Đặc điểm kỹ thuật Kỹ thuật sửa van 2 lá:

- Kích thước thất trái tăng so với trước mổ sau 3 và 6 tháng, sự khác

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.4.2. Đặc điểm kỹ thuật Kỹ thuật sửa van 2 lá:

Sửa van 2 lá là vấn đề quan trọng và phức tạp nhất trong sửa toàn bộ thông vách nhĩ thất bán phần. Tỷ lệ hở van hai lá tồn lưu phải mổ lại vì hở van hai lá tồn lưu khoảng 11% [34].

Đặc điểm của xẻ lá trước van hai lá (cleft) là thẳng góc với vòng van trước. Khác với khe van hai lá bẩm sinh không nằm trong bệnh cảnh thông vách nhĩ thất là thẳng góc với vòng van động mạch chủ, tức là hướng trực tiếp về đường ra thất trái. Hoặc có hình chữ I, hai bờ của khe van không có dây chằng bám, nhưng hai bờ này áp khá tốt trong thời kỳ tâm thu. Theo thời gian, do tác động của dòng phụt từ thất trái, chỗ khe này dần dần dày lên, rộng ra, thậm chí là sa xuống thất trái gây hở van hai hai lá tăng dần. Do vậy, quan điểm đưa ra khi phẫu thuật là đóng khe trong khi sửa van. Do cấu trúc hình chữ I nên có thể đóng trực tiếp khe, khác với xẻ van hai lá trong bệnh lý tim bẩm sinh không nằm trong bệnh cảnh của thông vách nhĩ thất, khe van có thể có hình chữ V, với đỉnh hướng về phía vòng van, nếu đóng trực tiếp khe van sẽ gây hụt mô van và van không thể sửa kín, khi đó cần thiết phải vá khe lá van dạng này bằng miếng màng tim (màng ngoài tim, hoặc vật liệu nhân tạo Goretex, Dacron).

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chủ trương khâu kín khe van hai lá bằng mũi chỉ rời cho tất cả các bệnh nhân có khe van (Bảng 3.9). Đóng trực tiếp khe van đã được đưa ra ngay từ khi phẫu thuật những ca đầu tiên và thống nhất giữa các tác giả: đóng bằng các mũi rời, không dùng mũi khâu vắt để tránh co kéo và giảm chiều dài lá trước. Tuy vậy, có hai vấn đề đặt ra ở đây:

- Thứ nhất là với bệnh nhân nhỏ tuổi, van hai lá còn phát triển, có cần thiết phải đóng khe van hay không, và nếu đóng thì có đóng hết hay không để tránh hẹp van hai lá, nhất là khi đã có phối hợp với thu nhỏ vòng van?

- Thứ hai là những trường hợp bệnh nhân có thiểu sản lá trước hoặc hở van hai lá lâu ngày, hai bờ khe lá van dày lên, cuộn mép, nếu khâu trực tiếp có thể gây thiếu hụt mô van lá trước. Khi đó có nên đóng bằng miếng màng tim hay không?

Bàn về vấn đề thứ nhất, quan điểm đóng toàn bộ chiều dài lá trước mà điển hình là Stephan Aubert (2005) và cộng sự ở Lyon (Pháp) đã công bố trong một báo cáo lớn nhất về kết quả phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần từ năm 1974 - 2001 trên 208 bệnh nhân tuổi từ 3 tháng đến 67 tuổi (trung bình 5.8 tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 7.5 năm (0 đến 22.5 năm), tác giả chủ trương đóng toàn bộ khe lá van một cách có hệ thống cho tất cả các bệnh nhân sửa van. Kết quả rất tốt: Không có hẹp van hai lá, 4 bệnh nhân (2%) hở van hai lá tồn lưu sớm sau mổ, 1 bệnh nhân (1%) hở hai lá muộn sau mổ [15].

Ngược lại, các tác giả McMullan MH (1973) [68], El-Najdawi (2000) [34], chủ trương không đóng khe lá van ở tất cả các trường hợp: nếu không hở thì không đóng và không cần thiết phải đóng toàn bộ nếu như van đã kín. Lập luận dựa trên cơ sở hai bờ của khe lá van tuy không có dây chằng bám nhưng đã áp tương đối tốt trong thời kỳ tâm thu ở những bệnh nhân không hở hoặc hở nhẹ. Mặt khác, những tổn thương dày và cuộn bờ là do những thương tổn của dòng phụt mạnh từ thất trái, diễn biến qua thời gian lâu ngày. Trong thông vách nhĩ thất bán phần: vòng van hai lá bám thấp hơn, đường ra thất trái nhỏ và dài hơn bình thường, nên khi phối hợp với hẹp đường ra thất trái thì sẽ là yếu tố nguy cơ lớn cho hẹp và tái hẹp sau mổ lần đầu [10].

