mô van lá trước van 2 lá bằng miếng vá và đóng khe van hai lá
* Nguồn: theo Manning P.B (2007). [63]
Nếu như có thiểu sản mô lá trước van 2 lá hoặc mép của khe van bị cuộn, dày nhiều có thể gây hẹp đường ra thất trái sau mổ phối hợp thì phải mở rộng lá trước (bằng màng tim hoặc miếng goretex) rồi mới đóng khe van hai lá. Về mặt kỹ thuật nên đóng khe van trực tiếp bằng khâu các mũi chỉ rời, tránh khâu vắt vì có thể giảm chiều cao của lá trước do co rút chỉ. Trong những trường hợp có nhiều dây chằng phụ và dải xơ cơ chẹn đường ra thất trái cần phải cắt bỏ hết rồi mới đóng khe van hai lá.
Các nghiên cứu ngắn hạn theo dõi sự canxi hoá miếng vá không nhiều và không gây ảnh hưởng đến mô van. Tuy vậy, những nghiên cứu về kết quả dài hạn của sự thoái hoá miếng vá nhân tạo chưa nhiều. Do vậy, sử dụng miếng vá nhân tạo trong một số trường hợp như lá trước van 2 lá thiểu sản nhiều, nguy cơ hẹp đường ra thất trái sau phẫu thuật [27], [33], [42].
Những trường hợp có nguy cơ hẹp và tái hẹp đường ra thất trái sau mổ cần phải sửa van 2 lá như thế nào? Đây là vấn đề phức tạp trong phẫu thuật sửa bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, điều mà Lillehei, Kirlin và Heydarian gặp phải ở những bệnh nhân đầu tiên được phẫu thuật: thất trái bình thường có tỷ lệ chiều dài buồng tống / buồng nhận xấp xỉ 1, trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần tỷ lệ này thay đổi do chiều dài buồng nhận ngắn hơn buồng tống, do đường thoát thất trái nhỏ tương đối và dài, cộng với van 2 lá bám thấp, bất thường vị trí bám vào lá trước van 2 lá của dây chằng phụ làm cho hẹp tương đối đường ra thất trái cần lưu tâm xử lý trong khi phẫu thuật. Đây là một đặc điểm quan trọng vì khi đóng khe van hai lá hoặc thay van mà không giải quyết các yếu tố trên sẽ làm hẹp thật sự đường ra thất trái [27], [33]. Lappen và cs đã báo cáo 5 trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần trước mổ không hẹp đường ra thất trái, sau phẫu thuật sửa toàn bộ những bệnh nhân này hẹp đường ra thất trái mức độ vừa đến nặng với chênh áp từ 40-120 mmHg thất trái – động mạch chủ [57]. Trong các trường hợp bị hẹp lan toả trước van động mach chủ có chỉ định phẫu thuật Konno cải tiến. Sau đây là một số kĩ thuật tránh gây hẹp đường ra thất trái sau mổ:
• Cắt bỏ dây chằng phụ bám vào thành thất trên đường ra thất trái, cắt bỏ xơ cơ chẹn đường ra thất trái.
• Mở rộng mảnh trước van 2 lá bằng vật liệu nhân tạo trước khi đóng khe van hai lá.
• Trong trường hợp hẹp nhiều lan toả đường ra thất trái: phẫu thuật Konno cải tiến được chỉ định.
Trường hợp thiểu sản lá van trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, có thể đóng khe van hai lá bằng cách vá một miếng vật liệu nhân tạo vào giữa khe van, một kĩ thuật khác là mở rộng lá trước hoặc lá sau, hoặc cả hai bằng miếng màng tim hay miếng vật liệu nhân tạo theo chiều ngang để tăng chiều cao của lá van [25],[54]. Những trường hợp van và tổ chức dưới van ở bệnh nhân trưởng thành tổn thương nặng không còn khả năng sửa thì nên thay van nhân tạo. Còn đối với bệnh nhân nhỏ tuổi không thể thay van được ngay thì phải sửa van cho kín nhất có thể để chờ bệnh nhi lớn hơn có thể thay van nhân tạo. Việc dùng miếng màng ngoài tim để sửa van nhĩ thất trong điều kiện Việt nam hiện nay vẫn là một giải pháp tốt, tiết kiệm [3].
