2.3.1. Loại nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả.
2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.3. Các bước nghiên cứu
- Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh với chẩn đoán tổn thương do lao. Các bệnh nhân được siêu âm đánh giá tình trạng vách hóa màng phổi.
- Có 33 bệnh nhân có vách hóa màng phổi trong đó một bệnh nhân bị xơ gan được loại ra khỏi nghiên cứu. 32 bệnh nhân còn lại được giải thích về tình trạng bệnh, nguy cơ dày dính màng phổi các phương pháp điều trị, tác dụng điều trị và các tác dụng không mong muốn khi dùng streptokiase. Có hai bệnh nhân không đồng ý điều trị bằng SK cũng được loại ra khỏi nghiên cứu.
- Ba mươi bệnh nhân còn lại được hỏi bệnh thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước khi tiến hành bơm streptokinase.
+ Hỏi bệnh: thời gian bị bệnh trước khi vào viện, lý do vào viện, các triệu chứng cơ năng.
+ Thăm khám lâm sàng, đo độ giãn nở lồng ngực (GNLN).
Phương pháp đo độ GNLN: Bệnh nhân đứng thẳng, bộc lộ vùng ngực, xác định và đánh dấu vị trí của mũi ức. Đối với bệnh nhân nam hướng dẫn bệnh nhân đưa hai tay lên đầu, với bệnh nhân nữ hướng dẫn bệnh nhân đặt tay dưới vú và nâng lên cao. Dùng thước dây quấn quanh chu vi lồng ngực bệnh nhân qua vị trí đã đánh giấu. Độ GNLN tính bằng sự chênh lệch giữa lúc hít vào hết sức và thở ra hết sức. Mỗi bệnh nhân được đo 3 lần và lấy trung bình cộng 3 lần đo.
+ Ghi nhận các xét nghiệm: tế bào máu ngoại vi, máu lắng, đông máu cơ bản, xét nghiệm sinh hóa.
+ Đo chức năng hô hấp được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
- Tiến hành bơm streptokinase vào khoang màng phổi.
+ Quy trình bơm streptokinase dùng trong nghiên cứu này dựa trên quy trình chọc tháo DMP và bơm streptokinase vào khoang màng phổi đang
được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai bao gồm các bước:
1) Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về quy trình bơm streptokinase vào khoang màng phổi.
2) Bệnh nhân kí cam đoan.
3) Chọc thăm dò DMP dưới hướng dẫn của siêu âm, tháo hết dịch trong khoang màng phổi.
4) Tiêm tĩnh mạch 40mg methylprednisolone trước khi bơm streptokinase.
5) Bơm 300.000 UI streptokinase pha trong 20ml natriclorua 0,9% vào khoang màng phổi.
6) Bệnh nhân được hướng dẫn thay đổi tư thế 15 phút 1 lần 7) Chọc hút dịch sau 3 giờ - 4 giờ.
+ Mỗi lần bơm SK sẽ ghi nhận các đặc điểm: màu sắc, số lượng dịch tháo trước và sau khi bơm SK, các tác dụng không mong muốn nếu có. + Mỗi bệnh nhân sẽ được bơm streptokinase tối đa 5 lần
+ Ngừng bơm streptokinase trong các trường hợp:
1) DMP trước hoặc sau khi bơm streptokinase là dịch máu 2) Trước hoặc sau khi bơm streptokinase không hút ra dịch 3) Bệnh nhân có biểu hiện dị ứng với streptokinase (sốt không
phải là lí do bắt buộc phải ngừng bơm)
4) Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục bơm streptokinase + Xử trí tai biến và các tác dụng không mong muốn
1) Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ của Bộ Y tế (1999).
2) Chảy máu màng phổi: tất cả bệnh nhân sau khi bơm streptokinase có DMP màu đỏ máu đều được xét nghiệm tế
bào máu ngoại vi và xét nghiệm dịch màng phổi. Những trường hợp tràn máu màng phổi sẽ được đặt sonde dẫn lưu màng phổi nếu thất bại sẽ được chuyển điều trị ngoại khoa. Những trường hợp DMP là dịch máu sẽ được theo dõi chọc rửa bằng NaCl 0,9%. Chỉ định truyền máu hoặc các yếu tố đông máu phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng. 3) Tràn khí màng phổi: tùy mức độ tràn khí màng phổi có thể đặt sonde dẫn lưu khí hoặc chọc hút khí bằng catheter kết hợp với thở oxi.
4) Sốt: chườm mát và sử dụng thuốc hạ sốt paracetamol. 5) Đau ngực: sử dụng thuốc giảm đau paracetamol.
+ Sau lần bơm SK đầu tiên mỗi bệnh nhân được cấp một giấy xác nhận đã được sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi.
- Thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm sau khi ngừng bơm streptokinase:
+ Đo độ giãn nở lồng ngực. + Đo chức năng hô hấp.
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi. + Xét nghiệm đông cầm máu. + Xét nghiệm sinh hóa máu. + X-quang phổi thẳng.
2.3.4. Đánh giá kết quả nghiên cứu
- Mô tả các đặc điểm lâm sàng của TDMP do lao vách hóa. - Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên các tiêu chí:
+ Tổng lượng dịch chọc tháo trước và sau các lần bơm SK. + Mức độ cải thiện độ giãn nở lồng ngực trước và sau điều trị. + Mức độ cải thiện về FVC trước và sau điều trị.
+ Mức độ cải thiện trên phim X-quang trước và sau điều trị. - Ghi nhận các tai biến và các tác dụng không mong muốn: + Sốt: nhiệt độ, thời gian sốt.
+ Chảy máu màng phổi: mức độ chảy máu màng phổi. + Sốc phản vệ và các biểu hiện dị ứng.
+ Đau ngực.
+ Các tác dụng không mong muốn khác.
2.4. TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đông cầm máu, xét nghiệm sinh hóa máu, xét nghiệm dịch màng phổi, xét nghiệm đo chức năng hô hấp, phim X-quang và xét nghiệm giải phẫu bệnh đều được làm tại Bệnh viện Bạch Mai. Xét nghiệm PCR-TB DMP được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
- Ngoài ra còn một số trang thiết bị khác như:
+ Máy siêu âm LogiQ α 200 tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai dùng để xác định tình trạng vách hóa màng phổi và hướng dẫn chọc tháo DMP.
Hình 2.2. Máy siêu âm LogiQ α 200
+ Dụng cụ chọc tháo DMP và bơm streptokinase: 1) Kim luồn cỡ 18G
2) Ba chạc
3) Dây truyền dịch 4) Xi lanh 20ml
5) Bình đong dịch dung tích 1800ml có vạch chia độ 6) Dụng cụ sát khuẩn
Hình 2.3. Dụng cụ chọc tháo và bơm streptokinase
+ Streptokinase với tên biệt dược là Durakinase 1,500,000 UI do công ty Doong Kook của Hàn Quốc sản xuất (SĐK VN-6838-02).
+ Thước dây dùng đo độ giãn nở lồng ngực.
Hình 2.5. Thước dây đo độ GNLN
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học: tính trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất. So sánh sự khác biệt giữa hai trung bình sử dụng phương pháp kiểm định Student với mức ý nghĩa thống kế p < 0,05.
Sơ đồ nghiên cứu
Loại ra khỏi NC
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
BN được chẩn đoán TDMP do lao 33 BN SA thấy hình ảnh vách hóa MP 30 BN đồng ý bơm streptokinase
Bơm streptokinase vào khoang màng phổi
Đánh giá trước bơm streptokinase
2 BN không điều trị SK 1 BN xơ gan
Đánh giá lại sau bơm streptokinase
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CLS CỦA TDMP DO LAO VÁCH HÓA 3.1.1. Tuổi - giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Số bệnh nhân Nhóm tuổi n % < 30 tuổi 12 40 31 – 40 tuổi 7 23,3 41 – 50 tuổi 6 20 51 – 60 tuổi 3 10 > 60 tuổi 2 6,7 Tổng 30 100 Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 37,6 ± 14,1 cao nhất là 67 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi.
- 83,3% bệnh nhân trong nghiên cứu dưới 50 tuổi, trong đó nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%).
Giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
- Trong số 30 bệnh nhân có 16 bệnh nhân nam chiếm 53,3%
3.1.2. Lý do vào viện Bảng 3.2. Lý do vào viện Bảng 3.2. Lý do vào viện Số bệnh nhân Lí do vào viện n % Đau ngực 24 80 Khó thở 13 43,3 Sốt 13 43,3 Ho 5 16,7 Khác 1 3,3 Nhận xét:
- Đau ngực, khó thở và sốt là 3 lí do chính khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh, trong đó đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%.
16 14
Nam Nữ
3.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh trước khi vào viện
Số bệnh nhân Thời gian n % Trước 2 tuần 14 46,7 2 – 4 tuần 10 33,3 Trên 4 tuần 6 20 Tổng 30 100 Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân đến viện trong thời gian trước 1 tháng. Chỉ có 6 bệnh nhân (20%) đến viện sau 1 tháng.
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Số bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng n = 30 %
Đau ngực 29 96,7 Khó thở 22 73,3 Sốt về chiều 15 50 Ho khan 9 30 Sốt liên tục 7 23,3 Ho đờm 5 16,7 Sốt cơn 1 3,3 Hội chứng 3 giảm 30 100 Độ GNLN trung bình (cm) 4,37 ± 1,36
Nhận xét:
- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các bệnh nhân.
- Đau ngực (96,7%), khó thở (73,3%) và sốt về chiều (50%) lần lượt là 3 triệu chứng cơ năng hay gặp nhất.
- Độ giãn nở lồng ngực trung bình của bệnh nhân là: 4,37 ± 1,36cm.
3.1.5. Chức năng hô hấp
Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng hô hấp và độ GNLN trước điều trị (n = 23)
Chỉ số Min Max 𝐗𝐗� S
FVC (L) 1,33 2,96 2,1 0,45
FVC% 51 70 59,2 4,9
Gaensler 0,71 0,99 0,87 0,09
Nhận xét:
- Không có bệnh nhân nào có rối loạn thông khí tắc nghẽn.
- Tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế với chỉ số FVC < 80% trị số lý thuyết và Gaensler > 70.
3.1.6. Tế bào máu ngoại vi
Bảng 3.6. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (n = 30)
Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max Hồng cầu (T/L) 4,43 ± 0,37 3,72 5,10 Hemoglobin (g/L) 126 ± 10 110 150 Bạch cầu (G/L) 7,2 ± 1,9 3,49 11,10 Tỷ lệ BC lympho (%) 19,4 ± 5,5 10,50 31,9 Tiểu cầu 343,96 ± 96,56 150 580
Nhận xét:
- Không có biểu bất thường về số lượng hồng cầu và lượng hemoglobin trung bình.
- Không có bất thường về số lượng, công thức bạch cầu cũng như số lượng tiểu cầu.
3.1.7. Tốc độ máu lắng Bảng 3.7. Xét nghiệm máu lắng Bảng 3.7. Xét nghiệm máu lắng Số bệnh nhân Máu lắng n % Giờ đầu (mm) < 30 2 6,7 30 – 50 11 36,7 > 50 17 56,7 X ± SD 58,2 ± 26,5 Giờ thứ hai (mm) < 30 2 6,7 30 – 50 0 0 > 50 28 93,3 X ± SD 81,8 ± 21,5 Nhận xét:
- Trên 50% bệnh nhân có máu lắng giờ đầu trên 50mm. Trên 90% bệnh nhân có máu lắng giờ thứ hai trên 50mm.
- Có hai bệnh nhân có tốc độ máu lắng giờ đầu và giờ thứ hai < 30mm. - Tốc độ máu lắng trung bình: - Giờ đầu: 58,2 ± 26,5
3.1.8. Xét nghiệm CRP Bảng 3.8. Xét nghiệm Hs-CRP Bảng 3.8. Xét nghiệm Hs-CRP Số bệnh nhân Hs-CRP (mg/dL) n % < 2,5 5 16,7 2,5 – 5 8 26,7 5 – 11,2 9 30 11,2 – 15 7 20,3 > 15 1 3,3 Tổng 30 100 Nhận xét: - 96,7% bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP dưới 15mg/dL.
- Nồng độ Hs-CRP trong khoảng 5 – 11,2 chiếm tỷ lệ cao nhất (30%).
3.1.9. X-quang phổi
Bảng 3.9. Liên quan giữa vị trí - mức độ tràn dịch trên phim X quang (n = 30)
Mức độ TD Vị trí TD Ít Trung bình Nhiều Tổng Phải 3 11 1 15 Trái 2 8 4 14 Hai bên 0 0 1 1 Tổng 5 19 6 30
Nhận xét:
- Số bệnh nhân bị TDMP 1 bên chiếm tỉ lệ 96,7% (29/30) chỉ có 1 bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi 2 bên.
- Trên 60% (19/30) bệnh nhân có TDMP mức độ trung bình.
3.1.10. Tổn thương nhu mô phổi
- Có 3 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tổn thương nhu mô trên phim X-quang, 2 bệnh nhân tổn thương dạng thâm nhiễm, bệnh nhân còn lại có tổn thương dạng nốt.
- Có 16 bệnh nhân được chụp phim cắt lớp vi tính ngực, tổn thương nhu mô gặp ở 6 bệnh nhân.
3.1.11. Phản ứng Mantoux Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux Bảng 3.10. Kết quả phản ứng Mantoux Số bệnh nhân Kết quả n % Âm tính 9 30 Dương tính nhẹ 16 53,3 Dương tính vừa 4 13,3 Dương tính mạnh 1 3,3 Tổng 30 100 Nhận xét:
- 70% bệnh nhân có Mantoux dương tính.