Theo tác giả Stephan Aubert và cộng sự (2005) [15], trong nghiên cứu không có bệnh nhân bị hẹp đường ra thất trái như mô tả của các tác giả khác. Vì vậy, tác giả chủ trương đóng toàn bộ khe van là đúng, không làm hẹp van hai lá và đường ra thất trái sau mổ. Từ khi phẫu thuật sửa thành công bệnh thông sàn nhĩ thất (1954) đến nay, hẹp đường ra thất trái vẫn là một biến chứng nặng nề bởi tỷ lệ mổ lại và biến chứng đi kèm là rất cao.

Như vậy qua các nghiên cứu trên có thể rút ra:

- Đóng hoàn toàn khe lá van không làm hẹp van hai lá ở bệnh nhân nhỏ tuổi.

- Nếu có yếu tố nguy cơ của hẹp đường ra thất trái phối hợp thì không nhất thiết phải đóng khe lá van nếu không hở và có thể đóng không hết nếu đã kín.

Bàn về vấn đề thứ hai, theo nghiên cứu của S. Chauvaud và cộng sự [25] về mở rộng lá trước van hai lá bằng miếng màng tim qua ngâm Gluteraldehyde cho 64 bệnh nhân từ 1980 – 1989, thời gian theo dõi trung bình 3 năm, chỉ có 6 bệnh nhân (12%) phải mổ lại thay van hai lá nhân tạo, trong 6 ca này không có trường hợp nào bị canxi hóa miếng màng tim. Tuy nhiên những kết quả dài hạn về sự thoái hóa miếng màng tim hoặc vật liệu nhân tạo là chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi thống nhất quan điểm chỉ những trường hợp có thiểu sản đáng kể lá trước van hai lá hoặc có nguy cơ hẹp và tái hẹp đường ra thất trái sau sửa thì mới áp dụng kĩ thuật mở rộng lá van hai lá bằng màng tim.

Nguy cơ hẹp và tái hẹp đường ra thất trái sau mổ:

Với những trường hợp có nguy cơ hẹp và tăng hẹp đường ra thất trái sau mổ, cần phải sửa van hai lá như thế nào? Đây là vấn đề tồn tại phức tạp khi sửa van 2 lá, được Lillehei và Kirklin nêu ra trên những bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật sửa toàn bộ. Tác giả Piccoli đã mô tả trong nghiên cứu của mình và công bố năm 1979 [83] thất trái bình thường tỷ lệ buồng thoát / buồng nhận xấp xỉ 1, trong bệnh lý thông vách nhĩ thất, tỉ lệ này luôn lớn hơn 1 do chiều dài buồng nhận ngắn lại, còn buồng thoát dài ra và hẹp đi. Do đường thoát thất trái nhỏ và dài ra, cộng với van hai lá bám thấp, nếu đóng toàn bộ cleft lá trước van hai lá trong trường hợp lá trước thiểu sản có nguy cơ gây hẹp đường ra thất trái sau mổ.

Theo báo cáo của Lappen và cộng sự [57] về 5 bênh nhân thông vách nhĩ thất bán phần trước mổ không có biểu hiện của hẹp đường ra thất trái trên thông tim, sau mổ cả 5 bệnh nhân này đều bị hẹp đường ra thất trái ở mức độ vừa đến khít, chênh áp thất trái – động mạch chủ từ 10 đến 120 mmHg. Một số tổn thương thực thể khác cũng có thể gây hẹp đường ra thất trái sau mổ

như các dây chằng phụ của mảnh trước van hai lá hoặc bè xơ-cơ bám vào thành thất. Theo DeLeon [30], trong 12 trường hợp hẹp đường ra thất trái sau mổ bệnh thông vách nhĩ thất, 7 ca hẹp do tổ chức xơ-cơ, 2 ca hẹp do các dây chằng phụ, và 3 ca hẹp đồng tâm dạng đường hầm. Có một số phương án kết hợp để xử lý hẹp đường ra thất trái ngay trong lần mổ đầu tiên:

- Cắt bỏ dây chằng phụ và các tổ chức xơ bám vào thành thất trên đường ra thất trái.

- Mở rộng lá trước van hai lá bằng miếng vá màng tim.

Từ những nghiên cứu quý giá trên chúng tôi đã áp dụng triệt để trong nghiên cứu này, 24 trường hợp (26,9%) phải mở rộng lá trước van 2 lá do thiểu sản là van và tránh hẹp đường ra thất trái, có 60 trường hợp (67,5%) được khâu thu hẹp mép van 2 lá. Tiến hành mở rộng mô van lá trước bằng màng tim cho 10 trường hợp (10,2%) để tránh hẹp đường ra thất trái sau mổ.

