Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng:

- Kích thước thất trái tăng so với trước mổ sau 3 và 6 tháng, sự khác

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.7.1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng:

Triệu chứng cơ năng:

Theo phân loại NYHA, tỷ lệ bệnh nhân NYHA I từ không có trường hợp nào trước mổ, sau 3 tháng, nhưng sau 6 tháng là 25/88 (28,4%). NYHA II trước mổ là 84,3%, sau 3 tháng là 97,7% và sau 6 tháng là 70,5%. NYHA III

trước mổ có tỷ lệ 14,6%, sau mổ 3 tháng còn 2,3% và sau 6 tháng còn 1,1%. Đặc biệt NYHA IV trước mổ có 1 trường hợp (1,1%) sau mổ 3 tháng, 6 tháng không còn trường hợp nào. Như vậy, từ kết quả bảng 3.15, bảng 3.18 và bảng 3.21 cho ta nhận xét: sau phẫu thuật triệu chứng cơ năng theo NYHA của bệnh nhân cải thiện rõ rệt so với trước mổ và mức cải thiện này tốt lên theo thời gian 6 tháng tốt hơn 3 tháng và tốt hơn trước mổ, mức giảm có ý nghĩa thống kê với p ≤0,001. Tương tự như nghiên cứu của Stulak và cs (2010) sau mổ 81/89 bệnh nhân có NYHA I hoặc II [97]. Như vậy, về cải thiện triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật cho kết quả tốt.

Triệu chứng thực thể:

Tình trạng tím:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 14/89 bệnh nhân có tím trước mổ chiếm 15,7%, tím thường xuyên 2,2% (2/89) và tím khi gắng sức 13,5% (12/89) (bảng 3.1). Sau phẫu thuật, khám lại thời điểm 3 tháng, 6 tháng không còn trường hợp nào còn tím (bảng 3.15, bảng 3.18). Những trường hợp tím trên lâm sàng trước mổ nguyên nhân chính là luồng shunt tầng nhĩ quá lớn. Thể tâm nhĩ độc nhất gây tím rất sớm do máu trộn tại tầng nhĩ, tím tăng lên khi bệnh nhân gắng sức. Trường hợp thông liên nhĩ rộng có thêm shunt thất trái – nhĩ phải qua khe lá trước van 2 lá hoặc hở van 2 lá nặng gây quá tải cho tâm thất, tăng áp lực ĐMP sớm cũng góp phần làm bệnh nhân tím sớm hơn do máu trộn nhiều hơn [16], [19], [31], [40],[44],[101].

Như vậy, phẫu thuật điều trị bệnh thông vách nhĩ thất bán phần có dạng tâm nhĩ độc nhất thì vá TLN đã giải quyết được nguyên nhân ngăn được máu trộn nên bệnh nhân không còn biểu hiện tím, nên phẫu thuật sớm cho những trường hợp này tránh để lại di chứng do tình trạng tím gây ra.

Nghe tim và một số biểu hiện lâm sàng khác:

Trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân đều có TTT trước mổ (89/89) trong đó TTT 2/6 chiếm 12,4% (11/89), TTT 3/6 chiếm 77,5% (69/89), TTT 4/6 chỉ chiếm 10,1% (9/89). Tiếng T2 tách đôi xuất hiện ở 91% (81/89) bệnh nhân (bảng 3.1). Sau phẫu thuật khám lại lúc 3 tháng (bảng 3.15) thổi tâm thu

phát hiện được ở 42/88 trường hợp chiếm 47,7%. Sau 6 tháng TTT ghi nhận được là 37,5% (bảng 3.18). Tiếng thổi này chủ yếu do dòng hở van 2 lá gây nên. Khi tình trạng van 2 lá cải thiện bớt hở tiếng thổi ở tim cũng giảm.

Các biểu hiện khác bao gồm ngực dô 9/89 trường hợp trước mổ sau mổ 3 tháng, 6 tháng tình trạng này vẫn giữ nguyên chưa thấy biến đổi. Thường thì ở trẻ em, khi lớn lên cơ thể sẽ tự điều chỉnh để lồng ngực phẳng dần. Các biểu hiện suy tim khác như gan to, tĩnh mạch cổ nổi v.v. đều không còn khi theo dõi sau 3 – 6 tháng.

Như vậy, sau phẫu thuật bệnh nhân có cải thiện triệu chứng cơ năng và thực thể, điều này đảm bảo cho bệnh nhân tăng tuổi thọ và có chất lượng cuộc sống tốt hơn.

4.7.2. Siêu âm Doppler tim

Kích thước, chức năng thất trái và van 2 lá:

So sánh chức năng co bóp cơ tim trước mổ với sau mổ 3 tháng và 6 tháng có sự cải thiện chức năng tim có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Chức năng co bóp cơ tim thất trái (EF) trung bình 62,1 ± 5,9 thấp nhất là 48% sau mổ 3 tháng (Bảng 3.16) và sau 6 tháng 62,6 ± 4,2 thấp nhất là 56 (bảng 3.20). Theo dõi chức năng co bóp thất trái trên siêu âm theo các mốc thời gian trên thấy rằng EF giảm sau mổ và cải thiện dần sau 3 tháng, 6 tháng đặc biệt ở những trường hợp EF trước mổ giảm thấp.

