3.2.2.1. Tác dụng lên các yếu tố đông máu
Bảng 3.15. Thay đổi xét nghiệm đông máu (n = 30)
Trước bơm streptokinase Sau bơm streptokinase p PT % 71,71 ± 12,9 73,4 ± 12,86 0,16 APTT 28,33 ± 2,59 27,88 ± 2,81 0,387 Fibrinogen 5,49 ± 1,04 5,21 ± 1,34 0,22 Nhận xét:
- Không có sự thay đổi về chỉ số PT%, APTT và Fibrinogen trước và sau bơm streptokinase (p =0,16; p = 0,387 và p = 0,22).
3.2.2.2. Tần số gặp tác dụng không mong muốn tại các lần bơm
Biểu đồ 3.3. Tần số tác dụng không mong muốn tại các lần bơm Nhận xét:
- Tác dụng không mong muốn gặp tại tất cả các lần bơm SK. - Tác dụng phụ chủ yếu gặp ở lần bơm thứ nhất và thứ hai. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 15 9 1 1 1
3.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.16. Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu
Tác dụng không mong muốn n %
Sốt 10 33,3
Chảy máu màng phổi 10 33,3
Đau ngực 5 16,7
Khác 2 6,7
Dị ứng 0 0
Sốc phản vệ 0 0
Nhận xét:
- Các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là sốt và chảy máu màng phổi.
- Hai bệnh nhân có tác dụng không mong muốn khác là TKMP. 3.2.2.4. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn và lần bơm
Bảng 3.17. Liên quan giữa tác dụng không mong muốn với các lần bơm SK
Lần bơm SK Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 Tổng
Sốt 7 2 0 1 10
Chảy máu màng phổi 6 3 1 0 0 10
Đau ngực 2 3 0 0 0 5
Sốc phản vệ và dị ứng 0 0 0 0 0 0
Khác 0 1 0 1 0 2
3.2.3.4. Đặc điểm sốt
Bảng 3.18.Đặc điểm sốt (n = 10)
Chỉ số 𝐗𝐗 ± SD Min Max
Nhiệt độ (độ C) 39 ± 0,37 38,2 39,5
Thời gian sốt (ngày) 2,5 ± 1,65 1 5
Nhận xét:
- Đối với tác dụng không mong muốn sốt, nhiệt độ trung bình của các bệnh nhân là 39 ± 0,37 độ C, cao nhất 39,5 độ C thấp nhất là 38,2 độ C.
- Thời gian sốt trung bình là 3 ngày. Không có sự thay đổi về công thức bạch cầu ở các bệnh nhân này và kết quả cấy máu đêu âm tính. Không bệnh nhân nào phải dùng thêm kháng sinh phối hợp.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.1.1. Tuổi và giới
4.1.1.1. Tuổi
Chúng tôi nhận thấy 83,3% bệnh nhân dưới 50 tuổi, số bệnh nhân trong độ tuổi lao động chiếm 90%.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,4 ± 14,1 tương tự trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996), và Trần Anh Đào cùng CS (2009) [6], [18].
Seung-Min Kwak cùng CS (2004), Viedma (2006) thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 30 [47], [72].
Phần lớn các bệnh nhân TDMP do lao ở độ tuổi dưới 40 [18], [20], [23]. Trương Huy Hưng (2004) thấy tại thời điểm chẩn đoán 55,6% bệnh nhân có vách hóa màng phổi [10]. Những kết quả trên cho thấy nếu không có những phương pháp điều trị hiệu quả sẽ có một số lượng lớn các bệnh nhân bị di chứng màng phổi khi tuổi còn trẻ điều này không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân mà còn làm giảm năng suất lao động.
4.1.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam so với nữ là 16 : 14.
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ nam mắc bệnh cao hơn nữ. Đặc biệt trong một số nghiên cứu tỷ lệ nam nhiều hơn 2 lần bệnh nhân nữ [10], [33].
4.1.2. Lý do vào viện
Trong 30 bệnh nhân bị TDMP do lao có vách hóa khoang màng phổi chúng tôi thấy lý do chính khiến bệnh nhân phải đi khám là: đau ngực 80%; khó thở 43,3% và sốt 43,3% và đây cũng là những triệu chứng cơ năng thường gặp nhất.
4.1.3. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện
Thời gian bị bệnh có liên quan mật thiết đến tình trạng vách hóa màng phổi. Diễn biến bệnh trước khi được chẩn đoán và điều trị càng lâu tình trạng vách hóa màng phổi sẽ càng nhiều. Xác định được khoảng thời gian diễn biến bệnh trước khi viện sẽ biết được thời gian cần thiết để hình thành vách hóa khoang màng phổi, từ đó giúp cho các bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí thích hợp nhằm tránh DMP chuyển từ giai đoạn không vách hóa sang vách hóa. Việc xác định chính xác thời gian diễn biến bệnh thường khó khăn do triệu chứng khởi đầu thường kín đáo làm người bệnh không để ý.
Trong quá trình tiến hành hỏi bệnh chúng tôi nhận thấy hầu hết các bệnh nhân không xác định được chính xác thời điểm bắt đầu bị bệnh trừ một số trường hợp bị sốt cao. Chúng tôi tiến hành phân chia khoảng thời gian bị bệnh theo các mốc trước hai tuần, 2 đến 4 tuần và sau 4 tuần. Kết quả 80% bệnh nhân diễn biến bệnh trước một tháng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số nghiên cứu về TDMP do lao nói chung:
- Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy 78% có diễn biến cấp tính (trước 28 ngày) [18].
- Trương Huy Hưng (2004) nghiên cứ trên 45 bệnh nhân TDMP do lao nhận thấy 82,2% bệnh nhân có diễn biến từ lúc khởi phát đến lúc được chẩn đoán dưới 4 tuần [10].
- Kwak và CS (2004) nghiên cứu 43 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa cũng thấy thời gian bị bệnh trước khi nhập viện là 3,5 ± 3,1 tuần [47].
Gần đây, NC của Chung (2008) lại thấy thời gian bị bệnh trước khi được điều trị ở những bệnh nhân TDMP do lao có vách hóa trung bình là 13,5 ± 11 ngày không có sự khác biệt so với những bệnh nhân không có vách hóa (p = 0,849). Từ kết quả của nghiên cứu này chúng ta có thể thấy vách hóa màng phổi có thể xuất hiện sớm. Vì vậy cần chẩn đoán và điều trị sớm để tránh chuyển từ TDMP không vách hóa sang vách hóa.
4.1.4. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Theo y văn các triệu chứng hay gặp của TDMP do lao là: đau ngực, khó thở, sốt, ho,… Các nghiên cứu trong và ngoài nước cũng thấy đây là các triệu chứng cơ năng hay gặp.
Trần Văn Sáu (1996) thấy đau ngực 100%; khó thở 95,3%; ho 89,1% (chủ yếu là ho khan 84,4%); sốt 92% [18]. Trương Huy Hưng (2004) đau ngực 95,6%; khó thở 82,2%; ho 91,1% ; sốt 75,6 [10]. Một số tác giả khác cũng thấy kết quả tương tự [14], [16], [23].
Kết quả nghiên cứu của Kwak Seung – Min (2004): đau ngực 81,4%; khó thở 55,9%; ho 76,7%; sốt 69,8% [47]. Zay Soe cùng CS (2010) gặp đau ngực 67,6%; khó thở 82,4%; ho 81,5% và sốt 80,6% [47].
Sự khác nhau về tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng có lẽ liên quan đến các giai đoạn bệnh và độ tuổi các bệnh nhân trong nghiên cứu. Lai Yi-Chun và CS (2012) nhận thấy triệu chứng đau ngực gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi là 15,6% thấp hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi là 52,6%(p < 0,01) [50].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống với các nghiên cứu trên, trong đó triệu chứng đau ngực là triệu chứng cơ năng hay gặp nhất 96,7% và 100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm.
4.1.5. Độ giãn nở lồng ngực
Độ GNLN trung bình tại thời điểm trước điều trị của chúng tôi là 4,37 ± 1,36 cm.
Độ GNLN trước điều trị của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) với độ GNLN trung bình là 2,27 ± 0,512cm [18].
Kết quả chúng tôi khác với nhiên cứu của tác giả Trần Văn Sáu vì chúng tôi nghiên cứu trên hai nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau và vị trí đo độ GNLN cũng khác nhau. Tác giả Trần Văn Sáu nghiên cứu trên các bệnh nhân TDMP do lao nói chung và đo độ GNLN tại vị trí ngang nách trong khi chúng tôi tiến hành đo tại vị trí ngang mũi ức.
4.1.6. Chức năng hô hấp
TDMP đơn thuần sẽ chèn ép nhu mô phổi làm giảm FVC mà không làm giảm FEV1. Trong nghiên cứu của chúng những bệnh nhân được đo chức năng hô hấp đều cho thấy có biểu hiện rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện chỉ số FVC% trung bình: 59,2 ± 4,9; Gaensler trung bình: 0,87 ± 0,09; không bệnh nhân nào có chỉ số Gaensler < 0,7.
Kết quả nghiên cứu của chung tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước:
Trần Văn Sáu (1996) nghiên cứu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao thấy 100% bệnh nhân có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn với chỉ số VC% trung bình là 52,22 ± 12,61 [18].
Sourin Bhuniya (2012) nghiên cứu 52 bệnh nhân TDMP do lao thấy trước điều trị chỉ số FVC% trung bình là 49,86 và Geansler là 1,01 [27].
Để chẩn đoán chắc rối loạn thông khí hạn chế cần đo dung tích khí toàn phổi tuy nhiên trong điều kiện nghiên cứu chúng tôi không tiến hành thăm dò thêm cho các bệnh nhân.
4.1.7. Hình ảnh X-quang
4.1.7.1 Vị trí và mức độ tràn dịch
Theo y văn TDMP do lao thường gây ra tràn dịch mức độ trung bình với tỷ lệ gặp bên phải nhiều hơn bên trái. Trong NC của chúng tôi 63,3% bệnh nhân tràn dịch ở mức độ trung bình; 50% gặp ở bên phải; 46,7% gặp ở bên trái, có một trường hợp TDMP cả hai bên.
Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Chung (2008) tính trung bình diện tích TDMP trên phim XQ là 54,55 ± 23,4% [33].
Viedma (2006) thấy mức độ tràn dịch ít, trung bình và nhiều là tương đương nhau (tỷ lệ lần lượt là 31,3%; 31,3% và 37,4%) [72].
4.1.7.2. Tổn thương nhu mô phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi X-quang phổi thẳng phát hiện 3 bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi phối hợp. Mười sáu bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính ngực có 6 bệnh nhân có tổn thương nhu mô trong đó có 1 bệnh nhân có tổn thương trên phim X-quang. Tổng cộng có 8 (26,7%) bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi phối hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Các tác giả khác khi nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa không đề cập đến vấn đề này. Khi so sánh với các nghiên cứu về TDMP do lao không vách hóa, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang của chúng tôi thấp hơn nhiều đặc biệt khi so sánh với các tác giả nước ngoài.
Theo một số tác giả trong nước 22,2% đến 47% bệnh nhân TDMP do lao có tổn thương nhu mô trên phim X-quang ngực [10], [14]. Hee Joung Kim (2006) X-quang ngực phát hiện 67% bệnh nhân có tổn thương nhu mô [45].
Tỷ lệ phát hiện tổn thương nhu mô phổi trên phim X-quang phổi của chúng tôi thấp vì lí do: những tổn thương nhu mô nằm sát với vùng tràn dịch bị dịch màng phổi che lấp. Tình trạng vách hóa, dày màng phổi cũng ảnh hưởng đến việc đánh giá hình ảnh X-quang phổi. Có 16 bệnh nhân được chụp
phim cắt lớp vi tính ngực, những bệnh nhân này được chụp phim sớm khi mới vào viện do đó tổn thương nhu mô phổi cũng bị che lấp bởi DMP và nhu môi phổi xẹp. Chúng tôi cho rằng với những bệnh nhân TDMP do lao chỉ nên chụp CT khi khi đã tháo hết DMP.
4.1.8. Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP
Tốc độ máu lắng và nồng độ Hs-CRP là những xét nghiệm phản ánh tình trạng viêm cấp. Trong TDMP cả máu lắng và Hs-CRP đều tăng.
* Tốc độ máu lắng: Chúng tôi thấy 56,7% bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50mm. Tỷ lệ bệnh nhân có máu lắng giờ thứ nhất trên 50 mm trong NC của chúng tôi cao hơn Trần Văn Sáu (1996) là 39%, nhưng thấp hơn NC của Trương Huy Hưng (2004) là 82,2%. Theo chúng tôi máu lắng chỉ có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh và trong một số trường hợp giúp gợi ý đến nguyên nhân gây bệnh.
* Nồng độ Hs-CRP: Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thường không sử dụng nồng độ CRP huyết tương đơn độc mà thường phối hợp với định lượng nồng độ CRP trong DMP và tỷ số giữa nồng độ CRP DMP với huyết tương.
Chierakul và CS (2004) thấy nồng độ CRP trong DMP và huyết tương ở bệnh nhân TDMP do lao cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân TDMP do nguyên nhân ác tính (5,46 ± 0,45 mg/dL và 10,69 ± 0,95 mg/dL so với 1,27 ± 0,35 mg/dL và 4,97 ± 0,88 mg/dL, p < 0,001) [32].