Mở rộng mô van trong trường hợp thiểu sản:

Các nghiên cứu về sửa van nhĩ thất đã chỉ ra những bệnh nhân có thiểu sản lá van có thể đóng khe van bằng miếng màng tim hoặc mở rộng lá trước hoặc lá sau bằng miếng vá màng tim. Trường hợp bệnh nhân đủ lớn, thiểu sản lá van ở mức độ nặng không thể sửa kín được thì chúng tôi đồng quan điểm với các tác giả khác trên thế giới là thay van nhân tạo khi đủ điều kiện. Tuy nhiên, chúng tôi đã sửa được tất cả các trường hợp và không có bệnh nhân nào phải thay van tim nhân tạo.

Với bệnh nhân nhỏ tuổi, bắt buộc phải sửa van nhĩ thất tối đa và tạm chấp nhận hở van để chờ đủ điều kiện thay van khi trẻ lớn lên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã mở rộng mô van do thiểu sản cho 14 bệnh nhân (15,7%), chất liệu sử dụng là màng tim tự thân.

Các kỹ thuật khác:

- Thu nhỏ vòng van:

Đặc điểm của vòng van hai lá trong thông vách nhĩ thất bán phần:

• Bám thấp hơn về phía mỏm tim và cùng nằm trên một mặt phảng với vòng van ba lá.

• Không có hình dạng như bình thường mà thường “méo mó”, không có định hình cụ thể cho tất cả các trường hợp, điển hình là “méo mó” kết hợp với giãn vòng van ở những bệnh nhân nhiều tuổi.

• Van hai lá bình thường, vòng van lá trước chỉ chiếm 1/3 chu vi, ngược lại trong thông vách nhĩ thất bán phần, vòng van lá trước lại chiếm 2/3 chu vi vòng van. Với cấu trúc như vậy nên không thể thu hẹp bằng vòng van nhân tạo bình thường mà phải dùng dải màng tim hoặc dải vật liệu nhân tạo (Gortex).

Với bệnh nhân nhỏ tuổi, vòng van hai lá còn phát triển, do vậy nhiều khi không cần thiết phải thu hẹp vòng van sau toàn bộ mà chỉ cần cách quãng, thậm chí là chỉ cần ở hai mép van đã đủ kín.

- Các kỹ thuật khác như: chuyển vị dây chằng, sử dụng dây chằng nhân tạo v.v… có thể sử dụng khi cần thiết.

Thăm dò cận lâm sàng đánh giá kết quả phẫu thuật trong mổ

Siêu âm thực quản trong mổ là một thăm dò rất ý nghĩa để đánh giá tình trạng của van hai lá, van ba lá, đường ra thất trái và miếng vá thông liên nhĩ ngay sau khi phẫu thuật. Theo ý kiến chủ quan của chúng tôi, nên thực hiện siêu âm thực quản trong mổ đối với tất cả những bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần ở những trung tâm đủ điều kiện. Tại Bệnh viện chúng tôi do chỉ có 1 đầu dò siêu âm thực quản và không có đầu dò cho trẻ em nên chỉ thực hiện siêu âm thực quản trong mổ với 22/89 bệnh nhân người lớn chiếm tỷ lệ khá khiêm tốn 24,72%. Trong đó có 11/22 trường hợp HoHL mức độ nhẹ, 11/22 ca mức độ vừa (bảng 3.9), không có trường hợp nào hở nặng kết quả này chấp nhận được. Quan trọng hơn nữa là đánh giá ngay được kết quả phẫu thuật nếu chưa đạt yêu cầu có thể mổ lại sửa ngay được, tránh lãng phí tốn kém không cần thiết cho người bệnh.

Kỹ thuật sửa van 3 lá:

Thương tổn hở van ba lá ít khi do thiểu sản mô van, đa phần là do hở qua mép van lá trước – lá vách, hoặc do giãn vòng van. Do cơ chế tổn thương

hở tương đối rõ ràng, và không vấp phải nhiều biến chứng như sửa van hai lá nên các kỹ thuật sửa van ba lá nói chung là thống nhất giữa các tác giả gồm:

- Thu nhỏ vòng van theo phương pháp De Vega. - Khâu khép khoảng trống giữa lá trước – lá vách.