Kỹ thuật thu nhỏ vòng van
Do lá trước van 2 lá chiếm tới 2/3 chu vi vòng van, vì vậy không thể thu hẹp bằng vòng van nhân tạo bình thường mà phải dùng dải màng tim hoặc vật liệu nhân tạo hoặc vòng van sinh học. Với bệnh nhân nhỏ tuổi vòng van 2 lá còn phát triển, vì vậy không nên thu hẹp vòng van sau toàn bộ mà chỉ thu nhỏ cách quãng hoặc chỉ ở 2 mép van. Ở người lớn và trẻ lớn có thể dùng dải màng tim hoặc vật liệu nhân tạo (gortex) để thu nhỏ vòng van [3],[54]. Một số trung tâm lớn có áp dụng vòng van sinh học để sửa van nhĩ thất cho kết quả rất tốt [39],[73]. Các kỹ thuật cơ bản khác trong sửa van nói chung như chuyển vị dây chằng, dây chằng nhân tạo.v.v. khi cần sẽ phối hợp.
1.3.2.2. Vá thông liên nhĩ lỗ nguyên phát
Đây là một kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh nói chung, tuy nhiên trong bệnh cảnh thông vách nhĩ thất bán phần do có bất thường về vị trí giải phẫu của nút nhĩ thất và đường dẫn truyền trong tim nên tỷ lệ biến chứng block nhĩ thất hoàn toàn khá cao trong thời kỳ đầu phẫu thuật.
Từ khi Lev và cộng sự mô tả chi tiết những bất thường về vị trí giải phẫu của hệ thống nút tự động và dẫn truyền thần kinh tim trong bệnh thông vách nhĩ thất thì những tai biến do phẫu thuật này giảm đáng kể. Tuy nhiên
vẫn không thể hạn chế tuyệt đối, ví dụ theo nghiên cứu của El-Najdawi E.K. vẫn có 3% block nhĩ thất hoàn toàn [34].
Hình 1.14. Vá thông liên nhĩ
Hình bên trái và giữa: vá TLN để xoang vành sang phải; Hình bên phải: để xoang vành sang trái.
* Nguồn: theo Leca F. (1987) [7]
Do đặc điểm hệ thống nút tự động và dẫn truyền thần kinh trong tim rất khó quan sát khi phẫu thuật, để hạn chế biến chứng làm tổn thương dẫn truyền thần kinh tim đã có nhiều kỹ thuật được đưa ra như (hình 1.14):
- Để xoang vành sang trái theo một số tác giả (Leca F., Neveux J.Y., Vouhe P.R.) (hình 1.14) tuy nhiên cũng không chứng minh được rõ ràng giảm tỷ lệ biến chứng về dẫn truyền [7]. Nên dùng vài mũi chỉ rời khi khâu qua các vùng nguy hiểm để khi tim đập lại nếu có block hoàn toàn thì tháo bỏ chấp nhận thông liên nhĩ tồn lưu [54].
- Theo Mavroudis C., Backer C.L. (2003): dù để xoang vành qua phải hay qua trái cũng không cải thiện tỷ lệ biến chứng về dẫn truyền thần kinh tim [66]. Tổn thương hệ thống nút và dẫn truyền thần kinh tim có những trường hợp không phải do khâu trực tiếp vào hệ thống nút và đường dẫn truyền mà có thể do phù nề, tổn thương mạch máu nuôi dưỡng và tổ chức xung quanh nó. Điều này giải thích cho một số trường hợp ngay sau khi ngừng tim phổi máy không có rối loạn nhịp và dẫn truyền nhưng sau một thời gian lại xuất hiện mất xoang, block nhĩ thất hoàn toàn, hoặc ngược lại có những trường
hợp ngay sau tim đập lại có biểu hiện phân ly nhĩ thất nhưng sau vài ngày hay thậm chí chỉ vài giờ đồng hồ lại trở về nhịp xoang.
Để giải quyết nguy cơ rối loạn dẫn truyền do phẫu thuật, phải tôn trọng tuyệt đối vùng nguy hiểm là vùng giữa chân van nhĩ thất phải với lỗ xoang vành, đây là vùng có nút nhĩ thất và bó His đi qua để xuống vách liên thất. Các mũi khâu vá thông liên nhĩ khi qua vùng nguy hiểm này phải khâu hết sức cẩn thận, mũi rời hoặc vắt, nông và khoảng cách giữa các mũi ngắn. Các tác giả trên khuyến cáo chỉ nên đóng trực tiếp lỗ thông liên nhĩ khi lỗ này nhỏ (≤ 10mm), nếu lớn hơn 20mm thì khó có khả năng đóng trực tiếp, cố đóng trực tiếp sẽ có nguy cơ bục đường khâu sau phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh thông vách nhĩ thất bán phần.
1.3.2.3. Sửa van ba lá
Căn cứ vào đặc điểm thương tổn van ba lá trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần là hở do giãn vòng van, rộng mép trước của van và có thể phối hợp với thiểu sản mô van, do cơ chế hở van ba lá khá rõ ràng như vậy nên kỹ thuật sửa van được thống nhất chung giữa các tác giả khác nhau trên thế giới [7],[54],[66],[77].
Hình 1.15. Sửa van ba lá - Phương pháp De Vega