- Trong số các bệnh nhân có phản ứng Mantoux dương tính số bệnh nhân dương tính nhẹ chiếm đa số (53,3%).
3.1.12. Xét nghiệm dịch màng phổi Bảng 3.11. Xét nghiệm dịch màng phổi (n = 30) Bảng 3.11. Xét nghiệm dịch màng phổi (n = 30) Số bệnh nhân Chỉ số n % Màu sắc Vàng chanh 26 86,7 Vàng đậm 4 13,3 Rivalta Dương tính 30 100 Âm tính 0 0 AFB Dương tính 0 0 Âm tính 30 100 PCR-TB Dương tính 11 36,7 Âm tính 19 63,3 MGIT Dương tính 2 6,7 Âm tính 28 93,3 Lowenstein Dương tính 3 10 Âm tính 27 90 TB dịch MP Nghèo TB 8 26,7
Nhiều lympho 18 60
Khác 4 13,3
Protein (g/L) 54,4 ± 5,1
Nhận xét:
- Dịch màng phổi màu vàng chanh chiếm đa số.
- 60% bệnh nhân có dịch màng phổi nhiều lympho bào. - 36,7% bệnh nhân có xét nghiệm PCR-TB DMP dương tính. - Nồng độ protein trung bình dịch màng phổi: 54,4 ± 5,1. - Tỷ lệ nuôi cấy MGIT và Lowenstein dương tính 10%.
3.1.13. Sinh thiết màng phổi
- Tất cả bệnh nhân đều có kết quả sinh thiết màng phổi với tổn thương lao điển hình.
- Có 4 bệnh nhân phải sinh thiết hai lần.
3.2. HIỆU QUẢ VÀ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI BƠM SK VÀO KHOANG MÀNG PHỔI BƠM SK VÀO KHOANG MÀNG PHỔI
* Số lần và lượng dịch chọc tháo trong quá trình điều trị
Bảng 3.12. Số lần chọc tháo dịch, lượng dịch chọc tháo trước, trong và sau khi bơm streptokinase vào khoang màng phổi
n = 30 𝐗𝐗 ± SD Trước bơm SK Số lần chọc dịch (lần) 3,8 ± 1,5 Tổng lượng dịch tháo (ml) 1533 ± 1076 Bơm SK Số lần bơm (lần) 2,8 ± 1,6 Tổng lượng dịch tháo (ml) 889,6 ± 610,6 Sau bơm SK Số lần chọc (lần) 2,5 ± 1,6 Tổng lượng dịch tháo (ml) 538 ± 413 Nhận xét:
- Số lần bơm streptokinase trung bình là 2,8 ± 1,6.
- Tổng lượng dịch chọc tháo của 30 bệnh nhân trong thời gian điều trị trung bình là: 2929,4 ± 1400,8 ml.
* Số lần bơm SK vào khoang màng phổi
Biểu đồ 3.2. Số lần bơm SK vào khoang màng phổi (n = 30) Nhận xét:
- Có 8 bệnh nhân được bơm SK đủ 5 lần chiếm 26,7%.
- Các bệnh nhân không bơm SK đủ 5 lần chủ yếu vì có các TD phụ.
3.2.1. Hiệu quả điều trị
3.2.1.1. So sánh lượng dịch chọc tháo, FVC%,độ GNLN trước và sau bơm streptokinase
Bảng 3.13. So sánh lượng lượng dịch chọc tháo, FVC%, độ GNLN trước và sau bơm streptokinase
Chỉ số Trước các lần bơm SK Sau các lần bơm SK n p
Tổng lượng dịch chọc tháo (ml) 258 ± 330 631 ± 384 30 0,000 FVC% 58,44 ± 4,32 61,94 ± 3,99 23 0,001 Độ GNLN (cm) 4,3 ± 1,36 4,6 ± 1,28 30 0,000 0 2 4 6 8 10 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần 9 6 4 3 8
Nhận xét:
- Bơm streptokinase vào khoang màng phổi làm tăng rõ rệt lượng dịch chọc tháo so với trước khi bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.
- 23 bệnh nhân được đo CNHH trước và sau khi bơm streptokinase thấy có cải thiện chỉ số FVC so với trước bơm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
- Tương tự sau khi bơm streptokinase cũng làm tăng độ GNLN so với trước bơm p = 0,000.
3.2.1.2. Mức độ cải thiện trên phim X-quang
Bảng 3.14.Mức độ cải thiện trên XQ trước và sau điều trị
Mức độ tràn dịch n %
Giảm đi 28 93,3
Tăng lên 2 6,7
Tổng 30 100
Nhận xét:
- Sau khi bơm streptokinase hầu hết các bệnh nhân ở hai nhóm hình