567#8 !" 1.1.1. Sự phát triển của gối nội mạc (endocardial cushion) g3<4.|9[9?]I}IA6$MU  !I3<Q.?T##40i-Ka<( a[C]#d[-"(.if,#.)07 4if,#4iK(;#<4.if,03; #<*S79QP-i 7v3")c Q.(<iK](;#<>@4>?[@4>?V@j*!* iK](d.iK.)0]( ;#<.(1Aw!*g(;#<0aC# [D741J47.7A*h7.1J](;#< KJ#4"3"..A4303"(1A* vjK;R7K<. .#;fC#bj*!* _l.lA](K)07< .a4(.6E7y* 301J631Oj.n7.l1J ](46j.nl7](* `1JMj.nA74Mj.n A74j.nlA1J](>@4 >?[@4>TT@4>?V@4>U6@* [ [ ? Hình 1.1. Sự phát triển của gối nội mạc 1. Venous valves: van tĩnh mạch; 2. Septum primum: vách nguyên phát; 3. Ostium secundum: lỗ thứ phát; 4. Septum secundum: vách thứ phát; 5. Pulmonary veins: tĩnh mạch phổi; 6. Endocardial cushions: gối nội mạc; 7. Interventricular foramen: lỗ liên thất; 8. Muscular interventricular septum: vách liên thất phần cơ; 9. Foramen ovale: lỗ bầu dục; 10: Membranous interventricular septum: vách liên thất phần màng. Right lateral cushion: gối bên phải; Interventricular septum: vách liên thất; Inferior endocardial cushion: gối nội mạc dưới; left lateral cushion: gối bên trái; Right dorsal conus swelling: gối lưng phải. *Nguồn: theo Atlas of Human Embryology (1995), [28] 1.1.2. Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất dưới góc nhìn của phôi thai học 1.1.2.1. Thông vách nhĩ thất toàn phần .31Oj.3<.i )0.K1d](;#<L#93;G<' 123G130.D ? ? T s_0i,67)4R-50; #-J?GT1d* s_0i3-E7-74R-<E 7IKE-7*_"O31OJ2 7<7>@4>?V@4>TT@* 1.1.2.2. Thông vách nhĩ thất bán phần (hình 1.2) 8)j.3<.(;#<K.) 01dL#93;m2<12'2A3G1C#D s7E-7* sb;#-7)F#7#;#GH* !0I1J6-!* sX;#\N1J.M#;(AP. I!4k-#93;0K,-LM Q-p* Hình 1.2. Sơ đồ thông vách nhĩ thất bán phần Sup. Vena cava: tĩnh mạch chủ trên; Pulmonary veins: các tĩnh mạch phổi; L. Auricular appendage: tiểu nhĩ trái; Cleft in ant.leaflet of mitral valve: khe lá trước van hai lá; Inf.Vena cava: tĩnh mạch chủ dưới; Tricuspid valve: van ba lá. * Nguồn: theo Gahagan T. (1967) [38] 1.1.2.3 Tổn thương phối hợp khác T T U i(<j.7:<IK7 I(OJ7E-7)A * - Tồn tại lỗ bầu dục và ống động mạch: _~3d.'<3;4i6,#y1O <JdI}.*•i7.#,Fi]6C <RO-73/-IpE-7*-3' iC#.3;#<.#(3;#<30<*j #;c.300i30IpI..a]dI}.  B3":C<Eq.(3;#<* - Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ phát: (<K]9IIp31OE 9* - Tâm nhĩ chung (common atria): A..7*'12)P o1.:0KI€#7#'12 I1DC<#<]7!4 99=-=!4A31d !4m3;#<'#-!4 !4m3;#<]!4 KA-!•3G)1dI"O )Q|#‚K1;9 Z*S0J[%&~{;9 Z{#‚)#/#>?@4>T@4>$@4>?[@4>TT@4>T@4>U[@4>UU@* 1.1.3. Giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.1.3.1. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát: `07E-70KJGƒI bj*6!*7J1d,-f.'.fi 3;#<'+Wh!J#4`tEƒp,-(<-"3; #;d.>[@4>?6@4>?[@4>TT@4>UU@* U U $ 1.1.3.2. Khe trước van nhĩ thất trái s-1d0IL1JS #!(Hình 1.2)4I0K"#"Q.1JG #;* s0K06E#!hình 1.3!D "#GIA6V&1dO4-"#G 3,-.'12vP/3.3Q{BR>@4 >?@4>?[@4>$M@4>$[@*  Hình 1.3.Van nhĩ thất trái hai lỗ PT: Thân động mạch phổi; A: Động mạch chủ; LA: Thất trái; Double orifice LAVV: van nhĩ thất trái 2 lỗ; ICV: Tĩnh mạch chủ dưới. * Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11] 1.1.3.3. Van nhĩ thất phải ge:eA41d0;IN1J .M#;(AP.I !4k-#93;0K,-LMQ-pvE * $ $ V A0K06E!.j '12"#G)>@4>$[@4>VV@* 1.1.3.4. Biến đổi về mô van W6.M0K{KALQ#93;I4K A.QjBRlN.I0If* R-43,-.