Như vậy, sau 6 tháng phẫu thuật về mặt siêu âm tim chức năng co bóp cơ tim tăng lên rõ và không còn trường hợp nào suy chức năng co bóp cơ tim (EF>50%).

Theo dõi sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng chúng tôi thấy mức độ HoHL nặng giảm từ 62,9% trước mổ còn 6,8% lúc ra viện và còn 1,1% sau 3 tháng, 6 tháng (bảng 3.17, bảng 3.19 và biểu đồ 3.11). Gộp mức độ HoHL vừa và nặng để so sánh với HoHL nhẹ chúng tôi thấy rằng mức độ hở van 2 lá cải thiện rõ sau phẫu thuật 3 tháng, 6 tháng so với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 3.24).

Như vậy, phẫu thuật điều trị bệnh thông sàn nhĩ thất bán phần trong nghiên cứu này đã giải quyết được cơ bản vấn đề hở van 2 lá, chuyển tình trạng hở van hai lá nặng về còn hở vừa hoặc không hở. Điều này góp phần vào việc cải thiện huyết động, sức co bóp cơ tim và chất lượng sống cho người bệnh.

Bảng 4.1. So sánh mức độ hở van 2 lá sau mổ với một số tác giả trên thế giới HoHL Nhẹ hoặc không HoHL Vừa HoHL Nặng Tỷ lệ tử vong sớm Chúng tôi (2015) 76,1% (67/88) 22,7% (20/88) 1,1% (1/88) 1,1% (1/89) Murashita (2004)[75] 67,7% (40/60) 30% (18/60) 3,3% (2/60) 1,6% (1/61) Jerbi S. (2009)[50] 78% (43/55) 22 % (12/55) 1,8% (1/56) Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mức độ HoHL nặng dao động từ 0% - 13,6%, tử vong sớm trong vòng 30 ngày sau mổ cũng dao động từ 0% -7,9% tùy nghiên cứu [10],[24],[27],[94]. Với kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi so với các nghiên cứu khác trên thế giới với 2 tiêu chí quan trọng nhất là tỷ lệ tử vong và mức độ hở của van 2 lá (van nhĩ thất trái) sau phẫu thuật là chấp nhận được.

Kích thước thất phải, ALĐMP và van 3 lá:

Trong phẫu thuật sửa bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, sửa van 3 lá (van nhĩ thất phải) trước kia không được quan tâm nhiều. Tuy nhiên, theo kinh nghiệm của chúng tôi việc sửa tối đa van 3 lá rất có lợi cho bệnh nhân cả ở giai đoạn hồi sức và về lâu dài, tránh được tình trạng suy tim phải. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng sửa van tối đa và kết quả là không còn trường hợp nào hở nặng sau 3 tháng, 6 tháng (bảng 3.17, bảng 3.19) đánh giá trên siêu âm. HoBL mức độ vừa chiếm 20,5% (18/88) sau 3 tháng và còn

12,5% sau 6 tháng, các trường hợp còn lại hở nhẹ chấp nhận được. Chúng tôi chia mức độ HoBL làm hai nhóm: không hở và hở nhẹ vào một nhóm, gộp HoBL mức độ vừa và nặng vào một nhóm để so sánh trước và sau mổ 3 tháng, 6 tháng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 3.25).

Chúng tôi thấy rằng kết quả tốt sau sửa van 3 lá một phần do kỹ thuật sửa và một phần kích thước thất phải nhỏ lại sau phẫu thuật. Điều lưu ý khi sửa các van nhĩ thất là cố gắng tránh gây hẹp van, có thể chấp nhận hở van nhẹ đến vừa không chấp nhận sửa làm hẹp van. Chúng tôi tiến hành so sánh kích thước thất phải trước và sau phẫu thuật, kết quả cho thấy kích thước thất phải giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Một trong những nguyên nhân làm thất phất phải co nhỏ lại là do ALĐMP giảm thất phải hoạt động với áp lực bóp thấp hơn sau phẫu thuật. Thất phải nhỏ lại vòng van 3 lá bớt giãn vô hình chung làm mức độ HoBL được cải thiện.

Như vậy, phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh lý thông vách nhĩ thất bán phần đã cắt vòng xoắn bệnh lý, ngăn không cho máu lên phổi nhiều mà đưa về giá trị bình thường Qp/Qs=1/1, kết hợp với sửa van nhĩ thất tốt đã đưa cấu trúc tim về bình thường hoặc gần bình thường. Điều này đã được thể hiện rõ đó là cải thiện triệu chứng lâm sàng và tăng chức năng co bóp cơ tim trên siêu âm. Phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần để cải thiện tuổi thọ và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2011 chúng tôi xin đưa ra những kết luận về: