4.2.2.1. Tác dụng của SK lên hệ thống đông máu
Khi tiêm tĩnh mạch SK sẽ tác động đến hệ thống đông máu của cơ thể bao gồm: giảm nồng độ plasminogen, giảm nồng độ fibrinogen, thời gian prothrombin (PT) kéo dài, tỷ lệ PT giảm, thời gian Cephalin – Kaolin (APTT) kéo dài, thời gian thrombin (TT) kéo dài.
Khi bơm SK vào khoang màng phổi hầu hết các nghiên cứu đều thấy không gây biến đổi với các xét nghiệm đông máu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi sự thay đổi về tỷ lệ PT, APTT, fibrinogen trước và sau điều trị không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu khác
Trịnh Thị Hương (2007) dùng SK điều trị cho 30 bệnh nhân viêm mủ màng phổi. Kết quả không thấy có sự thay đổi về số lượng tiểu cầu, tỷ lệ PT, APTT, fibrinogen sau điều trị so với trước điều trị [11].
Davies và CS (1997) nghiên cứu tác dụng của SK bơm vào khoang màng phổi lên hệ thống đông máu. Sau bơm SK tại các thởi điểm 24h, 48h, 72h, sẽ lấy máu làm các xét nghiệm: PT, INR, APTT, D-Dimer và các sản phẩm giáng hóa khác của fibrin. Kết quả không thấy có sự khác biệt giữa sau điều trị với trước điều trị [35].
4.2.2.2. Các tác dụng phụ không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn khi tiêm tĩnh mạch SK đã được ghi nhận như: Sốt, sốc phản vệ, các biểu hiện dị ứng như: nổi mẩn, co thắt phế quản, khí quản, xuất huyết tụt áp.
Báo cáo từ các nghiên cứu sử dụng SK bơm vào khoang màng phổi cho thấy tỷ lệ gặp tác dụng phụ thấp và các tác dụng phụ thường nhẹ.
Chúng tôi tóm tắt các tác dụng không mong muốn được báo cáo từ một số nghiên cứu về bơm streptokinase vào khoang màng phổi trong bảng 4.2
Bảng 4.2. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu
Tác giả (năm) BN Số
Sốt,
dị ứng màng phChảy máu ổi Đau ngực Khác
n % n % n % n % Bouros và CS (1997) [28] 25 7 28 0 0 0 0 0 0 Davies và CS (1997) [35] 12 0 0 0 0 0 0 0 0 Laisaar (2003) [51] 16 4 25 x x x x x x Sigh (2004) [67] 19 0 0 0 0 0 0 0 0 Maskell và CS (2005) [53] 208 7 3 7 3 4 2 6 3 Trịnh Thị Hương (2007) [11] 30 1 3,3 1 3,3 2 6,7 0 0
Bảng 4.2. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu [11], [28], [36], [51], [53], [67] Tác giả (năm) n Tác dụng phụ: số ca (%) Bouros và CS (1997) 25 Sốt: 7 (28) Không gặp các td phụ khác Davies (1997) 12 Không có tác dụng phụ Laisaar (2003) 16 Sốt: 4(25) Không đánh giá các td phụ khác Singh (2004) 19 Không có tác dụng phụ Maskell (2005) 208
Chảy máu màng phổi: 7 (3) Đau ngực: 4 (2)
Sốt, phát ban, dị ứng: 5 (2) Khác : 6 (3)
Trịnh Thị Hương
(2007) 30
Chảy máu màng phổi: 1 (3,3) Đau ngực: 2 (6,7)
Mẩn ngứa: 1 (3,3)
Các tác dụng phụ gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là: sốt, đau ngực, chảy máu màng phổi và tràn khí màng phổi.
* Sốt và các biểu hiện dị ứng
Trong nghiên cứu chúng tôi, có 10 (33,3%) bệnh nhân bị sốt sau khi điều trị bằng SK. Sốt gặp ở bất kì lần điều trị nào, với nhiệt độ trung bình 39 ± 0,37 độ C; thời gian sốt trung bình 2,5 ± 1,65 ngày. Sốt cũng là nguyên nhân không tiếp tục bơm SK ở 5 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ bệnh nhân sốt trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Bouros cùng CS (1997), Laisaar (2003) nhưng cao hơn so với các nghiên cứu khác (Bảng 4.1).
