- Kích thước thất trái tăng so với trước mổ sau 3 và 6 tháng, sự khác
4.2.2.Triệu chứng thực thể Tình trạng tím:
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.2.2.Triệu chứng thực thể Tình trạng tím:
Tình trạng tím:
Thông vách nhĩ thất bán phần là nhóm BTBS không tím trừ trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần với tâm nhĩ độc nhất hoặc bệnh đã để đến giai đoạn muộn với biểu hiện của hội chứng Eisenmenger. Trên cơ sở bất thường giải phẫu bệnh nhân có 1 hoặc nhiều rối loạn sau: shunt qua TLN, shunt qua TLT (rất ít), hở van nhĩ thất trái (van hai lá) và phải (van ba lá). Điều khá thú vị là không có sự tương xứng giữa hình thái giải phẫu tổn thương với tuần hoàn chức năng rất nhiều trường hợp tâm nhĩ độc nhất bệnh nhân không có biểu hiện tím và áp lực động mạch phổi không cao, một số khác tím nhiều dù áp lực động mạch phổi không cao. Các nghiên cứu trước đây trên bệnh lý tim bẩm sinh cũng cho thấy không phải luôn có mối liên hệ rõ giữa sự thay đổi tuần hoàn chức năng và bất thường hình thái trên giải phẫu bệnh [6],[16],[47], [89].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 14/89 bệnh nhân có tím chiếm 15,7%, tím thường xuyên 2,2% (2/89) và tím khi gắng sức 13,5% (12/89) (bảng 3.1). Các trường hợp tím thường do lỗ thông liên nhĩ lớn (tâm nhĩ độc nhất) máu trộn nhiều và tím tăng lên khi gắng sức [31]. Thể tâm nhĩ độc nhất gây tím rất sớm do máu trộn tại tầng nhĩ, tím tăng lên khi bệnh nhân gắng sức. Thông liên nhĩ gây shunt trái – phải là khởi nguồn cho vòng xoắn bệnh. Trường hợp TLN nguyên phát, hở van 2 lá nhẹ thì bệnh cảnh lâm sàng tương tự các TLN khác do vậy bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm. Trường hợp TLN rộng kiểu tâm nhĩ độc nhất hoặc có thêm shunt thất trái – nhĩ phải qua khe lá trước van 2 lá hoặc hở van 2 lá từ vừa đến nặng gây quá tải cho hai thất, tăng áp lực động mạch phổi kéo dài gây giãn buồng tim tiến triển. Tất cả những yếu tố trên tạo vòng xoắn bệnh lý làm hở các van nhĩ thất nặng lên [21],[31],[40],[44],[101].
Như vậy, chủ động phẫu thuật sớm ở bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần sẽ cắt được vòng xoắn bệnh nêu trên đồng thời giảm được biến chứng, di chứng của bệnh do phẫu thuật muộn.
Nghe tim:
Dấu hiệu thường thấy khi nghe tim ở bệnh nhân thông vách nhĩ thất bán phần là tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim cường độ trung bình (2 – 3/6). Giai đoạn sớm có thể nghe thấy thổi tâm thu nhẹ qua van động mạch phổi do tăng lưu lượng máu lên phổi. Tiếng T2 tách đôi, rộng, không thay đổi theo nhịp thở do khác biệt áp lực giữa tim phải trái gây chênh lệch thời gian mở van ĐMC và ĐMP so với bình thường.
Khi TAĐMP nhiều gây giãn buồng tim phải gây hở van ba lá tăng thêm có thể nghe tiếng thổi tâm thu (TTT) của HoBL và thổi tâm trương của hở van ĐMP. Tuy nhiên, tiếng TTT của hở van 2 lá nghe rõ và có giá trị hơn cả, thường xuyên nghe rõ khi có hở van hai lá ở mức độ trung bình trở lên. Hở van 2 lá và luồng thông (shunt) thất trái – nhĩ phải không gặp trong tất cả các trường hợp nhưng nó đóng vai trò ảnh hưởng lớn đến huyết động và có xu
hướng tăng dần theo thời gian. Một số bệnh nhân không có HoHL hoặc hở nhẹ thì tiến triển và triệu chứngtương tự như một TLN lỗ thứ phát [5],[6],[48]. Trong nghiên cứu này tất cả bệnh nhân đều có TTT (89/89) trong đó TTT 2/6 chiếm 12,4% (11/89), TTT 3/6 chiếm 77,5% (69/89), TTT 4/6 chỉ chiếm 10,1% (9/89). Nghe được tiếng T2 tách đôi 91% (81/89) bệnh nhân đây là biểu hiện của việc đóng các van tim không đồng thì (bảng 3.1). Các biểu hiện khác bao gồm ngực dô 9/89 trường hợp, gan ≥ 2 cm DBS chiếm 41,6% (37/89), trong đó gan 3cm DBS chiếm 5,6% (5/89), 5 cm DBS chiếm 1,1% (1/89). Các dữ liệu trên cho thấy bệnh nhân đến với chúng tôi khi đã có nhiều triệu chứng của suy tim và tăng áp động mạch phổi.