#; -"(3K71Oi.-<]IxRl*WG I4C#q1Oj,#vEI6o.# #\'12f7#*bRvA# 74#\; <.#L.#P2R-I30I |,- "#>M@4>6V@4>M6@4>UT@4>$?@4>VV@* 1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Đặc điểm vòng van trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần: Jj1d!41J"#„M :*:#Qp.IkF#7#G HJ:*)41J "#J6„M:*:#2Qp#ƒ# #.kF#7#GHJ:j*[!* 3G3K#QAB1R-7IBRl IKk:,<1d31O*t"#(ƒ :0KkA#..#4Asw4: P>6?@4>M[@4>?%@4>$M@4>$$@4>V[@4>%%@* V V % Hình 1.4. Vòng van hai lá bình thường (A) và trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần (B) Anterrior leaflet: lá trước; Posterior leaflet: lá sau * Nguồn: theo Khonsari S. (2000) [52] 1.1.3.6. Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái Hình 1.5. Buồng tống và buồng nhận thất trái Hình trên là của tim bình thường; Hình dưới là trong bệnh thông vách nhĩ thất. Ao: động mạch chủ, LA: nhĩ trái, LV: thất trái, RV: Thất phải; outlet: chiều dài buồng tống thất trái; inlet: chiều dài buồng nhận thất trái, Atrioventricular septal defect: thông vách nhĩ thất. * Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11] 8j1d40z)Q.C(„CRww5 *1dOz) -3'C R‚<4C(..m<*Q3G3K# A W4I.gh3e#AIxnNf#T%U%] "Iz1J>?V@>$M@* % % [...]... block nhĩ thất trong phẫu thuật sửa tổn thương giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất nói chung, thông vách nhĩ thất bán phần nói riêng đặc biệt là khi vá thông liên nhĩ 12 13 13 1.2 Sinh lý bệnh và chẩn đoán thông vách nhĩ thất 1.2.1 Phân loại thông vách nhĩ thất Hình 1.8 Phân loại thông vách nhĩ thất Complet: thể toàn phần; Intermediate: thể trung gian; Transitional: thể chuyển tiếp; Partial: thể bán. .. tim kém đáp ứng với điều trị nội • Thông liên nhĩ tồn lưu rộng, luồng thông trái phải còn lớn (thông tim QP/QS>1,5), còn tăng áp động mạch phổi (có thể bít bằng dù nếu vị trí TLN không ở sát sàn van nhĩ thất và xoang vành) 22 23 23 1.3 Điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần 1.3.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu và phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần Năm 1952, tại bệnh viện Đại học... đã phẫu thuật thành công những ca thông vách nhĩ thất bán phần đầu tiên và ngày càng có nhiều tiến bộ 1.3.2 Các kỹ thuật chính phẫu thuật sửa thông vách nhĩ thất bán phần Phẫu thuật sửa toàn bộ thông vách nhĩ thất bán phần bao gồm các kỹ thuật nhằm tới mục đích quan trọng nhất là sửa kín van hai lá tối đa có thể, vá kín lỗ thông liên nhĩ nhưng tránh không làm tổn thương đường dẫn truyền,... phát hoặc tâm nhĩ độc nhất, TLT, hai vòng van và hai bộ máy van trên cùng mặt phẳng, van hai lá thường có khe lá trước giống như thể bán phần Vì vậy, huyết động giống như thể bán phần và kĩ thuật mổ giống như thể bán phần, nên hầu hết các tác giả trên thế giới xếp chung với thể bán phần để nghiên cứu [54],[83] 1.2.2 Sinh lý bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Thông vách nhĩ thất bán phần là... Varco tiến hành ca phẫu thuật tim đầu tiên có sử dụng máy tim phổi nhân tạo Chẩn đoán trước mổ của bệnh nhân này là thông liên nhĩ Sau