Theo nhiều tác giả nhiễm liên cầu rất phổ biến ở cộng đồng, vì vậy nhiều bệnh nhân đã có kháng thể kháng SK từ trước khi điều trị. Nồng độ kháng thể này thường thấp và không ảnh hưởng đến hiệu quả tiêu fibrin
nhưng là nguyên nhân gây sốt sau khi được điều trị bằng SK. Trong ngiên cứu của Laisaar (2009) nồng độ kháng thể kháng SK trước điều trị ở nhóm bị sốt cao hơn nhóm không sốt (3466 so với 523 đơn vị ELISA, p = 0,03) [51].
Chúng tôi không định lượng được nồng độ kháng thể kháng SK nên không biết sự khác biệt giữa nhóm bị sốt và nhóm không bị sốt.
Cũng theo Laisaar, sau khi bơm SK vào khoang màng phổi sẽ làm tăng nồng độ kháng thể kháng SK trong máu, sự thay đổi này thật sự có ý nghĩa kể từ ngày thứ 14 [51]. Kháng thể kháng SK có thể tồn tại từ vài tháng đến vài năm, vì vậy nếu bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tiêu fibrin nhiều tác giả cho rằng nên chuyển sang dùng urokinase hoặc t-PA mà không nên sử dụng lại SK.
Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có biểu hiện sốc phản vệ hoặc biểu hiện dị ứng khác trong nghiên cứu.
* Chảy máu màng phổi
Tỷ lệ chảy máu màng phổi sau khi bơm SK vào khoảng 3% và thường ở mức độ nhẹ [10], [53]. Một vài trường hợp chảy máu màng phổi nặng cũng đã được báo cáo [30], [42].
Trong nghiên cứu của mình chúng tôi gặp 10 (33,3%) bệnh nhân có biểu hiện chảy máu màng phổi sau khi bơm SK(lần 1: 6 BN; lần 2: 3 BN; lần 3: 1 bệnh nhân), những bệnh nhân này được xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm dịch màng phổi kết quả không có bệnh nhân nào tràn máu màng phổi. Theo dõi những ngày tiếp theo không có bệnh nhân nào chảy máu tăngng lên.
Số bệnh nhân bị chảy máu màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các tác giả trong và ngoài nước. Chúng tôi cho rằng nguyên nhân là do sự khác nhau giữa phương pháp đưa SK vào khoang màng phổi dựa trên hai lý do:
- Chúng tôi bơm SK qua kim chọc hút dịch, mỗi lần bơm SK phải tiến hành thủ thuật chọc DMP 2 lần (lần đầu đưa thuốc vào khoang màng phổi, lần thứ 2 để tháo dịch). Theo một số nghiên cứu tỷ lệ biến chứng chảy máu màng phổi do chọc dịch màng phổi vào khoảng 0,3 - 2% [44], [58]. Tuy nhiên việc SK được bơm vào khoang màng phổi có thể dẫn tới không hình thành được cục máu đông tại vị trí chọc gây ra rỉ máu vào khoang màng phổi.
- Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi cho thấy số lượng hồng cầu, lượng hemoglobin thấp có lẽ cũng phù hợp với dịch do rỉ máu từ vị trí chọc.
* Tràn khí màng phổi
Tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp nhất của thủ thuật chọc tháo dịch màng phổi. Theo một phân tích gộp từ 24 nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi vào khoảng 6%(95%CI 4,6% – 7,8%) [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi. Một bệnh nhân ở lần ở lần bơm SK thứ hai, một bệnh nhân ở lần thứ 4. Hai bệnh nhân này đều được thở oxi và chọc hút khí bằng kim luồn, kết quả chụp phim XQ sau 3 ngày hết khí. Tổng cộng chúng tôi tiến hành 85 lượt bơm SK cho 30 bệnh nhân, tổng số lần thực hiện thủ thuật chọc dịch là 170 lần. Tỷ lệ tràn khí màng phổi tính theo số lần chọc DMP trong nghiên cứu của chúng tôi là: 1,2%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu đã nói ở trên và tương tự nghiên cứu của Patel (2012) [58].
CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 30 bệnh nhân TDMP do lao vách hóa được điều trị bằng streptokinase chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao vách hóa
- TDMP do lao vách hóa gặp ở người trẻ, tuổi trung bình: 37,6 ± 14,1. - 80% bệnh nhân diễn biến bệnh 1 tháng trước khi vào viện.
- Triệu chứng cơ năng hay gặp: đau ngực 96,7%; sốt 76,6%; khó thở 73,3% và ho 46,7%
- 100% bệnh nhân có hội chứng 3 giảm.
- Đo chức năng hô hấp hướng tới rối loạn thông khí hạn chế ở tất cả các bệnh nhân được đo.
- TDMP chủ yếu ở mức độ trung bình (63,3%).
- Kết quả xét nghiệm DMP: 60% nhiều lympho bào; nồng độ protein trung bình 54,4 ± 5,1; 36,7% có kết quả PCR-BK dương tính; 10% có kết quả nuôi cấy lao dương tính.
2. Hiệu quả và tác dụng không mong muốn của SK 2.1. Hiệu quả
- Làm tăng lượng dịch dẫn chọc tháo, tăng chỉ số FVC, tăng độ GNLN.
2.2. Tác dụng không mong muốn
- Bơm SK vào khoang màng phổi không ảnh hưởng đến đông máu cơ - Các tác dụng không mong muốn: chảy máu màng phổi 33,3% sốt 33,3%; đau ngực 16,7%. Tất cả bệnh nhân chảy máu màng phổi đều ở mức độ nhẹ (dịch máu) không có bệnh nhân nào phải đặt sonde dẫn lưu, phẫu thuật mở ngực hay truyền máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lê Khắc Bảo, Trần Văn Ngọc, Đặng Vạn Phước (2003), "Giá trị sinh thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao - ung thư gây tràn dịch - dày - u màng phổi", Y học TP.Hồ Chí Minh, 7 (1), trang 93 - 97.
2. Ngô Thanh Bình (2007), "Vai trò của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi", Y học TP. Hồ Chí Minh, 11 (Phụ bản số 1), trang 227 - 33.
3. Bộ Y Bộ Tế (2004), "Streptokinase", Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, trang 881 - 84
4. Ngô Quý Châu (2011), "Giải phẫu học bộ máy hô hấp", Bệnh Hô hấp,
Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, trang 9 - 23
5. Ngô Quý Châu, Lê Thị Vân Anh, Nguyễn Thị Thanh Huyền
(2007), "Bước đầu sử dụng streptokinase trong điều trị tràn dịch màng phổi dịch tiết và mủ màng phổi", Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương 53 (5) trang 65 - 72.
6. Trần Anh Đào, và CS (2009), "Vai trò của sinh thiết màng phổi bằng kim trong chẩn đoán lao màng phổi", Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (6), trang 91 - 98.
7. Phạm Thị Mỹ Dung, Trần Hoàng Thành (2009), "Tìm hiểu giá trị của PCR-BK trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao", Tạp chí nghiên cứu y học, (3), trang 49 - 53.
8. Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu, Lương Thị Mỹ Hạnh (2007), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị lao phổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai", Tại chí nghiên cứu y học, (5), trang 103 - 109.
9. Lê Ngọc Hưng, và CS (2012), "Nghiên cứu hiệu quả sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi", Y học thực hành, (9), trang 35 - 38.
10. Trương Huy Hưng (2004), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của tràn dịch màng phổi do lao", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội,
11. Trịnh Thị Hương (2007), "Vai trò của streptokinase trong điều trị
viêm mủ màng phổi", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội,
12. Trịnh Thị Hương, Ngô Quý Châu (2007), "Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng và kết quả điều trị 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ", Tạp chí nghiên cứu y học, (5), trang 72 - 79.
13. Mai Xuân Khẩn, Bùi Quang Việt (2010), "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao bằng kim Abrahams", Y học Việt Nam, Tháng 12 (2), trang 12 - 19.
14. Phạm Thị Phương Nam, Lê Thị Luyến (2011), "Đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hải Phòng", Y dược học quân sự, 36 (1), trang 103 - 110.
15. Nguyễn Thị Bích Ngọc (2010), "Giá trị của nồng độ interferon-gama và tumor necrosis factor-anpha trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao và ung thư", Y học thực hành, (9), trang 62 - 64.
16. Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trần Thị Dung, Nguyễn Xuân Triều (2010),
"Đặc điểm lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (3), trang 78 - 80.
17. Đỗ Quyết, và CS (2010), "Đánh giá mối liên quan giữa kết quả
polymerase đa mồi, mgit với lâm sàng, cận lâm sàng trong tràn dịch màng phổi do lao", Y dược học quân sự, 35 (9), trang 87 - 91.
18. Trần Văn Sáu (1996), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phối hợp một số phương pháp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ do lao", Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội,
19. Trần Hoàng Thành (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân tràn dịch màng phổi nhiều", Y học thực hành, (7), trang 52 - 54.
20. Trần Hoàng Thành (2009), "Tìm hiểu giá trị của tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (6), trang 37 - 39.
21. Nguyễn Đình Tiến, Nguyễn Đạo Tiến, Thi Thị Duyên (2011), "Đánh
giá hiệu quả của bộ kít PCR đa mồi trong chẩn đoán lao phổi và tràn dịch màng phổi do lao", Tạp chí Y Dược lâm sàng 108f, 6 (3), trang 45 - 50.
22. Nguyễn Anh Trí (2008), "Sinh lý quá trình tiêu fibrin", Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, trang 64 - 81
23. Nguyễn Thanh Tú, Lê Ngọc Hưng (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao", Y học thực hành, (6), trang 61 - 62.
Tiếng Anh
24. Al-Kattan K. M. (2000), "Management of tuberculous empyema", Eur
25. Banerjee A., Chisti Y., Banerjee U. C. (2004), "Streptokinase--a
clinically useful thrombolytic agent", Biotechnol Adv, 22 (4), pp. 287- 307.
26. Baumann M. H. , Rathel N., Marcy P. et al (2007), "Pleural
tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance", Chest, 131 (4), pp. 1125-32.
27. Bhuniya S., Arunabha D. C. A, Choudhury S. et al (2012), "Role of
therapeutic thoracentesis in tuberculous pleural effusion", Ann Thorac
Med, 7 (4), pp. 215-9.
28. Bouros D., Schiza S., Patsourakis G. et al (1997), "Intrapleural
streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions: a prospective, double-blind study", Am J
Respir Crit Care Med, 155 (1), pp. 291-5.
29. Cameron R. J., Davies H. R. H. (2008), "Intra-pleural fibrinolytic
therapy versus conservative management in the treatment of adult parapneumonic effusions and empyema", Cochrane Database Syst Rev, (2), pp. CD002312.
30. Chai F. Y., Kuan Y. Ch. (2011), "Massive hemothorax following
administration of intrapleural streptokinase", Ann Thorac Med, 6 (3), pp. 149-51.
31. Chen Hung-Jen, Hsu Wu-Huei, Tu Chih-Yen et al (2006),
"Sonographic septation in lymphocyte-rich exudative pleural effusions: a useful diagnostic predictor for tuberculosis", J Ultrasound Med, 25 (7), pp. 857-63.
32. Chierakul N., Kanitsap A., Chaiprasert A. et al (2004), "A simple C-
tuberculous and malignant pleural effusion", Respirology, 9 (1), pp. 66- 9.
33. Chung C. L., Chen C. H., Yeh C. Y. et al (2008), "Early effective
drainage in the treatment of loculated tuberculous pleurisy", Eur Respir
J, 31 (6), pp. 1261-7.
34. Chung J. H., Han Ch. H., Kim Ch. J. et al (2011), "Clinical utility of
QuantiFERON-TB GOLD In-Tube and tuberculin skin test in patients with tuberculous pleural effusions", Diagn Microbiol Infect Dis, 71 (3), pp. 263-6.
35. Davies Ch. W. H., Lok Sh., Davies R. J. O. (1997), "The Systemic
Fibrinolytic Activity of Intrapleural Streptokinase", Am J Respir Crit
Care Med, 156 trang 328 - 30.
36. Davies R. J. O., Traill Z. C., Gleeson F. V. (1997), "Randomised
controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection", Thorax, 52 (5), pp. 416-21.
37. Demirer E., Miller A. C., Kunter E. et al (2012), "Predictive models
for tuberculous pleural effusions in a high tuberculosis prevalence region", Lung, 190 (2), pp. 239-48.
38. Diacon A. H. , Van de Wal B. W., Wyser C. et al (2003), "Diagnostic
tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study", Eur Respir J, 22 (4), pp. 589-91.
39. Dil-Afroze, Sharma D., Dhobi G. N., et al (2006), "Evaluation of
polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected tuberculous pleurisy", Indian J Clin Biochem, 21 (2), pp. 76-9.
40. Ding D., Deng Q. D., Zhang H. (2001), "[The study of intrapleural
effusions by tuberculous pleurisy]", Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 24 (1), pp. 32-4.
41. Elsammak M. Y., Morsi T. S., Khamis H. I. et al (2007),
"Osteopontin and C-reactive protein in Egyptian patients affected with tuberculous and malignant pleural effusion", Ann Clin Biochem, 44 (Pt 3), pp. 264-72.
42. Godley P. J. Godley, Bell R. C. Bell (1984), "Major hemorrhage