nhận xét hiệu quả của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa tại trung tâm hô hấp

Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong hai năm học tập tại trường. - Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho tôi được học tập và tiến hành nghiên cứu tại quý viện. - Ban giám đốc Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện cho tôi được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ, điều dưỡng Khoa Nội A – Bệnh viện 19-8 Bộ Công an đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới GS.TS Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội người đã cho tôi những bài học sâu sắc về tinh thần làm việc trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học và sự tận tâm với người bệnh. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Phan Thu Phương người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Cuối cùng cho tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình tôi: bố, mẹ , vợ và những người thân và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên, chăm sóc và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 12 năm 2012 Phan Vĩnh Hà CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid fast bacilli BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự DMP : Dịch màng phổi GNLN : Giãn nở lồng ngực PCR-TB : Polymerase chain reaction for tubercle bacillus SK : Streptokinase TDMP : Tràn dịch màng phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Tràn dịch màng phổi do lao 3 1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao 5 1.1.3. Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi 6 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng 8 1.1.5. Cận lâm sàng 9 1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16 1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16 1.2.2. Streptokinase 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 21 2.2. Đối tượng nghiên cứu 21 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 21 2.3. Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1. Loại nghiên cứu 21 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu 21 2.3.3. Các bước nghiên cứu 22 2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu 24 2.4. Trang thiết bị nghiên cứu 25 2.5. Xử lý số liệu 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1.Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa 29 3.1.1. Tuổi - giới 29 3.1.2. Lý do vào viện 30 3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện 31 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng 31 3.1.5. Chức năng hô hấp 32 3.1.6. Tế bào máu ngoại vi 32 3.1.7. Tốc độ máu lắng 33 3.1.8. Xét nghiệm CRP 34 3.1.9. X-quang phổi 34 3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi 35 3.1.11. Phản ứng Mantoux 35 3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi 36 3.1.13. Sinh thiết màng phổi 37 3.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn khi bơm SK vào khoang màng phổi 37 3.2.1. Hiệu quả điều trị 38 3.2.2. Tác dụng không mong muốn 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng 43 4.1.1. Tuổi và giới 43 4.1.2. Lý do vào viện 44 4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 44 4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể 45 4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực 46 4.1.6. Chức năng hô hấp 46 4.1.7. Hình ảnh X-quang 47 4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP 48 4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi 49 4.1.9. Phản ứng Mantoux 51 4.2. Hiệu quả và các tác dụng không mong muốn 52 4.2.1. Hiệu quả điều trị 52 4.2.2. Các tác dụng không mong muốn 55 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao đã được biết đến từ cách đây hàng nghìn năm tuy nhiên đến nay vẫn còn là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo ước tính của WHO, trong năm 2011 có khoảng 9 triệu người mắc lao mới và 1,4 triệu ca tử vong do lao trên toàn thế giới. Lao đứng hàng thứ hai sau HIV trong số các nguyên nhân tử vong do bệnh truyền nhiễm. Chi phí cho chăm sóc và điều trị lao từ 3,5 tỉ đô la Mỹ vào năm 2006 ước tính tăng lên 4,8 tỉ vào năm 2013 [76]. Tại các nước có tỷ lệ mắc lao cao, lao màng phổi là thể lao ngoài phổi hay gặp nhất, đồng thời là nguyên nhân gây tràn dịch hàng đầu ở các bệnh nhân trẻ. Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao vách hóa là giai đoạn chuyển tiếp từ TDMP tự do sang giai đoạn tổ chức hóa. Nếu không được điều trị kịp thời những bệnh nhân này sẽ có nguy cơ rất cao bị các di chứng dày, dính màng phổi, xẹp phổi,… Dẫn lưu dịch màng phổi sớm cùng với điều trị thuốc chống lao được coi là biện pháp điều trị cơ bản. Gần đây một số nghiên cứu sử dụng các thuốc có tác dụng tiêu fibrin (streptokinase, urokinase, tPA…) bơm vào khoang màng phổi bước đầu cho thấy hiệu quả. Việt Nam là một trong 22 quốc gia và vùng lãnh thổi phải chịu gánh nặng của bệnh lao [76]. Đã có nhiều nhiều nghiên cứu về TDMP do lao được báo cáo nhưng chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên những bệnh nhân TDMP do lao vách hóa. Nghiên cứu của Trương Huy Hưng (2004) cho thấy tại thời điểm chẩn đoán, trên 50% bệnh nhân TDMP do lao đã có tình trạng vách hóa khoang màng phổi [10]. Tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai TDMP do lao đứng đầu trong số các nguyên nhân gây TDMP với tỷ lệ 37,6% [12]. Từ nhiều năm nay streptokinase đã được sử dụng điều trị cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi 2 và tràn dịch màng phổi do lao vách hóa. Một số nghiên cứu cứu cho thấy streptokinase bơm vào khoang màng phổi ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi có tác dụng làm tăng lượng dịch dẫn lưu, giúp bơm rửa màng phổi dễ dàng hơn [5], [11]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như tính an toàn của streptokinase trong điều trị TDMP do lao vách hóa. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi vách hóa do lao. 2. Nhận xét kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn thường gặp khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi vách hóa do lao. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO 1.1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý học màng phổi [4] 1.1.1.1. Giải phẫu màng phổi Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng: - Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào khe liên thùy và ngăn các thùy với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành. Hình 1.1. Giải phẫu khoang màng phổi - Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất. 4 - Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng. Bình thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ, máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng. Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi: - Màng phổi thành được nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong và động mạch hoành. Màng phổi tạng được nuôi dưỡng bằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi. - Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của động mạch vú trong. mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạch bạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn. - Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn. 1.1.2. Mô học màng phổi Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp: - Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt. Ph ía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 – 0,5 µm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ. - Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều. - Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi. 5 1.1.3. Sinh lý màng phổi Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm từ -3 đến -8 cm nước và có một lớp dịch mỏng 10 – 20 µm, nồng độ protein khoảng 1g/dL. Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn định nhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch. Dịch màng phổi (DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành. Bạch huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn. Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600ml trong 24 giờ. Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự cản tr ở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP). 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của phản ứng quá mẫn muộn với các kháng nguyên vi khuẩn lao trong khoang màng phổi. Các kháng nguyên xâm nhập vào khoang màng phổi do vỡ hoặc dò qua các ổ tổn thương nhỏ nằm dưới màng phổi (small subpleural focus) sau khi người bệnh đã nhiễm lao trước đó khoảng 6 – 12 tuần. Quá trình này được tiếp tục bằng phản ứng viêm thông qua vai trò trung gian của tế bào T CD4 . Tế bào T được hoạt hóa giải phóng ra các cytokin (interferon – y, interleukin – 2,…) kích thích hoạt động của đại thực bào để tiêu diệt vi khuẩn lao. Quá trình viêm đồng thời làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein huyết tương làm tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi kết quả làm tăng áp suất thẩm thấu gây ra tràn dịch màng phổi [59]. Hệ bạch huyết của màng phổi ở vùng đỉnh có những cấu trúc nhỏ gọi là lỗ khí khổng (stomata) có nhiệm vụ hấp thu protein, dịch màng phổi…trở lại [...]... STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO VÁCH HÓA 1.2.1 Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa Tiến triển tự nhiên từ giai đoạn vách hóa màng phổi sang giai đoạn tổ chức hóa và dày dính trong TDMP do lao vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Nghiên cứu trên các bệnh nhân TDMP do lao nói chung, tỷ lệ di chứng dày dính màng phổi lên đến 68% [48] Con số này có lẽ còn... hóa (D,E) Plasmin - SK Mảnh D/E – SK Hình 1.4 Sơ đồ hoạt hóa plasminogen của streptokinase (SK) [22] 19 1.2.2.3 Streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao Năm 1951 Bernard báo cáo ca lâm sàng viêm màng phổi do lao được điều trị bằng streptokinase Từ đó đến nay chưa có thêm nhiều nghiên cứu về đề tài này Tài liệu y văn chỉ nói đến một vài ca lâm sàng viêm mủ màng phổi do lao được điều trị. .. nhân có tình trạng vách hóa khoang màng phổi Hiện nay chưa có phương pháp điều trị tối ưu nhằm giảm di chứng dày dính màng phổi cho các bệnh nhân TDMP do lao vách hóa Trong thực hành lâm sàng có một số phương pháp đang được sử dụng: * Dẫn lưu dịch màng phổi Dịch màng phổi hết chậm là một yếu tố dự báo nguy cơ dày dính màng phổi ở các bệnh nhân TDMP do lao [48], [75] Chọc tháo dịch màng phổi sớm được coi... nước muối sinh lý [33] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng streptokinase trong điều trị TDMP do lao Trên thực tế, từ nhiều năm nay Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã sử dụng streptokinase để điều trị cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi và TDMP do lao [5], [11] Tuy nhiên chưa có những đánh giá đầy đủ về tác dụng điều trị của streptokinase cho những bệnh nhân lao màng phổi 1.2.2.4 Những... động thông qua các receptor với urokinase (uPAR) trên bề mặt các tế bào trung biểu mô màng phổi, các nguyên bào sợi của phổi và các đại thực bào Urokinase (uPA) có trong dịch màng phổi gắn với uPAR trên bề mặt tế bào trung biểu mô màng phổi xúc tác cho phản ứng cắt liên kết peptid của plasminogen để chuyển thành plasmin có tác dụng tiêu fibrin Trong tràn dịch màng phổi do lao nói riêng và tràn dịch màng. .. tuần hoàn Trong tràn dịch màng phổi do lao các lỗ khí khổng bị tổn thương hoặc tắc nghẽn làm tích lũy dịch trong khoang màng phổi [66] Hai cơ chế nói trên dẫn tới hình thành và tích lũy dịch trong khoang màng phổi 1.1.3 Chu trình fibrin trong bệnh lý màng phổi [57] Các tác nhân gây viêm và các chất trung gian viêm (imflammatory mediators) tác động lên lớp tế bào trung biểu mô làm tổn thương màng phổi khởi... trong dịch màng phổi (Hình 1.3 B) - TDMP phức tạp không có vách: hình ảnh siêu âm phức tạp nhưng không có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hình thành vách trong khoàng màng phổi (Hình 1.3 C) - Vách hóa khoang màng phổi: có các dải tăng âm trôi nổi trong khoang màng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không (Hình 1.3 D) Theo Hung-Jen Chen (2006) hình ảnh vách hóa màng phổi trên siêu... giấy xác nhận đã được sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi - Thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm sau khi ngừng bơm streptokinase: + Đo độ giãn nở lồng ngực + Đo chức năng hô hấp + Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi + Xét nghiệm đông cầm máu + Xét nghiệm sinh hóa máu + X-quang phổi thẳng 2.3.4 Đánh giá kết quả nghiên cứu - Mô tả các đặc điểm lâm sàng của TDMP do lao vách hóa - Đánh giá hiệu quả điều trị dựa... lysozyme dịch màng phổi, … đã được nghiên cứu và sử dụng để chẩn đoán TDMP do lao Các xét nghiệm này chưa được sử dụng thường quy và được coi như một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán phân biệt TDMP do lao với các nguyên nhân TDMP khác Hiện nay tại Việt Nam mới có một vài nghiên cứu sử dụng các xét nghiệm này trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao [15] 16 1.2 VAI TRÒ CỦA STREPTOKINASE TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG... 3 lần và lấy trung bình cộng 3 lần đo + Ghi nhận các xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, máu lắng, đông máu cơ bản, xét nghiệm sinh hóa + Đo chức năng hô hấp được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai - Tiến hành bơm streptokinase vào khoang màng phổi + Quy trình bơm streptokinase dùng trong nghiên cứu này dựa trên quy trình chọc tháo DMP và bơm streptokinase vào khoang màng phổi đang 23 . sàng 9 1.2. Vai trò của streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16 1.2.1. Một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi do lao vách hóa 16 1.2.2. Streptokinase 17 CHƯƠNG. sàng của tràn dịch màng phổi vách hóa do lao. 2. Nhận xét kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn thường gặp khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong điều trị tràn dịch màng. cản tr ở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP). 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn dịch màng phổi do lao Tràn dịch màng phổi do lao là kết quả của phản ứng quá