- Nếu cần thiết sẽ mở rộng lá vách bằng miếng vá, chuyển vị dây chằng. Trong nghiên cứu này (Bảng 3.10), chúng tôi sửa van 3 lá theo phương pháp De Vega chiếm 62,92% (56/89), khâu mép van 3 lá chiếm tỷ lệ 85,4% các trường hợp. Trường hợp thất phải không giãn thì có thể khoảng trống lá trước – lá vách van 3 lá không gây hở van do lá trước áp lại trong thì tâm thu, và không nhất thiết phải đóng lại. Trường hợp van ba lá hở nặng do giãn vòng van (thất phải giãn), giữa các lá van có khoảng trống, khi bơm thử có dòng hở nhiều qua khoảng trống này chúng tôi đóng lại bằng chỉ prolene 5-0 hoặc 6-0. Nếu khoảng trống lớn, kỹ thuật áp dụng như trên vẫn còn hở nhiều, cần phải cắt và trượt lá vách dịch về gần mép lá trước rồi khâu lại kỹ thuật trên. Trong nghiên cứu này có 76 bệnh nhân có khoảng trống giữa lá trước và lá vách van ba lá, chiếm 84,5%, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân của chúng tôi thường đến muộn, tỷ lệ hở van 3 lá trước mổ mức độ vừa, nặng lên tới 92,2% (Bảng 3.3).

Kỹ thuật vá thông liên nhĩ:

Vá thông liên nhĩ là kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật sửa cấu trúc bệnh lý tim bẩm sinh nói chung. Tuy nhiên trong bệnh cảnh thông vách nhĩ thất bán phần, do có bất thường về vị trí và đường dẫn truyền thần kinh tim nên tỷ lệ block nhĩ thất hoàn toàn là khá cao trong những ca phẫu thuật đầu tiên. Từ khi có những nghiên cứu mô tả kỹ càng vị trí của nút nhĩ thất và bó His trong bệnh thông vách nhĩ thất thì tỷ lệ này đã giảm một cách đáng kể, song không thể loại trừ hoàn toàn vẫn còn 3% theo báo cáo của El-Najdawi (2000) [34] và 6,67% theo báo cáo của Gong Q.H. và cs (2005) [41]. Tuy nhiên vì cấu trúc đặc biệt này không thể nhìn bằng mắt thường cũng như không thể đánh giá cụ thể nông sâu bao nhiêu nên đến nay vẫn còn nhiều trường phái khác nhau khi vá lỗ thông liên nhĩ khi đi qua vùng nguy hiểm.

Theo Leca F. (1987) và một số tác giả Pháp, để xoang vành sang trái là một cách hạn chế gây tổn thương nút nhĩ thất và bó his [7]. Qua nghiên cứu của nhiều tác giả, thấy rằng để lỗ xoang vành sang trái hay sang phải không có sự khác biệt về biến chứng dẫn truyền [34],[66],[102]. Chúng tôi cũng thống nhất quan điểm này, tôn trọng vị trí giải phẫu xoang vành nằm bên nhĩ nào sẽ để nguyên bên đó vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.10) có 12 trường hợp xoang vành nằm bên trái được để nguyên bên trái sau vá TLN, 77 ca xoang vành nằm bên nhĩ phải được để nguyên bên phải.

Block nhĩ thất hoàn toàn là biến chứng nguy hiểm, người bệnh sẽ phải gánh chịu thêm chi phí của việc đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Để xoang vành sang trái không phải là giải pháp tối ưu vì không loại được hoàn toàn biến chứng này. Mặt khác, thông vách nhĩ thất bán phần nếu có phối hợp với tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái, thì việc để xoang vành sang trái là không sinh lý về huyết động học và không thể áp dụng được nếu tĩnh mạch chủ trên trái lớn. Hơn nữa, nếu có bất thường vị trí đổ về của xoang vành (nhiều lỗ, đổ về nhĩ trái....) thì không còn mốc căn cứ nữa.

Dù để sang trái hay sang phải thì các kết quả nghiên cứu là như nhau về tỷ lệ block nhĩ thất. Hơn nữa, tổn thương block hoàn toàn có khi không phải do khâu trực tiếp vào đường dẫn truyền mà do làm phù nề tổn thương mạch nuôi và tổ chức xung quanh nó. Điều này được lý giải ở những bệnh nhân sau khi tim đập trở lại không hề có block hoàn toàn trên monitor theo dõi liên tục, nhưng sau một vài ngày thì xuất hiện block hoàn toàn không hồi phục.

Một số tác giả đóng cho rằng nếu lỗ thông liên nhĩ bé, thì hoàn toàn có thể khâu đóng trực tiếp lỗ thông liên nhĩ mà không sợ hẹp hai buồng nhĩ, như El-Nadjawi đóng trực tiếp lỗ thông liên nhĩ 8/344 ca (2%). Tuy nhiên, chúng tôi thấy khi đóng trực tiếp đường khâu căng dễ gây đứt tổ chức sau phẫu thuật do vậy, chúng tôi thực hiện vá thông liên nhĩ bằng miếng vá màng tim trong