Elsammak và CS (2007) cũng thấy nồng độ CRP huyết thanh và tỉ số giữa nồng độ CRP dịch màng phổi/huyết thanh ở nhóm TDMP do lao cao hơn ở nhóm TDMP ác tính hoặc TDMP dịch thấm [41].
Chúng tôi chỉ định lượng được CRP trong huyết tương. Kết quả nồng độ Hs-CRP trung bình là 6,7 ± 4,57 mg/dL. Trong đó 96,7% bệnh nhân có nồng độ Hs-CRP dưới 15 mg/dL.
4.1.9. Xét nghiệm dịch màng phổi
4.1.8.1. Phản ứng Rivalta và nồng độ protein
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có phản ứng Rivalta dương tính và nồng độ protein DMP trên 30 g/L. Nồng độ protein DMP trung bình là 54,4 ± 5,1 g/L. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu về TDMP do lao vách hóa.
Kwak và CS (2004) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân thấy nồng độ protein
DMP trung bình là 62 ± 3,9 g/L [47].
Kết quả nghiên cứu của Viedma và CS (2006) nồng độ protein DMP trung bình là 51,3 ± 6,2 g/L [72].
4.1.8.2. Tế bào dịch màng phổi
Theo y văn dịch màng phổi trong TDMP do lao thường có nhiều lympho bào. Tỷ lệ lympho bào của DMP trên 90% có giá trị gợi ý đến nguyên nhân do lao [18].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 60% trường hợp DMP nhiều lympho bào. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Trần Hoàng Thành (2009) là 59,84% trường hợp lao màng phổi có nhiều lympho bào trong DMP [20].
4.1.8.3. AFB và PCR-TB dịch màng phổi * Nhuộm soi tìm AFB
Kết quả soi tìm AFB trong dịch màng phổi có sự khác nhau giữa các tác giả trong và ngoài nước. Các NC trong nước về TDMP do lao thường không tìm thấy AFB trong DMP trong khi tỷ lệ soi thấy AFB là khoảng 7,9% - 27,5% theo các tác giả nước ngoài [9], [14], [18], [26], [50], [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm AFB trong DMP, kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong nước.
Nhiều tác giả giải thích có sự khác nhau về tỷ lệ soi thấy AFB trong DMP giữa các NC vì TDMP do lao ở người trẻ thường là lao tiên phát, TDMP chỉ là hậu quả của phản ứng quá mẫn với kháng nguyên vi khuẩn lao trong DMP, trong khi TDMP do lao ở người cao tuổi thường là lao tái hoạt động do vỡ các hang lao nằm sát màng phổi giải phóng các vi khuẩn lao vào trong khoang màng phổi. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc lao cao, phần lớn các bệnh nhân còn trẻ nên tỷ lệ soi thấy AFB trong DMP thấp.
* PCR-TB
Khi xem xét kết quả PCR-TB của dịch màng phổi chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau rất lớn giữa các nghiên cứu. Tỷ lệ PCR-TB DMP dương tính dao động trong khoảng 6% đến 84%. Sự khác nhau này có lẽ liên quan đến điều kiện, tiêu chuẩn chất lượng của từng phòng xét nghiệm. Một số tác giả còn cho rằng trong DMP có những chất ức chế dẫn tới PCR-TB âm tính.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Phạm Thị Mỹ Dung và CS (2009) do cùng được làm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
Bảng 4.1. Kết quả xét nghiệm PCR-TB DMP của một số nghiên cứu
Tác giả Cỡ mẫu Tỷ lệ dương tính Phạm Thị Mỹ Dung và Trần Hoàng Thành (2009) [7] 127 32,3 Trần Anh Đào và CS (2009) [6] 43 6,1 Đỗ Quyết và CS (2010) [17] 70 78,6 Nguyễn Đình Tiến và CS (2011) [21] 33 75,8 Phạm Thị Phương Nam và CS (2011) [14] 62 83,87 Dil-Afroze và CS (2006) [39] 48 66,7% Franciele Rosso và CS (2011) [61] 150 42,9 Chúng tôi 30 36,7
4.1.8.4. Kết quả nuôi cấy DMP
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy lao dương tính, 2 bệnh nhân có kết quả MGIT và Lowenstein cùng dương tính, 1 bệnh nhân chỉ có kết quả Lowenstein dương tính. Tỷ lệ nuôi cấy lao dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 10%.