đó, bệnh nhân tử vong Giải phẫu tử thi cho thấy chẩn đoán xác định là thông vách nhĩ thất bán phần [23] Năm 1954, Kirklin và cộng sự thành công trong việc phẫu thuật sửa chữa thông vách nhĩ thất bán phần Ca phẫu thuật sửa chữa thông vách nhĩ thất. .. cản trở đường ra thất trái một cách thật sự [30],[43],[57],[82] 1.1.3.7 Dẫn truyền thần kinh trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Nút nhĩ thất và bó His (hình 1.6, 1.7) Thông thường nút nhĩ thất nằm trong đỉnh tam giác Koch (triangle of Koch) được giới hạn bởi đáy là lỗ xoang vành, 2 cạnh là vòng van 3 lá và gân Todaro (tendon of Todaro) Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, Lev đã... sẽ gây tăng áp động mạch phổi sớm, tăng gánh tâm thu thất phải, suy thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ nếu không điều trị phẫu thuật sớm [26],[47],[73],[92] 1.2.3 Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh thông vách nhĩ thất bán phần - Triệu chứng cơ năng: Tùy thuộc vào luồng shunt máu qua lỗ thông liên nhĩ lớn hay nhỏ, hở van hai lá nhiều hay... bệnh thông vách nhĩ thất bán phần trên siêu âm RA: Nhĩ phải; LA: nhĩ trái; RV: Thất phải; LV: Thất trái *Nguồn: theo Allen H.D (2008) [11] Khi xoang vành dãn rộng do tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ vào, hình ảnh xoang vành có thể làm cho chúng ta nhầm với thông liên nhĩ lỗ nguyên phát Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát thường nhìn rõ vào thì tâm thu Thành phần tâm thất trong thông vách nhĩ thất. .. vòng van nhĩ thất Van nhĩ thất trong 21 22 22 thể toàn phần hoàn toàn không dính vào mào liên thất để một khoảng trống tạo thông liên thất lớn với một shunt lớn không hạn chế [5],[6],[54],[66] Với bệnh thông vách nhĩ thất nói chung chỉ cần siêu âm Doppler tim qua thành ngực đủ để chẩn đoán xác định và phân biệt 1.2.3.4 Chỉ định phẫu thuật bệnh thông vách nhĩ thất bán phần - Chỉ định mổ lần... thất • Thông vách nhĩ thất toàn phần: Siêu âm tim qua thành ngực tìm các dấu hiệu tổn thương như một vòng van, một lỗ van nhĩ thất do hai lá cầu nối trên và dưới di động tự do tạo hình thái giải phẫu như trên Trong khi đó ở thông vách nhĩ thất bán phần, hai lá dính với nhau và đính vào mào vách liên thất, có một dải liên kết chạy ngang mào vách liên thất tạo ra hình thái hai vòng van nhĩ thất . điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện Tim Hà Nội. M M [ &'()*+ ,*. |,- "#>M@4>6V@4>M6@4>UT@4>$?@4>VV@* 1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Đặc điểm vòng van trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần: Jj1d!41J"#„M :*:#Qp.IkF#7#G HJ:*)41J "#J6„M:*:#2Qp#ƒ# #.kF#7#GHJ:j*[!* . R-4),I0 K),#.Qf#*t1"0LGy.# ? ? T -3'c)4K),#.-nN3.~- #9-">T@4>T@4>M?@4>?6@4>%%@* 1dO7;IK,#3;G07# CAJvI1J6y,-vA ,#A4f3;#<'J#..#fi" KL* 1dO6E0K,-L4m*8K) ,#.};.#93;mL64"Gy,-f3; #<'J#4f,#A4-A.(k.- #.;"I3Q{BRJ#>6T@4>[U@4>UM@4>V6@* 1.2.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh thông vách nhĩ thất bán phần - Triệu chứng cơ năngD k-;.C#vE7J-ƒ4L Q-p#.)93"J#-#;4:1djp GI0K)2f*`C#vE7. JEJ!4L.Gj)9.3"J#4 )92f0K.D •